学习学习医院感染管理办法医院感染管理办法 张张 贵贵 琛琛1共七章39条 总则 1 4条 组织管理 5 10条 预防与控制 11 22条 人员培训 23 27条 监督管理 28 31条 罚则 32 35条 附则 36 39条 2 一总则一总则 （一）加强医院感染管理是本办法的立法目的之一（一）加强医院感染管理是本办法的立法目的之一 医疗机构要加强本单位的医院感染管理医疗机构要加强本单位的医院感染管理 卫生行政部门要加强辖区内医疗机构的医院卫生行政部门要加强辖区内医疗机构的医院感染管理工作感染管理工作 行政管理行政管理-组织机构、管理制度、组织机构、管理制度、 工作标准等工作标准等医院感染管理医院感染管理 业务管理业务管理-监测、消毒灭菌、预监测、消毒灭菌、预 防隔离、抗菌药物合理防隔离、抗菌药物合理 应用、医疗废物管理等应用、医疗废物管理等 3 （二）有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。 医院感染不可能消灭（因为存在多种危险因素）； 1/3的医院感染是可以预防的； 北京某三级医院调查213例死亡患者，其中43.2发生医院感染，直接死因占7.0； 提高医疗质量，保证患者安全是医院永恒的主题和工作目标。 4（三）医院感染管理概念与内涵（三）医院感染管理概念与内涵概念概念是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活 动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进 行的预防、诊断和控制活动。行的预防、诊断和控制活动。内涵内涵主体是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员；主体是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员； 针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及其相关针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及其相关 危险因素进行预防和控制。危险因素进行预防和控制。医院感染的有效预防措施医院感染的有效预防措施消毒、隔离、无菌操作、合理使用消毒、隔离、无菌操作、合理使用 （WHOWHO推荐）推荐） 抗菌药物、监测并通过监测进行感抗菌药物、监测并通过监测进行感 染控制的效果评价。染控制的效果评价。医院感染医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发 生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包 括住院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医括住院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医 院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医源性感染医源性感染：指在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。：指在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。 5（四）各级卫生行政部门负责监督管理（四）各级卫生行政部门负责监督管理 各级各类医疗机构都要严格执行本办法的规定。各级各类医疗机构都要严格执行本办法的规定。 各级各类医疗机构包括：综合医院、中医院、专科医院、中各级各类医疗机构包括：综合医院、中医院、专科医院、中 西结合医院、康复医院、疗养院、西结合医院、康复医院、疗养院、 中心卫生院、乡镇村或街道卫生院中心卫生院、乡镇村或街道卫生院 （所）、各种门诊部、诊所、医务（所）、各种门诊部、诊所、医务 室、卫生站、急救中心、急救站、室、卫生站、急救中心、急救站、 临床检验中心、专科疾病防治院临床检验中心、专科疾病防治院 （所、站）、护理院、其它诊疗机（所、站）、护理院、其它诊疗机 构。构。 各级各类医疗机构要重视医务人员的职业卫生防护。各级各类医疗机构要重视医务人员的职业卫生防护。 被污染针头刺伤后：发生被污染针头刺伤后：发生HBVHBV感染感染的危险性为的危险性为30303030 发生发生HCVHCV感染感染的危险性为的危险性为1.81.81.81.8 发生发生HIVHIV感染感染的危险性为的危险性为0.30.30.30.3 美国美国CDCCDC确认职业性确认职业性HIVHIV感染有感染有5959例。例。 因此，医务人员要提高职业安全意识，正确实施安全防护措因此，医务人员要提高职业安全意识，正确实施安全防护措施，医疗机构要保护医务人员，提供必要的预防用品。