系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）是自身免疫介导的，）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是身抗体和多系统受累是SLESLE的两个主要临床特的两个主要临床特征。对于征。对于SLESLE的诊断和治疗应包括如下内容：的诊断和治疗应包括如下内容：n明确诊断，明确诊断，n评估评估SLESLE疾病严重程度和活动性，疾病严重程度和活动性，n拟订拟订SLESLE常规治疗方案，常规治疗方案，n处理难控制的病例，处理难控制的病例，n抢救抢救SLESLE危重症，危重症，n处理或防治药物副作用，处理或防治药物副作用，n处理处理SLESLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。等。 概 述 临 床 表 现n全身症状全身症状n皮肤黏膜皮肤黏膜n关节和肌肉关节和肌肉n肾脏肾脏n神经系统神经系统n血液系统血液系统n肺部肺部n心脏心脏n消化系统消化系统n其他其他n起病可为隐匿性、急性或暴发性，变化起病可为隐匿性、急性或暴发性，变化多端，可累及一个或多个系统。活动期多端，可累及一个或多个系统。活动期常有全身症状，常有全身症状，乏力乏力、体重减轻及、体重减轻及发热发热。 临 床 表 现全 身 表 现n蝶形红斑、盘状红斑、光蝶形红斑、盘状红斑、光敏感、脱发、手足掌面和敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、结节性红斑、甲周红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑和雷诺脂膜炎、网状青斑和雷诺现象现象 、口腔溃疡、口腔溃疡 临 床 表 现皮 肤 与 粘 膜 临 床 表 现 蝶 形 红 斑 临 床 表 现 蝶 形 红 斑 临 床 表 现 蝶 形 红 斑 盘 状 红 斑 临 床 表 现 临 床 表 现 盘 状 红 斑 临 床 表 现肢 端 红 斑 临 床 表 现肢 端 红 斑 临 床 表 现肢 端 红 斑 临 床 表 现肢 端 红 斑 临 床 表 现日晒后出现大疱样皮疹 临 床 表 现鳞屑丘疹样皮疹（左）及环形皮疹（右） 临 床 表 现亚急性皮肤性红斑狼疮 临 床 表 现雷 诺 现 象 临 床 表 现雷 诺 现 象雷 诺 现 象 临 床 表 现 临 床 表 现雷 诺 现 象 临 床 表 现口 鼻 溃 疡 临 床 表 现口、鼻 溃 疡 临 床 表 现口、鼻 溃 疡 临 床 表 现 脱 发 临 床 表 现SLE治疗过程中的皮肤黏膜病变n常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不不引起骨质破坏引起骨质破坏。nSLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。谱的增高。n无菌性股骨头坏死。无菌性股骨头坏死。n激素所致的肌病。激素所致的肌病。 临 床 表 现 关 节 和 肌 肉n蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。n50%70%的的SLE病程中会出现临床肾脏病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有受累，肾活检显示几乎所有SLE均有病理均有病理学改变。学改变。nLN对对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。n肾脏病理还可提供肾脏病理还可提供LN活动性的指标。活动性的指标。 临 床 表 现 肾脏（狼疮肾炎）n型正常或微小病变，型正常或微小病变，n型系膜增殖性，型系膜增殖性，n型局灶节段增殖性，型局灶节段增殖性，n型弥漫增殖性，型弥漫增殖性，n型膜性，型膜性，n型肾小球硬化性。型肾小球硬化性。 临 床 表 现 狼疮肾炎病理分型LN活动性指标活动性指标n肾小球细胞增殖肾小球细胞增殖n纤维素样坏死纤维素样坏死n核碎裂核碎裂n细胞性新月体细胞性新月体n透明栓子透明栓子n金属环金属环n炎细胞浸润炎细胞浸润n肾小管间质的炎症肾小管间质的炎症LN慢性指标慢性指标n肾小球硬化肾小球硬化n纤维性新月体纤维性新月体n肾小管萎缩肾小管萎缩n间质纤维化间质纤维化 临 床 表 现 狼疮肾炎病理分型n高级皮层功能障碍高级皮层功能障碍抗神经元抗体、抗神经元抗体、抗核糖体抗核糖体P蛋白抗体蛋白抗体n局灶性神经定位体征局灶性神经定位体征抗磷脂抗体抗磷脂抗体阳性、全身血管炎及病情活动阳性、全身血管炎及病情活动n横贯性脊髓炎横贯性脊髓炎不多见、不多见、MRIn存在一种或一种以上上述表现，并除存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素的情况下，外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。可诊断神经精神狼疮。 