肺肺 炎炎( Pneumonia ).概述概述肺炎是儿科的一种常见疾病肺炎是儿科的一种常见疾病全球：全球：5 5岁以下小儿的最常见死亡原因岁以下小儿的最常见死亡原因 每年有每年有160万儿童死于肺炎万儿童死于肺炎中国：占住院儿童比例中国：占住院儿童比例24.5%-56.2%住院小儿死亡的住院小儿死亡的第一位第一位原因原因定义定义 不同不同病原体病原体或或其他因素其他因素所致肺部炎症所致肺部炎症 典型肺炎以典型肺炎以发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部固定中、细湿啰音发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部固定中、细湿啰音 为主要表现为主要表现分类分类l按病理及按病理及X线表现分类线表现分类l按病因分类按病因分类l按病程分类按病程分类l按病情分类按病情分类l按临床表现典型与否分类按临床表现典型与否分类l按肺炎发生在住院按肺炎发生在住院4848小时前、后分类小时前、后分类 分类分类l支气管肺炎支气管肺炎l大叶性肺炎大叶性肺炎l间质性肺炎间质性肺炎按病理及按病理及X线分类线分类分类分类 病毒性肺炎病毒性肺炎 细菌性肺炎细菌性肺炎感染性感染性 支原体肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎衣原体肺炎 原虫性肺炎原虫性肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎非感染性：非感染性： 吸入性、坠积性、过敏性等吸入性、坠积性、过敏性等 按病因分类按病因分类分类分类l急性肺炎急性肺炎3月月按病程分类按病程分类分类分类l轻症肺炎轻症肺炎呼吸系统受累为主呼吸系统受累为主l重症肺炎重症肺炎呼吸呼吸+ +其他系统其他系统+ +全身中毒症状全身中毒症状按病情分类按病情分类分类分类l典型肺炎典型肺炎肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌肺炎菌克雷伯菌、肺炎菌克雷伯菌、流感嗜血杆菌等流感嗜血杆菌等l非典型肺炎非典型肺炎肺炎支原体、衣原体、军团菌肺炎支原体、衣原体、军团菌病毒性肺炎、病毒性肺炎、SARSSARS等等 按临床表现典型与否分类按临床表现典型与否分类分类分类l社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) l院内获得性肺炎院内获得性肺炎 (Hospital acquired pneumonia, HAP) 按肺炎发生在住院按肺炎发生在住院48小时前后分小时前后分 分类分类l按病理及按病理及X线表现分类线表现分类l按病因分类按病因分类l按病程分类按病程分类l按病情分类按病情分类l按临床表现典型与否分类按临床表现典型与否分类l按按肺炎发生在住院肺炎发生在住院4848小时前后分类小时前后分类 支气管肺炎支气管肺炎( Bronchopneumonia ).支气管肺炎支气管肺炎l l概述概述l 病因病因l 病理病理l 病理生理病理生理l 临床表现临床表现l 辅助检查辅助检查l 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l 治疗治疗 概概 述述 是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见，是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见，是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见，是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见，2 2 2 2岁以内儿童多发。一年四季均可发病，多发于冬春寒冷季节及岁以内儿童多发。一年四季均可发病，多发于冬春寒冷季节及岁以内儿童多发。一年四季均可发病，多发于冬春寒冷季节及岁以内儿童多发。