宁夏医科大学总医院心脑血管医院宁夏医科大学总医院心脑血管医院呼吸内科呼吸内科 周周 玮玮从慢性病管理看哮喘的个体化治疗从慢性病管理看哮喘的个体化治疗慢性病管理：慢性病管理：2011关注的热点话题关注的热点话题2011年年9月月19-20日，美国纽约日，美国纽约联合国大会关于预防和控制慢性非传染性疾病联合国大会关于预防和控制慢性非传染性疾病(Non-communicable diseases, NCD)问题高级别会议问题高级别会议以以“创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行”为题为题发表报告，建议中国政府加强慢病管理发表报告，建议中国政府加强慢病管理上一次是全球领导人针对艾滋病问题的共同会议上一次是全球领导人针对艾滋病问题的共同会议2011年年7月，世界银行月，世界银行说明：说明：主要慢性非传染性疾病包括：心血管疾病、癌症、主要慢性非传染性疾病包括：心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病慢性呼吸系统疾病、精神病和糖尿病精神病和糖尿病哮喘是一种慢性病哮喘是一种慢性病哮喘是一种有众多细胞和细胞因子参与的哮喘是一种有众多细胞和细胞因子参与的气道慢性炎症性疾病。气道慢性炎症性疾病。哮喘是一种常见的气道慢性疾病，主要特点包括症哮喘是一种常见的气道慢性疾病，主要特点包括症状反复、气流受阻、气道高反应和潜在的炎症反应。状反复、气流受阻、气道高反应和潜在的炎症反应。EPR3慢性病管理的基本原则慢性病管理的基本原则J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11.周期性周期性评估评估目标目标导向导向个体化个体化治疗治疗基于哮喘控制的治疗体现了慢性病基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则管理的基本原则AAAAI/ACAAI联合工作组声明联合工作组声明基于哮喘控制的治基于哮喘控制的治疗体体现了慢性病管理的了慢性病管理的基本原基本原则J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11.周期性周期性评估评估目标目标导向导向个体化个体化治疗治疗总体控制是哮喘治疗的主要目标总体控制是哮喘治疗的主要目标症状症状缓解药物使用缓解药物使用日常活动日常活动肺功能肺功能疾病不稳定疾病不稳定/恶化恶化急性发作急性发作肺功能丧失肺功能丧失药物不良反应药物不良反应达到达到定义为定义为减少减少定义为定义为当前控制当前控制未来风险未来风险哮喘总体控制哮喘总体控制哮喘当前控制能预测未来急性发作风险哮喘当前控制能预测未来急性发作风险J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8. 5项布地奈德福莫特罗维持缓解治疗的回顾性分析项布地奈德福莫特罗维持缓解治疗的回顾性分析ACQ1.50与与ACQ0.5的哮喘的哮喘患者相比，未来患者相比，未来12个月中哮个月中哮喘急性发作的风险增加喘急性发作的风险增加63.9% (P2次次/周周任何一周存在任何一周存在3项或项或者者3项以上部分控制项以上部分控制的表现的表现活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要使用缓解药需要使用缓解药/使使用缓解药用缓解药2次次/周周2次次/周周肺功能肺功能(PEF或或FEV1)正常正常80%正常预计值或个正常预计值或个人最佳值（若已知）人最佳值（若已知）B. 评估未来风险评估未来风险 (急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；低； 烟草暴露；烟草暴露；高剂量的药物治疗。高剂量的药物治疗。GINA Pocket Guide updated 2010.www.ginasthma.org.基于哮喘控制的治基于哮喘控制的治疗体体现了慢性病管理的了慢性病管理的基本原基本原则J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11.周期性周期性评估评估目标目标导向导向个体化个体化治疗治疗为什么需要周期性评估？为什么需要周期性评估？哮喘控制不是哮喘控制不是“一劳永逸一劳永逸”J Allergy Clin Immunol 2005;115:935-939. 回顾性观察性研究：美国患者数据库中的哮喘患者回顾性观察性研究：美国患者数据库中的哮喘患者(N=63,324)，1996-2002年年间随访间随访36个月。哮喘控制定义为：每年个月。哮喘控制定义为：每年 5 y Age 5 y Age 5 y Age 5 y Age 5 y Age 5 y Age 500-1000 200-400 1000 400Budesonide200-600 100-200 600-1000 200-400 1000 400 Budesonide-Neb Inhalation Suspension 250-500 500-1000 1000 Ciclesonide 80 160 80-160 160-320 160-320 320-1280 320Flunisolide500-1000 500-750 1000-2000 750-1250 2000 1250 Fluticasone100-250 100-200 250-500 200-500 500 500 Mometasone furoate200-400 100-200 400-800 200-400800-1200 400Triamcinolone acetonide400-1000 400-800 1000-2000 800-1200 2000 1200 阶梯阶梯1阶梯阶梯2阶梯阶梯3阶梯阶梯4阶梯阶梯5 哮喘教育哮喘教育 环境控制环境控制按需快速起效的按需快速起效的2-激动剂激动剂控制药物控制药物选择选择选择其一选择其一选择其一选择其一加用一种或多种加用一种或多种 加用一种或二种加用一种或二种低剂量低剂量ICS低剂量低剂量 ICS加加 LABA中或高剂量中或高剂量ICS加加 LABA口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最低剂量最低剂量)白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE 治疗治疗低剂量低剂量 ICS加加 白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量 ICS 加缓释茶碱加缓释茶碱降级降级升级升级ICS：吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素LABA: 长效长效 2-激动剂激动剂常规短效和长效常规短效和长效2-激动剂的剂量不作建议激动剂的剂量不作建议除非联合规律使用吸入糖皮质激素除非联合规律使用吸入糖皮质激素GINA 2010：基于哮喘控制的个体化治疗方案基于哮喘控制的个体化治疗方案 基于哮喘控制个体化地选择治疗药物基于哮喘控制个体化地选择治疗药物 依据依据STEP，个体化地给予相应等级治疗，个体化地给予相应等级治疗筛选期治疗期EUROSMART研究：临床实践中评估布地奈研究：临床实践中评估布地奈德德/福莫特罗不同维持剂量的疗效福莫特罗不同维持剂量的疗效Aubier et al., ERS September 14, 2009; P 20322x2 vs. 1x2 相比降低相比降低18%风险风险 (p = 0.03)1x2组264名患者出现急性发作2x2组219名患者出现急性发作5012345678910515 25 35 45 55 65随机化时间 (天数）患者 (%)7585 95 105115 125 135145 155 165175 1851 x 22 x 2研究前治疗：145次急性发作每100名患者每年19.4 和15.9次急性发作每100名患者每年 与研究前治疗相比，布地奈德与研究前治疗相比，布地奈德/福莫特罗福莫特罗1吸吸BID或或2吸吸BID维持维持+按需均降低哮喘急性发作，按需均降低哮喘急性发作，2吸吸BID更显著更显著临床未控制的患者床未控制的患者(支气管舒支气管舒张剂使用后使用后PEF80%PN)，布地奈德布地奈德/福莫特福莫特罗2吸吸BID显著减少哮喘著减少哮喘严重重发作作风险小小 结：遵循慢病管理原则，结：遵循慢病管理原则，建立基于哮喘控制的治疗策略建立基于哮喘控制的治疗策略周期性周期性评估评估目标目标导向导向个体化个体化治疗治疗哮喘总体控制是哮喘总体控制是主要目标主要目标每次就诊时均评每次就诊时均评估控制情况，并估控制情况，并指导治疗指导治疗 基于哮喘控制，基于哮喘控制，参考严重程度，参考严重程度，给予个体化治疗给予个体化治疗谢谢