临 床 表 现 神经精神性狼疮n贫贫血血（非非免免疫疫性性贫贫血血、免免疫疫性性溶溶血血性性贫血）贫血）nWBC减少减少n血血小小板板减减少少（抗抗血血小小板板抗抗体体、抗抗磷磷脂脂抗体及骨髓巨核细胞成熟障碍）抗体及骨髓巨核细胞成熟障碍）n淋巴结肿大、脾大淋巴结肿大、脾大 临 床 表 现 血 液 系 统 n心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。见。n心肌炎、心律失常、心功能不全心肌炎、心律失常、心功能不全n疣状心内膜炎：通常疣状心内膜炎不引起疣状心内膜炎：通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。n冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。改变，甚至出现急性心肌梗塞。 临 床 表 现 心 脏 表 现 临 床 表 现 肺 部 表 现n胸膜炎：胸痛、气短，少量积液（渗胸膜炎：胸痛、气短，少量积液（渗出液）出液）n狼疮肺炎：发热、干咳等，片状浸润狼疮肺炎：发热、干咳等，片状浸润影（分布广、易变）影（分布广、易变）n肺间质病变：慢性进行性呼吸困难，肺间质病变：慢性进行性呼吸困难，肺活量和肺功能减退肺活量和肺功能减退n肺动脉高压：肺血管炎或有雷诺现象肺动脉高压：肺血管炎或有雷诺现象者者n弥漫性出血性肺泡炎弥漫性出血性肺泡炎nSLE可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘。便秘。n活动期活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。肠梗阻而手术探查。nSLE还可并发急性胰腺炎。还可并发急性胰腺炎。nSLE常见肝酶增高，仅少数出现严重肝常见肝酶增高，仅少数出现严重肝损害和黄疸。损害和黄疸。 临 床 表 现 消 化 系 统 临 床 表 现 从直肠延续从直肠延续到乙状结肠到乙状结肠弥漫性黏膜弥漫性黏膜充血、发红、充血、发红、水肿，糜烂水肿，糜烂红斑呈点状红斑呈点状分布，血管分布，血管纹理欠清晰。纹理欠清晰。上两图为直上两图为直肠，下两图肠，下两图为乙状结肠为乙状结肠消 化 系 统nSLE的眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、的眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。经病变可以导致突然失明。nSLE常伴有继发性干燥综合征，有外分泌常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗、抗SSA抗体阳性。抗体阳性。 临 床 表 现 其 他 免 疫 学 异 常 自 身 抗 体抗体种类抗体种类临床意义临床意义细细胞胞核核ANA特异性差，作为特异性差，作为SLE的的筛选实验筛选实验抗抗ds-DNA抗体抗体特异性高，效价随病情缓解而下降。特异性高，效价随病情缓解而下降。用于用于SLE诊断及疗效判断诊断及疗效判断抗抗Sm抗体抗体特异性高，用于特异性高，用于诊断诊断，与疾病活动无关，与疾病活动无关抗核小体抗体抗核小体抗体对于对于SLE特异性高特异性高抗抗U1RNP抗体抗体特异性不高，对特异性不高，对MCTD诊断意义较大诊断意义较大抗抗SSA(Ro)抗体抗体在以皮疹和光过敏为特点的在以皮疹和光过敏为特点的皮肤型狼疮皮肤型狼疮多多见（对见（对干燥综合征干燥综合征诊断意义较大）诊断意义较大）抗抗SSB(La)抗体抗体抗抗Rib-P(rRNP)抗体抗体 特异性较高，出现在狼疮特异性较高，出现在狼疮神经系统损害者神经系统损害者抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体对对药物性狼疮药物性狼疮意义较大意义较大 抗体种类抗体种类 临床意义临床意义 细细胞胞浆浆抗磷脂抗体抗磷脂抗体（抗心（抗心磷脂抗体、抗磷脂抗体、抗2GPI抗体和狼疮抗凝物）抗体和狼疮抗凝物）以血小板减少、习惯性流产、以血小板减少、习惯性流产、动静脉血栓为特点的动静脉血栓为特点的抗磷脂抗磷脂综合征综合征 抗抗SSA(Ro)抗体抗体同上同上 细细胞胞膜膜 抗红细胞抗体抗红细胞抗体 引起各种引起各种血细胞减少血细胞减少。 抗淋巴细胞抗体抗淋巴细胞抗体 抗中性粒细胞抗体抗中性粒细胞抗体 抗血小板抗体抗血小板抗体 自 身 抗 体 免 疫 学 异 常类风湿因子阳性、高类风湿因子阳性、高球蛋白血症和低补体血症。球蛋白血症和低补体血症。 免 疫 病 理（狼疮带） 免 疫 学 异 常 免 疫 学 异 常免 疫 病 理（肾脏） 诊 断 标 准 1颧部红斑：颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑，在两颧部平的或高于皮肤的固定性红斑，在两颧部2盘状红斑：盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕 3光过敏：光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹对日光有明显的反应，引起皮疹 