支气管哮喘支气管哮喘病人的护理病人的护理1.概述概述2.病因病因与发病机制与发病机制3.病理病理4.临床表现临床表现5.实验室及其他检查实验室及其他检查6.诊断要点诊断要点7.治疗要点治疗要点8.护理评估护理评估9.常用护理诊断常用护理诊断/问题问题10.目标目标11.护理措施及依据护理措施及依据12.评价评价13.健康指导健康指导概述概述l支气管哮喘（支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）简称哮喘）l是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。l这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。后缓解。 流行病学流行病学l哮喘是全球性疾病；哮喘是全球性疾病；l全球约有全球约有1.6亿病人；亿病人；l我国患病率为我国患病率为1%4%；l儿儿童童患患病病率率高高于于青青壮壮年年,城城市市高高于于农农村村，成人男女患病率相近；成人男女患病率相近；l约约40%的病人有家族史。的病人有家族史。病因与发病机制病因与发病机制 l（一）病因（一）病因l病因不清。病因不清。l1遗传因素遗传因素 家族集聚现象。家族集聚现象。l2环境因素环境因素 吸入性变应原；吸入性变应原；l 感染；感染；l 食物；食物；l 药物；药物；l 其他。其他。l（二）发病机制（二）发病机制l非常复杂。非常复杂。l本质：本质：气道炎症气道炎症l重要特征：重要特征：气道高反应性气道高反应性l分类：速发性哮喘反应（分类：速发性哮喘反应（IAR）l 迟发性哮喘反应（迟发性哮喘反应（LAR）l 双相型哮喘反应（双相型哮喘反应（DAR）哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎细胞、细胞因子以炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘神经调节失衡神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常结构功能异常病理病理 l无明显器质性改变无明显器质性改变l肺膨胀及肺气肿肺膨胀及肺气肿l肺不张肺不张临床表现临床表现 l（一）症状（一）症状 l（二）体征（二）体征 l（三）分期及病情评价（三）分期及病情评价 l（四）并发症（四）并发症 （一）症状（一）症状 l先兆表现先兆表现：干咳、呼吸：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、紧迫感、连打喷嚏、流泪等。流泪等。l典型表现典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽作性胸闷和咳嗽 ，伴有哮鸣音。，伴有哮鸣音。l特征之一特征之一：夜间及凌晨发作和加重。：夜间及凌晨发作和加重。（二）体征（二）体征 l发作时胸部呈发作时胸部呈过度充气征象过度充气征象，双肺可闻，双肺可闻及广泛的及广泛的哮鸣音哮鸣音，呼气音延长。，呼气音延长。 l严重时严重时寂静胸寂静胸。 l非发作期可无阳性体征。非发作期可无阳性体征。 （三）分期及病情评价（三）分期及病情评价 1急性发作期（表急性发作期（表2-1） 是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，是指气促、咳嗽、胸闷突然发生， 以呼气流量降低为其特征。以呼气流量降低为其特征。2慢性持续期（表慢性持续期（表2-2） 在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。3. 缓解期缓解期 症状、体征消失，肺功能恢复，症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。周以上。哮喘急性发作时病情的程度程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。脉率100次/分，可有焦虑基本正常95%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率100120次/分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHgPaCO245mmHg91%95%仅有部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁。脉率120次/分，常有焦虑和烦躁。PaO245mmHg90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率120次/分或变慢和不规则。PaO245mmHg90%无效哮喘慢性持续期病情严重度分级分级哮喘发作频度肺功能改变间歇（第一级）症状每周1次，短暂发作，夜间哮喘症状每月2次。FEV180 预 计 值或PEF80个人最佳值，PEF或FEV1变异率20轻度持续（第二级）症状每周1次，但每月2次,但30重度持续（第四级）每日有症状，频繁发作，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限FEV160%预 计 值 或 PEF30（四）并发症（四）并发症 l气胸、纵隔气肿、肺不张气胸、纵隔气肿、肺不张 l慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病 实验室及其他检查实验室及其他检查 （一）痰液检查（一）痰液检查 涂片可见嗜酸性粒细胞。