第九章第九章 春春 温温请单击播放请单击播放按按ESCESC键退出键退出1 概概 述述 1、定义：、定义：感受春季感受春季温热温热病邪病邪而引起的一种而引起的一种急性热病急性热病，以以初起初起即见明显即见明显里热证里热证为主要为主要特点，发生于特点，发生于春季春季。2 2、沿革、沿革伏寒化温学说伏寒化温学说：素问素问.阴阳应象大论阴阳应象大论既有伏邪，又有新感既有伏邪，又有新感 ：宋宋郭雍郭雍新感学说：新感学说：现代医家现代医家33、可能包括的现代医学、可能包括的现代医学病种病种 发生于发生于春季春季的重型流感、流行性的重型流感、流行性脑脊髓膜炎以及其他化脓性脑膜炎、脑脊髓膜炎以及其他化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、败血症等。病毒性脑炎、败血症等。 4 病因病机病因病机 一、一、病因与发病病因与发病 病因：病因：温热病邪温热病邪(时令之邪引发、另时令之邪引发、另 有有“伏邪自发伏邪自发”。) 发病条件发病条件(内因内因) :阴精素亏阴精素亏5二、病机传变：二、病机传变： 热郁胆腑热郁胆腑 热灼胸膈热灼胸膈 发于气分发于气分 热炽阳明热炽阳明 气气 热热 真阴亏损真阴亏损 （少阳）（少阳） 热结肠腑热结肠腑 营营 灼灼 虚风内动虚风内动 (兼证）兼证） 血血 真真 阴虚火炽阴虚火炽 两两 阴阴 邪留阴分邪留阴分 热郁营分热郁营分 （足）热盛动风（足）热盛动风 燔燔 内陷厥阴内陷厥阴 （手）热入心包（手）热入心包 热灼营阴热灼营阴 热盛动血热盛动血 转归转归 深入血分深入血分 热与血结热与血结 正气外脱正气外脱 邪退正复邪退正复 邪陷正衰邪陷正衰6 诊 断一、诊断依据：诊断依据： 发病季节发病季节春季春季 典型症状典型症状初起初起即有里热见证（即有里热见证（有有发于气分和发于营分之别发于气分和发于营分之别），），病变过程中病变过程中易发易发生昏痉、动血，生昏痉、动血，后期后期多见肝肾阴虚。多见肝肾阴虚。二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：风温风温、感冒、暑温、感冒、暑温7 风温与春温的鉴别要点： 鉴别要点鉴别要点 风风 温温 春春 温温 病因病因 风热病邪风热病邪 温热病邪温热病邪 发病季节发病季节 冬春，其他季节也见冬春，其他季节也见 春春 初起症状初起症状 肺卫表热证：发热，肺卫表热证：发热， 里热证：高热，里热证：高热， 恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤 舌边尖红，脉浮数，舌边尖红，脉浮数， 舌红苔黄，脉弦数舌红苔黄，脉弦数 后期表现后期表现 多伤肺胃之阴多伤肺胃之阴 易伤肝肾之阴易伤肝肾之阴 初起治法初起治法 辛凉解表辛凉解表 苦寒清里苦寒清里8 辨证论治辨证论治 一、辨治要点一、辨治要点 （一）辨证要点（一）辨证要点 1 1、辨初起证候：辨初起证候： 1) 辨辨初起在气在营初起在气在营 发于气发于气病情较轻，预后较好病情较轻，预后较好 发于营发于营病情较重，预后较差病情较重，预后较差 2）察表证之有无察表证之有无 不兼表不兼表伏邪自发伏邪自发 兼兼 表表新感引动伏气新感引动伏气 92 2、辨邪实正虚：、辨邪实正虚： 本病系患者阴精先亏，复本病系患者阴精先亏，复感温热病邪而发，病程中邪热感温热病邪而发，病程中邪热亢盛与阴液耗损兼夹而呈亢盛与阴液耗损兼夹而呈虚实虚实错杂错杂之候。之候。103 3、辨动风虚实：、辨动风虚实： 实风实风多见于春温极期，系多见于春温极期，系热盛动风之候，证属热盛动风之候，证属里热炽盛里热炽盛，引动肝风引动肝风，其证属实；，其证属实；虚风虚风每每见于春温后期，乃阴虚动风之见于春温后期，乃阴虚动风之候，证属候，证属肝肾阴亏，筋脉失养肝肾阴亏，筋脉失养，其证属虚。其证属虚。11 1 1、治则：治则：清泄里热清泄里热为主，注意透为主，注意透邪外出和顾护阴液。邪外出和顾护阴液。 