概述概述11.1.年龄范围：年龄范围：0-180-18岁；岁；2.2.原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤；原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤；3.3.在儿童恶性肿瘤中，淋巴瘤发病率为在儿童恶性肿瘤中，淋巴瘤发病率为第三位，第三位， 仅次于白血病和颅内肿瘤；仅次于白血病和颅内肿瘤；4.4.国际上儿童淋巴瘤的总体的国际上儿童淋巴瘤的总体的5 5年无病生存率年无病生存率 已达已达70%70%以上；以上；5.5.我国仍相对落后，诊断和治疗水平相差较大。我国仍相对落后，诊断和治疗水平相差较大。儿童非霍奇金淋巴瘤儿童非霍奇金淋巴瘤概述概述26.6.儿童淋巴瘤在儿童淋巴瘤在组织学、临床表现、治疗策略、组织学、临床表现、治疗策略、 化疗方案化疗方案及及预后预后均与成人淋巴瘤有所不同；均与成人淋巴瘤有所不同；7.7.需了解病理、分期、危险度分组、免疫表型、需了解病理、分期、危险度分组、免疫表型、 细胞遗传学等情况；细胞遗传学等情况；8.8.采用现代治疗方法：采用现代治疗方法： 儿童儿童NHLNHL治愈率达治愈率达70%-80%70%-80% （局限期（局限期90%90%，广泛期，广泛期70%70%）病理分型病理分型3儿童儿童NHLNHL主要的组织类型主要的组织类型: : 1.1. 伯基特淋巴瘤（伯基特淋巴瘤（40%40%） 2.2.淋巴母细胞淋巴瘤（淋巴母细胞淋巴瘤（30%30%） 3.3.弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（20%20%） 4.4.间变大细胞淋巴瘤（间变大细胞淋巴瘤（10%10%）分期分期4常用的常用的Ann Arbor Ann Arbor 分期不合适于儿童分期不合适于儿童NHLNHL，主要有以下几个原因：，主要有以下几个原因： 不不能能恰恰当当地地反反映映预预后后，如如原原发发部部位位局局限限但但有有早早期期、非非邻邻近近播播散散特特点点的的纵纵隔隔淋淋巴巴母母细细胞胞性性淋淋巴巴瘤瘤，在在Ann Ann Arbor Arbor 分分期期中中为为期期，与与其其临临床床行为不符。行为不符。儿儿童童NHLNHL结结外外侵侵犯犯常常见见，而而期期淋淋巴巴结结侵侵犯犯少少见见分期分期5鉴于鉴于Ann ArborAnn Arbor分期的缺陷，目前广泛被接受的是分期的缺陷，目前广泛被接受的是St Jude Staging SystemSt Jude Staging System。此分期系统将原发部。此分期系统将原发部位和位和肿瘤侵犯范围肿瘤侵犯范围结合起来共同考虑，更能客观结合起来共同考虑，更能客观的反应儿童的反应儿童NHLNHL的预后。的预后。分期分期（The St Jude/Murphy）圣裘德/墨菲分类78910儿童儿童NHLNHL与成人与成人NHLNHL不同之处不同之处儿童儿童NHL(NHL(1818岁岁) )成人成人NHLNHL病理病理类型类型伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、巴瘤、DLBCLDLBCL、ALCLALCL滤泡淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、DLBCLDLBCL、外周外周T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤临床临床分期分期StStJudeJude分期系统分期系统原发于胸腔内（纵隔、胸膜、原发于胸腔内（纵隔、胸膜、胸腺）、广泛原发腹腔病变、胸腺）、广泛原发腹腔病变、脊椎旁或硬膜外肿瘤为脊椎旁或硬膜外肿瘤为期期Ann ArborAnn Arbor分期分期治疗治疗方案方案根据不同病理、不同分期和危根据不同病理、不同分期和危险因素选择不同强度治疗方案险因素选择不同强度治疗方案（5-85-8种常用化疗药物）种常用化疗药物）以以CHOPCHOP为主方案为主方案治愈率治愈率局限期局限期90-100%90-100%广泛期广泛期70-85%70-85%50%50%左右左右12 BurkittBurkitt淋巴瘤的相关知识淋巴瘤的相关知识概概 述述临临 床床 表表 现现诊诊 断断病病 理理治治 疗疗BurkittBurkitt淋巴瘤的相关知识淋巴瘤的相关知识肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征大剂量大剂量MTXMTX特殊治疗手段特殊治疗手段化疗后易出现化疗后易出现概概 述述n伯基特淋巴瘤（伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma BLBurkitt lymphoma BL），是一），是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤, ,占全部占全部NHLNHL的的3-5%3-5%，占儿童，占儿童NHLNHL的的40%40%n分流行区及散发区，流行区与分流行区及散发区，流行区与EBEB病毒有关，散病毒有关，散发区与发区与EBEB病毒无关。