眩晕系列讲座 良性阵发性位置性眩晕 BenignParoxysmalPositionalVertigo 1疾病初识 Cognitionn改变或处于特定体位 时出现的眩晕；n听觉功能正常；n呈反复发作；n排除中枢系统疾患；2发病率 Incidencen近年来，随着认识和检测手段的进步，良性阵发性位置性眩晕的发病率越来越高，占眩晕病人的18 20 %；发病率为 64 / 100，000；n据报道，在体位试验诱发眼震患者中，80%系本病；n女较男多，以 50 - 60岁的女性多见；n老年人群中，发病率更高，达 50 % 左右。 3 解剖学基础 BasicAnatomy 人体的平衡系统 1. 视觉 2. 前庭系统 3. 本体感觉4平衡的调节 BalanceControl5内耳的构造 StructureofInnerEar内耳也叫迷路，包括骨迷路与膜迷路，根据功能可以分为以下两个部分： 1. 听觉部分, 主要为耳蜗; 2. 前庭部分:包括半规管、球囊和椭圆囊。6耳的功用 FunctionoftheEar7前庭系统 VestibularSystem8半规管的构造 SemicircularCanals9空间位置 SpatialOrientationofSemicircularCanals10头与半规管 RelativetotheHead11前庭部分 VestibularLabyrinth12半规管标本 VestibularLabyrinthSample13乳突侧面观ViewfromtheMastoid14半规管的组织学 HistologyofSemicircularCanals两侧耳共有三对半规管，分别称为外、上和后半规管，如下：1.呈不完全的环形；2.侧为骨性半管，内侧系膜性结构；3.管腔内分别充满内外淋巴液；4.主要感受器是壶腹 15前庭神经 VestibularNerve16壶 腹 Ampullae17内淋巴的动力模式 EndolymphDynamicModel18半规管的壶腹嵴 CristaAmpullae19壶腹嵴 CristaAmpullaris壶腹嵴位于半规管的壶腹端，主要有毛细胞和支持细胞构成，毛细胞的顶部有动和静两种纤毛，而纤毛的上覆盖着一层如同僧帽一样的胶质，即嵴帽。壶腹嵴与半规管长轴的垂直，形成半规管和椭圆囊之间的膜性膈，2021显微照片 Microscophotos22超微结构 Ultrastructure23去极化模式 DeplorationModel 壶腹嵴两侧的内淋巴液流动，都能够冲击这个部位发生偏移，从而是的毛细胞的纤毛发生倾斜，最终引发毛细胞的去极化过程。 外半规管内,内淋巴液朝向壶腹方向的流动可以引发兴奋,而两个垂直半规管则相反。24感觉性毛细胞 SensoryHairCells25椭圆囊与球囊 Saccus&Utriclen球囊和椭圆囊膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙，n球囊位于前庭内侧壁下方的球囊隐窝内，n椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。球囊和椭圆囊斑的感觉区域都是囊斑，系内侧壁膜的分化斑26囊 斑 Maculesn囊斑，系内侧壁膜的分化斑 ，呈钩状的垂直隆起。n椭圆囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构。 2728耳石与耳石膜 Otolith&itsApparatusn组织学上，椭圆囊和球囊的囊斑上面存在着耳石膜的结构，由一层粘多糖类的物质和碳酸钙结晶颗粒组成，覆盖在毛细胞的纤毛顶部。 293031光学显微镜 LightMicroscopy32扫描电镜 ScanningElectronMicroscopy3334囊斑的毛细胞 MacularHairCellsn囊斑毛细胞的静毛突入耳石膜内，将每个囊斑分成两个区域；n囊斑的耳石膜沿着一个方向的移动对沟纹两侧的毛细胞产生相反的生理学影响。囊斑对多个方向的敏感性。35总 结 Summaryn人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系；n外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个球囊和一个椭圆囊；n半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑；n耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变化能够刺激前庭感受器，形成耳石症。