涂片可见嗜酸性粒细胞。（二）（二）呼吸功能检查呼吸功能检查 （三）血气分析（三）血气分析（四）胸部（四）胸部X线检查线检查（五）（五）特异性变应原的检测特异性变应原的检测 测定变应原指标结合病史有助于对病因测定变应原指标结合病史有助于对病因 诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。诊断和避免或减少对该致敏因素的接触。l 呼吸功能检查呼吸功能检查 1通气功能检测通气功能检测 FEV1/FVC下降下降 （低于（低于70或低于正常预计值的或低于正常预计值的80）2支气管激发试验支气管激发试验只适用于只适用于FEV1在正常预计值的在正常预计值的70以上的病人。以上的病人。FEV1下降下降20为阳性为阳性3支气管舒张试验支气管舒张试验测定气道气流的可逆性。测定气道气流的可逆性。 FEV1较用药前增加较用药前增加15,且绝对值增加且绝对值增加200ml 为阳性。为阳性。4PEF及其变异率测定及其变异率测定反映气道通气功能。反映气道通气功能。 PEF变异率变异率20 。 血气分析血气分析 l严重发作时可有严重发作时可有PaO2降低。降低。 l呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 l呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 l代谢性酸中毒代谢性酸中毒 胸部胸部X线检查线检查 l哮哮喘喘发发作作时时双双肺肺透透亮亮度度增增高高,呈呈过过度度充充气气状态。状态。l并并发发感感染染时时,可可见见肺肺纹纹理理增增加加和和炎炎性性浸浸润润阴影。阴影。诊断要点诊断要点1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音。主的哮鸣音。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽5.临床表现不典型者至少有下列一项：临床表现不典型者至少有下列一项：支气管支气管激发或运动试验阳性激发或运动试验阳性支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜昼夜PEF变异变异20%。符合上述符合上述14条或条或4、5条者，可以诊断。条者，可以诊断。治疗要点治疗要点 目前无特效的治疗方法。目前无特效的治疗方法。（一）（一）脱离变应原脱离变应原最有效最有效 （二）药物治疗（二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗 （四）哮喘的长期治疗（四）哮喘的长期治疗 （五）免疫疗法（五）免疫疗法 （二）药物治疗（二）药物治疗 1缓解哮喘发作缓解哮喘发作 （1）2受体激动剂受体激动剂 （2）茶碱类）茶碱类 （3）抗胆碱药）抗胆碱药 2控制哮喘发作控制哮喘发作（1）糖皮质激素）糖皮质激素 （2）白三烯（）白三烯（LT）拮抗剂拮抗剂 （3）其他）其他 1.缓解哮喘发作缓解哮喘发作2受体激动剂受体激动剂l控制哮喘急性发作的控制哮喘急性发作的首选药物首选药物 分类分类：短效：短效-沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林 长效长效-福莫特罗、沙美特罗福莫特罗、沙美特罗 用药方法用药方法：首选首选吸入吸入 （ MDI、干粉吸入、持续雾化吸入）干粉吸入、持续雾化吸入） 口服或静脉注射。口服或静脉注射。l茶碱类茶碱类l作用机制：增强呼吸肌的收缩；同时具有气道作用机制：增强呼吸肌的收缩；同时具有气道纤毛清除功能和抗炎作用。纤毛清除功能和抗炎作用。 l口服氨茶碱口服氨茶碱一般剂量每日一般剂量每日610mg/kg 。l静注静注首次剂量首次剂量46mg/kg，注射速度不超过注射速度不超过0.25 mg/（kgmin）。）。l静滴静滴维持量为维持量为0.60.8 mg/（kgh），），日注射量日注射量一般不超过一般不超过1.0g。l抗胆碱药抗胆碱药l胆碱能受体（胆碱能受体（M受体）拮抗剂受体）拮抗剂l舒张支气管及减少痰液舒张支气管及减少痰液 l短效：异丙托溴胺吸入或雾化吸入短效：异丙托溴胺吸入或雾化吸入 。l长效：噻托溴铵长效：噻托溴铵 。2.控制哮喘发作控制哮喘发作l糖皮质激素糖皮质激素当前控制哮喘发作当前控制哮喘发作最有效最有效的药物。的药物。 分类：分类：l吸入：吸入：最常用于长期抗炎治疗，如倍氯米松、最常用于长期抗炎治疗，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松氟替卡松、莫米松 。l口服：泼尼松、泼尼松龙口服：泼尼松、泼尼松龙 l静脉：甲基强的松龙静脉：甲基强的松龙l白三烯（白三烯（LT）拮抗剂拮抗剂l具具有有抗抗炎炎和和舒舒张张支支气气管管平平滑滑肌肌的的作作用用。常用药物如扎鲁斯特、孟鲁司特。常用药物如扎鲁斯特、孟鲁司特。l其他其他l色苷酸钠色苷酸钠是非糖皮质激素抗炎药物。对是非糖皮质激素抗炎药物。对预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效。预防运动或过敏原诱发的哮喘最为有效。 