第二节 类风湿关节炎（RA）教学目标：1、了解本病病因与发病机制2、熟悉临床表现、诊治要点3、掌握本病主要护理诊断、护理措施 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜炎病变为主的慢性、对称性、多关节炎的全身免疫性疾病，是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要原因。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期表现为关节肿痛和功能障碍，晚期可引起关节强直、畸形和功能障碍，还可侵犯心、肺、血管等器官和组织。本病多见于3550岁的患者，女性多于男性。一、病因及机理（一）病因：目前本病病因尚未完全清楚，一般认为是细菌、病毒感染后引起的自身免疫反应。此外与遗传、内分泌因素也有一定关系。（二）机理：病原体侵入机体后，首先被关节滑膜上的巨噬细胞吞噬、处理滑膜水肿、增生、炎症细胞浸润，同时激活滑膜组织上的B淋巴细胞分化为浆细胞分泌大量免疫球蛋白（包括RF因子）与自身的IgG相结合而形成免疫复合物，引起骨、关节软骨侵蚀性和破坏性病变。（三）病理变化：关节滑膜炎，急性期滑膜充血水肿、细胞浸润，慢性期滑膜增生肥厚，形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨及软骨下的骨质，绒毛具有破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。血管炎，血管内膜增生引起腔内狭窄或堵塞，血管周围有淋巴细胞浸润。二、临床表现本病起病缓慢，有缓解、复发交替出现的特征。（一）全身及关节症状1、前驱症状：病前数周、数月可出现乏力、低热、纳差、手足发冷、麻木及刺痛等症状。2、关节症状（1）关节受累部位：四肢大小关节均受累及，主要侵犯小关节，以腕、掌指关节、近端指间关节最常受累，其次是跖趾、踝、肘、肩关节受累。（2）关节症状晨僵：晨起病变的关节在静止不活动后出现较长时间（60min）的关节僵硬感觉。经适当活动后逐渐减轻。它是判断病情活动性的指标。关节痛与压痛：是最早出现的症状，多呈对称性、持续性疼痛，但时轻时重，并有压痛。关节肿胀：由于滑膜炎引起关节腔积液或关节周围组织肿胀所致，尤其是近端指间关节肿胀呈梭形称梭形指。关节畸形：多是晚期症状，由于滑膜炎的绒毛破坏软骨和软骨下骨质结构，造成关节纤维性或骨性强直。常见有：手指尺侧偏斜；掌指关节半脱位；手指天鹅颈样畸形；关节附近肌肉萎缩、挛缩畸形。功能障碍：关节肿痛和结构破坏都会引起关节活动障碍，按程度不同可分四级。级：功能状态完好，能照常完成日常生活；级：能从事正常活动，但有1个或多个关节活动受限；级：只能胜任一般的日常生活，参与职业工作或其他项目活动受限；级：日常生活自理能力和工作能力受限，需要长期卧床或依赖轮椅。（二）关节外表现1、类风湿皮下结节 是本病较特异性的改变，约2030的病人可出现这种结节，坚硬如橡皮，略有压痛，对称性分布，大小不等，直径数毫米至数厘米不等。多见于鹰嘴、腕、踝部等关节隆突部及受压部位。其出现提示病情处于活动期。2、类风湿血管炎 主要累及病变组织的动脉，多影响中小血管，可出现在病人的任何部位，表现为甲床或指端小血管炎，少数发生局部组织缺血性坏死。3、脏器损害：可出现在任何脏器，如侵犯肺部可出现渗出性胸膜炎，肺间质性病变、肺内结节样改变；侵犯心脏可出现心包炎、冠状动脉炎；侵犯神经系统可出现脊髓受压、周围神经炎；侵犯血液系统可出现小细胞低色素性贫血；侵犯眼部可出现巩膜炎、结膜炎等。三、实验室检查1血常规：有轻、中度贫血，白细胞多正常。2血沉（ESR）：活动期增快，缓解期正常。因此可作为判断病情活动性和严重性的指标。3C反应蛋白：常增高。4类风湿因子（RF）：是一种自身抗体，包括IgM、IgG、IgA三种RF，但在常规临床工作中可测到IgM型RF，其滴度与本病的活动性和严重性成正比。5关节滑液检查：正常关节腔内滑液不超过3.5ml，如当有关节炎时滑液增多，白细胞明显增多，以中性粒细胞为主。6关节X线检查：以手指和腕关节的X线摄片最有价值。片中可见关节周围骨质肿胀阴影，关节端骨质稀疏（期）；关节间隙变狭窄（因软骨的破坏）（期）；关节面出现虫凿样破坏性改变（期）；晚期可见关节半脱位、骨性强直（期）。四、治疗要点 治疗原则：控制炎症，缓解症状；保持关节功能，防止关节畸形。（一）非甾体抗炎药（NSAID）：通过抑制前列腺素的合成达到消炎止痛的目的，改善关节肿痛、晨僵、发热症状，但不能从根本上控制病情。首选阿司匹林，其次有消炎痛、布洛芬、英太青等。（二）改善病情的药物：常用药物有青霉胺、雷公藤、金制剂、甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。（三）激素：一般不用，仅在急性发作期关节肿痛明显，全身症状重，而其他药物无效时，可小剂量使用，当病情控制后逐渐减量停药。（四）手术：对晚期患者可性关节置换或滑膜切除术。