36耳石症的病理生理基础 Pathophysiologyn正常状态下，耳石固定在囊斑区域；n内淋巴液构成了周围的动力环境；n壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；n耳石症 = 囊斑的耳石脱落 + 体位变化 + 内淋巴液的流动 - 耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身 - 前庭器官兴奋 - 双侧前庭系统不对称 - 眩晕37历史背景 HsitoricBackground Robert.Barany ( 1876 1936 )，奥地利医生，由于他发现半规管对冷热温度刺激发生反应，提出了内耳的冷热水试验诊断内耳的疾病，1914年获得诺贝尔医学和生理学奖。继1897年TomasAdler首先报告后，他还提出了指鼻试验评价大脑疾病的方法。早在1921年，他曾经描述了一种以发作性眩晕为特点的征候群，尤其是将患者头部摆放在与重力相关的特定位置时发病。 38Dix与Hallpiken1910至1921英国神经科医生Dix 和耳科学家Hallpike 重新确定认了这个综合症，将其称为良性阵发性位置性眩晕 ( Benign Paroxysmal Positional Vertigo ，简称BPPV )。他们发现低头时位于下方的耳就是引起旋转性眼震的责任侧。 39HaroldE.SchuknechtHaroldE.Schuknecht1917 1996，美国哈佛大学麻省眼耳科医院耳鼻喉科主任，世界著名耳科医生、病理学家和学者，著有 Pathology of the Ear 一书。1962 至至 1969年年他从组织学上发现后半规管内嗜酸性颗粒的存在，是引发BPPV的真正原因。40JohnEpley 1980年,Alain Semon发现一种治疗BPPV的方法.1990年美国波特兰耳科医院的创始人，在国际耳与耳神经学界享有盛誉。他曾经提出了 BPPV 的耳石复位技术，该法具有无创、安全和有效的优点，被称为 Epley 复位法。由于他在前庭疾病的诊断与治疗方面的杰出贡献，获得了Barany学会2002年度 Hallpike - Nylen 奖。41病因 Etiologyn多数患者的真正病因不明，占39 %； n病因不明时，n50岁以下，最常见的原因包括头外伤；n50岁以上，前庭系统的感染或退行性变可能是原因，特别是椭圆囊耳石膜的变性。 42定义 Defination理论上，发病必备的条件： 1. 耳石从囊斑上面的脱落; 2. 在内淋巴液中的游离状态; 3. 外力作用下,随内淋巴液的飘动; 4. 撞击前庭感受器,如半规管的壶腹嵴或囊斑; 5. 引发单侧前庭的兴奋性反应.43临床的界定 ClinicalDefination良性: 无中枢神经系统异常,不威及生命；阵发性: 发病短暂,症状反复；位置性: 特定的体位可以诱发症状；听觉功能正常。44耳石症的类型 ClinicalType理论上，耳石脱落后飘在内淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根据它留置的位置，可以分为1 半规管型 Canalithiasis2 嵴帽顶 Cupulolithiasis 和3 前庭结石症 V Vestibulithiasis 45半规管型的分类 ClassificationofSCTypen半规管型BPPV分为以下类型: 1. 后半规管型； 2. 外半规管型; 3. 上半规管型。46半规管耳石症的发病率n后半规管型最常见，占 95%；n水平半规管型次之，3%；n上半规管型最少，2%。47诱发试验的解剖依据n解剖学上,迷路的三个半规管分别处于三个平面,即n外半规管- 水平面;n前半规管 前后矢状面;n后半规管 左右冠状面.48有效刺激的形式n半规管含有液态的内淋巴液,运动是最有效的刺激;n沿半规管平面的角加速度刺激最强;49双侧半规管的三维关系50后半规管型 PosteriorCanalType 人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最低，耳石自身的质量使得它很容易沉积在这个部位，所以后半规管是最容易受到这些脱落颗粒影响的部位。 51后半规管BPPV PosteriorCanalType n最常用的体位实验是Dix-Hallpike 试验。首先，让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边，将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察典型的眼球运动。 