ICU常见心律失常的心电图特征及处理 ICU 心律失常心律失常:凡各种原因引起的心脏冲动起源或冲动传导的异常功能使心脏活动的规律发生紊乱，称为心律失常。在ICU患者中常有发生，以冠心病引起心肌梗死者最为严重。严重的心律失常的危害在于减少心排出量，降低血压，影响脑、心、肾等重要脏器的供血。快速心律失常可使心脏病患者发生心绞痛、心力衰竭、肺水肿。心率过于缓慢的心律失常可发生阿斯综合征，严重心律失常发生时，如不及时处理，可以加重病情，危及生命。 简介（一）心肌的主要生理特征 自律性：自律性：窦房结的自律性最高，成为主导整个心脏兴奋的部位，也称正常起博点。兴奋性兴奋性：两个时相：绝对不应期和相对不应期。传导性传导性：各种心肌细胞的传导速度不一，对保证心室达到同步收缩十分有利。（二）正常心电图波形及其意义P P波：波：为左、右心房除极所产生的波形，大体上前半部为右心房除极、后半部为左心房除极所产生，正常波形态为光滑馒头状，其振幅（高度）为0.050.25毫伏，时间为0.060.11秒反映左右两心房除极过程电位和时间的变化。PRPR间期：间期：代表心房开始除极心室开始除极的时间，为0.120.20S。QRSQRS波群：波群：反映左右两心室除极过程几时间变化，为0.060.10S。（二）正常心电图波形及其意义ST段：从QRS波群终点到T波起点的波段，反映心室复极早期的电位和时间变化，正常接近等电位线，向下偏移不超过0.05mv，向上偏移不超过0.1mv。T波：反映心室复极后期的电位变化。QT间期：从QRS波群起点到T波终点的时间，反映心室复极、除极的时间。U波：代表心室肌的激后电位，方向与T波一致，电压不超过同导联T波的1/2。 （三）心电图导联的连接右手番茄红彤彤左手梨黄橙橙左脚踏青绿茵茵右足踩地黑黝黝胸前导联白墩墩红黄绿棕青紫分V1：右侧胸骨肋间靠近胸骨右缘 V2：左侧胸骨肋间靠近胸骨左缘V3：V2与V4连线的中点 V4：左锁骨中线与第五肋间相交处V5：左腋前线上与V4同一水平 V6：左腋中线上与V4同一水平V7：左腋后线上与V6同一水平 V8：左肩胛下角直线上与V6同一水平V9：左脊椎旁线上与V6同一水平窦性心律由窦房结冲动引起的心律称为窦性心律，频率为60100次/分 ,节律整齐心电图：P波正常，在每次QRS波之前出现。P-R间期在0.12-0.20秒的范围内,QRS波时间在0.06-0.10秒的范围内。无任何异位心电活动。一、窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏病窦综合征（一）窦性心动过速窦性心动过速：频率100次/分，常见一些吸烟、饮浓茶、咖啡、剧烈运动等生理状态及发热、甲亢、贫血、心力衰竭等。心电图特征为：窦性心律P波100次/分，治疗：应针对原发病，必要时使用受体阻滞剂。（二）窦性心动过缓窦性心动过缓：频率60次/分，不般不40次/分，可见于健康青年人、运动员、老年人，也可见于器性心脏病、甲减、颅内病变、使用受体阻滞剂者。心电图特征为：窦性心律心率60次/分。治疗：若无自觉症状者无需治疗，但如使心排量不足，出现胸闷、心悸、晕厥等症状时，可使用阿托品、异丙肾上腺素等，或考虑安装人工心脏起博器。 （三）窦性停搏窦性停博：在规律的窦性心律中窦房结在一段时间内停止发放冲动，迷走神经张力过高，急性心肌梗死，窦房结本身病变，使用洋地黄药物等均可引起窦性停博。心电图特征为：窦性心律中有较长一般停顿，停顿的PP间期与基础的PP间期无倍数关系，停顿之后常出现异位节律点异搏，治疗同窦性心动过缓。 （四）病窦综合征病窦综合征：是由于窦房结及其周围组织的器质性病变导致窦房结功能障碍而产生多种心律失常的综合表现，冠脉供血不足、心肌炎、心肌病是致该病的常见疾病。