急性肝功能衰竭相关问题解答急性肝功能衰竭相关问题解答acute liver failure 田嘉欣田嘉欣相关病例相关病例 女性，43岁，抗结核治疗一月余，无明显诱因出现发热、精神萎靡、恶心呕吐、皮肤巩膜黄染入院。体温38.4，可闻到特殊的臭味，不能正确回答提问，腹部膨隆，右季肋部叩痛明显。B超示肝脏密度不均。TBIL 158mol/L，直接胆红素108mol/L, AST 338IU/L,ALT 229IU/L，PT22秒，APTT67秒， INR 1.78，FIB 1.78g/L;病毒性肝炎全套检查阴性。近期无毒物接触史和特殊职业史。 患患者者出出现现出出现现肝肝功功能能变变化化的的病病因因和和临临床诊断主要考虑什么？床诊断主要考虑什么？ 抗结核药物肝损害造成的急性肝功能衰竭抗结核药物肝损害造成的急性肝功能衰竭。 acute liver failure目前对ALF的定义： 指原来无肝病患者肝脏受损后短时间内发生的严重综合征。1.超急性肝功能衰竭型；2.急性肝功能衰竭型；3.亚急性肝功能衰竭型。常见的常见的ALFALF病因有哪些？病因有哪些？感染感染药物药物/毒物毒物循环系统疾病循环系统疾病代谢性疾病代谢性疾病肝炎病毒对乙酰氨基酚休克急性妊娠脂肪肝A异烟肼Budd-Chiari综合征Reye综合征B四环素急性心衰遗传性果糖不耐受C利福平心包填塞Wilson病D氟烷严重心律紊乱遗传性高酪氨酸血症E黄磷肝血管栓塞其他嗜肝病毒毒蕈四氯化碳ALFALF临床表现和诊断临床表现和诊断临床表现：临床表现：1.1.恶心、呕吐、腹痛、脱水；恶心、呕吐、腹痛、脱水；2.2.黄疸、凝血异常、低血糖、酸中毒或碱中毒；黄疸、凝血异常、低血糖、酸中毒或碱中毒；3.3.精神活动障碍。精神活动障碍。诊断要点：诊断要点：1.1.病史；病史；2.2.临床表现；临床表现；3.3.病因；病因；4.4.实验室检查。实验室检查。ALFALF的治疗要点的治疗要点1.安静休息、严密监护2.支持治疗3.肝性脑病的防治4.肝肾综合征防治5.凝血功能障碍6.感染7.心血管异常8.代谢紊乱9.肝移植和人工肝肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制1.氨中毒学说；2.假性神经递质学说；3.血浆氨基酸失衡学说；4.GABA/BZ学说。肝性脑病的临床表现肝性脑病的临床表现1.性格改变；2.行为改变；3.睡眠习惯改变；4.肝臭的出现；5.扑翼样震颤；6.视力障碍；7.智能障碍；8.意识障碍。肝性脑病的治疗要点1.减少诱因和防止并发症；减少诱因和防止并发症；2.减少肠内毒素和生成和吸收；减少肠内毒素和生成和吸收；3.促进有毒物质的代谢清除；促进有毒物质的代谢清除；4.改善神经传导；改善神经传导；5.介入治疗；介入治疗；6.人工肝支持治疗；人工肝支持治疗；7.其他治疗。其他治疗。肝肾综合征的定义肝肾综合征的定义 肝肝肾肾综综合合征征(hepatorenal (hepatorenal syndrome,HRS)syndrome,HRS)是是指指急急性性或或慢慢性性严严重重肝肝病病患患者者发发生生的的肾肾衰衰竭竭，肾肾脏脏病病理理上上缺缺乏乏明明显显的的变变化化，诊诊断断需需要要排排除除肝肝病病患患者者发发生生肾肾衰衰的的其其他他原原因因，如如：低低血血压压、药药物物性性肾肾中中毒毒、脓脓毒毒血症和肾小球肾炎。血症和肾小球肾炎。HRSHRS发病机制发病机制mmHRSHRSHRSHRS是是是是一一一一种种种种肾肾肾肾脏脏脏脏缺缺缺缺血血血血所所所所致致致致的的的的功功功功能能能能性性性性改改改改变变变变。大大大大多多多多数数数数在在在在解剖学、组织学上未见异常。解剖学、组织学上未见异常。解剖学、组织学上未见异常。解剖学、组织学上未见异常。mm有效血浆容量下降有效血浆容量下降有效血浆容量下降有效血浆容量下降mm低动力型低动力型低动力型低动力型HRSHRSHRSHRSmm侧支循环淤积侧支循环淤积侧支循环淤积侧支循环淤积mm肾小血管收缩和肾内血液重新分布。