52Dix-Hallpike 试验 53耳石和壶腹的移动模式545556 Dix-Hallpike试验的连续过程57Dix-Hallpike试验的结果判断Judgementn随着头部的后垂和转动 45 度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。n患侧后半规管处于兴奋状态，n眼震方向朝向患侧, 即下面的耳侧。持续很短，多为数秒钟。n倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉;n眼震和头晕感觉持续 15 - 20 秒后逐渐减弱和消失。58恢复体位后 AfterRepositionn重新坐起时，会再次发生眩晕;n同样产生短暂的眩晕症状;n但形成的眼震却是朝向对侧的，n恢复体位后,眼震朝向对侧耳眼震方向与前述卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳性质,在立即反复的试验下,反应会减退 59眼震 耳石运动的体现 NytagmusnDix-Hallpike试验过程中所观察到的眼震持续时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时，眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关系。60眼震的观察 Nystagmus Franchze眼镜，即20 D的凸透镜，使患者不能够看清外面的景物，消除固视的抑制;同时，也可以放大眼震,便于观察。但是，不能够营造暗视野的眼震观察状态。 61眼震电图描记Electronystagmography,ENGn眼震电图描记可以客观地记录眼震的物理特征,不受体位和光线的影响，便于进行定量分析。6263 右侧BPPV患者 Dix-Hallpike 试验诱发出的眼震电图曲线64外半规管型 LateralCanalTypen外半规管型 BPPV占3-12%，绝大多数是Epley氏复位法造成的结果。n体位改变使耳石通过后半规管与上半规管的总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在外半规管的单脚，形成外半规管型BPPV。65外半规管位置NormalPositionn正常人直立时，水平半规管并不是处于水平位置，而是与水平面构成30 度的夹角。66 外半规管内的耳石 OtolithinLateralCanal67诱发试验 RollTestn随着身体向一侧的90度倾倒，该侧外半规管弓的外侧处于整个管腔的最低部位，耳石颗粒朝下运动;n除了主观的眩晕外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳侧。对于这类 BPPV 的诊断主要是分别向两耳方向侧卧位进行激惹诱发实验。68上半规管型 SuperiorCanalType n解剖上，上半规管位于所有半规管的最上方;n耳石颗粒借助质量很难漂移到该管；n后半规管耳石复位过程中，耳石可以通过总脚偶尔进入上半规管。n上半规管位于水平和后半规管的内侧面，司理着近乎矢状面的旋转运动。 6970上半规管的空间位置 71 正前位 左旋45度72诱发试验 ProvokingPositioningTest73诱发试验的连续过程体位变化 端坐 仰卧 再端坐眼震方向 无 同侧 对侧74诱发要点 Keypoints1.头向受检耳旋转45度，使上半规管与头的矢状面平行；2.沿身体长轴做坐 仰卧 再坐的变动体位，使后半规管受到最大的角加速度刺激；3.随着坐位 仰卧 再坐位的变化，眼震的方向也由同侧转为对侧方向。75嵴帽结石症Cupulolithiasisn这类 BPPV 很少见，起初被认为属于单独的类型；n体位激发试验时眩晕和眼震持续存在，可加确认。原因可能是 1.耳石黏附在壶腹嵴上； 2.比重增加，嵴帽随稳定体位后仍处于 偏斜状态。76 总结 Summary半规管型 BPPV BPPV 分为后、外和上半规管三型，诊断手段是诱发实验，包括 1. 后半规管:头朝患耳旋转45度, 后仰卧垂位； 2. 外半规管: 朝患耳侧卧； 3. 上半规管: 头向患耳旋转 45 45 度, 后仰垂头。77诊断标准 DiagnosticCriteria体位试验是诊断 BPPV的必需手段:nDix-Hallpike 试验;n侧卧试验;n翻滚试验. 78我国的试行诊断标准 DiagnosticCriteria2005年北京医院提出了一个关于良性阵发位置性眩晕的诊断方案，曾提交全国同仁进行讨论和征求意见。79界 定 阵发性位置性眩晕定义为头部运动或身体姿势变动诱发的短暂的眩晕发作，是一种最常见的外周前庭功能紊乱，属于内耳疾病。病史可呈自限性。其中，5070%属于原发性，亦称特发性，无明显病因；30 50 % 属于继发性，常继发或并发于迷路炎、前庭神经炎、头外伤、偏头痛、梅尼埃病发作期、突发性耳聋、耳及耳神经外科等病理条件下。 