施，医疗机构要保护医务人员，提供必要的预防用品。 6二.组织管理 （一）组织管理机构的设置根据医疗机构规模而定。（一）组织管理机构的设置根据医疗机构规模而定。 100 100张床位以上的医院张床位以上的医院：设医院感染管理委员会和：设医院感染管理委员会和 独立的医院感染管理部门独立的医院感染管理部门 （不应挂靠在其它部门）。（不应挂靠在其它部门）。 100 100张床位以下的医院张床位以下的医院：指定分管的部门。：指定分管的部门。 其它医疗机构其它医疗机构：应有医院感染管理专（兼）职。：应有医院感染管理专（兼）职。 后勤部门后勤部门应参与医院感染管理，医院建筑布局与设应参与医院感染管理，医院建筑布局与设施应符合医院感染管理的要求，避免基建的盲目性、随施应符合医院感染管理的要求，避免基建的盲目性、随意性与非专业性。意性与非专业性。 组织管理机构组织管理机构要制定相应规章制度、各级各类人员要制定相应规章制度、各级各类人员主要职责。主要职责。 7（二）卫生部、省卫生行政部门成立专家组。（二）卫生部、省卫生行政部门成立专家组。必要性：医院感染管理工作具有较强的政策和技术性。必要性：医院感染管理工作具有较强的政策和技术性。专家组的特点：医院感染管理跨学科，需要各类专家学专家组的特点：医院感染管理跨学科，需要各类专家学 者。者。专家组职责：卫生部专家组主要职责专家组职责：卫生部专家组主要职责 省级专家组主要职责省级专家组主要职责策略研究，提供咨询策略研究，提供咨询完成省卫生行政部门交给的其它相关任务完成省卫生行政部门交给的其它相关任务拟订相应实施细则拟订相应实施细则技术指导技术指导对医院感染事件进行调查、分析、提出处理建议对医院感染事件进行调查、分析、提出处理建议科研工作科研工作 8三.预防与控制 医院感染的预防与控制 是医院感染管理的目的； 是办法的核心内容； 是提高医疗质量、保障病人和医务人员 安全的具体体现； 是卫生部颁布办法的宗旨所在。 内容包括： 9（一）规章制度与技术规范（一）规章制度与技术规范 医疗机构严格执行国家有关医院感染管理的法规、技术规范和规章制度的医疗机构严格执行国家有关医院感染管理的法规、技术规范和规章制度的规定。规定。 国家有关的主要国家有关的主要法律法规：法律法规：法律法规：法律法规：传染病防治法（传染病防治法（20042004年）年） 职业医师法（职业医师法（19981998年）年） 医疗机构管理条例（医疗机构管理条例（19941994年）年） 医疗废物管理条例（医疗废物管理条例（20032003年）年） 病原微生物实验室生物安全管理条例（病原微生物实验室生物安全管理条例（20042004年）年） 艾滋病防治条例（艾滋病防治条例（20062006年）年） 消毒管理办法（消毒管理办法（20012001年）年） 传染性非典型肺炎防治管理方法（传染性非典型肺炎防治管理方法（20032003年）年） 国家有关的主要国家有关的主要技术规范：技术规范：技术规范：技术规范：医院感染诊断标准（医院感染诊断标准（20012001年）年） 消毒技术规范（消毒技术规范（20022002年）正在修订年）正在修订 抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20042004年）年） 内镜清洗消毒技术操作规范（内镜清洗消毒技术操作规范（20042004年）年） 医务人员艾滋病职业暴露防护指导原则（医务人员艾滋病职业暴露防护指导原则（20042004年）年） 口腔诊疗器械消毒技术操作规范（口腔诊疗器械消毒技术操作规范（20052005年）年） 血液透析器复用操作规范（血液透析器复用操作规范（20052005年）年） 10（二）医院感染预防与控制的具体措施: 标准预防、消毒、隔离、无菌技术、手卫生、诊疗环境卫生、抗菌药物的合理应用、消毒药械的管理、一次性使用无菌医疗用品的管理、针对危险因素（包括重点部门、重点环节、高危人群和侵袭性操作、医疗废物的管理）的控制措施。11【1】名词术语名词术语手卫生手卫生手卫生手卫生为洗手、手消毒剂或外科手消毒的总称。为洗手、手消毒剂或外科手消毒的总称。暂居菌暂居菌暂居菌暂居菌寄居皮肤表层，常规洗手很容易被清除的寄居皮肤表层，常规洗手很容易被清除的 微生物。接触病人或被污染的物体表面时微生物。接触病人或被污染的物体表面时 可获得，可随时通过手传播。可获得，可随时通过手传播。常居菌常居菌常居菌常居菌是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机是皮肤上持久的固有的寄居者，不易被机 械的摩擦清除械的摩擦清除（一般寄居在皮肤毛囊、汗（一般寄居在皮肤毛囊、汗 腺和皮脂腺内）。腺和皮脂腺内）。