l酮替酚酮替酚和新一代组胺和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司受体拮抗剂阿司咪唑对轻症哮喘和季节性哮喘有效咪唑对轻症哮喘和季节性哮喘有效 。（三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗 l治疗目的治疗目的：缓解气道阻塞，纠正低氧血症，缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。止并发症。l一般根据哮喘的分度进行综合性治疗一般根据哮喘的分度进行综合性治疗。1.轻度的治疗轻度的治疗 2.中度的治疗中度的治疗 3.重度至危重度的治疗重度至危重度的治疗 1.轻度轻度 l每每日日定定时时吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素（200500g倍氯米松）。倍氯米松）。l出现症状时间断吸入短效出现症状时间断吸入短效2受体激动剂。受体激动剂。l效效果果不不佳佳时时可可加加服服2受受体体激激动动剂剂控控释释片片或或小量茶碱控释片小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。或加用抗胆碱药。2.中度中度 l每每天天增增加加糖糖皮皮质质激激素素吸吸入入剂剂量量（5001000g倍氯米松）；倍氯米松）；l规则吸入规则吸入2受体激动剂或口服其长效药；受体激动剂或口服其长效药；l或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂；l若若不不能能缓缓解解，可可持持续续雾雾化化吸吸入入2受受体体激激动动剂剂，或或联联用用抗抗胆胆碱碱药药吸吸入入,或或口口服服糖糖皮皮质质激激素素，必必要时可静脉注射氨茶碱。要时可静脉注射氨茶碱。3.重度至危重度重度至危重度 l持续雾化吸入持续雾化吸入2受体激动剂；受体激动剂；l静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松；静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松；l病情控制和缓解后，改为口服给药；病情控制和缓解后，改为口服给药；l注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧；注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧；l缺氧状态不能改善时，进行机械通气。缺氧状态不能改善时，进行机械通气。（四）哮喘的长期治疗（四）哮喘的长期治疗 l根据哮喘的不同病情程度制定合适的长期治疗方案。根据哮喘的不同病情程度制定合适的长期治疗方案。 1间歇至轻度持续间歇至轻度持续 吸入或口服吸入或口服2受体激动剂受体激动剂 , 剂量口服茶碱剂量口服茶碱, 每天定量吸入糖皮质激素每天定量吸入糖皮质激素500g/d）。2中度持续中度持续 每天定量吸入糖皮质激素（每天定量吸入糖皮质激素（5001000g/d）。）。3重度持续重度持续 每天吸入糖皮质激素量每天吸入糖皮质激素量1000g/d 。护理评估护理评估 l病史病史 1.患病及治疗经过患病及治疗经过 2.与哮喘有关的病因和诱因与哮喘有关的病因和诱因 3.心理心理-社会状况社会状况 l身体评估身体评估1.意识状态意识状态2.皮肤和黏膜皮肤和黏膜3.胸部体征胸部体征l实验室及其他检查实验室及其他检查1.常规检查常规检查2.动脉血气分析动脉血气分析3.特异性变应原的检测特异性变应原的检测4.痰液检查痰液检查5.肺功能检查肺功能检查6.X线检查线检查常用护理诊断常用护理诊断/问题问题 1.气气体体交交换换受受损损 与与支支气气管管痉痉挛挛、气气道道炎炎症症、气气道道阻阻力增加有关。力增加有关。2.清清理理呼呼吸吸道道无无效效 与与支支气气管管黏黏膜膜水水肿肿、分分泌泌物物多多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。痰液黏稠、无效咳嗽有关。3.知识缺乏知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识。：缺乏正确使用吸入器的相关知识。目标目标 1.病人呼吸困难缓解，能进行病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。有效呼吸。2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液。能够进行有效的咳嗽，排出痰液。3.能够能够正确使用雾化吸入器。正确使用雾化吸入器。护理措施护理措施及依据及依据气体交换受损气体交换受损 1.环境与体位环境与体位 脱离过敏原脱离过敏原 提供安静、舒适、清洁的环境提供安静、舒适、清洁的环境 根据病情提供舒适的体位根据病情提供舒适的体位2.病情观察病情观察 观察症状观察症状 监测血气分析和肺功能监测血气分析和肺功能 加强对急性期病人的监护加强对急性期病人的监护3.饮食护理饮食护理 提供清淡、易消化、足够热量的饮食。提供清淡、易消化、足够热量的饮食。 避免硬、冷、油煎食物。避免硬、冷、油煎食物。 不宜食用鱼、虾、蟹等。不宜食用鱼、虾、蟹等。4.皮肤护理皮肤护理 保持身体清洁舒适保持身体清洁舒适5.氧疗护理氧疗护理 遵医嘱吸氧，监测动脉血气。遵医嘱吸氧，监测动脉血气。