常因心动过缓致心排血量下降而引起的心脑供血不足。心电图特征为：持续心动过缓0.12ST波多与主波方向相反早博后有一完全性代偿间歇 1、多源性室性期前收缩2、成对性室性期前收缩3、RonT型室性心律失常频发性多源性室性期前收缩形成短阵二联律 室早可选用阻滞剂；对于急性心肌梗死伴发室早的患者，首选利多卡因50100mg静推后维持24mg/min，胺碘酮150mg静推后,按1mg/min速度泵6小时，再减至0.5mg/min。 每日以防超过2克。发展为室速或室颤，三、阵发性心动过速阵发性心动过速是一种快速而规律的异位心律，由三个或三个以上连续发生的早博形成，具有突然发生，突然停止的特点，分为室上速（房性和房室交界性）和室速。 （一）室上速室上速：常见于预激综合征，可见于冠心病、高血压性心脏病、风心病、甲亢及洋地黄中毒者，常突然发作，可持续数秒、数分钟、数小时、数天，心率150250次/分，病人感心悸，也可同时出现乏力、头晕、胸闷、心绞痛、晕厥等。阵发性室上性心动过速室上速心电图特征： 三个或三个以上连续而迅速的室上性早搏，达150250次/分，节律均匀。 P波不易分辩。 绝大多数QRS波群形态与时限正常。 室上速的治疗：1、刺激迷走神经：刺激悬雍垂诱发恶心、呕吐深吸气后屏气，再用力做呼气动作颈动脉窦按摩等，各方法可重复使用。2、药物终止发作：如刺激迷走神经无效时，可采用维拉帕米510mg静推或ATP520mg静推。3、症状严重者可进行同步除颤，不适宜复律者，可用心房或心室起博或食道调搏。 （二）室速（二）室速：大多见于有器质性心脏病的病人，最常见的是冠心病，尤其是心肌梗死时、药物中毒、电解质紊乱、心脏侵入性检查或治疗时机械性刺激等原因。由于本病可引起严重心脏排血量下降，使心、脑、肾等重要脏器供血明显减少，造成血液动力学障碍而出现心绞痛、低血压、晕厥甚至猝死。室速心电图特征为：三个或三个以上连续而迅速的室早，大于100250次/分，节律较规律或稍不齐。QRS波群形态畸形，时限0.12S，并继发STT段改变。如有P波，则P波与QRS波无关，且其频率比QRS波频率缓慢。常可见心室获与室性融合波。 室速的治疗：因易发展为室颤，须紧急处理：常选用利多卡因、胺碘酮（用法同前），有效后给维持量。如药物无法终止，病人出现低血压、休克、脑血流灌注不足，应立即给予同步电复律 尖端扭转型室性心动过速：常是室颤前兆。 心电图特征为：同一导联上QRS波的波幅和形态不断改变，每隔310个心搏逐渐或突然改变其主波波峰的方向，QRS波尖围绕基线扭转。常短阵发作，每阵历时数秒至10余秒，伴QT间期延长，T波高耸、增宽，U波增大。 紧急处理：积极治疗室速。去除诱发因素：常见缺氧。药物治疗：先天性病因所致首选B受体阻断剂，获得性病因首选硫酸镁，1-8mg/min静滴，或异丙肾上腺素1.4Ug/min，必要时可试用：利多卡因、苯妥英钠。针对不同病因选用不同的药物治疗。同步除颤十分有效。 一时识别不清的宽QRS波群心动过速的处理1、首选直流电复律。2、心律平70mg静推，350mg/d维持,或用胺碘酮。3、慎用异搏定或洋地黄类药(一)房扑与房颤房扑时，心房内产生250350次/分快而规律的冲动，而房颤时，心房内产生350600次/分不规则冲动，心房内各种肌纤维极不协调地乱颤，心房丧失了有效的机械收缩。病因：病因：房扑房颤的病因基本相同，绝大多数的持续性房扑房颤可见于有器质性病变的病人，如风心、冠心、高血压心脏病、甲亢、心肌病等。临床表现临床表现：房颤较房扑常见。房颤症状的轻重取决于心室率的快慢，心脏病患者发生房颤时极有可能诱发心力衰竭，房扑和房颤发生使心房无法有效排血，血流淤滞，因而易引起心房内血栓形成，部分脱落后可引起体循环动脉栓塞。