病毒无关。n流行区常累及下颌骨。流行区常累及下颌骨。n散发区常广泛浸润腹内及骨髓。散发区常广泛浸润腹内及骨髓。n腹部是散发区伯基特淋巴瘤最常见的侵犯部位腹部是散发区伯基特淋巴瘤最常见的侵犯部位（占（占90%90%）。）。 15概概 述述n因肿瘤倍增时间短于因肿瘤倍增时间短于3 3天，肿瘤常迅速增大，累天，肿瘤常迅速增大，累及唾液腺、甲状腺、心脏、乳房、卵巢等，侵及唾液腺、甲状腺、心脏、乳房、卵巢等，侵犯部位以犯部位以面部最多见面部最多见(70(70) )，其次为腹腔其次为腹腔(50(50) )及中枢神经系统及中枢神经系统(30(30) )受累受累n广泛期有高危广泛期有高危肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征和高尿酸性肾病；和高尿酸性肾病；16临床表现临床表现面部表现可为局部肿块，面部畸形，牙齿松面部表现可为局部肿块，面部畸形，牙齿松动、眼球外突等动、眼球外突等腹部受累以肾为主，卵巢次之，腹腔脏器受腹部受累以肾为主，卵巢次之，腹腔脏器受累后，约一半的人出现腹水，其内可找到瘤累后，约一半的人出现腹水，其内可找到瘤细胞细胞中枢神经系统侵犯最常见的是脑膜侵犯，其中枢神经系统侵犯最常见的是脑膜侵犯，其次是颅、大脑、脊髓侵犯等，表现可为截次是颅、大脑、脊髓侵犯等，表现可为截瘫、感觉障碍、大小便失禁等瘫、感觉障碍、大小便失禁等发发病病部部位位18诊诊 断断n组织活检组织活检 n免疫学细胞分型免疫学细胞分型 n肿瘤细胞核型检查肿瘤细胞核型检查 nEBVEBV壳抗原的抗体滴度壳抗原的抗体滴度 19病病 理理 nBurkitt淋巴瘤是一种高度侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤，具有非常高的细胞增殖率，增殖指数几乎是100。n镜下肿瘤细胞为形态单一的淋巴样细胞镜下肿瘤细胞为形态单一的淋巴样细胞 ， “满天星”主要是由分散的易染体的巨噬细胞包含凋亡的肿瘤细胞，分裂相细胞多见。分裂相细胞多见。nEBVEBV壳抗原抗体全部阳性，且滴度高壳抗原抗体全部阳性，且滴度高(1:640(1:640达达8080) )。 组织学特点：组织学特点： 中等大小的、相中等大小的、相对单一形态的淋巴对单一形态的淋巴样细胞弥漫性浸润，样细胞弥漫性浸润，瘤细胞间有散在的瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬核碎巨噬细胞吞噬核碎片，形成所谓满天片，形成所谓满天星图像，分裂像多星图像，分裂像多见见21EBV感染EBV最先是从BL细胞株中分离发现的，因此人们认为BL的发病与EBV感染有关。EBV是一种亲人类淋巴的疱疹病毒，在体外能强有力的把正常B细胞转化为淋巴母细胞，在BL的发病率中有重要作用。在细胞内，EBV与CD21黏附，通过抗原-抗体-补体复合物通过经典途径参与B细胞的激活。通过这种途径转化的B细胞在形态上与抗原或有丝分裂原激活的淋巴母细胞相似，能够分泌一系列细胞因子和免疫球蛋白。在功能上，细胞表面标记分析表明BL细胞（I型BL细胞株）表达CD10和CD77，但不表达与有丝分裂原诱导转化相关的活化标记和细胞黏附分子；而非肿瘤细胞起源的EBV转化的淋巴母细胞样细胞株（LCLs）的表达情况却与之相反。在EBV感染的急性期，血液中出现一些杀灭了EBV感染的T细胞和其他免疫效应细胞的一些非典型性细胞。EBV感染的患者中并非每个人都必发流病，流行性BL和地方性BL的EBV阳性率分别为97%和30%，因此，EBV感染并不是BL发生的必须条件。23免疫表型：免疫表型：CD19+CD19+、CD20+CD20+、CD22+CD22+、CD10+CD10+、SmIg+SmIg+、TdT-TdT-、该类细胞主要是CD20阳性和CD79A阳性，通常共表达CD10和Bcl- 6 ，但Bcl-2通常阴性，ki67(+)99%ki67(+)99%24细胞遗传学和分子生物学细胞遗传学和分子生物学1.t(8;14)(q24;q32)异位，发生在70-80 的患者； 2.t(2;8)(p12;q24) and t(8;22)(q24;q11),异位发在在10-15的患者；3.三个易位的分子后果是使myc基因的异常表达，主要是高水平的表达。标记标记EBV-Ban WEBV-Ban W探针探针瘤细胞胞浆内及核内有瘤细胞胞浆内及核内有EBEB病毒感染病毒感染26治疗治疗n化疗化疗BLBL是能用化疗治愈的恶性肿瘤，现已明是能用化疗治愈的恶性肿瘤，现已明确确BLBL的治疗应以化疗为主，包括全身化疗和中的治疗应以化疗为主，包括全身化疗和中枢神经系统预防枢神经系统预防/ /治疗两方面治疗两方面n放疗放疗曾与化疗联合，治疗早期曾与化疗联合，治疗早期BLBL以及预防中以及预防中枢神经系统受侵，但并未证实对生存有益枢神经系统受侵，但并未证实对生存有益 ，不不作中枢和睾丸预防照射。作中枢和睾丸预防照射。n手术手术仅用于瘘、穿孔、出血等并发症的处理仅用于瘘、穿孔、出血等并发症的处理27治疗效果治疗效果 BLBL对化疗很敏感，是可被化疗治愈的肿对化疗很敏感，是可被化疗治愈的肿瘤。大部分瘤。