一年四季均可发病，多发于冬春寒冷季节及气温骤变时气温骤变时气温骤变时气温骤变时病因病因l l易感因素易感因素l 病原体病原体l 诱因诱因病因病因l l易感因素易感因素解剖生理特点解剖生理特点 免疫功能特点免疫功能特点l 病原体病原体l 诱因诱因病因病因l l易感因素易感因素l 病原体病原体 细菌：细菌：以以肺炎链球菌肺炎链球菌多见多见 病毒：病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体、衣原体支原体、衣原体l 诱因诱因病因病因l l易感因素易感因素l 病原体病原体l 诱因诱因气候突变气候突变, ,护理不当护理不当, ,通风不良通风不良某些疾病因素某些疾病因素( (先天性心脏病、佝偻病、先天性心脏病、佝偻病、 营养不良等营养不良等) )病因病因病原体病原体人体人体细菌：细菌：肺炎链球菌肺炎链球菌最多见最多见病毒：呼吸道合胞病毒多见病毒：呼吸道合胞病毒多见支原体支原体衣原体衣原体婴幼儿易感婴幼儿易感营养不良营养不良VitDVitD缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病先天性心脏病先天性心脏病低出生体重儿低出生体重儿免疫缺陷者免疫缺陷者诱因诱因病理病理支气管肺炎示意图支气管肺炎示意图支气管肺炎大体标本支气管肺炎大体标本病理病理 支气管肺炎支气管肺炎正常肺组织正常肺组织病理病理l l大体：大体：大体：大体：呈呈多发性、散在、灶状分布多发性、散在、灶状分布 可伴可伴肺不张、肺气肿肺不张、肺气肿l镜下：肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润镜下：肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润l细菌性肺炎以肺细菌性肺炎以肺实质实质受累为主受累为主l病毒性肺炎以肺病毒性肺炎以肺间质间质受累为主受累为主 正常的肺部通气正常的肺部通气/ /换气示意图换气示意图病理病理生理生理病理生理病理生理病原体病原体上呼吸道感染上呼吸道感染支气管炎支气管炎肺炎肺炎肺组织充血水肿渗出肺组织充血水肿渗出支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症血液或淋巴引流血液或淋巴引流毒素毒素毒血症毒血症全身代谢功能、组织器官功能改变全身代谢功能、组织器官功能改变咳嗽咳嗽发热发热气促气促紫绀紫绀中细湿啰音中细湿啰音上呼吸道感染上呼吸道感染肺炎肺炎肺组织充血渗出肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症肺动脉高压肺动脉高压心力衰竭心力衰竭循环衰竭循环衰竭 DIC消化道出血消化道出血, ,肠麻痹肠麻痹心肌炎心肌炎肺动脉肺动脉反射性收缩反射性收缩酸碱、电解质失衡酸碱、电解质失衡呼吸衰竭呼吸衰竭毒血症毒血症脑水肿、脑病脑水肿、脑病支气管炎支气管炎病原体病原体病理生理病理生理低氧血症（最最基本）低氧血症（最最基本）1. 呼吸膜增厚呼吸膜增厚 O O2 2弥散障碍弥散障碍2. 有效气体交换的肺泡数有效气体交换的肺泡数 通气通气/ /血流比血流比0.83. 管腔狭窄管腔狭窄 O O2 2进入进入高碳酸血症高碳酸血症气道阻塞气道阻塞COCO2 2排出排出 血中血中COCO2 2 高碳酸血症高碳酸血症毒血症毒血症病原体毒素入血病原体毒素入血毒血症毒血症表现出感染中毒症状表现出感染中毒症状基本病理生理基本病理生理呼吸系统呼吸系统呼吸衰竭呼吸衰竭循环系统循环系统 中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰）中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰） 微循环障碍微循环障碍 神经系统神经系统 中毒性脑病、脑水肿中毒性脑病、脑水肿消化系统消化系统 中毒性肠麻痹、消化道出血中毒性肠麻痹、消化道出血酸碱电解质失衡酸碱电解质失衡 酸中毒（呼吸性酸中毒（呼吸性/ /代谢性代谢性/ /混合性）混合性） 稀释性低钠血症稀释性低钠血症重症肺炎病理生理重症肺炎病理生理小结小结n 肺炎的分类与病原肺炎的分类与病原n 肺炎的基本病理生理肺炎的基本病理生理n 重症肺炎的病理生理改变重症肺炎的病理生理改变临床表现临床表现轻症肺炎的表现轻症肺炎的表现典型表现典型表现l发热发热l咳嗽咳嗽l气促气促l紫绀紫绀l肺部固定中细湿肺部固定中细湿啰音啰音l其他：精神差、食欲不振、消化道症状等其他：精神差、食欲不振、消化道症状等不典型表现不典型表现临床表现临床表现WHO关于不同年龄小儿气促判断标准关于不同年龄小儿气促判断标准6060次次/ /分）分） 2. 2.心率增快（心率增快（160160180180次次/ /分）分） 3. 3.心音低钝、奔马律心音低钝、奔马律 4. 