2 2、治疗大法：本病的治法包括、治疗大法：本病的治法包括了了解表、清气、攻下、清营凉血、开窍、解表、清气、攻下、清营凉血、开窍、息风、养阴、固脱息风、养阴、固脱等治法。等治法。（二）治则治法（二）治则治法12二、常见证型诊治二、常见证型诊治13（一）春温初发（一）春温初发1 1、热郁胆腑、热郁胆腑2 2、卫气同病、卫气同病3 3、热郁营分、热郁营分4、卫营同病、卫营同病141 1、热郁胆腑热郁胆腑 症状：症状：身热，口苦而渴，干呕，心烦，身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便短赤，或胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦小便短赤，或胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦数。数。 辨证要点：辨证要点：见于病初，属里热化火，见于病初，属里热化火，以以身热、烦渴、口苦干呕身热、烦渴、口苦干呕为本病主症。为本病主症。 治法：治法：苦寒清热，宣郁透邪苦寒清热，宣郁透邪 兼表者，佐以疏邪透表兼表者，佐以疏邪透表 方药：方药：黄芩汤加豆豉、玄参方黄芩汤加豆豉、玄参方: :芩、豉、芩、豉、玄、芍、生甘草玄、芍、生甘草15 2、卫气同病、卫气同病 症状症状：发热恶寒，无汗或有汗，头项发热恶寒，无汗或有汗，头项强痛，肢体痠痛，心烦口渴，腹胀，大便强痛，肢体痠痛，心烦口渴，腹胀，大便干燥，唇焦，舌苔黄燥，脉象滑数或弦数干燥，唇焦，舌苔黄燥，脉象滑数或弦数。 辨证要点辨证要点：以恶寒发热、头痛、身痛、苔黄燥、脉数有力为主症。 治法：治法：解表清里。解表清里。 方药方药：增损双解散。增损双解散。163 3、热郁营分热郁营分 症状症状：身热夜甚，心烦躁扰，或时有谵语，斑疹隐隐，口干咽燥而反不甚渴饮，舌红绛，苔薄或无，脉细数。（或兼恶寒、无汗、头身疼痛） 辨证要点：营分证典型表现 治法治法：清营泄热，有表者佐以透表。 方药方药：清营汤：水牛角、地、玄、竹叶心、麦冬、丹参、连、银、翘 174、卫营同病、卫营同病 症状症状：发热，微恶风寒，咽痛，咳嗽，发热，微恶风寒，咽痛，咳嗽，口渴，肌肤斑疹隐隐，心烦躁扰，甚或时有口渴，肌肤斑疹隐隐，心烦躁扰，甚或时有谵语，舌红绛苔白黄相兼，脉象浮弦数。谵语，舌红绛苔白黄相兼，脉象浮弦数。 辨证要点：辨证要点：以发热恶寒、斑疹隐隐、舌以发热恶寒、斑疹隐隐、舌绛为主症。绛为主症。 本证与风温肺热发疹不同。本证与风温肺热发疹不同。 治法治法：泄卫透营。泄卫透营。 方药方药：银翘散去豆豉加细生地、丹皮、银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方大青叶倍玄参方18（二）邪盛气分（二）邪盛气分 春温病的气分证，既可见于初春温病的气分证，既可见于初发，也有是从卫气同病证发展而发，也有是从卫气同病证发展而来，其时表证解而气分里热更盛。来，其时表证解而气分里热更盛。 19 常见证型常见证型 热灼胸膈热灼胸膈 阳明热盛阳明热盛 热结肠腑热结肠腑20 1 1、热灼胸膈、热灼胸膈 症状：身热不已，面目红赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安，口渴，唇焦，口舌生疮，或便秘，舌红苔黄，脉滑数。 辨证要点：热盛，胸膈如焚 治法：清泄膈热 方药：凉膈散：大黄、硝、甘、栀、薄、翘、 竹叶、芩212、阳明热盛阳明热盛（参风温） 症状：高热，汗多，渴喜凉饮，脉洪大，舌红苔黄燥。 辨证要点：“四大症”。 治法：清热保津。 方药：白虎汤加味白虎汤加味223 3、热结肠腑、热结肠腑阳明热结，阴液亏损 症状：阳明腑实证口干唇裂，苔焦 燥，脉沉细。 辨证要点：阳明腑实证阴虚证 治法：滋阴攻下滋阴攻下 方药：增液承气汤23阳明热结，气液两虚 症状：阳明腑实证口干咽燥，唇裂舌焦，倦怠少气，撮空理线或循衣摸床，目不了了，脉沉弱或沉细。 