肾小血管收缩和肾内血液重新分布。肾小血管收缩和肾内血液重新分布。肾小血管收缩和肾内血液重新分布。m严严重重的的肝肝功功能能不不全全，通通过过各各种种机机制制，使使肾肾血血流流减减少是发生少是发生HRSHRS的主要原因的主要原因m早期的变化是功能性的、可逆的。早期的变化是功能性的、可逆的。m胆汁的不良影响胆汁的不良影响mHRSHRS可促使和加重肝性脑病的发生和发展。可促使和加重肝性脑病的发生和发展。HRS的临床表现和治疗要点m临床特点：晚期肝硬化或爆发性肝功能衰竭。m无原发性肾脏病存在的证据m可发生在大量利尿、放腹水或消化道出血。m稀释性低钠血症和低钾血症m化验仅见轻度蛋白尿、尿肌酐/血肌酐比值大于20m在疾病的末期，出现深度昏迷，肝功能衰竭。m预后主要取决于肝脏功能的改善情况。治疗要点：1.1.针对原发肝脏疾病，积极改善肝功能针对原发肝脏疾病，积极改善肝功能2.2.扩容治疗扩容治疗3.3.利尿，改善肾血流量。利尿，改善肾血流量。4.4.透析疗法透析疗法5.5.植入植入LereeuLereeu管行腹腔管行腹腔- -静脉分流，或行肝移植术静脉分流，或行肝移植术6.6.防治一切导致肾衰的诱因防治一切导致肾衰的诱因7.7.一般支持疗法。一般支持疗法。肝移植在ALF中的作用m一年存活率40%-92%。m显著好于非手术治疗患者。m术前肝性脑病和脑水肿的程度严重影响手术疗效。mALF病因、ABO血型相符情况、供体获得是否及时等因素也影响长期存活率。肝移植术后急性排斥反应肝移植术后急性排斥反应1.临床特点：急性细胞性排斥反应，通常术后第二周常见。2.胆道上皮、门静脉、肝静脉内皮细胞炎症细胞浸润。3.通常无特异性症状4.肝脏活检是最有价值的诊断手段。5.糖皮质激素冲击疗法，OKT3或ALG、ATG治疗激素耐药患者。肝移植的术后监护特点 严密的术后监测治疗和护理可最大程度的降低患者的并发症发生率和死亡率m低体温的处理m定期监测血常规、电解质、血气分析、血糖、凝血功能、肝肾功能、AKBR、尿量、CVP、体重变化、术后引流量。m术后肝功能的实验室检查。m新鲜冰冻血浆扩容并补充凝血因子（PT25秒），凝血正常时倾向含胶体的液体输注，适当注意晶胶比例。必要时输血和血小板。移植后肝功能的鉴别和处理m临床症状：清醒顺利、意识清楚、黄疸、食欲m生化检查：转氨酶和胆红素、前清蛋白m动脉血酮体比：0.7时提示肝功恢复不良m原发性移植肝无功能m可逆的移植功能不良：AKBR持续降低通常0.7，常伴酸碱失衡、离子紊乱、转氨酶升高、凝血功能紊乱。心血管功能心血管功能m高血流动力学状态，动静脉分流和心脏扩大。术后严密监测体液平衡和呼吸状况。尽量避免液体负荷的增加。密切监测CVP和SPO2，关注心胸比的变化m适当应用利尿剂，尤其是在高灌注压和心胸比例升高者。肾功能的处理肾功能的处理目的：保障肾脏血流灌注、维持分泌功能、防止肾衰。致肾衰的诱因：多次输血血压过低容量减少脓毒血症其他药物影响过量的免疫抑制剂m呋塞米-甘露醇m血液过滤m注意液体量的控制m肝肾综合征凝血功能 多数准备接受肝移植的病人存在凝血机能障碍，表现为PT、PTTK延长、因子、和血小板下降。纤维蛋白原和通常正常。许多病人还有纤维蛋白裂解增强的表现。如无活动性出血，术前可暂不处理。 在术中，根据出血情况、血凝状态的化验结果以及TEG图，应用新鲜血浆、血小板、全血和其他制品进行纠正。 术后早期亦可出现凝血机能障碍。PT、PTTK如延长至二倍正常值，应予纠正。严重的凝血功能障碍，通常提示移植肝原发性无功能。术后腹腔内出血，有时量很大但只表现为血球比积下降和腹围增加，超声检查有助诊断腹腔内出血。如有指征，可以开腹探查，控制出血。镇静与止痛m适度镇静与止痛是有益的；m疼痛可能带来更多的并发症；m注意药物的蓄积；m个体差异较大；m小剂量的短效镇痛药；m肌注咪达唑仑或地西泮；m注意肝性脑病。