4.肝脏短期内进行性增大肝脏短期内进行性增大n微循环衰竭微循环衰竭或或DIC：面色差、四肢湿冷、大理石花纹面色差、四肢湿冷、大理石花纹 血压下降血压下降重症肺炎重症肺炎神经系统神经系统 中毒性脑病中毒性脑病 不同程度的意识障碍不同程度的意识障碍 惊厥惊厥 颅内高压颅内高压 重者可出现脑疝重者可出现脑疝 注意：鉴别肺炎合并中枢神经系统感染注意：鉴别肺炎合并中枢神经系统感染重症肺炎重症肺炎消化系统消化系统中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 腹胀、肠鸣音减弱或消失腹胀、肠鸣音减弱或消失 膈肌上抬加重呼吸困难膈肌上抬加重呼吸困难消化道出血消化道出血重症肺炎重症肺炎酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱酸中毒酸中毒 呼吸性呼吸性 CO2潴留潴留 代谢性代谢性 乳酸、酮体乳酸、酮体 混合性混合性 低钠血症 ADH分泌异常分泌异常重症肺炎重症肺炎并发症并发症l脓胸脓胸 常由金黄色葡萄球菌引起常由金黄色葡萄球菌引起 高热不退、呼吸困难加重高热不退、呼吸困难加重 l脓气胸脓气胸 极短期呼吸困难加剧，面色发绀极短期呼吸困难加剧，面色发绀 l肺大泡肺大泡 体积大者可引起呼吸困难体积大者可引起呼吸困难此外还可引起此外还可引起肺不张肺不张、肺脓肿、化脓性心包炎、肺脓肿、化脓性心包炎、化脓性脑膜炎、败血症等化脓性脑膜炎、败血症等X线检查线检查支气管肺炎：支气管肺炎：两肺中内带、中下野两肺中内带、中下野点片、片絮、斑片状阴点片、片絮、斑片状阴影影可伴肺气肿、肺不可伴肺气肿、肺不张张辅助检查辅助检查X线检查线检查脓胸脓胸脓气胸脓气胸并发症并发症肺大泡肺大泡肺脓肿肺脓肿辅助检查辅助检查X线检查线检查脓胸脓胸脓气胸脓气胸并发症并发症肺大泡肺大泡肺脓肿肺脓肿辅助检查辅助检查X线检查线检查脓胸脓胸脓气胸脓气胸并发症并发症肺大泡肺大泡肺脓肿肺脓肿辅助检查辅助检查X线检查线检查脓胸脓胸脓气胸脓气胸并发症并发症肺大泡肺大泡肺脓肿肺脓肿辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查外周血检查外周血检查血常规血常规血常规血常规WBC N WBCWBC N WBC 正常正常正常正常/L L四唑氮蓝试验四唑氮蓝试验 10% 不升高不升高（NBT）C反应蛋白反应蛋白 升高不明显升高不明显（CRP）细菌性细菌性病毒性病毒性病原学检查病原学检查细菌涂片、培养：痰、血液、胸腔穿刺液细菌涂片、培养：痰、血液、胸腔穿刺液病毒学检查：病毒分离（金标准）病毒学检查：病毒分离（金标准）血清学试验血清学试验:双份血清双份血清IgGIgG抗体抗体快速诊断快速诊断:IgM:IgM抗体，抗原抗体，抗原,PCR,PCR其他病原学检查：肺炎支原体、衣原体其他病原学检查：肺炎支原体、衣原体辅助检查辅助检查血气分析血气分析辅助检查辅助检查n常用指标：常用指标：pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3nI型呼衰型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85nII型呼衰型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85PaCO2 50mmHg辅助检查辅助检查其他辅助检查其他辅助检查 胸部胸部胸部胸部CTCTCTCT 胸腔胸腔胸腔胸腔B B B B超超超超 肺功能肺功能肺功能肺功能 纤维支气管镜纤维支气管镜纤维支气管镜纤维支气管镜诊断诊断支气管肺炎支气管肺炎 临床表现临床表现X X线改变线改变 判断病情轻重判断病情轻重 判断有无并发症判断有无并发症 尽可能做病原学诊断尽可能做病原学诊断鉴别诊断鉴别诊断急性支气管炎急性支气管炎支气管异物支气管异物支气管哮喘支气管哮喘肺结核肺结核治疗治疗原则原则综合治疗综合治疗控制炎症控制炎症改善肺通气改善肺通气防治并发症防治并发症治疗治疗一般治疗与对症治疗一般治疗与对症治疗l氧疗：鼻导管、面罩、头罩氧疗：鼻导管、面罩、头罩 l保持呼吸道通畅：吸痰、雾化保持呼吸道通畅：吸痰、雾化 补液补液l加强护理加强护理l营养支持营养支持l水、电解质补充水、电解质补充l其他：其他： 退热、镇静退热、镇静治疗治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗病毒病毒 