4口腔溃疡：口腔溃疡：经医生证实经医生证实，一般为无痛性，一般为无痛性5关节炎：关节炎：非侵蚀性关节炎，非侵蚀性关节炎，2个外周关节，压痛、肿胀或个外周关节，压痛、肿胀或积液积液6浆膜炎：浆膜炎：胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎7肾脏病变：肾脏病变：尿蛋白尿蛋白0.5g/24小时或小时或+，或管型，或管型 8神经系统病变：神经系统病变：癫痫发作或精神病癫痫发作或精神病9血液系统异常：血液系统异常：溶血性贫血溶血性贫血/白细胞减少白细胞减少/淋巴细胞减少淋巴细胞减少/血血小板减少小板减少10免疫异常：免疫异常：抗抗ds-DNA抗体阳性，或抗抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性 11抗核抗体：抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常的情况下，抗核抗体滴度异常 符合符合4项项或或4项以项以上者上者即可即可诊断诊断 n各种各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动：不明原因的发热，中枢均可提示疾病的活动：不明原因的发热，中枢神经系统受累，肾脏受累，血管炎，关节炎，神经系统受累，肾脏受累，血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现，胸膜炎、心包炎肌炎，皮肤黏膜表现，胸膜炎、心包炎n与与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关：低补体血症，动有关：低补体血症，DNA抗体滴度增高，血抗体滴度增高，血三系减少，血沉增快等。三系减少，血沉增快等。nSLE活动性判断标准包括：活动性判断标准包括：BILAG，SLEDAI，SLAM 病情活动性表现SLE诊断明确或高度怀疑，临床病情稳定，诊断明确或高度怀疑，临床病情稳定，SLE可累及的靶器官功能正常或稳定，呈非可累及的靶器官功能正常或稳定，呈非致命性，无明显致命性，无明显SLE治疗药物的毒副反应。治疗药物的毒副反应。所有系统所有系统BILAG评分为评分为C或或D类，类，SLEDAI积分积分2系统达到系统达到B类，或类，或SLEDAI15分分心脏心脏：冠状动脉血管受累：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks心心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；肺脏肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；肺萎缩，肺间质纤维化；消化系统消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎：肠系膜血管炎，急性胰腺炎 重 型 狼 疮 病情轻重程度评估血液系统血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC1,000/mm3)，血小板减少，血小板减少(50,000/mm3)，血，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；肾脏肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；肾病综合征；神经系统神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；鞘综合征；其他其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。 重 型 狼 疮 病情轻重程度评估n狼疮危象是指急性的危及生命的重症狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。n包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎/肺肺出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。炎等。n活动性和病情轻重的评估是治疗方案活动性和病情轻重的评估是治疗方案拟定的先决条件拟定的先决条件 病情轻重程度评估狼 疮 危 象n患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，强调长期随理，明白规律用药的意义，强调长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品，避免过度疲劳，自使用防紫外线用品，避免过度疲劳，自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。从医嘱，定期随诊。n对症治疗和去除各种影响疾病预后的因对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。素，如注意控制高血压，防治各种感染。 治 疗 一 般 治 疗n非甾类抗炎药（非甾类抗炎药（NSAIDs）可用于控制关节）可用于控制关节肿痛。肿痛。n抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹或羟氯喹，主要不良反应是眼底病变，喹或羟氯喹，主要不良反应是眼底病变，有心动过缓或传导阻滞者禁用有心动过缓或传导阻滞者禁用。