非典型性心梗让你防不胜防非典型性心梗让你防不胜防急诊科 陈青梅 学习目的心肌梗死定义：由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死临床特点：持续剧烈胸痛血清心肌酶升高心电图系列演变。常伴有心律失常;心力衰竭;休克甚至猝死非典型性心梗以上所说的是心梗的典型表现，实际是，并非所有的心梗表现都如此典型。临床上最让人防不胜防的往往是无典型临床表现即非典型性心梗。由于非典型性心梗表现多样，从而容易造成误诊、漏诊，给我们的观察判断带来一定的影响，所以要引起我们的高度重视。非典型性心梗都有哪些表现呢？对于缺乏典型症状的心梗患者，我们都应严密观察病情变化，动态心电图改变和血清酶学检查来判断。心电图是诊断心梗的最简单准确的手段，然而不能因为“一次的正常心电图”排除心肌梗死的可能性，有的患者发病初期心电图正常，但再过一段时间，30分钟，或者几个小时后，就会出现典型的心电图改变，所以我们应建议医生动态观察患者的心电图，引起我们的高度警惕。病案分享病例2，女，80岁，以“上腹部疼痛8h”为主诉入院。8 h前患者不明原因出现上腹部疼痛，无腹泻、呕吐，既往有 冠心病史30余年，间断复发，经治疗后均有好转；有高血 压病史10年，间断服用卡托普利、利血平等药物治疗，血压控制不理想。查体：T 366，P 72次min， R 20次min，BP 13060 mm Hg，心前区无隆起，未触及震颤， 心界向左下扩大，心率72次分，律齐，心音有力， 各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图示：广泛前壁心肌呈缺血型改变。初步诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能级；(2)原发性高血压病3级，高危。人院后给予扩管、 抗凝、改善心肌供血、症支持治疗3 d后，患者上腹部疼痛 缓解。 病例分享患者 田中英 女 60岁 因在外院门诊行输液后（具体药物不详）出现不适，于2012年11月3日13:45以输液反应收入观察室，入观察室后行5%GS250ml地米10mg静滴，患者症状稍缓解，15:35患者诉心中不适，剑突下疼痛向背部放射痛，面色差BP170/90mmHg P64次/分，行血生化检查肌钙蛋白大于2，心电图检查示心肌梗死。病例分享病例3，男，65岁，以“持续性剑突下疼痛4 d余”为主 诉入院。4 d前患者无明显诱因出现剑突下疼痛，呈持续性 闷痛，疼痛无放射，遂来本院就诊，按“胃炎”给予治疗4 d， 上腹痛不缓解，为求进一步治 门诊以“腹痛待查”为诊断 收住人院。人院查体：T 37-7 oC，P 84次min，R 22次min， BP 14090 mm Hg，神志清，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及 少许湿性哕音。心前区无隆起，心率84次rain，律齐，心 音低顿，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部及剑 突下轻度压痛，无反跳痛。心电图示：II III avF ST段压低 005 mV，胃镜示：(1)食管正常；(2)慢性红斑性胃窦炎伴 胆汁返流。入院诊断：腹痛待查，(1)慢性红斑性胃窦炎；(2) 冠状动脉粥样硬化性心脏病；(3)其他。人院后治疗上给予抗 凝、扩冠对症支持治疗2 d后，剑突下疼痛完全缓解。无痛没有类似心绞痛症状的心肌梗死称为“无痛性心肌梗死”多在老年患者中见到。发病后无明显的胸痛表现，仅表现为面色苍白，神智淡漠，食欲减退或恶心呕吐血压下降。腹痛经治疗后无缓解也多见于老年人，患者感觉上腹不适，恶心呕吐，反酸烧心等，如果这种情况的出现与劳累情绪变化有关系，而与进食没有关系，且平时没有真正的胃病史，这时我们应注意有心梗的可能了。肩痛并服用止痛药无效由于肩部，胸骨部及左小指的疼痛都是经过15胸椎前的交感神经结和脊髓神经传入大脑的，所以大脑感觉中枢有时候分不清疼痛到底来自心脏或别的地方，一般心梗病人除肩痛外还会伴有心前区的不适，另外，冠心病发作时疼痛的时间不长，在休息或者服用硝酸甘油后缓解，也没有活动受限，而肩周炎历时比较长，活动受限。头痛脑组织对缺血缺氧及为敏感，当患者发生心梗时脑组织严重缺血缺氧导致头痛，在临床上并不少见，所以当患者特别是中老年出现头痛时，且与劳累有关时，我们都应想到心梗。气短咳嗽如果平时有高血压心脏病的患者突然出现心慌胸闷气短，咳嗽咳痰，不能平卧的情况，我们也应考虑到心梗的可能。脑血管病患者也可以表现我突发头晕，四肢抽搐，口吐白沫，神志不清等类似脑血管病的症状，也可能是心梗的不典型表现。其他病症的表现患者也可能自诉有“咽喉痛”“鼻痛”“牙痛”“颈痛”等等症状时，而且在疼痛部位找不到病灶时，都应想到是否与心脏有关。心肌梗塞心电图的识别特征性改特征性改变变：在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。心肌梗塞心电图的识别动态动态性改性改变变：超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。心肌梗塞心电图的识别动态动态性改性改变变：亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。急性前壁心肌梗死心电图（超急性期急性前壁心肌梗死心电图（超急性期) ) 急性下壁心肌梗死心电图演变急性下壁心肌梗死心电图演变 （STST：.avFavF升高，异常升高，异常Q Q波）波）急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 实验室检查血液检查：血液检查：24-48小时后常见白细胞总数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或者消失，c反应蛋白增高可持续1-3周。血心肌坏死标记物增高：血心肌坏死标记物增高：a 肌红蛋白在起病后2小时内升高，12小时达高峰，24-48小时恢复正常。b 肌钙蛋白I或者T在起病3-4小时后升高，I11-24小时达高峰，7-10天恢复正常。上述指标是心肌梗死诊断的最具敏感性和特异性的生化指标。c 肌酸激酶同工酶CK-MB在起病4小时内升高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确反映心肌梗死的范围。血清心肌酶测定：血清心肌酶测定：其中血清肌酸（CK）可在起病后6小时内升高，24小时达高峰，3-4天恢复正常；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）在起病6-12小时内升高，24-48达高峰，3-6天恢复正常；乳酸脱氢酶（LDH）起病8-10小时后升高，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。突然发生剧烈疼痛，不管在任何部位，我们都应考虑是否与心脏有关。疼痛部位没有病灶时，我们也应考虑是否与心脏有关。伴胸闷，心慌，气促，恶心，呕吐症状的疼痛时我们都应想到是否与心脏有关。临床思维临床思维Thank You