12【2】手卫生与医院感染（一）手部细菌：有暂居菌与常居菌有暂居菌与常居菌有暂居菌与常居菌有暂居菌与常居菌肥皂洗手可清除暂居菌肥皂洗手可清除暂居菌肥皂洗手可清除暂居菌肥皂洗手可清除暂居菌机械清洗机械清洗机械清洗机械清洗+ + + +化学消毒法可清除细菌化学消毒法可清除细菌化学消毒法可清除细菌化学消毒法可清除细菌13 （二）手卫生与医院感染 严格手卫生措施可以降低30%的医院感染，例如：100多年前Semmelweis提出用漂白粉洗手，使产褥热的病死率由22%下降到3%。 经常洗手或手消毒 普通肥皂洗手洗必泰消毒剂 更换使用消毒剂，可使MRSA的感染率明显降低。 14【3】手卫生管理（一）制定相应管理制度（二）培训手卫生基本知识洗手操作规程无菌观念洗手效果的监测（每季度一次）手卫生设施的基本要求手卫生标准常用手消毒剂15（三）医院财力、物力支持（四）手卫生设施 洗手池 流动水 非手触摸式水龙头 清洁剂 手消毒剂 干手设备 其 它16【5】一般手卫生方法（一）洗手 指征 方法：六步 七步（清洗手腕） 注意事项注意事项： 速干消毒剂花费速干消毒剂花费1818分钟分钟 洗手花费洗手花费5656分钟分钟速干消毒剂的使用，速干消毒剂的使用，速干消毒剂的使用，速干消毒剂的使用，工作工作工作工作8 8 8 8小时小时小时小时17（二）手消毒 指征 方法 注意事项：手部已有明显污染应洗手后再进手部已有明显污染应洗手后再进行手消毒行手消毒18【6】手卫生标准类类 5 cfu/cm2 10 cfu/cm2 15 cfu/cm2 均不得检出致病微生物 一般每季度监测一次19【7】标准预防标准预防标准预防标准预防美国美国HICPAC1996HICPAC1996年提出：针对所有在医年提出：针对所有在医院中治疗的病人，不必考虑是否有感染性疾病。将病人的血院中治疗的病人，不必考虑是否有感染性疾病。将病人的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）、破损皮肤、粘膜液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）、破损皮肤、粘膜等均当成有传染性进行隔离。等均当成有传染性进行隔离。主要内容：主要内容：操作过程尽可能应用非接触技术。操作过程尽可能应用非接触技术。操作过程尽可能应用非接触技术。操作过程尽可能应用非接触技术。 非接触式水龙头，流水洗手。非接触式水龙头，流水洗手。非接触式水龙头，流水洗手。非接触式水龙头，流水洗手。 接触血、体液、分泌物、排泄物、粘膜、传染接触血、体液、分泌物、排泄物、粘膜、传染接触血、体液、分泌物、排泄物、粘膜、传染接触血、体液、分泌物、排泄物、粘膜、传染 物品时应戴手套。物品时应戴手套。物品时应戴手套。物品时应戴手套。 衣服或脸或能受到上述物质污染时应穿隔离衣服或脸或能受到上述物质污染时应穿隔离衣服或脸或能受到上述物质污染时应穿隔离衣服或脸或能受到上述物质污染时应穿隔离 衣、戴口罩和眼罩。衣、戴口罩和眼罩。衣、戴口罩和眼罩。衣、戴口罩和眼罩。 接触病人前后、接触感染性物品后、脱手套前接触病人前后、接触感染性物品后、脱手套前接触病人前后、接触感染性物品后、脱手套前接触病人前后、接触感染性物品后、脱手套前 后均应立即洗手。后均应立即洗手。后均应立即洗手。后均应立即洗手。 处理锐器时注意安全，防刺伤。处理锐器时注意安全，防刺伤。处理锐器时注意安全，防刺伤。处理锐器时注意安全，防刺伤。 正确处理医疗废弃物。正确处理医疗废弃物。正确处理医疗废弃物。正确处理医疗废弃物。 20 另外：另外： HICPACHICPAC提出针对传染病人（或疑似者）按传染途提出针对传染病人（或疑似者）按传染途径采取相应隔离措施：径采取相应隔离措施： 空气隔离：通风、负压、换气空气隔离：通风、负压、换气6 6次次/ /小时、小时、N95N95口罩、口罩、隔离病房。隔离病房。 飞沫隔离：同上，病人戴口罩、穿隔离衣。飞沫隔离：同上，病人戴口罩、穿隔离衣。 接触隔离：洗手、隔离衣、手套。接触隔离：洗手、隔离衣、手套。 针对针对MRSAMRSA、VREVRE提出相应隔离措施。提出相应隔离措施。 病房隔离或床旁隔离。病房隔离或床旁隔离。 进出人员注意卫生洗手、戴口罩、手套、帽子、眼进出人员注意卫生洗手、戴口罩、手套、帽子、眼罩、隔离衣。罩、隔离衣。 病人排泄物、分泌物、体液彻底消毒。病人排泄物、分泌物、体液彻底消毒。 使用过的医疗器械和用品彻底消毒灭菌，一次性用使用过的医疗器械和用品彻底消毒灭菌，一次性用品焚烧。品焚烧。21（三）医务人员的职业卫生防护。（三）医务人员的职业卫生防护。（四）医院感染的监测、报告、调查与控制。（四）医院感染的监测、报告、调查与控制。 