辨证要点：阳明腑实证阴虚和气虚证 治法：攻下腑实，补益气阴攻下腑实，补益气阴 方药：新加黄龙汤：新加黄龙汤：地、麦、玄、生大黄、硝、归、参、甘、姜汁、海参 24阳明腑实，小肠热盛 症状：身热，大便不通，小便涓滴 不畅，溺时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚。 辨证要点：大便秘小便短赤热痛 治法：宣大肠秘，泄小肠热。 方药：导赤承气汤：细生地、赤芍、生大黄、芒硝、黄连、黄柏） 25（三）热炽气营血（三）热炽气营血 春温病出现营血分证是病春温病出现营血分证是病情较为危重的表现，其中营情较为危重的表现，其中营分证既可见于初发，也有是分证既可见于初发，也有是从气分病证发展而来的。从气分病证发展而来的。 26 1 1、气营、气营( (血血) )两燔两燔 症状：壮热，壮热，目赤，头痛，口渴饮冷，心目赤，头痛，口渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐，或发斑吐衄、舌绛，烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐，或发斑吐衄、舌绛，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力。苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力。 辨证要点：辨证要点：气营两燔气营两燔气分证营分证气分证营分证 气血两燔气血两燔气分证血分证气分证血分证 治法治法：气营（血）两清气营（血）两清 方药：方药：玉女煎玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、去牛膝、熟地，加细生地、 玄参方玄参方（白虎汤增液汤白虎汤增液汤）；）； 化斑汤；清瘟败毒饮化斑汤；清瘟败毒饮27 2 2、热盛动血热盛动血 症状：身体灼热、躁扰不安，甚或昏身体灼热、躁扰不安，甚或昏狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄便血、尿血，舌质深绛，脉数。便血、尿血，舌质深绛，脉数。 辨证要点：辨证要点：即典型的血分证即典型的血分证 治法：凉血散血、清热解毒 方药：犀角地黄汤28 3 3、热与血结热与血结 症状：身热，少腹坚满，按之疼痛、小身热，少腹坚满，按之疼痛、小便自利、大便色黑，神志如狂，或清或乱，口便自利、大便色黑，神志如狂，或清或乱，口干而漱水不欲咽，舌绛紫暗或有瘀斑，脉象沉干而漱水不欲咽，舌绛紫暗或有瘀斑，脉象沉实而涩。实而涩。 辨证要点：辨证要点：身热、少腹坚满疼痛、神志如狂、舌身热、少腹坚满疼痛、神志如狂、舌紫绛色暗或有瘀斑紫绛色暗或有瘀斑 治法：泄热通结，活血逐瘀泄热通结，活血逐瘀。 方药：桃仁承气汤：黄、硝、桃、赤芍、丹皮、归29 （四）热陷心包（四）热陷心包（参（参“风温风温”章）章） (1)邪热闭窍清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹 (2)内闭外脱生脉散或参附汤送服安宫牛黄丸或至宝丹30（五）阳气暴脱（五）阳气暴脱 症状：症状：热势骤降，四肢厥冷，面色青灰，热势骤降，四肢厥冷，面色青灰，冷汗淋漓，皮肤见花纹，斑疹成片，色紫暗，冷汗淋漓，皮肤见花纹，斑疹成片，色紫暗，肢端青紫，呼吸弱，血压低，舌淡，脉微细欲肢端青紫，呼吸弱，血压低，舌淡，脉微细欲绝。绝。 辨辨证证要要点点：以以身身热热骤骤降降、冷冷汗汗肢肢厥厥、斑斑疹疹紫紫暗、脉微欲绝为主症。暗、脉微欲绝为主症。 治法治法：回阳救逆。回阳救逆。 方方药药：回回阳阳救救急急汤汤 ：附附、姜姜、桂桂、参参、苓苓、甘甘、龙、牡、麝、术、龙、牡、麝、术、 陈皮、生姜陈皮、生姜31 （六）热盛动风（六）热盛动风 症状：高热不退，头痛头胀，烦渴，高热不退，头痛头胀，烦渴，烦闷躁扰，甚则狂乱、神昏，手足抽搐，或见烦闷躁扰，甚则狂乱、神昏，手足抽搐，或见颈项强直、角弓反张，舌干红绛，脉弦数。