合理选择静脉输液工具合理选择静脉输液工具临床护士每天要进行临床护士每天要进行大量的静脉输液工作大量的静脉输液工作主要内容主要内容静脉治疗的风险静脉输液工具在我国的发展史静脉输液工具的种类静脉治疗新观念主动静脉治疗静脉输液治疗静脉输液治疗将各种药物包括血液注入血液循环的治疗方法范畴范畴-液体与电解质的治疗-药理学-抗感染的治疗-儿科学-技术与临床应用-抗肿瘤和生物治疗-输血治疗-镇痛治疗-营养治疗（ TPN）-质量评估风险管理输液风险输液风险护理差错的构成比：静脉输液途径占总发生率的54.9%这是发生在我们周围的事件！ADMADM渗出渗出多巴胺液滲所導致的肌肉損傷后果后果事故、纠纷损害病人的生命权与健康权中华人民共和国民法通则中华人民共和国民法通则第第98条规定：条规定：-“公民享有生命健康权”-护士在执业过程中，必须依法尊重依法尊重病人的生命生命健康权健康权-护理安全护理安全是护理工作的重心重心-安全保证保证了病人的生命生命与健康健康，安全确保确保了护理的质量质量 现状现状美国静脉输液发展美国静脉输液发展-专科化专科化1.INS-制定输液实践标准、提供专业教育、倡导输液新技术2. IV Team-静脉输液治疗专业护理队伍3. 静疗注册护士确保向所有接受输液治疗的病人提供最高质量、最为安全、最经济有效的护理由专职人员完成,可减少患者并发症,提高风险管理有效执行静脉输液治疗,减少浪费国内静脉输液管理现状1.没有统一的输液实践标准 -护士操作无章可循2.没有输液专职护士资格认证体系 -新护士踏入临床就直接为病人实施静脉治疗3.感染控制:先进输液工具知识掌握不够 -静脉输液相关并发症发生率高4.不了解血管和药物特点,选择错误输入途径 -长期输液的血管保护不周;药物外渗且处理不当5.法律意识淡漠,自我保护能力较低 -承担着不必要的法律风险6.输液理念,技术落后 -医护人员职业防护未受重视;先进的静脉输液工具推广应用缓慢 容易出现的问题容易出现的问题2007-511面对这些？我们真的无能为力吗？成功穿刺成功穿刺血管保护血管保护安全留置安全留置静脉输液治疗的护理目标静脉输液治疗的护理目标穿刺工具的选择穿刺工具的选择 . . . .合理选择工具类型合理选择工具类型 .穿刺导管材料的选择穿刺导管材料的选择 .穿刺导管型号的选择穿刺导管型号的选择 .风险管理风险管理( ( ( (穿刺并发症穿刺并发症穿刺并发症穿刺并发症) ) ) )正确的输液工具意味着成功的开始正确的输液工具意味着成功的开始KIND静脉输液工具静脉输液工具在中国的发展史外周静脉输液治疗通道器材在中国的进展： 70年代，反复使用注射长钢针、静脉切开 70年代后期，反复使用头皮钢针 80年代初，反复使用套管针 80年代中，一次性头皮套管针，套管针静脉输液工具静脉输液工具在中国的发展史中心静脉输液治疗通道器材的进展： 1975年，反复用的粗针和硅胶管、静脉切开； 1980年代，导管为聚氯乙烯（PVC），单腔、多腔（由于该材质对于某些药物的吸附，从而减少药物的效价，所以大多用在肠外营养药物的输注） 1990年代，前端出液的输液港 1997年，引进PICC 2001年，侧壁式出液的输液港（三向瓣膜式输液港）静脉输液工具静脉输液工具的种类的种类 外周静脉输液工具外周静脉输液工具 头皮针头皮针 外周留置针外周留置针 中等长度导管中等长度导管 中心静脉输液工具中心静脉输液工具 PICC CVC 隧道式中心静脉导管隧道式中心静脉导管 输液港输液港静脉输液工具的使用时间静脉输液工具的使用时间头皮钢针头皮钢针套管针套管针中等长度导管中等长度导管深静脉导管深静脉导管PICCPICC输液港输液港2-4 Hours2-4 Hours72-96Hours72-96Hours2-4 Weeks2-4 Weeks2-4Weeks2-4Weeks2-4 Weeks -1 Year2-4 Weeks -1 Year数十年数十年外周短期静脉器材头皮针1957年发明 优势优势 缺点缺点价格低廉价格低廉 活动受限活动受限操作简单，容易穿刺操作简单，容易穿刺 高渗漏率高渗漏率 许多临床工作者都会使用许多临床工作者都会使用 静脉炎，重则坏死静脉炎，重则坏死 不能保留不能保留 重复穿刺的痛苦重复穿刺的痛苦F应用条件：单剂量，小量一次F溶液处于或接近等渗状态/正常PH范围F静脉途径无限制F合作的病人外周短期静脉器材外周短期静脉器材头皮针头皮针静脉治疗护理实践指南与实施细则静脉治疗护理实践指南与实施细则 头皮钢针适用于短期单次（4小时）的静脉输液治疗 10葡萄糖、肠外营养、PH低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大600mOsm/L的液体，避免使用头皮钢针 