总论、垂体疾病教案内分泌学引言内分泌学的古代历史1.1.黄帝内黄帝内经关于关于阉人症的叙人症的叙述述2.2.中医中医对瘿瘤、消渴病、侏儒的描述瘤、消渴病、侏儒的描述3.193.19世世纪GravesandBasedowGravesandBasedow对突眼性甲状腺突眼性甲状腺肿的描述的描述4.Addison4.Addison对青青铜病的描述（病的描述（肾上腺疾病）上腺疾病）内分泌学引言内分泌学学科的诞生1.BaylissandStarling1.BaylissandStarling发现胰泌素的胰泌素的实验宣告学宣告学科科诞生，并首生，并首创激素激素这一名一名词。2.19012.1901年年AldrichAldrich发现肾上腺素、上腺素、19221922年年BantingBantingandandBestBest提出胰提出胰岛素素纯品。品。3.203.20世世纪各种激素化学各种激素化学结构构陆续被被阐明；如明；如19661966年李年李卓浩卓浩测 定生定生长激素激素结构。构。内分泌学引言-内分泌学科的大发展放射免疫分析放射免疫分析 下丘下丘脑激素的激素的发现 Yalow Guilemin Schalley 1977 NOBEL PRIZE PHYSIOLOGYSutherland(CAMP) 1971 NOBEL PRIZE PHYSIOLOGYPROSTAGLANDINSBergstorm Samuelsson Vane 1982 NOBEL PRIZE PHYSIOLOGY二十世二十世纪六十年代八十六十年代八十年代年代内分泌学引言内分泌学的历史一、腺体内分泌学研究一、腺体内分泌学研究二、组织内分泌学研究二、组织内分泌学研究三、分子内分泌学研究三、分子内分泌学研究内分泌学的发展三个阶段内分泌学发展三个阶段内分泌学引言内分泌系统：内分泌系统： 内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛等上腺、性腺和胰岛等 内分泌组织和细胞：分布于心、肺、肝、内分泌组织和细胞：分布于心、肺、肝、胃肠、肾、脑等胃肠、肾、脑等内分泌学引言激素 内分泌细胞分泌的微量活性物质，由血内分泌细胞分泌的微量活性物质，由血液输送液输送 到远处组织器官并通过受体而发到远处组织器官并通过受体而发挥调节作用的化学信使。也包括具有局部挥调节作用的化学信使。也包括具有局部调节作用的旁分泌和自分泌物质。调节作用的旁分泌和自分泌物质。内分泌学引言激素的作用方式内分泌：内分泌：通过血液传递通过血液传递旁分泌：旁分泌：通过细胞外液局部或邻近传递通过细胞外液局部或邻近传递自分泌：自分泌：所分泌的物质直接作用于自身细所分泌的物质直接作用于自身细胞胞胞内分泌：胞内分泌：细胞内的化学物质不出胞，直细胞内的化学物质不出胞，直接作用在自身细胞细胞核接作用在自身细胞细胞核神经分泌、隙间连接分泌、双重分泌、并列分泌、腔分泌等神经分泌、隙间连接分泌、双重分泌、并列分泌、腔分泌等内分泌学引言激素的分类1.肽类激素：激素：2.氨基酸氨基酸类激素：激素：3.胺胺类激素：激素：4.类固醇固醇类激素：激素：甲状旁腺激素、胰甲状旁腺激素、胰岛素、降素、降钙素素甲状腺激素甲状腺激素肾上腺素、去甲上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、褪黑素上腺素、多巴胺、褪黑素性激素、糖皮性激素、糖皮质激素、激素、盐皮皮质激素、激素、活性活性维生素生素D内分泌学引言激素的降解和转换激素通过血液、淋巴液和细胞外液而转激素通过血液、淋巴液和细胞外液而转运到靶细胞部位发挥作用，并经肝肾和运到靶细胞部位发挥作用，并经肝肾和靶细胞降解而灭活。靶细胞降解而灭活。结合型激素：血液中非水溶性激素与转结合型激素：血液中非水溶性激素与转运蛋白结合运蛋白结合游离型激素：可进入细胞内发挥生物作游离型激素：可进入细胞内发挥生物作用并参与激素合成的反馈调节用并参与激素合成的反馈调节 内分泌学引言激素的作用机制举例：肽类激素与类固醇激素的作用机制图激素作用两类机制：激素作用两类机制：1.1.