护理个案查房病例入院诊断：冠心病，急性心肌梗死（下壁+前侧壁+正后壁），急性左心功能不全右下肺炎高血压3级，极高危甲状腺结节术后，甲减史焦虑症病例患者，张教浩，女，84岁，于2012-05-23入院，入院前2日出现反复咳嗽、咳痰，且痰不易咳出，无发热，伴有轻度气急但能够平卧，入院前日晚上23时，突发胸闷、气促、端坐呼吸，前来急诊就医，当时面色紫绀，Bp：160/100mmHg，SpO2:68%,两肺闻及湿罗音，立即给予面罩吸氧，并静脉应用呼吸兴奋剂和甲强龙、速尿，并且予以硝酸甘油点滴，心电图提示：、AVF导联ST段弓背抬高0.1mV、V4-9ST段弓背抬高0.20.5mV。胸片报告示：右下肺炎症。以“急性下壁+前侧壁+正后壁心肌梗死、高血压病级”收治入住心内科重症监护病房。入院之初患者情绪烦躁，既往有焦虑症，经对患者加强心理健康疏导、予以PICC中心静脉导管、心脏病常规护理、BIPAP无创呼吸机应用及配合强化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、营养心肌、抗感染、化痰、降压及抗焦虑药物治疗。患者目前状况稳定，各项检查指标恢复正常值，心理状况良好。诊疗计划2012-05-23遵医嘱予以一级护理，低脂流质软食，监测生命体征，绝对卧床休息，记24小时尿量，BIPAP呼吸机应用，PICC中心静脉导管2012-05-24遵医嘱予以留置导尿2012-06-03遵医嘱停止留置导尿，予以BIPAP呼吸机与氧气交替使用2012-06-16遵医嘱予以二级护理，低脂半流质2012-07-02遵医嘱予以氧气吸入，低脂普食目前治疗异常检查24小时动态心电图：单个房性早搏34次，部分偶伴室内差异性传导；房性早搏伴未下传1次，其后跟随交界性逸搏脑血管多普勒（CDS）：1.两侧大脑前动脉、颈内动脉血流速减慢 2.右侧大脑中动脉轻度痉挛颈动脉椎动脉下肢动脉下肢静脉超声多普勒：1.左侧颈动脉壶腹部内膜增厚伴多发硬化斑块形成 2.两侧下肢动脉内膜增厚伴多发硬化斑块形成 3.两侧腘静脉功能不全心超：1.左房扩大 2.室间隔增厚 3.二尖瓣反流（轻度） 4.主动脉瓣钙化血液检查：白蛋白：33g/L 血红蛋白：99g/L 心肌梗死的定义心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。三个心肌标志物应用比较肌酸激酶同工酶肌红蛋白肌钙蛋白T三个心肌标志物心梗发生时间比较常用心肌标志物酶谱心电图变化护理问题目前存在的护理问题： 1.情绪改变：焦虑与患者患有焦虑症，担心疾病预后有关 2.疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关 3.疼痛：头痛与血压升高有关 4.活动无耐力与疼痛不适，心肌的供氧失调有关 5.心输出量减少与心肌的损伤、缺血、坏死有关 6.知识缺乏与缺乏与疾病相关性的知识有关可能存在的护理问题： 1.有便秘的危险 2.潜在并发症：出血、心律失常 3.潜在并发症：高血压急症护理措施1. 情绪改变：焦虑与患者患有焦虑症，担心疾病预后有关AMI患病急、病情重，以及剧烈的胸痛、恶心、呕吐等使患者易产生恐惧、焦虑的心情各种导管监护等更给患者带来了不便，本病例患者曾有焦虑症既往史，在配合使用抗焦虑的药物同时要与患者及家属及时沟通耐心的向患者解释病情，以减轻患者的紧张情绪护理操作时应尽量做到轻柔，并有计划的安排，集中护理，减少操作时给病人带来的影响积极争取家属理解配合，给患者以心理支持，寻求到心理寄托。鼓励和帮助他们重新安排自己的生活，从多方面培养生活兴趣和爱好。护理措施2. 疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关休息，起病12h内绝对卧床休息，协助病人满足生活需要吸氧2-4L/分，本病例中应用BIPAP无创呼吸机应用遵医嘱溶栓、止痛持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。BIPAP呼吸机应用及氧气吸入交替使用根据每日的动脉血气血象决定使用BIPAP呼吸机的时间本例患者选用BIPAP型呼吸机行双水平气道正压通气，取S模式自主通气，吸气压(IPAP)014kPa，呼气压(EPAP)0035kPa，(PSV)加用呼气末正压(PEEP)，以保持患者自主呼吸，降低正压，避免发生气压伤、气胸或纵隔气肿。呼吸模式首选压力支持通气，严密观察人机配合情况，尤其是使用呼吸机最初24h内，更应注意有无人机对抗。对首次使用者开始时可对患者喊：吸-呼-吸-呼的口令，指导患者行深而慢地有节律的呼吸，以触发呼吸机送气。当患者感觉使用不舒服或与呼吸机不协调时，要查找原因，随时根据病情调整呼吸模式及参数，避免出现腹胀、压力性损伤等不良反应。该例患者持续10天给予BIPAP呼吸机24小时应用，动脉血气血象恢复正常后逐渐改为间歇使用BIPAP呼吸机与氧气吸入交替，待患者病情恢复平稳再改为持续低流量吸氧(1-2L/min)。护理措施3.