6.用药护理用药护理 （1）2受体激动剂受体激动剂l按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。 l宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。 l注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生 。（2）糖皮质激素）糖皮质激素l吸入药物后立即用吸入药物后立即用清水充分漱口清水充分漱口 。l全身用药不良反应全身用药不良反应-肥胖肥胖、糖尿病糖尿病、高血压高血压、骨质疏松骨质疏松、消化性溃疡消化性溃疡等等l口服用药宜在口服用药宜在饭后服用饭后服用 。l气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。 l不得自行减量或停药不得自行减量或停药 。（3）茶碱类）茶碱类l毒性反应毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统胃肠道、心脏和中枢神经系统。l静脉注射用药静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在注射时间宜在10分钟分钟以上以上。 l慎用慎用:发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者。功能障碍及甲状腺功能亢进者。 l联合用药联合用药：合用：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类酮类、大环内酯类药物应减少用量。药物应减少用量。l缓释片必须整片吞服缓释片必须整片吞服 （4）其他）其他l色苷酸钠及尼多酸钠色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见：咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。皮疹，孕妇慎用。 l抗胆碱药抗胆碱药：口苦或口干感。：口苦或口干感。 l白三烯调节剂白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数有：较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。l慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。 7.心理护理心理护理l哮喘病人心理护理的重要性哮喘病人心理护理的重要性l哮喘病人的心理反应哮喘病人的心理反应l哮喘病人的心理护理措施哮喘病人的心理护理措施l清理呼吸道无效清理呼吸道无效1.病情观察：观察咳嗽、咳痰病情观察：观察咳嗽、咳痰2.补充水分：每日饮水补充水分：每日饮水25003000ml3.促进排痰：促进排痰： 雾化吸入、有效咳嗽、体位引流、吸痰等雾化吸入、有效咳嗽、体位引流、吸痰等l知识缺乏知识缺乏l正确使用吸入器是正确使用吸入器是治疗成功的关键。治疗成功的关键。1.定量雾化吸入器（定量雾化吸入器（MDI） l介绍器具。介绍器具。lMDI使用方法使用方法：开盖，摇匀，深呼气，：开盖，摇匀，深呼气，双唇包住咬口，经口吸气双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药，同时按压喷药，屏气屏气10秒，缓慢呼气。秒，缓慢呼气。2.干粉吸入器干粉吸入器（1）蝶式吸入器）蝶式吸入器 （2）都宝装置）都宝装置 （3）准纳器）准纳器 准纳器准纳器都都 保保蝶式吸入器蝶式吸入器评价评价l病人呼吸频率、节律平稳病人呼吸频率、节律平稳l能选择合适的排痰方法，排出痰液能选择合适的排痰方法，排出痰液l能正确使用雾化吸入器能正确使用雾化吸入器其他护理诊断其他护理诊断/问题问题l1活动无耐力活动无耐力 与缺氧、呼吸困难有关。与缺氧、呼吸困难有关。l2营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与呼吸与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关。困难、疲乏引起食欲下降有关。l3焦虑焦虑 与哮喘是慢性疾病且反复急性与哮喘是慢性疾病且反复急性发作有关。发作有关。l4潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、肺心病等。肺心病等。健康指导健康指导 1.疾病知识指导疾病知识指导l通过健康教育，提高治疗的依从性通过健康教育，提高治疗的依从性 2.避免诱发因素避免诱发因素 l避免摄入过敏的食物避免摄入过敏的食物l避免精神刺激和剧烈运动避免精神刺激和剧烈运动l避免过度换气动作避免过度换气动作l避免接触刺激性气体避免接触刺激性气体3.自我监测病情自我监测病情 l紧急自我处理，紧急自我处理，l利用峰流速仪来监测，利用峰流速仪来监测，l做好哮喘日记做好哮喘日记 。4.用药指导用药指导 l了解所用药物的用法与不良反应了解所用药物的用法与不良反应l指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术5.心理社会指导心理社会指导l家人或朋友参与对哮喘病人的管理家人或朋友参与对哮喘病人的管理l为哮喘病人提供身心健康的支持为哮喘病人提供身心健康的支持