提 纲 1 23AKI的定义的定义(dngy)与诊断与诊断 AKI的分级的分级(fn j)诊断诊断 AKI的分级的分级(fn j)治疗治疗 第1页/共55页第一页，共56页。急性(jxng)肾功能衰竭急性肾功能衰竭（AcuteRenalFailure,ARF ）由于各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时(xiosh)至数天）急剧减退引起氮源性代谢废物在体内潴留水、电解质及酸碱平衡失调临床综合征陈主初主编(zhbin)，病理生理学，人民卫生出版社第2页/共55页第二页，共56页。肾功能损伤(snshng)程度与病死率密切相关2005 年年, 急性肾损伤网络急性肾损伤网络(acute kidney injury network, AKIN)于荷兰于荷兰(h ln)阿阿姆斯特丹召开了姆斯特丹召开了 急性肾衰竭研讨会，建议将急性肾衰竭研讨会，建议将ARF改名为改名为AKI (Acute Kidney Injury)J Am Soc Nephrol 2005,16: 33653370N=19,982第3页/共55页第三页，共56页。AKI的定义(dngy)AKIN的AKI定义病程在3个月以内血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏(shnzng)结构与功能的异常AKI诊断标准肾功能在48h内突然减退血肌酐较基础值升高50%尿量0.5ml/kgh，时间超过6h排除梗阻性肾病或脱水状态第4页/共55页第四页，共56页。AKI的发病率及病死率仍居高不下Critical Care 2007, 11:R68n=91,254 in 20 ICUs第5页/共55页第五页，共56页。理想的AKI分级(fnj)标准涵盖急性肾损伤危险性适用于早期(zoq)诊断可用于指导早期(zoq)治疗反映疾病严重程度预测患者预后有利于临床和科学研究第6页/共55页第六页，共56页。提 纲 1 23AKI的定义的定义(dngy)与诊断与诊断 AKI的分级的分级(fn j)诊断诊断 AKI的分级的分级(fn j)治疗治疗 第7页/共55页第七页，共56页。RIFLE分级(fnj)诊断标准2004年急性透析质量(zhling)控制倡议组织(acutedialysisqualityinitiativegroup，ADQI)于第二次国际共识会议提出Crit Care. 2004; 8(4): R204R212第8页/共55页第八页，共56页。RetrospectivestudyAustralianandnewZealand57ICUs120,123patientsAdultICUadmissionsfor24hwithAKINephrol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210第9页/共55页第九页，共56页。RIFLE评分能够(nnggu)更准确地诊断AKI评价AKI发生率RIFLE评分较血肌酐及尿量敏感(mngn)尤其当肾功能进展至Injury和Failure时预测性较好Nephrol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210第10页/共55页第十页，共56页。RIFLE分级诊断有助于判断(pndun)患者预后Nephrol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210第11页/共55页第十一页，共56页。Retrospectivelyanalyzed41,972adultICUpatientsAllpatientswereadmittedto22ICUintheUnitedKingdomandGermanyBetweenJune1989andOctober1999Crit Care Med 2007,35:1837-1843.第12页/共55页第十二页，共56页。RIFLE分级(fnj)越高，AKI患者病死率越高NoAKI8.4%Risk20.9%Injury45.6%Failure56.8%AKIAKI死亡率高，死亡率高，分级分级(fn j)(fn j)越高，病死率越高越高，病死率越高Crit Care Med 2007,35:1837-1843.第13页/共55页第十三页，共56页。RIFLE分级(fnj)诊断的意义较全面地包含了不同程度的AKI能够用于早期诊断能反映病情严重程度，预测(yc)患者预后可应用于临床和科学研究自自RIFLERIFLE诊断标准发表至今，全球已有超过诊断标准发表至今，全球已有超过5555万人使用了该标准，引万人使用了该标准，引用该标准的原始文献超过用该标准的原始文献超过1717万篇，初步达到万篇，初步达到(d do)(d do)对对AKIAKI诊断标准诊断标准化的目的，是较理想、目前临床应用最广的标准化的目的，是较理想、目前临床应用最广的标准第14页/共55页第十四页，共56页。RIFLE的不足(bz)忽视了肌酐和尿量的轻微改变轻微的肌酐值的变化对预后死亡率也有极大的影响肌酐值升高150过于保守肌酐变化缺少时间限制(xinzh)可能因肾功能缓慢变化造成误诊第15页/共55页第十五页，共56页。AKI分级(fnj)标准的修订2005年9月AKIN专家组在阿姆斯特丹召开会议对RIFLE标准进行了讨论和修正2007年发布(fb)了新的AKI分级标准AKIN标准第16页/共55页第十六页，共56页。AKIN分级诊断(zhndun)标准Stage 1Stage 2Stage 3UO 4mg/dL(with acute of .5mg/dL)Increased Cr x2UO .5ml/kg/hx 12 hrUO .3ml/kg/hx 24 hr or anuria 12h当患者需要当患者需要(xyo)接受接受RRT治疗时，均需归为治疗时，均需归为stage3 Nephrol 2007,3(8):439-442第17页/共55页第十七页，共56页。RIFLE与AKIN的比较(bjio)Nephrology.2010,6:71-73第18页/共55页第十八页，共56页。