五、护理（一）主要护理诊断1疼痛 与关节肿痛、肌肉痉挛有关。2自理缺陷 与关节疼痛、功能障碍有关。3功能障碍性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。4有废用综合征的危险 与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关。（二）护理措施1缓解疼痛（1）休息：急性期关节肿痛、发热的病人应适当卧床休息，以利于炎症消退，减轻关节的损伤。但不宜绝对卧床，否则会使关节强直、晨僵。（2）理疗：通过热敷或冷敷、按摩等方式减轻疼痛。冷敷主要用于急性期可减轻僵硬、疼痛、和肌肉痉挛，在进行冷敷时避免直接与皮肤接触，造成皮肤损伤。晚期病人出现晨僵、疼痛，可鼓励病人晨起行温水浴，或用热水浸泡僵硬关节。（3）松弛疗法：转移病人注意力，如听音乐、谈话等，减轻疼痛。（4）消炎止痛剂：如阿司匹林、消炎痛等。2促进关节功能恢复，提高生活自理能力（1）注意姿势、体位：卧床期间不要长时间抬高头部或膝部，以免屈曲姿势导致关节痉挛或致残。保持关节功能位。（2）理疗：如热敷、按摩、热水浴、红外线等可改善血液循环，缓解肌肉痉挛，促进关节功能恢复。（3）关节功能锻炼：症状基本控制后，应鼓励病人及早下床活动，避免长时间不活动，造成关节强直、痉挛。早期主要是被动运动，以后鼓励病人做主动运动，如转颈、攥拳、挺胸、伸腰等；也可采用日常活动训练，如穿脱衣服、洗脸、进食、入厕等，量由少到多，逐渐增加，切勿操之过急，否则会致关节变形。3病情观察 主要观察关节疼痛的部位、性质，关节肿胀和活动受限的程度，晨僵的持续时间及其发作前驱症状和伴随症状。4晨僵护理 鼓励病人早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，继之活动关节。夜间睡眠可戴保暖手套，以减轻晨僵程度。晨僵持续时间长且疼痛明显者，可服用消炎止痛药物。5消除悲哀，树立生活信心6用药护理 RA是一种慢性病，用药时间长，药物不良反应多，应指导病人遵医嘱用药，不可随意增减剂量或者停药。用药期间应密切观察药物的副作用，如胃肠道反应、脱发、肝损害、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺毒性等，因此要求病人用药期间要多饮水，饭后服用。（三）健康指导 1向病人及家属介绍本病的基本知识，如病程和治疗方案，使其出院后自觉遵守治疗和护理计划。2养成良好的生活方式和习惯，每天有计划地进行锻炼，保护关节功能，防止关节废用、萎缩。3避免感染、寒冷、潮湿、过度劳累等各种诱因。4定期复查，病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。5指导病人合理饮食，多食富含蛋白、维生素、钙、铁等食物，预防骨质疏松。1、类风湿性关节炎的基本病理改变是A、关节畸形 B、免疫反应 C、补体激活 D、骨质破坏 E、滑膜炎2、类风湿性关节炎最可能的起病原因是A、感染 B、雌激素过多 C、过敏反应 D、遇寒、受潮 E、遗传因素3、不符合类风湿性关节炎临床特点的是A、95%以上病人有晨僵 B、关节痛是最早症状 C、关节痛呈对称性D、关节痛最常出现于大关节 E、关节畸形多见于晚期 患者，女性，70岁。双手腕、掌指、肘关节疼痛、肿胀、时轻时重，病程约25年，诊断为“类风湿性关节炎”。护理体检发现患者双手呈天鹅颈样畸形，饮食起居困难。4、该患者致病因素与下列哪项关系不大A、遗传因素 B、自身免疫反应 C、寒冷潮湿环境 D、精神创伤 E、细菌感染5、给该患者健康教育不妥的是A、避免寒冷、潮湿的环境 B、坚持按医嘱服药 C、避免各种诱因 D、绝对卧床休息，由别人料理生活 E、每日定时做全身和局部相结合的活动7、防治类风湿性关节炎不妥的是A、使用阿司匹林等非甾体类抗炎药 B、注意保暖 C、遵医嘱选用免疫抑制剂D、长期坚持使用肾上腺糖皮质激素 E、注意活动关节8、类风湿性关节炎活动期的关节护理，错误的是A、注意姿势，减轻疼痛 B、预防压疮 C、保持关节功能位 D、禁忌病变关节活动E、使用支架，避免关节畸形9、类风湿性关节炎缓解期，指导病人活动的目的是A、防止疾病复发 B、保持关节功能位 C、防止关节畸形 D、减少晨僵发生E、避免关节废用13、类风湿性关节炎最早出现的关节表现是A、关节疼痛 B、关节肿胀 C、关节畸形 D、发热 E、咳嗽14、类风湿性关节炎最常侵犯的关节是A、双手腕关节 B、双腿踝关节 C、双腿膝关节 D、双手掌指关节远端E、双手掌指关节近端16、某女性青年，患类风湿性关节炎已5年，现关节肿痛已减轻，但两肘、掌指关节强硬、畸形，被固定在屈位，并有消瘦、失眠、乏力，目前服用甲氨蝶呤、雷公藤。该病人主要的护理问题是A、睡眠形态改变 B、生活自理能力下降 C、舒适的改变 D、潜在废用综合征E、潜在药物副反应此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！