80考量指标1 1.与重力作用方向相关（受累的半规管与引力一致）的头部 运动 或身体姿势变动诱发的短暂的 眩晕 发作。2. The Dix-Hallpike 氏实验 诱发出特征性眼震伴眩晕，这种眼震的特征包括 短潜伏期，一般1 - 5秒； 持续时间 30秒； 患耳向下时诱发向地的旋转性眼震，快相向上为后半规管BPPV ,快相向下 为前半规管BPPV； 恢复坐立位时出现反向眼震； 反复置于诱发位置反应减弱，即具有疲劳性；。.81主观性 BPPV1.有上述病史; 2.The Dix-Hallpike试验诱发不出明显眼震, 但伴有 眩晕 症状; 3.管石复位治疗 有效 。82商榷的问题 诱发方法的含盖不完善nDix-Hallpike 氏实验仅对后半规管形成激惹刺激,因此,仅仅用于后半规管型耳石症的诊断;n该实验不能够成为诊断另外两个类型BPPV的最佳或唯一手段，至少，需要补充诸如侧卧或仰卧垂头且向对侧旋转45度的变位实验，才能够顾及到外和后半规管型。83商榷的问题 缺少球囊和椭圆囊的评价n关于BPPV的前庭功能评价更多的在于半规管功能方面的内容，很少见到伴随的球囊或椭圆囊功能状态的研究报告，而后者也属于前庭功能的内容之一，不能够仅仅将半规管功能作为前庭功能正常与否的唯一标准。 84商榷的问题 前庭功能不正常n对于BPPV而言，激惹性变位实验构成的前庭系统异常反应，较正常人兴奋抑或抑制都是功能紊乱的体现，同样也属于前庭功能异常的范畴，只是这种前庭功能的异常是阵发的和可逆性的，或说是功能性的，并非器质性的病变。从这个意义上面看，前庭功能的正常也不宜列为BPPV的诊断标准。 85治疗方法 TherapeaticTechniquesn目前,BPPV的治疗方法包括 1. 物理治疗; 2. 外科手术.86手法复位 RepositionManeav1. Epley 复位法;2. Semont 耳石释放法;3. Brandt-Daroff 锻炼方法。 87Epley复位法 EpleyManeuver nEpley 氏复位方法使耳石复位的简略图，目的在于通过体位的连续变化，使脱落到后半规管内的耳石颗粒回到原来的位置，即椭圆囊斑,并固定不动。88体位变化 耳石移动的动力89俯视图90第1步患者端坐在诊断床上，头向右侧旋转45，背后放置一个枕头以便仰卧时垫肩。 9192第2步n快速躺下患耳向下。n对于后半规管来说，这个位置也正是后半规管BPPV诱发的位置，即Dix-Hallpick实验的体位，n这个位置时引发的眩晕和眼震更为显著，产生同侧的眼震，伴随眩晕症状。n至少，保持这种位置直至眩晕或眼震消失，n随着眼震和眩晕的消失，推知耳石已经被移动到了新的位置，而且，不再活动。n保持这个位置给予足够的时间，以便耳石充分沉降在半规管的中部，为下一步向总脚的移动奠定基础。93图 示94第3步n将头逐渐转正，继续向对侧转45；n使耳石移近总脚；n此时，耳石可能误进上半规管形成上半规管的耳石症。n在这个位置，不要把头部后垂过低，否则，容易造成耳石脱落到上半规管内。95图 示96第4步n头与躯干同时向健侧转135，n使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。n解剖学上，水平半规管的单脚位于总脚的前下方，此时，耳石容易进入水平半规管造成该管的耳石症。n注意头部的旋转不要大于45度，不要抬头过高，否则，可能造成水平半规管的位置过低，耳石利用自身的质量下沉到水平半规管内。97图 示98第5步n头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。n耳石已经进入椭圆囊近囊斑的位置，耳石所处的空间突然增大，n面对着三个半规管的五个脚，所以误进入半规管形成前庭结石的可能性也最大，尤其是后半规管的前庭结石症。、至此，Epley耳石复位已经全部完成。99图 示100变位过程的头旋转角度 101各个位置的眼震方向 102复位后医嘱1. 治疗后休息 10 分钟再回家，切勿驾车返回；2. 半卧位休息两个晚上，白天，尽可能保持头部的垂直位 置，不要护发和看牙医，不要进行活动头部的锻炼；3. 至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发性头位，诸 如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧卧位，不要过于抬头 和低头，小心避免仰卧时头部过于后仰，尽量保持直立 位。 103Semont锻炼法 Logroll Exercisen又称为翻滚法，主要是利用身体左右翻动，分别向左右的侧卧变位促使耳石漂流到椭圆囊原来的位置，达到控制眩晕的目的。