细胞膜受体途径细胞膜受体途径2.2.胞浆及核受体途径胞浆及核受体途径内分泌学引言激素的受体分类细胞膜受体细胞膜受体 7次穿膜受体（与次穿膜受体（与G蛋白偶联受体）蛋白偶联受体） 1次穿膜受体（含内在激酶）次穿膜受体（含内在激酶） 酪氨酸激酶酪氨酸激酶 丝丝/苏氨酸激酶苏氨酸激酶 鸟氨酸环化酶鸟氨酸环化酶 1次穿膜受体（不含内在激酶）次穿膜受体（不含内在激酶） 4次穿膜受体（配基把闸离子通道）次穿膜受体（配基把闸离子通道）细胞内受体细胞内受体 细胞质受体细胞质受体 细胞核受体细胞核受体内分泌学引言内分泌系统的调节一、神经系统与内分泌系统的相互调一、神经系统与内分泌系统的相互调节节二、内分泌系统的反馈调节二、内分泌系统的反馈调节三、免疫系统和内分泌功能三、免疫系统和内分泌功能内分泌学引言内分泌轴的概念1.下丘脑垂体甲状腺轴2.下丘脑垂体肾上腺轴3.下丘脑垂体性腺轴内分泌学引言内分泌系统的反馈调节1.1.下丘下丘脑垂体靶腺之垂体靶腺之间存在着反存在着反馈调节关系关系2.2.负反反馈与正反与正反馈调节3.3.激素与体液之激素与体液之间的的调节（钙甲状旁腺激甲状旁腺激素、糖胰素、糖胰岛素）素）内分泌学引言内分泌系统的疾病1.内分泌腺功能减低：a.破坏；b.合成缺陷；c.腺外疾病2.内分泌腺功能亢进：a.肿瘤 ；b.多发性内分泌腺瘤；c.异位内分泌综合症；d.激素代谢异常（肝病）； e.医源性3.激素的敏感性缺陷：激素抵抗内分泌学引言内分泌疾病诊断原则1.功能诊断：主要是对激素水平及其激素效应的判断1.1代谢紊乱的证据；1.2激素测定；1.3动态实验。内分泌学引言内分泌疾病诊断原则2.病理诊断：影像学检查、放射性核素检查、超声检查、细胞学检查、静脉导管3.病因诊断：自身抗体、染色体检查、HLA鉴定内分泌学引言内分泌疾病防治原则预防：如食用碘化食盐、加强教育等功能亢进：手术、放射、药物功能减退：激素替代治疗、内分泌腺组织移植（不同的疾病有具体的治疗方法）垂垂 体体 病病垂体的大体解剖部位：垂体窝下方：蝶窦两侧：颈内动脉、海绵窦下丘脑视交叉垂 体蝶 鞍垂体柄垂体前叶（腺垂体）垂体后叶（神经垂体）垂体的微垂体的微观结构构腺垂体神经垂体垂体分泌的激素垂体分泌的激素 生长激素(GH)泌乳素(PRL)促甲状腺激素(TSH）促肾上腺皮质激素(ACTH）促性腺激素(LH、FSH）抗利尿激素(ADH)催产素(Oxytocin）前 叶后 叶垂体分泌的激素垂体分泌的激素垂体前垂体前叶叶促甲状腺激素(TSHTSH)促肾上腺皮质激素(ACTHACTH)促性腺激素(GnH:LHGnH:LH、FSHFSH)生长激素(GHGH)泌乳素(PRLPRL)甲状腺肾上腺性腺乳腺(即腺垂体)蛋白质、脂肪、糖代谢垂垂 体体 瘤瘤pituitary tumors垂垂 体体 瘤瘤概述概述一、垂体瘤常见，可达颅内肿瘤的11%二、垂体瘤中以分泌催乳素、生长激素、POMC的腺瘤为主三、垂体瘤的分类： a.按分泌细胞的起源，如PRL、GH、ACTH、TSH等 b.按肿瘤大小分：微腺瘤和大腺瘤（直径10mm为界） c.有无侵袭周围组织 d.免疫组化和电镜特征。四、无功能腺瘤和促性腺激素瘤均为大腺瘤五、发生率排序：PRL-无功能-GH-GH/PRL-ACTH-Gn-多激素垂垂 体体 瘤瘤 图：巨大的垂体瘤（图示为嫌色细胞瘤） 巨大的垂体颅咽管瘤垂垂 体体 瘤瘤临床表床表现一、占位病变的扩张作用(颅咽管瘤多见)a.瘤体直径大于1cm压迫鞍隔-严重头痛b.前上方发展可压迫视神经交叉-视力减退视野缺损c.上方下丘脑-尿崩、睡眠异常、食欲、体温、性腺等d.侧方海绵窦3、4、6脑神经-睑下垂、复视e.垂体瘤卒中-严重头痛、视力急剧减退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、脑膜刺激征和颅内压增高。