n沙利度胺可用于顽固性皮损，一年内有生沙利度胺可用于顽固性皮损，一年内有生育意向的病人忌用。育意向的病人忌用。n短期局部应用激素治疗皮疹，脸部应尽量短期局部应用激素治疗皮疹，脸部应尽量避免外用强效激素，避免外用强效激素，1周。周。n小剂量激素，（如泼尼松小剂量激素，（如泼尼松10mg/d）可减）可减轻症状。轻症状。n权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。 轻 型 SLE 治 疗n个体化糖皮质激素治疗联合其他免疫抑个体化糖皮质激素治疗联合其他免疫抑制剂制剂n泼尼松：泼尼松：0.51mg/kg/dn免疫抑制剂：免疫抑制剂：MTX（7.515mg/w）硫唑嘌呤硫唑嘌呤50100mg/d中度活动型 SLE 治 疗 治 疗分为诱导缓解和巩固治疗阶段分为诱导缓解和巩固治疗阶段目前治疗目前治疗SLE的基础药物的基础药物1.常用药物：泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼松龙常用药物：泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼松龙2.常规用法：常规用法：泼泼尼尼松松（强强的的松松）常常用用1mg/kg体体重重，病病情情稳定后稳定后2周或疗程周或疗程8周内周内，然后逐渐减量。，然后逐渐减量。每每12周周减减原原用用量量的的10%，减减到到0.5mg/kg体体重时应更缓慢。重时应更缓慢。维持治疗的激素小于泼尼松维持治疗的激素小于泼尼松10mg糖皮质激素糖皮质激素重型SLE 治 疗3病病情情反反复复：维维持持原原剂剂量量不不变变或或酌酌情情增增加加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。4避免应用地塞米松等长效和超长效激素。避免应用地塞米松等长效和超长效激素。5激素副作用激素副作用6治治疗疗开开始始应应记记录录血血压压、血血糖糖、血血钾钾、血血脂、骨密度及胸片脂、骨密度及胸片糖皮质激素糖皮质激素重型SLE 治 疗免疫抑制剂免疫抑制剂重型SLE药名药名用法用法副作用副作用剂量剂量方法方法环磷酰胺环磷酰胺 0.751.0g/m2体表面积体表面积每月每月1次，静点次，静点胃肠反应、胃肠反应、WBC、脱发、脱发、血尿、不育、致畸、致癌血尿、不育、致畸、致癌、肝功能损害、肝功能损害霉酚酸酯霉酚酸酯 12g分分2次，口服次，口服感染感染环孢素环孢素35mg/kg体体重重分分2次，口服次，口服肝肾损害、高血压、多毛、肝肾损害、高血压、多毛、WBCn大大剂剂量量甲甲泼泼尼尼龙龙冲冲击击疗疗法法：甲甲基基泼泼尼尼松松龙龙5001000mg缓缓慢慢静静点点，每每日日一一次次，35天天为为一一疗疗程程，疗疗程程间间隔隔期期530天。天。n必必须须与与其其他他免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗配配合合使使用。用。n积极支持对症治疗。积极支持对症治疗。 狼 疮 危 象 治 疗n国内报道来氟米特对增生性国内报道来氟米特对增生性LN有效有效n利妥昔（抗利妥昔（抗CD20单克隆抗体）对部分单克隆抗体）对部分难治性重症难治性重症SLE有效有效n血浆置换、血浆置换、自体干细胞移植自体干细胞移植治疗，不治疗，不宜列入诊疗常规，应视患者具体情况宜列入诊疗常规，应视患者具体情况选择应用。选择应用。 治 疗其他治疗n在在无重要脏器损害、病情稳定一年或一年无重要脏器损害、病情稳定一年或一年以上以上，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年，激素仅需小剂量时氨蝶呤等）停药半年，激素仅需小剂量时方可怀孕，多数能安全地妊娠和生育。方可怀孕，多数能安全地妊娠和生育。n妊娠前妊娠前3个月至妊娠期禁用环磷酰胺、甲氨个月至妊娠期禁用环磷酰胺、甲氨碟呤等免疫抑制剂。碟呤等免疫抑制剂。 妊 娠 生 育 治 疗nSLE患者妊娠后，出现患者妊娠后，出现SLE病情活动时，病情活动时，加用泼尼松。加用泼尼松。泼尼松龙泼尼松龙经过胎盘时被灭活，经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿。障，影响胎儿。妊娠后期促胎肺成熟可用妊娠后期促胎肺成熟可用地塞米松地塞米松。n习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，低剂量阿司匹林，和低剂量阿司匹林，和/或小剂量低分子肝素或小剂量低分子肝素抗凝。抗凝。 妊 娠 生 育 治 疗n急性期死亡原因：急性期死亡原因：SLE的多脏器严重损的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重精神性狼害和感染，尤其是伴有严重精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者。疮和急进性狼疮性肾炎者。n远期死亡的主要原因：慢性肾功能不远期死亡的主要原因：慢性肾功能不全和药物的副反应。全和药物的副反应。 预 后