104第1步1. 患者侧卧位，患耳朝向下面; 2. 水平半规管弓部的外侧处于整个管腔的最低位; 3. 耳石朝向壶腹方向流动， 4. 同侧的眼震。 5. 耳石逐渐沉落在半规管弓的最外侧。 105图 示106第2步1. 患者转向仰卧位，2. 水平半规管弓的后部处于最低位;3. 耳石便沿着管腔下沉到弓的后部， 接近单脚的部位。4. 眼震朝向对侧耳。 107图 示108第3步1. 随着体位转向对侧卧位，使得健耳 朝下; 2. 患侧水平半规管的单脚位置更低; 3. 促使耳石进一步向单脚方向沉降， 更接近于单脚与椭圆囊的交界处; 4. 眼震自然还是朝向健侧耳。109图 示110坐位法 第1步 身体端坐，脱落的耳石很容易沉落在半规管的外弓的后方;第2步 头部随着身体侧卧，使患侧耳朝下接触床面,驱使耳石向壶腹的方向移动，出现朝向患侧的水平性眩晕;第3步 再端坐，脱落的耳石重新回到半规管的外弓的后方，引发内淋巴液的离壶腹流动，眼震方向朝向对侧;第4步 朝向对侧耳方向侧卧，耳石朝向半规管的单脚方向漂动，内淋巴液仍然是离开壶腹的流动，对半规管的功能产生抑制作用，是的眼震方向转向对侧耳。第5步 然后，坐起头低位时，耳石通过单脚进入椭圆囊内。111112113114疗效标准Parnes 等提出的疗效标准评定，患者在完成治疗后 2 4 周复查。其中，I 级为治愈；II-III 为有效。I I 级 眩晕消失，Dix-Hallpike 试验（-）；IIII 级 无体位性眩晕，但有头昏,不平衡感，Dix- Hallpike试验（+）或（-）；IIIIII级 体位性眩晕症状改善；Dix-Hallpike (+);IVIV 级 BPPV 无效变成加重。 115手术治疗 SurgicalTreatments nBPPV主要存在耳石漂移的流体动力学和前庭感受器受到刺激产生的神经冲动的传导基础。据此,将BPPV的手术治疗分为 1.流体动力学技术:包括半规管阻塞术 2.神经阻断方法:单孔神经或前庭神经切断术。116半规管阻塞术 原 理n正常情况下，半规管的内淋巴液随着头部的运动而沿管腔的轴线发生流动，冲击壶腹端的嵴帽偏斜形成半规管感受器的刺激。内淋巴液具有不可压缩性，半规管内淋巴液的流动必须形成流体的循环。 117耳石症的发病机理n膜性半规管位于骨半管内，所处的空间受到很大的限制；同时，内淋巴液具有不可压缩的物理特征，因此，半规管内淋巴液的流动必须形成流体的循环。 118治疗机理n半规管阻塞后，头部的运动就不能够形成有效的内淋巴液流动，耳石不能够撞击感受器产生兴奋。据此，采用手术方法阻塞半规管破坏内淋巴液的有效流动，有效缓解这类患者的眩晕症状。119应对策略n在治疗BPPV中，这些方法的有效率为80 % 左右；n倘若上述方法失败，可以接受Brandt-Daroff 锻炼；n反复眩晕时，可以进行三联法，即 Epley、Semont 和 Brandt-Daroff 法。n假如诊断明确，症状却反复发作者，可以采用单孔神经切断术；nBPPV 经常会复发，占1 / 3左右，多在治疗后1年内；n部分患者经治疗后，眩晕消失，但遗留平衡失调。120结束语 ConclusionnBPPV 不同梅尼埃氏病n发病部位仅仅在前庭器官，即三管两囊；n不伴有 耳蜗 的症状，如听力减退、耳鸣或耳闷；n静态时没有眩晕症状，也没有自发性眼震；n具有特定的诱发体位；n发病时间短暂。121转椅筛查法122海绵垫筛查法n该法吩咐患者闭目，站在特制的海绵垫子上面，正常人在3-5分钟；n闭目和海绵垫消除了视觉和本体感觉的干扰。123耳石症前庭型半规管型嵴帽型后半规管型上半规管型外半规管型DixHallpike试验对侧转头45 度矢状面摇头头前倾30 度水平面摇头124治疗策略半规管型嵴帽型前庭型Epley、SemontBrandt-DaroffEpley和Semont法失败后手术复位失败后选择性前庭神经切断125争 论 Controversiesn乳突震动器 的应用,目的在于n促进耳石的游动,防止碎屑黏着在半规管壁上或嵌顿在总脚的入口;n但是,目前还没有结论研究。126争 论 Controversiesn目前，仍有推崇继续锻炼，诸如Brandt-Daroff, Epley或 Semont ,以预防症状的复发；n还没有足够的研究支持这种治疗策略；n实际上，反复耳石复位可能增加复发的风险。127争 论 ControversiesnFrenzel 眼镜对于观察BPPV的诱发性眼震必要吗?n没有必要！n因为游离漂浮的耳石引发的眼震是一种机械性功能紊乱，因此，这种眼震不会受固视抑制。128争 论 Controversiesn检查前用药能够减轻恶心症状吗?n是的！药物的镇静作用不会改变眼震的状态；n使BPPV检查与治疗更为完善129谢谢大家谢谢大家130