三氮唑核苷三氮唑核苷, ,干扰素干扰素等等等等 （目前无特效药）（目前无特效药）细菌细菌 原则原则 根据病原菌及药敏试验选药根据病原菌及药敏试验选药 早期用药，足剂量，足疗程早期用药，足剂量，足疗程 重症静脉联合用药重症静脉联合用药 疗程疗程 普通细菌：疗程普通细菌：疗程 1-2 1-2周或周或 临床症状消失后临床症状消失后 3 35 5天天治疗治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗细菌细菌细菌细菌抗生素抗生素抗生素抗生素 疗程疗程疗程疗程G+球菌球菌青霉素类青霉素类一、二代头孢菌素一、二代头孢菌素 710天天G-杆菌杆菌二、三代头孢菌素二、三代头孢菌素 12周周金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌半合成青霉素半合成青霉素无效用万古霉素无效用万古霉素 34周周 体温正常后体温正常后12周周肺炎支原体肺炎支原体大环内酯类大环内酯类 23周周治疗治疗糖皮质激素应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用指征指征：严重喘憋或呼吸衰竭：严重喘憋或呼吸衰竭全身中毒症状明显全身中毒症状明显合并感染中毒性休克合并感染中毒性休克脑水肿脑水肿治疗治疗重症肺炎重症肺炎n心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物血管活性药物n中毒性脑病：镇静止惊、减轻脑水肿中毒性脑病：镇静止惊、减轻脑水肿n中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物药物治疗治疗并发症及并存症并发症及并存症l 脓胸、脓气胸脓胸、脓气胸 胸腔胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流穿刺引流或胸腔闭式引流l 并存佝偻病、贫血、营养不良者，予相应治疗并存佝偻病、贫血、营养不良者，予相应治疗预防预防n注意营养注意营养n 精心护理精心护理n 避免受凉避免受凉n 避免接触呼吸道感染的患儿避免接触呼吸道感染的患儿几种不同病原体所致的肺炎几种不同病原体所致的肺炎.病因病因：呼吸道合胞病毒：呼吸道合胞病毒（RSV）最常见最常见病理病理: : 毛细支气管为主炎性病变毛细支气管为主炎性病变 小气道阻塞小气道阻塞 临床特点临床特点：1. 21. 2岁以下婴幼儿（尤岁以下婴幼儿（尤633岁，学龄前、学龄期常见，亦见于婴幼儿岁，学龄前、学龄期常见，亦见于婴幼儿 2. 2.起病缓慢，多有发热起病缓慢，多有发热 3. 3.剧烈咳嗽，少数类百日咳样阵咳，持续时间长剧烈咳嗽，少数类百日咳样阵咳，持续时间长 4. 4.肺部体征不明显（肺部体征不明显（体征与症状不平行体征与症状不平行） 5. 5.部分有肺外表现部分有肺外表现 6. 6.X X线：线：表现多样、游走性（表现多样、游走性（体征与体征与X X线表现不平行线表现不平行） 7.7.病原学：病原学：冷凝集试验、特异性抗体、支原体培养冷凝集试验、特异性抗体、支原体培养治疗治疗: :一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎总结总结 肺炎的分类与病原肺炎的分类与病原 肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变 肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断 肺炎的治疗原则肺炎的治疗原则 几种不同病原体所致肺炎的临床特点几种不同病原体所致肺炎的临床特点要求掌握的单词要求掌握的单词PneumoniaPneumoniaCommunity acquired pneumonia, CAPHospital acquired pneumonia, HAPBronchopneumoniaBronchopneumoniaBronchiolitisBronchiolitis复习题复习题：肺炎分类中最好的分类方法？引起支气管肺炎最常见的病原菌?支气管肺炎的基本病理生理改变？支气管肺炎的典型临床表现？如何判断支气管肺炎有无并发症出现？几种不同病原体所致肺炎的临床特点? 案例五提问案例五提问 1.1.该患儿是否为重症肺炎该患儿是否为重症肺炎? ?为什么为什么? ?2.2.该患儿可能的病原体是什么该患儿可能的病原体是什么? ?