1、房颤房颤：房颤： P波消失，代之以f波，大小不等，形态各异，频率350600次/分。 QRS波群间距绝对不规则。2、房扑房扑：房扑： P波消失，代之以F波，波幅 一致，间隔规则，频率250350次/分。 F波常与QRS波群形成某种特殊比例，如2：1或4：1。1治疗：房扑或房颤伴有较快心室率时，可使用洋地黄类药物减慢心率，以维持血流动力学的稳定，初发的可用胺碘酮、艾司洛尔、心律平转复，异搏定也能起到终止房扑房颤的作用。无效时，可电复律。 (二)室扑、室颤室扑是心室呈现快而微弱无效的收缩。室颤是心室各部位肌纤维发生更快而不协调地乱颤。室扑和室颤是最严重的心律失常，其对血流动力学的影响均等于心室停搏。 病因：常见于缺血性心脏病，如：急性心梗，此外严重缺氧、低血钾、奎尼丁、洋地黄等药物中毒、心脑手术、心电伤等。室扑和室颤是猝死时的常见疾病之一。临床表现：一旦发生很快便引起晕厥，随之出现意识丧失、抽搐、呼吸停止、血压、脉搏无法测出。 （1）室扑室扑：无正常QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，达200250次/分。（2）室颤室颤：QRST波群完全消失，出现波形、振幅、频率均不规则的波动。室扑与室颤的治疗治疗：室颤发生后如不迅速采取抢救措施，病人一般在35分钟内死亡，必须尽快恢复有效心律，一旦确定立即采用除颤仪(立即给予单向波360J,双向波200J电除颤)，同时配合持续心肺复苏术，并经静脉注射肾上腺素1mg。30-60秒后再给予电除颤。CPR、2-3次电除颤、肾上腺素后，可予胺碘酮300mg静推，重复剂量150mg静推,后按1mg/min速度泵6小时，再减至0.5mg/min，每日以不超过2克。或用利多卡因1.5mg/kg冲击治疗，依病情可重复使用，总量不超过3mg/kg。在难以复律时可考虑使镁剂1-2克静推。心脏停搏和无脉性电活动的治疗1、心肺复苏、气管插管、静脉通路建立2、心脏停搏需要至少两个导联以上确认，进行紧急经皮心脏临时起搏。3、给予肾上腺素1mg静推，每3-5分钟或按需重复使用。4、阿托品1mg静推，每3-5分钟可重复使用（总量0.04mg/kg）五、房室传导阻滞 概述概述：传导阻滞是指冲动自心房传入心室过程中发生传导延迟或不能传导，房室传导阻滞可以发生在房室结、希斯束以及束支等不同部位。分为三度：一度、二度为不完全性传导阻滞，其中二度可分为I型、II型。三度称为完全性房室传导阻滞。病因：病因：冠心病、心肌炎、心肌病、急性风湿热、高血压病、电解质紊乱、药物中毒等是引起传导阻滞的常见病因，少数可能与迷走神经张力过高有关。临床表现临床表现：三度者心室率20次/分，可出现阿斯综合征。1、房室传导阻滞房室传导阻滞：PR间期超过正常最高限度（正常PR间期的长短与心率、年龄有关），一般0.20秒，无QRS波脱落。2、型房室传导阻滞型房室传导阻滞： PR间期逐渐延长，直至P波后脱落一个QRS波。 漏脱后PR间期又逐渐缩短，之后又延长，周而复始。3、型房室传导阻滞型房室传导阻滞：PR间期恒定正常或延长，部分P波后无QRS波群。4、房室传导阻滞房室传导阻滞： 心房和心室活动各自独立，互不相干。 心房率快于心室率。 治疗：一度及二度I型如无症状常无需治疗，二度II型或三度心室率缓慢，伴有血流动力学障碍，易致阿斯综合征，应给予治疗，药物常有阿托品（1mg静推，3-5分钟可重复给药，0.5-1mg/次，总量0.04mg/kg）、异丙肾上腺素（1mg加入液体中静滴，速度为1-4ug/min,依心率调速）对于较严重症状的房室传导阻滞，宜尽早使用人工心脏起搏治疗。 谢谢！