头皮钢针可用于患者单次采取血标本推荐意见F间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护F溶液处于或接近等渗状态/正常PH范围F刺激性药物：仅为间歇性推注F静脉途径无限制F是短期治疗最主要的导管外周短期静脉器材外周短期静脉器材留置针留置针外周短期静脉器材外周短期静脉器材留置针留置针短期治疗每96小时更换穿刺位置特氟隆, 聚脲胺脂材质多种内径和长度单腔和双腔使用留置针的好处对病人对病人保护血管，减少穿刺次数保护血管，减少穿刺次数减轻病人因多次穿刺带来的痛苦减轻病人因多次穿刺带来的痛苦在输液过程中，使病人更舒适，不用担心血管被刺破在输液过程中，使病人更舒适，不用担心血管被刺破方便安排合理用药时间，提高药效，减少花费方便安排合理用药时间，提高药效，减少花费对护士对护士减轻工作量，提高工作效率减轻工作量，提高工作效率减少输液并发症，保证治疗安全，提高患者满意度减少输液并发症，保证治疗安全，提高患者满意度掌握优异的护理技能，提高护理能力和自信心掌握优异的护理技能，提高护理能力和自信心整析整析外周短期静脉器材外周短期静脉器材 留置针留置针结论：结论：静脉治疗护理标准静脉治疗护理标准 ( (INS) INS) 推荐推荐：应于应于 72 72 小时内为病人更换常规的外周静脉小时内为病人更换常规的外周静脉导管导管, ,不能超过不能超过 96 96 小时小时. .外周中期静脉通道器材中长导管单腔或双腔 从儿童规格到成人规格自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端用于中期治疗外周静脉器材硅胶或聚脲胺脂材质末端开口或封闭 (三向瓣膜式)适应证：适应证：静脉输液, 补充电解质和/或给药，且输注液体为等渗液或接近等渗液中期治疗（一个月之内）持续或间歇型治疗只能使用外周静脉输液方式外周中期静脉通道器材外周中期静脉通道器材中长导管中长导管末端位置末端位置CINA - 1999导管自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端 （catheter inserted via a peripheral vein with the tip terminating in the proximal portion of the arm ）外周中期静脉通道器材外周中期静脉通道器材中长导管中长导管总的来说：外周静脉输液器材包括：头皮钢针、套管针、中线导管其导管末端停留在人体的外周静脉血管内受制于药物的理化性质, 均只能输注等渗液或接近等渗液的液体静脉血管直径及血流量静脉血管直径及血流量头静脉 6mm 40 ml/min贵要静脉 8m 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min锁骨下静脉 19mm 800 ml/min无名静脉 19mm 800 ml/min上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min腋静脉贵要静脉肘正中静脉头静脉分支头静脉= 提示表提示表浅静脉走浅静脉走入深部入深部中心静脉通道器材中心静脉通道器材适应证适应证急救期、中期到长期的治疗持续型或间歇型治疗需输注高渗性液体需输注发泡性或刺激性药物需输注血制品，或需反复取血没有可供穿刺的外周静脉病人或医护人员的心理偏好中心静脉通道器材种类中心静脉通道器材种类急救期急救期CVCCVC隧道型隧道型CVCCVCPICCPICC输液港输液港中心静脉通道器材种类中心静脉通道器材种类各类中心静脉通道器材各类中心静脉通道器材相同点导管末端到底位置均为上腔静脉均有不同的规格型号材质为硅胶或聚脲胺脂材质可输注刺激性的特殊药物 各类中心静脉通道器材的不同点各类中心静脉通道器材的不同点留置时间流速 操作者穿刺难易血管要求并发症急救期CVC 30 6 个个 月月4 周周 6 个个 月月3 天天 4 周周48-72小时小时根据治疗相关因素选用器材根据治疗相关因素选用器材- -使用时间使用时间47治疗药物的特性治疗药物的特性药物的pH值药物的渗透压药物对血管内膜的损伤性药物一旦外漏对组织的损伤性评估程序评估程序 药物因素药物因素48药物药物pH值和渗透压对静脉的影响：值和渗透压对静脉的影响：渗透压渗透压: :文献表明：文献表明：450450mOSM/L mOSM/L 会引起中度会引起中度 静脉炎静脉炎600600mOSM/L mOSM/L 则必定引起静脉炎则必定引起静脉炎pH值值: :低于低于4.54.5或高于或高于9.09.0引起静脉内膜损伤引起静脉内膜损伤需要血液稀释需要血液稀释治疗药物的特性治疗药物的特性血液pH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜pH 8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性PH值常例常例常见药物的常见药物的 pH pH 值值Ampicillin （氨苄青霉素）10.0Bactrim10.0Cipro （环丙沙星）3.3 - 4.6Dilantin （地仑丁）10 - 12Dobutamine （多巴酚丁胺）2.5Dopamine （多巴胺）2.5 - 4.5Doxycycline (强力霉素）1.8Gancyclovir11.0Morphine （吗啡）2.5 - 6.0 Phenergan (非那根，即异丙嗪）4.0Potassium （钾）4.0Tobramycin （托普霉素）3.0Vancomycin （万古霉素）2.5 - 4.5pH 值低于值低于4.1 或高于或高于9.0 即会损伤即会损伤静脉内膜静脉内膜血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液： 340mOsm/L 10%葡萄糖吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成渗透压渗透压RISK 渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大高度危险高度危险 600mOsm/L600mOsm/L中度危险中度危险 400-600mOsm/L400-600mOsm/L低度危险低度危险 400mOsm/L600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小小时内造成化学性静脉炎时内造成化学性静脉炎渗透压渗透压常例常例 药物 渗透压阿霉素 280环磷酰胺 352长春新碱 6105-FU 6503%氯化钠 1030 甘露醇 10985%碳酸氢钠 1190TPN 140050%葡萄糖 2526临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压评估评估3-2与渗透压问题相关的药物Calcium Chloride （氯化钙）Calcium Gluconate （葡萄糖酸钙）Ceftriaxone SodiumHydration (静脉补液） D5W/.09NS or D5W/.45NSMannitol（甘露醇）Penicillins - Ampicillin, Oxacillin, Timentin, Methicillin（青霉素 氨苄青霉素，苯甲异噁唑青霉素）Peripheral Parenteral Nutritiion （外周胃肠道外营养）Potassium （钾）根据根据Trissels Handbook of Injectable Drugs的说明和建的说明和建议，议，渗透压大于渗透压大于 450mOsm/L易引发静脉炎，大于易引发静脉炎，大于 600 mOsm/L 应自中心静脉途径输注应自中心静脉途径输注临床常用稀释液的影响注射用水 0 mOsm/L0.45 生理盐水154 - 155 mOsm/L5%葡萄糖 250 - 253 mOsm/L0.9 生理盐水308 - 310 mOsm/L利用渗透压最低的溶液稀释药物以降低静利用渗透压最低的溶液稀释药物以降低静脉炎，药物外渗和血栓形成的危险脉炎，药物外渗和血栓形成的危险不同容积稀释对渗透压的影响（1）Cefazolin - Kefzol Cefazolin - Kefzol Ancef Ancef头孢唑啉头孢唑啉1 1 克药物，克药物， 静脉点滴静脉点滴50 ml 5%50 ml 5%葡萄糖葡萄糖321 mOsm/L321 mOsm/L50 ml 0.9 50 ml 0.9 生理盐水生理盐水344 mOsm/L344 mOsm/L100 ml 5%100 ml 5%葡萄糖葡萄糖291 mOsm/L291 mOsm/L100 ml 0.9 100 ml 0.9 生理盐水生理盐水317 mOsm/L317 mOsm/LCefazolin - Kefzol Ancef 头孢唑啉头孢唑啉1 克药物，静脉推注克药物，静脉推注20 ml 0.9 生理盐水生理盐水426 mOsm/L10 ml 0.9 生理盐水生理盐水 600 mOsm/L10 ml 注射用水注射用水 340 mOsm/LAcyclovir （无环鸟苷，pH 11）Amphotericin B （两性霉素B）Erythromycin （红霉素）Foscarnet （膦甲酸钠）Kefzol I.V. Push（头孢唑林钠）Morphine （吗啡，pH 2.5 - 7.0）Potassium （钾）Taxol （紫杉醇 ） 新药:Zithromax （ 阿奇霉素）Trovan （曲氟沙星）Levoquin （左氧氟沙星） 对血管内膜有刺激性药物对血管内膜有刺激性药物药物因其化药物因其化学性质和化学性质和化学结构而有学结构而有刺激性刺激性58药药 物物原原 因因 说说 明明溶液和电解质溶液和电解质 5%的葡萄糖和的葡萄糖和TPN高渗高渗 钙钙 盐盐 高渗，酸性高渗，酸性 钾钾 盐盐高渗，酸性高渗，酸性 碳酸氢钠碳酸氢钠碱性碱性升压药升压药 肾上腺素，去钾肾上腺素，多巴胺，肾上腺素，去钾肾上腺素，多巴胺， 多巴多巴 酚丁胺酚丁胺令令毛毛细细血血管管平平滑滑肌肌收收缩缩而而收收缩缩血血管管，导导致致局局部部缺缺血血。在在某某局局限限区区域域内内的的药药物外溢将加重缺血物外溢将加重缺血抗生素抗生素 两两性性霉霉素素B，氨氨苄苄青青霉霉素素，羧羧苄苄青青霉霉素素，氯氯霉霉素素，强强力力霉霉素素，caphalothin，红红霉霉素素，庆庆大大霉霉素素，新新青青霉霉素素III，新新青青霉霉素素II，青霉素，万古霉素，四环素，托普霉素，青霉素，万古霉素，四环素，托普霉素可可能能会会由由于于药药物物中中的的防防腐腐成成分分或或高高渗渗特性引发药物外溢特性引发药物外溢化疗药化疗药 放放射射菌菌素素D，道道诺诺霉霉素素，二二氯氯甲甲基基二二乙乙胺，胺， 阿霉素、诺维本、紫杉醇、阿霉素、诺维本、紫杉醇、5Fu等等由由于于细细胞胞毒毒素素损损伤伤而而发发生生组组织织坏坏死死，有有些些药药物物可可以以与与DNA结结合合而而留留在在组组织织内，引发长期的损害内，引发长期的损害药物外渗引发组织坏死药物外渗引发组织坏死病程年龄性别病人活动状况病人的配合程度皮肤状况穿刺部位文化程度病人情况的评估病人情况的评估评估评估3-3皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径穿刺难易度穿刺部位的评估穿刺部位的评估FORM注：静脉状况注：静脉状况 表示外周静脉状况表示外周静脉状况 良好良好 表示外周静脉无法表示外周静脉无法 穿刺穿刺 静静 脉脉 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合 理理 选选 择择4weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激药物刺激药物化疗药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L治疗方案治疗方案算渗透压值算渗透压值,查查 药物手册药物手册若多组药物参若多组药物参 考最大值考最大值12326427372522241颈内颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估穿刺感染危险性评估 多腔导管多腔导管单腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具输液工具病人目前的穿刺工具病人目前的穿刺工具穿刺频率穿刺频率治疗方案的改变治疗方案的改变多路液体多路液体单腔或多腔单腔或多腔家庭病房家庭病房病人条件、人员配置、支持等病人条件、人员配置、支持等费用费用导管费用及穿刺费导管费用及穿刺费护理及日常维护费用护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用并发症（可能）导致的费用详解详解病人病人 - - 不可变因素不可变因素静脉状况静脉状况皮肤状况皮肤状况疾病状况疾病状况免疫状况免疫状况已往输液史已往输液史并发症并发症 - - 可变因素可变因素穿刺失败穿刺失败静脉炎静脉炎渗出渗出/ /组织坏死组织坏死导管堵塞导管堵塞医护人员医护人员 - - 可变因素可变因素知识知识评估技巧评估技巧穿刺技术穿刺技术产品应用产品应用输液治疗并发症及相关因素输液治疗并发症及相关因素选择？选择？根据评估结果 合理选择静脉输液工具非刺激性药物并且间断静脉非刺激性药物并且间断静脉用药（用药（Bid、Tid、Q12h等）等）留置针留置针使用化疗药物或中长期输液使用化疗药物或中长期输液PICC、输液港、输液港刺激性大、高渗药物刺激性大、高渗药物PICC或其他或其他中心静脉导管中心静脉导管类类-材材我们的位置我们的位置 帮助病人做决定 确保安全 病人的代言人 确保治疗的实施顺畅 思想者 要有评判性思维，不是简单执行任务基于标准化实践促进病人安全，去除各种可变因素减少医疗差错热身热身Thank You !