二、激素的异常分泌，或过多分泌，或分泌减少（见下表）表表1.1.垂体内分泌细胞瘤所分泌的激素及临床表现垂体内分泌细胞瘤所分泌的激素及临床表现肿瘤名称生长激素瘤催乳素瘤促肾上腺皮质激素瘤促性腺激素瘤促甲状腺激素瘤分泌激素GH和PRLPRLACTH、 MSHFSH/LH、 亚单位TSH临床表现肢端肥大症、巨人症闭经、溢乳、不育阳痿库欣病、Nelson综合征性腺功能减退症甲状腺功能亢进症垂体瘤临床表现垂垂 体体 瘤瘤临床表床表现图：巨人症患病儿童与成年人身高对比图：手掌对比垂垂 体体 瘤瘤临床表床表现图：巨大的生长激素瘤MRI肢端肥大症垂垂 体体 瘤瘤临床表床表现肢端肥大症垂垂 体体 瘤瘤临床表床表现图：向心性肥胖满月脸垂垂 体体 瘤瘤 诊断断 根据病史、症状、体检、结合实验室资料和影像学发现一、病史及体检：神经系统、眼底、视力、视野二、头颅X线、CT、MRI（优点：3mm小腺瘤、下丘脑）三、各种垂体激素的检查及其动态功能测试四、病理检查：确诊依据垂垂 体体 瘤瘤 诊断断图：垂体瘤患者头颅X光片垂垂 体体 瘤瘤 治治疗治疗目标一、减轻或消除肿瘤占位病变的影响；二、纠正肿瘤分泌过多激素（放射、手术、药物）三、尽可能保留垂体功能（选择损伤小的手术方式）四、防止肿瘤对临近结构破坏五、激素替代治疗 垂垂 体体 瘤瘤 治治疗图：经蝶窦手术示意图治疗分类： 一、手术治疗：经蝶窦手术切除及开颅手术两种垂垂 体体 瘤瘤 治治疗伽伽玛刀刀治治疗垂垂体体瘤瘤二、放射治疗：垂体瘤常规放射治疗，慎重选择剂量（200ug/L，若300ug/L 则基本确诊，若1.020，尿渗透压800 mmol/l，无明显失水正常尿量仍多、尿比重1.010 ，尿渗透压 血渗透压，脱水明显尿崩症 试验注意事项：严格禁水，可进干粮，体重下降35%，血压明显下 降，则中止试验尿尿崩崩症症 诊断和断和鉴别诊断断二、禁水-加压素试验 方法：禁水实验中尿渗透压达到高峰后，皮下注射加压素 5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压，对比注射前 后的尿渗透压。 结果与分析：尿渗透压不升高正常或精神性烦渴 尿渗透压升高明显尿崩症 尿渗透压不升高，禁水后无浓缩肾性尿崩三、血浆精氨酸加压素测定四、其他五、影像学的检查：蝶鞍X线摄片、视野、CT、MRI明确病因尿尿崩崩症症 诊断和断和鉴别诊断断禁水后禁水后注射注射AVP后后正常正常精神性精神性完全完全中枢中枢部分部分中枢中枢肾性肾性正常正常精神性精神性完全完全中枢中枢部分部分中枢中枢肾性肾性尿量尿量 尿比重尿比重 尿渗压尿渗压750 接近正常接近正常 600 1010血渗压血渗压不超过不超过正常正常 300 尿渗尿渗/ /血渗血渗2.5接近于接近于2.511 1.5 1/正常正常111尿尿崩崩症症 诊断和断和鉴别诊断断诊断（CDI）：1.多尿（8-10升/天）、烦渴2. 低比重尿(1.003-1.005),低渗尿(200mOsm),尿渗血渗3.饮水不足常伴高钠、高尿酸血症4.禁水等兴奋AVP释放的刺激不能使症状改善5.AVP 有效鉴别诊断:1.精神性烦渴2.肾性尿崩症（NDI）3.糖尿病尿尿崩崩症症 治治疗完全性中枢性尿崩激素替代（长期、终生）部分性中枢性尿崩激素替代或口服药肾性尿崩尿量4000ml/天，应药物治疗尿尿崩崩症症 治治疗激素替代治疗： DDAVP右旋精氨酸血管加压素，商品名 Dexmopressin、minrin（弥凝） 鞣酸加压素：长效尿崩停 0.10.2ml开始，深部肌注，持续作用15天。 加压素水剂：短效36小时，多用于短暂的继发性尿崩尿尿崩崩症症 治治疗非激素类抗利尿药物治疗 氯磺丙脲（D860） 酰胺咪嗪（卡马西平） 双氢克脲噻（HCT） 其他：寿比山、消炎痛病因治疗 继发性尿崩症治疗原发病 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