大部分BurkittBurkitt淋巴瘤可经强烈短程的化淋巴瘤可经强烈短程的化疗而治愈，复发患者治疗效果差，仅少数患疗而治愈，复发患者治疗效果差，仅少数患者可经骨髓移植或大剂量化疗而治愈者可经骨髓移植或大剂量化疗而治愈不良的预后因素：散发区发病、成人、不良的预后因素：散发区发病、成人、病理分期晚、病理分期晚、LDHLDH高、骨髓受侵及高、骨髓受侵及HIVHIV阳性阳性B淋巴细胞型淋巴细胞型NHL推荐治疗方案推荐治疗方案-BFM90/95适应症：适应症：（1）未治成熟）未治成熟B细胞型细胞型NHL（ Burkitts型淋型淋巴瘤、弥漫大巴瘤、弥漫大B细胞型、纵隔细胞型、纵隔/胸腺原发大胸腺原发大B细胞型）；细胞型）；（2）各脏器功能正常；）各脏器功能正常；（3）无先天性免疫缺陷病、无器官移植史、）无先天性免疫缺陷病、无器官移植史、非第二肿瘤非第二肿瘤。28危险分组：危险分组：R1R1组组: :手术已完全切除肿块的手术已完全切除肿块的I I、期；期；R2R2组组: :手术未完全切除手术未完全切除I I、期期；LDH500 ULDH500 U/L/L的的期期；R3R3组组: :LDHLDH在在500500- -1000U1000U/ /L L的的期；期；期和期和B B细胞性白细胞性白 血病并血病并LDH1000 ULDH1000 U/ /L L且无中枢且无中枢浸润浸润；R4R4组组:期和期和B B细胞白血病并细胞白血病并LDH1000 U/LLDH1000 U/L， 和和( (或或) )中枢浸润。中枢浸润。29Treatment strategy. 方案及剂量方案及剂量-方案方案A 药物药物 剂量剂量 用药时间用药时间（第（第X X天）天） 地塞米松地塞米松 10mg/m2/d d1-5异环磷酰胺异环磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5 长春新碱长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1依托泊苷依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 阿糖胞苷阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5鞘注鞘注* * d1 * *鞘注药物：鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mgMTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg 方案及剂量方案及剂量-方案方案B 药物药物 剂量剂量 用药时间用药时间（第（第X X天）天） 地塞米松地塞米松 10mg/m2/d d1-5环磷酰胺环磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1-5长春新碱长春新碱 1.5mg/m2/d d1甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1依托泊苷依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5多柔比星多柔比星 25mg/m2/d/1h d4-5鞘注鞘注* d1 * *鞘注药物：鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mgMTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg 方案及剂量方案及剂量-方案方案AA 药物药物 剂量剂量 用药时间用药时间（第（第X X天）天） 地塞米松地塞米松 10mg/m2/d d1-5 异环磷酰胺异环磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5 长春新碱长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1 依托泊苷依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5阿糖胞苷阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5 鞘注鞘注* d1，5* *鞘注药物：鞘注药物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mgMTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg 方案及剂量方案及剂量-方案方案BB 药物药物 剂量剂量 用药时间用药时间 （第（第X X天）天） 地塞米松地塞米松 10mg/m2/d d1-5环磷酰胺环磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1-5长春新碱长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1依托泊苷依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 