疼痛：头痛与血压升高有关为患者提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视头痛时抬高床头，改变体位的动作要慢避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素指导患者使用放松技巧，如音乐疗法、缓慢呼吸等遵医嘱应用高血压药物，监测血压变化，观察用药不良反应该患者入院血压17890mmHg，入院期间最高血压达到240/120mmHg，入院5日内持续24小时应用欣康米力农静脉点滴，在应用欣康、米力农静脉点滴时每15分钟检查血压变化一次，根据血压波动情况调节点滴速度，并密切观察心电监护上的心电图，注意有无出现反射性心动过速等不良反应。护理措施4.活动无耐力与疼痛不适，心肌的供氧失调有关急性期绝对卧床休息入院后第1周让该名患者尽量减少体力活动，静卧休息，护理人员协助进行一切日常护理活动急性心肌梗死患者心情易于激动，会导致交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增高，诱发心律失常，应严禁亲友探望根据病情采取循序渐进方式活动护理措施5.心输出量减少与心肌的损伤、缺血、坏死有关急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动，协助病人生活护理。病室保持安静、舒适，有计划地集中地实施护理，减少对患者的刺激。持续心电监护，监测心电图、血压等变化，密切观察心率、心律、心功能级血流动力学的变化。遵医嘱进行及时准确的心肌酶谱等血样的采集并安排及时送检。询问患者有无心悸、胸闷、胸痛、气短、气促、乏力、头晕等不适向患者解释急性期卧床休息的必要性，可减轻心脏负荷、减少心肌耗氧量、限制或缩小心梗范围严格控制静脉输液量和滴速，准确记录出入液量，备好急救器械和药品护理措施6.知识缺乏与缺乏与疾病相关性的知识有关住院期间，指导患者进行低强度的体力活动，实施健康宣教，为患者及家属提供心理-社会支持并共同制定出院计划等。恢复期为8-12周，鼓励患者逐步增加体力活动，继续接受健康教育，提供进一步心理-社会支持。督促患者检查进行冠心病的二级预防和适当的体育锻炼，以进一步恢复并保持体力及心功能，从而提高生活质量。护理措施7.有便秘的危险评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如杜秘克、麻仁丸、果导等。护理措施8.潜在并发症：出血、心律失常持续心电监护，严密观察有无心律失常、心肌梗死等急性期并发症，定期检测血小板、出凝血时间的变化。监测电解质和酸碱平衡情况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。在医生的指导下口服抗凝药物，服药期间观察有无出血症状，如牙龈出血、皮下瘀斑、血便、血尿等，发现出血及时通知医护人员准备好急救药物和抢救设备如除颤仪、起搏器等，随时准备抢救。护理措施9.潜在并发症：高血压急症伴有高血压病急性心肌梗塞患者除要按抢救原则给予卧床、输氧、止痛、溶栓、心电监护外，不能忽视对高血压的控制，进行血压的监测，至少每一小时测量一次血压，并做好记录、给医生用药提供依据避免血压剧烈波动，血压过高或降得过速过低都会引起脑、心、肾等器官的损害使病情加重，影响预后一旦发现血压剧烈升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，及时通知医生健康教育1 坚持服药 出院后患者仍需要严格遵医嘱坚持服用口服降压药，抑制血小板聚集等药物。未经医生同意不可擅自改变药物剂量 血小板、出凝血时间的变化需定期监测 身边和家中应备有急救盒，其中包括：保心丸，硝酸甘油等。2 养成良好的生活方式 要求患者构建合理健康的生活方式，多进食对心血管有一定保护作用的鱼类及豆类优质蛋白，少吃高热量食物。戒烟限酒，因烟中含有尼古丁，对心脏有一定刺激作用，可加速心跳，加快血管收缩，使血压升高，烟叶中尼古丁影响降压药物的疗效，过量饮酒可增加高血压加重的危险。健康教育3. 定期监测血压 高血压病是一种严重危害人类健康，影响生活质量的疾病。临床可出现：头晕、头痛、恶心、胸闷等症状，也是造成偏瘫、脑出血、心力衰竭、肾衰竭的重要死因之一。嘱咐患者每天按时服用降压药，最好每日在服用降压药前后均进行血压测量并记录以供随访时调整药物剂量，注意稳定情绪，将血压控制在正常范围内，定期到医院复查血压。高血压病人应该做到“三少四多”。三少四多少过度疲劳：养成良好的作息制度，每天晚上至少保证67小时的睡眠，每天午睡半小时，尽量不熬夜。少喝咖啡：一天之内，若饮用两杯咖啡，人的血压就会上升23毫米汞柱，这是因为咖啡因可使血管收缩，导致血压升高。少量晚餐：老年高血压病人一般晚餐应清淡，食量也不宜多，并配些汤类，不要怕夜间多尿而不敢饮水。多吃大蒜：每天吃2-3瓣大蒜，是降压最好的简易办法。多做有氧运动：每天坚持适量的有氧运动，还可以降血脂和控制糖尿病。有氧运动的方式有散步、慢跑、太极拳、游泳等。多吃香蕉和酸奶：香蕉和酸奶矿物质钾的含量较高，有助于控制血压。多喝橙汁：橙汁含丰富的维生素C，维生素C有助与血管扩张，每天服用60毫克维生素C片，或者多吃些蔬菜，柠檬等，也可起到同样作用。健康教育4.适当运动任何人如果在运动结束10分钟后，心跳次数每分钟仍在100次以上，则不应再加大运动量，应根据情况适当减少运动量。 运动量应从小到大，时间从短到长，循序渐进。 进餐与运动至少间隔1小时以上。 运动时若出现头晕、头痛、心慌、恶心、呕吐等不适症状时，应立刻停止，必要时需就医。 此外需注意的是，不宜清晨锻炼，根据外国学者测定，上午6时至9时是冠心病和脑出血发作最危险的时刻，因此，锻炼时间应尽量安排在午后及傍晚进行。