颈项强直、角弓反张，舌干红绛，脉弦数。 辨证要点：高热、痉厥 治法：清热凉肝息风凉肝息风 方药：羚角钩藤汤：羚角钩藤汤：羚、川贝、桑叶、羚、川贝、桑叶、鲜地、钩、菊、芍、竹茹、甘、茯神鲜地、钩、菊、芍、竹茹、甘、茯神 32 （七）热灼真阴（七）热灼真阴 33 1 1、阴虚火炽阴虚火炽 症状：身热不甚，心烦不得卧，舌身热不甚，心烦不得卧，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。红苔黄或薄黑而干，脉细数。 治法：育阴清热育阴清热 方药：黄连阿胶汤 黄连、黄芩：泻心火，坚真阴黄连、黄芩：泻心火，坚真阴 鸡鸡 子子 黄：安中焦，补精血，通心肾黄：安中焦，补精血，通心肾 阿胶、白芍：滋肝肾，抑亢阳。阿胶、白芍：滋肝肾，抑亢阳。34 2、真阴亏损真阴亏损 症状：身热不甚，日久不退，午后面部身热不甚，日久不退，午后面部潮红颧赤，手足心甚于手足背，咽干齿黑，潮红颧赤，手足心甚于手足背，咽干齿黑，或心悸，或神倦耳聋，舌质干绛，甚则紫暗或心悸，或神倦耳聋，舌质干绛，甚则紫暗痿软，脉虚软或结代。痿软，脉虚软或结代。 辨证要点：辨证要点：身热不甚，手足心热甚于手足身热不甚，手足心热甚于手足背，舌质干绛，甚则紫暗痿软背，舌质干绛，甚则紫暗痿软 治法：滋补肝肾，润养阴液 方药：加减复脉汤：炙草、生地、白芍、麦、胶、麻仁35 3 3、阴虚风动、阴虚风动 症状：低热，手指蠕动，或口角颤动，低热，手指蠕动，或口角颤动，或瘛疭，心中憺憺大动，甚则时时欲脱，形或瘛疭，心中憺憺大动，甚则时时欲脱，形消神倦，齿黑唇裂，舌干绛或光绛，脉虚弱消神倦，齿黑唇裂，舌干绛或光绛，脉虚弱或细促。或细促。 辨证要点：辨证要点：手指蠕动、甚或瘛疭、舌干手指蠕动、甚或瘛疭、舌干绛、脉虚绛、脉虚 治法：滋阴息风 方药：三甲复脉汤或大定风珠 36 （八）邪留阴分（八）邪留阴分 症状症状：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红苔少，脉沉细略数。舌红苔少，脉沉细略数。 辨证要点：辨证要点：夜热早凉、舌红、脉细数。夜热早凉、舌红、脉细数。 治法治法：滋阴清热，搜邪透络滋阴清热，搜邪透络 方药：方药：青蒿鳖甲汤：蒿、鳖、地、知、丹皮37病案举例病案举例 周周XXXX，男，男，5858岁，医生。岁，医生。19831983年年1212月月1818日入院。住院号日入院。住院号2931,2931,患者因恶寒，头项患者因恶寒，头项强痛，身痛强痛，身痛3 3天，伴呕吐天，伴呕吐1 1天，以感冒入院。天，以感冒入院。患者患者3 3天前无明显诱因出现恶寒，时有寒战，天前无明显诱因出现恶寒，时有寒战，得衣被不减，无发热感得衣被不减，无发热感( (体温未测体温未测) )，头项，头项强痛，身痛无汗，口和不渴，自查舌苔薄强痛，身痛无汗，口和不渴，自查舌苔薄白，脉浮紧。辨为伤寒太阳表实，经输不白，脉浮紧。辨为伤寒太阳表实，经输不利。自拟葛根汤加秦艽等治之。服利。自拟葛根汤加秦艽等治之。服2 2剂后，剂后，诸症无稍减，又伴见呕吐。认为系伤寒表诸症无稍减，又伴见呕吐。认为系伤寒表实重证，前方药轻病重，乃续予前方倍其实重证，前方药轻病重，乃续予前方倍其量，并加入半夏、生姜等治疗量，并加入半夏、生姜等治疗。 38 服1剂尽，恶寒头痛及呕吐等益甚、且渐见恍惚嗜睡。刻见:恶寒，阵阵寒战，虽厚衣重被其寒不减，头痛如裂，项强痛，身痛，呕吐频繁，口微渴，尿黄少。舌边尖红，苔厚腻黄白相兼，脉弦数。 39 入院当晚高热寒战，体温达41.5 0C，烦躁昏谵，阵阵抽搐，2天后终因不治死亡。40 复习思考题 1 1、春温和风温的病因病机有何不同？临、春温和风温的病因病机有何不同？临床的早期表现有何区别？床的早期表现有何区别？ 2 2、春温的治疗原则是什么？、春温的治疗原则是什么？ 3 3、春温的证候特点是什么？、春温的证候特点是什么？41 42