多柔比星多柔比星 25mg/m2/d/1h d4-5 鞘注鞘注* d1 * *鞘注药物：鞘注药物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mgMTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg 方案及剂量方案及剂量-方案方案CC 药物药物 剂量剂量 用药时间用药时间（第（第X X天）天） 地塞米松地塞米松 20mg/m2/d d1-5 长春地辛长春地辛 3mg/m2/d d1依托泊苷依托泊苷 100mg/m2/q12h*5次次 d3-5阿糖胞苷阿糖胞苷 3g/m2/3h/q12h*4次次 d1-2鞘注鞘注* d5* *鞘注药物：鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mgMTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg长春地辛不适用于长春地辛不适用于R1组组 方案与剂量方案与剂量-鞘内化疗鞘内化疗年龄年龄MTXAra-cPDN12个月个月12-36个月个月36个月个月69121525305810鞘内化疗剂量（鞘内化疗剂量（mg）注：脑膜肿瘤浸润者隔天鞘注直至正常，接着每周注：脑膜肿瘤浸润者隔天鞘注直至正常，接着每周2 2次，再每次，再每周周1 1次，共次，共8 8次次n分四个危险度分组；分四个危险度分组；n将大剂量将大剂量Ara-C加入中危方案；加入中危方案；n低危组低危组MTX剂量改为剂量改为1g/m2，滴注时间缩短为，滴注时间缩短为4h；n随机研究结果证实：随机研究结果证实： 局限期局限期患者患者MTX 1g/m2滴注时间缩短为滴注时间缩短为4小时，降低小时，降低毒性且不影响生存率；毒性且不影响生存率； 广泛期广泛期患者患者HD-MTX 5g/m2滴注时间从滴注时间从24小时缩短为小时缩短为4小时，生存率明显低于输注时间为小时，生存率明显低于输注时间为24小时患者。小时患者。B-NHL BFM-95方案与方案与90方案区别方案区别治疗方案治疗方案BurkittBurkitt淋巴瘤常用的化疗方案淋巴瘤常用的化疗方案LDHLDH正常的病例为低危组正常的病例为低危组其他病例为高危组其他病例为高危组（骨髓或中枢神经（骨髓或中枢神经系统受侵）系统受侵）低危组患者应用低危组患者应用CODOX-MCODOX-M方方案案3 3个疗程个疗程高危组患者应用高危组患者应用CODOX-CODOX-M/IVACM/IVAC交替方案交替方案4 4个疗程个疗程美国美国CNICNI的的89-C-4189-C-41方案方案39治疗治疗方案方案Hyper - CAVD :Hyper - CAVD :周期周期1 1和和2 2轮替共轮替共8 8个疗程个疗程周期周期1 1：C:C:环磷酰胺环磷酰胺300 mg/ m300 mg/ m2 2, 1 /12h , 1 /12h 6 6 次次,d1 - d3 (,d1 - d3 (联用美斯那联用美斯那) )A:A:阿霉素阿霉素50 mg/ m50 mg/ m2 2, d4, d4V:V:长春新碱长春新碱2 mg/d, d4, d112 mg/d, d4, d11D:D:地塞米松地塞米松40 mg/d, d1 - d4, 40 mg/d, d1 - d4, d11 - d14d11 - d14鞘注甲氨蝶呤鞘注甲氨蝶呤12 mg, d2,12 mg, d2,鞘注阿鞘注阿糖胞苷糖胞苷100mg, d7100mg, d7周期周期2 2：甲氨蝶呤甲氨蝶呤1000mg/ m1000mg/ m2 2, d1 (, d1 (甲酰四甲酰四氢叶酸解救氢叶酸解救) )阿糖胞苷阿糖胞苷3000mg/ m3000mg/ m2 2, 1 /12h , 1 /12h 4 4 次次, d2, d2、d3d3鞘注甲氨蝶呤鞘注甲氨蝶呤12 mg, d2,12 mg, d2,鞘注阿糖鞘注阿糖胞苷胞苷100 mg, d7100 mg, d7预防性鞘内注射：预防性鞘内注射：Ara-C+MTXAra-C+MTX预后预后40根据根据BLBL的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的治疗方案，剂量强度与预后相关的治疗方案，剂量强度与预后相关当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规化疗方案，成人和儿童的疗效相当化疗方案，成人和儿童的疗效相当加强全身化疗的强度，特别是增加易透过血脑屏障加强全身化疗的强度，特别是增加易透过血脑屏障的药物如的药物如Ara-CAra-C和和MTXMTX的剂量，结合预防性鞘内注射，的剂量，结合预防性鞘内注射，可以提高患者的治愈率可以提高患者的治愈率即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，采用大剂量化疗也可能治愈采用大剂量化疗也可能治愈BLBL复发常发生在诊断后一年内，病人复发常发生在诊断后一年内，病人2 2年不复发可视年不复发可视为治愈为治愈