第二十四章 利尿药及脱水药主讲 胡国新第二十四章 利尿药及脱水药 ACEI ACEI -pril(-pril(普利普利) ) 作用与机制、应用、不良反应作用与机制、应用、不良反应 卡托普利（含有巯基）卡托普利（含有巯基） 其他普利其他普利 AT AT1 1受体拮抗药受体拮抗药 -sartan-sartan 与与ACEIACEI比较比较 氯沙坦氯沙坦 其他其他沙坦沙坦第二十四章 利尿药及脱水药定义： 原发作用于肾脏增加电解质和水排出的药物。临床上用于：水肿；高血压；肾结石；高血钙等疾病治疗。常用的药物按它们的效能和作用部位分为五类：1.碳酸酐酶抑制药：碳酸酐酶抑制药：于近曲小管抑制碳酸酐酶于近曲小管抑制碳酸酐酶 乙酰唑胺乙酰唑胺2.中效利尿药中效利尿药=脱水药：脱水药：甘露醇甘露醇3.袢利尿药袢利尿药=高效利尿药高效利尿药 : 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 抑抑NaNaK K2Cl2Cl同向转运排钠占滤过量同向转运排钠占滤过量23%23%，如，如: : 呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。4.噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药=中效利尿药中效利尿药: 远曲小管近端，抑远曲小管近端，抑NaNaClCl同向转运，排钠占滤过量同向转运，排钠占滤过量8%8%，如，如: : 噻嗪类、氯噻酮等。噻嗪类、氯噻酮等。5.保钾利尿药保钾利尿药=低效利尿药低效利尿药: : 远曲小管和集合管远曲小管和集合管, ,弱，保弱，保钾如：钾如： 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等2一、利尿药作用的生理学基础 2利尿药的作用部位和作用机制 乙酰唑胺乙酰唑胺，呋塞米呋塞米，噻嗪类噻嗪类, 螺内酯螺内酯2二、常用的利尿药高效利尿药高效利尿药 作用于髓袢升支粗段，选择性抑制作用于髓袢升支粗段，选择性抑制NaCl的重吸的重吸收。有呋塞米（收。有呋塞米（Furosemide ，速尿），速尿）、依他、依他尼酸（尼酸（ethacrynic acid，利尿酸）、布美他尼，利尿酸）、布美他尼（bumetanide）等。）等。依他尼酸依他尼酸：毒性大毒性大；布美他尼布美他尼：强强，毒性小毒性小托拉塞米托拉塞米(torsemide)活性代产活性代产,T1/2比原形长比原形长【药理作用药理作用】 1、利尿机制 作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白，抑制浓缩和稀释浓缩和稀释功能，排出大量含有NaNa+ +，ClCl- -，K K+ +，CaCa2+2+，MgMg2+2+的低渗尿。 排钠占滤过量23% 。 大剂量抑制碳酸酐酶。 2、降低肾血管阻力，增加肾血流量。此作用可能与促进前列腺素合成促进前列腺素合成有关。（非甾体抗炎药吲哚美辛） 【体内过程体内过程】吸收：吸收：口服吸收迅速，口服吸收迅速，F F 为为60%60%。排泄：排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，近曲小管分泌，原形从尿排出，1/31/3从胆汁排出。从胆汁排出。丙磺舒和消炎痛与其竞争分泌丙磺舒和消炎痛与其竞争分泌 临床应用临床应用1.1.严重严重水肿：包括水肿：包括肺水肿肺水肿和和脑水肿脑水肿2.2.急性肾衰急性肾衰3.3.高钙血症高钙血症4.4.排毒排毒【不良反应不良反应】1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 表现为四低（低血容量、低血钾、表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒低血钠、低血氯碱中毒 ），应注意补钾。），应注意补钾。低血钙、低血钙、低血镁。低血镁。2.耳毒性耳毒性 呈剂量依赖性，避免与氨基糖苷类抗生素呈剂量依赖性，避免与氨基糖苷类抗生素合用。表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。合用。表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。耳蜗管基底膜毛细胞有关。布美他尼最小布美他尼最小。3.高尿酸血症高尿酸血症 由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。以及与尿酸竞争排泄酸经近曲小管的再吸收增加。以及与尿酸竞争排泄有关。有关。4.其他其他 消化道反应消化道反应 可致恶心、呕吐、大剂量可引可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。高血糖；高血脂；白细胞减少；过敏起胃肠出血。