应建立可信的医院感染发病率底线和培训医务人员医院感染应建立可信的医院感染发病率底线和培训医务人员医院感染监测意识；监测意识； 全院性监测的时间连续不少于全院性监测的时间连续不少于2 2年；年； 全院性监测开展全院性监测开展2 2年以上时，应集中力量开展目标性监测；年以上时，应集中力量开展目标性监测； 出现出现3 3例以上同种同源医院感染病例时，为医院感染暴发；例以上同种同源医院感染病例时，为医院感染暴发； 出现出现5 5例以上医院感染暴发应于例以上医院感染暴发应于1212小时内逐级上报省卫生行政小时内逐级上报省卫生行政部门，省卫生行政部门审核后，应当在部门，省卫生行政部门审核后，应当在2424小时内上报至卫生部。小时内上报至卫生部。（五）医院感染突发事件的报告与处理及各部门的职责。（五）医院感染突发事件的报告与处理及各部门的职责。 1010例以上医院感染暴发事件例以上医院感染暴发事件 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 以上以上3 3种情况种情况应按应按国家突发公共卫生事件相关信息报告管理国家突发公共卫生事件相关信息报告管理国家突发公共卫生事件相关信息报告管理国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范工作规范工作规范工作规范的要求进行报告的要求进行报告 （六）发生属于法定传染病的医院感染散发与爆发时，需要按照（六）发生属于法定传染病的医院感染散发与爆发时，需要按照 国家规定进行报告和处理。国家规定进行报告和处理。 22四.培训 省卫生行政部门应当建立医院感染从业人员岗位规范化培训和考核制度； 培训内容：法律法规、规范和标准、专业技术 知识 培训对象：医院感染管理专业人员 医务人员 工勤人员 病人、陪住、探视家属 23五监督管理五监督管理（一）对医疗机构监督检查的主要内容（一）对医疗机构监督检查的主要内容 1 1医院感染管理的规章制度及落实情况；医院感染管理的规章制度及落实情况； 2 2针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施； 3 3消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫 生防护工作状况；生防护工作状况； 4 4医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况； 5 5现场检查。现场检查。（二）对存在问题，应责令限期整改或暂时关闭相关科（二）对存在问题，应责令限期整改或暂时关闭相关科 室、科目。室、科目。（三）医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工（三）医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工 作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供 虚假材料。虚假材料。 24六处罚规定六处罚规定 违反本违反本违反本违反本办法办法办法办法应承担行政法律责任应承担行政法律责任应承担行政法律责任应承担行政法律责任（行政处罚）（行政处罚） 卫生行政部门发生违法行为：警告、记过、记大过、降卫生行政部门发生违法行为：警告、记过、记大过、降 级、撤职、开除；级、撤职、开除； 医疗机构发生违法行为：责令改正、警告、通报批评、医疗机构发生违法行为：责令改正、警告、通报批评、 降级、撤职。降级、撤职。 违法行为违法行为违法行为违法行为包括：包括： 1. 1.未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范； 2. 2.未设立医院感染管理部门、分管部门以及制定专（兼）职未设立医院感染管理部门、分管部门以及制定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；人员负责医院感染预防与控制工作； 3. 3.违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范。违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范。 4. 4.违反无菌操作技术规范和隔离技术规范。违反无菌操作技术规范和隔离技术规范。 5. 5.未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。核。 6. 6.未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。 造成医院感染暴发，情节严重者，可以依法吊销有关责任人造成医院感染暴发，情节严重者，可以依法吊销有关责任人员的职业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。员的职业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 252627