高血糖；高血脂；白细胞减少；过敏等等【不良反应不良反应】( 二二 ) 中效能利尿药中效能利尿药 噻嗪类噻嗪类药物每日口服剂量(mg)药理特性(与氢氯噻嗪比较)氢氯噻嗪hydrochlorothazide50100本类药的原形药物吲哒帕胺indapamide2.510利尿强度相等,对碳酸酐酶抑制作用强氯噻酮chlortalidone50100利尿作用相等,作用持久,对K+影响小美托拉宗metolazone2.510利尿作用强,作用持久喹乙宗quinethazone50100与美托拉宗相似【药理作用药理作用】1.利尿利尿：温和，持久，排出滤过：温和，持久，排出滤过Na+的的10%机制：抑制远曲小管近端机制：抑制远曲小管近端Na+-Cl+共同转运载体，影响肾脏的共同转运载体，影响肾脏的浓缩功能。尿量中等程度浓缩功能。尿量中等程度，排出的排出的Na+，Cl+，K+均均，Ca+(促促PTH)。2. 抗利尿抗利尿机制：机制： (1) 排排Na+-血浆渗透压血浆渗透压，口渴感，口渴感-饮水饮水，尿量，尿量。 (2) 抑制磷酸二酯酶，抑制磷酸二酯酶，远曲小管和集合管内的远曲小管和集合管内的cAMP，水重，水重吸收吸收，尿量，尿量。3.降压降压【体内过程体内过程】238【临床应用临床应用】水肿：轻中度心脏性水肿水肿：轻中度心脏性水肿高血压病高血压病尿崩症，高尿钙症尿崩症，高尿钙症【不良反应不良反应】水电解质紊乱（水电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血氯碱中毒 ），应注意补钾。高血钙、低血镁。高血钙、低血镁。高尿酸血症高尿酸血症血糖，血糖，血脂血脂 螺内酯 Spironolactone 是人工合成的抗醛固酮药，其化学结构与醛固酮相似。【药理作用药理作用】螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体发辉抗醛固酮作用，抑发辉抗醛固酮作用，抑制制NaNa+ +-K-K+ +交换，减少交换，减少Na+Na+的再吸收和钾的分泌，的再吸收和钾的分泌，表现出排表现出排NaNa+ +留留K K+ +作用作用。螺内酯的利尿作用不强，起效慢而维持久，螺内酯的利尿作用不强，起效慢而维持久，【临床应用临床应用】1. 1. 治疗与治疗与醛固酮醛固酮升高升高有关的顽固性水肿对有关的顽固性水肿对肝硬化肝硬化和和肾肾病综合征病综合征水肿患者较为有效。水肿患者较为有效。2. 2. 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 螺内酯 Spironolactone【不良反应不良反应】 其不良反应较轻，少数患者可引起头痛、困其不良反应较轻，少数患者可引起头痛、困倦与精神紊乱等。久用可引起高血钾。此外，还倦与精神紊乱等。久用可引起高血钾。此外，还有性激素样副作用。有性激素样副作用。 2氨苯蝶啶和阿米洛利【药理作用】 作用远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌，从而产生排Na+、利尿、保K+的作用。阿米洛利在高浓度时，阻滞Na+-H+和Na+-Ca2+反向转运子，可能抑制H+ 和Ca2+的排泄。【临床应用】 常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。【不良反应】 不良反应较少。 乙乙酰唑胺酰唑胺 acetazolamide又称醋又称醋唑唑磺磺胺胺diamox 是是碳酸碳酸酐酐酶抑制药酶抑制药的原形药的原形药1.在近曲小管抑制碳酸在近曲小管抑制碳酸酐酐酶酶近曲小管近曲小管 NaHC03- 重吸收会减少重吸收会减少 , 水的重吸收减水的重吸收减少。少。-利尿；利尿；碱性尿碱性尿-纠代碱纠代碱2.在眼睫状体抑制碳酸在眼睫状体抑制碳酸酐酐酶酶睫状体向房水分泌睫状体向房水分泌HC03-减少减少-降眼压降眼压-青光眼青光眼3.在在脑脑脉络丛抑制碳酸脉络丛抑制碳酸酐酐酶酶向脑脊液分泌向脑脊液分泌HC0 3-减少减少-降颅压降颅压-高山病高山病甘露醇 mannitol 【作用和应用】1脱水作用 静注后，血浆高渗，组织脱水，可降低颅内压和眼内压。2利尿作用 在肾小球滤过，小管液高渗，渗透性利尿作用。用于预防急性肾功能衰竭。【不良反应】 少见，注射过快时可引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊。因可增加循环血量而增加心脏负荷，慢性心功能不全者禁用。另外，活动性颅内出血者禁用。山梨醇山梨醇 Sorbitol Sorbitol 是甘露醇的同分异构体。是甘露醇的同分异构体。作用相作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。葡萄糖葡萄糖 Glucose 临床常用的是临床常用的是50%高渗溶高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用露醇合用。谢谢大家！