AKIN较RIFLE可能(knng)的优势将诊断(zhndun)时限限制在48h以内，强调sCr动态变化排除肾功能长期缓慢改变带来的误诊采用肌酐绝对值变化作为诊断(zhndun)标准，避免了基线值无法确定带来的诊断(zhndun)困难，为临床上AKI的早期诊断(zhndun)和干预提供可能肌酐变化值更小，可能提高了诊断(zhndun)的敏感性对于造成肌酐和尿量短期急剧改变的可早期纠正的“可逆性”病因，如容量不足或尿路梗阻，提供了充足的复苏和纠正时间，有助于提供更准确的诊断(zhndun)第19页/共55页第十九页，共56页。AustralianNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)AdultPatientDatabase(APD)120,123criticallyillpatientsfrom57ICUs27.8%hadaprimarydiagnosisofsepsis1January2000to31December2005ComparedtheperformanceoftheRIFLEandAKINcriteriafordiagnosisandclassificationofAKIandforrobustnessofhospitalmortalityNephrol Dial Transplant 2008, 23: 15691574第20页/共55页第二十页，共56页。Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 15691574AKIN诊断(zhndun)AKI的敏感性比RIFLE稍高第21页/共55页第二十一页，共56页。两种分级标准在预后判断方面无明显(mngxin)差异Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 15691574第22页/共55页第二十二页，共56页。RIFLE和AKIN均能较好地预测(yc)患者的病死率，分级越高，患者病死率明显增加，但两者之间无明显差异Retrospective studyn=291 critically ill patientsShock 2010,33(3): 247-252 第23页/共55页第二十三页，共56页。RIFLE与AKIN均能较准确(zhnqu)地判断预后SOFA具有更高地判断预后的价值RIFLE及AKIN均无肾外器官功能(gngnng)的评估Shock 2010,33(3): 247-252 第24页/共55页第二十四页，共56页。AKI分级(fnj)诊断的局限性肌酐受许多肾外因素影响：年龄、体重、容量状况、肌肉分解、胃肠道出血等当GFR下降(xijing)50%时，肌酐方可表现升高趋势Critical Care Medicine 2010; 38:261-275第25页/共55页第二十五页，共56页。AKI分级(fnj)诊断的局限性尿量影响因素多有效血容量、利尿剂、梗阻等50%AKI患者肾功能处于非少尿期尿量标准不一定与肌酐标准一致缺乏(quf)敏感性及特异性难以在回顾性研究中应用第26页/共55页第二十六页，共56页。生物学标记物可能是未来研究的方向，但目前(mqin)仍缺少特异性指标第27页/共55页第二十七页，共56页。AKI分级(fnj)诊断的目标早期(zoq)诊断AKI更准确地评估患者病情预测AKI患者预后指导AKI的治疗分级诊断分级治疗第28页/共55页第二十八页，共56页。提 纲 1 23AKI的定义的定义(dngy)与诊断与诊断 AKI的分级的分级(fn j)诊断诊断 AKI的分级的分级(fn j)治疗治疗 第29页/共55页第二十九页，共56页。2012KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjuryKDIGOKidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomesKidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第30页/共55页第三十页，共56页。AKI的KDIGO诊断(zhndun)标准与AKIN标准(biozhn)相同Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第31页/共55页第三十一页，共56页。AKI的KDIGO分级(fnj)诊断标准与AKIN分期法类似(lis)，强调18岁患者估算2归入3期应尽可能明确导致AKI的原因Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第32页/共55页第三十二页，共56页。AKI危险(wixin)因素评估应根据暴露(bol)因素及易感因素评价患者发生AKI的风险(1B)根据危险因素进行处理，减少AKI发生对存在危险因素的患者，需进一步测定血肌酐和尿量评价是否发生AKI，测定的频次根据个体情况决定Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第33页/共55页第三十三页，共56页。AKI的分期(fnq)处理Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138尽快明确病因，尤其关注可逆性因素测定肌酐及尿量，并进行AKI分期，并根据结果(jigu)进行处理判定为新发AKI或慢性肾病恶化第34页/共55页第三十四页，共56页。AKI的血流动力学监测与液体(yt)管理除失血性休克，其他原因导致的AKI或具有高危因素的患者(hunzh)在选择复苏液体时，建议首选晶体液(2B)存在血管张力异常的休克患者(hunzh)中，推荐液体复苏同时联合应用缩血管药物(1C)存在发生AKI或AKI加重高危因素(手术、感染性休克)，应采用规范化血流动力学及氧代谢管理策略(如EGDT)(2C)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第35页/共55页第三十五页，共56页。AKI的血糖(xutng)控制重症患者的血糖建议(jiny)应用胰岛素控制在110149mg/dl(6.18.3mmol/l)(2C)Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 28492855Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138p强化(qinghu)胰岛素治疗(IIT)能降低AKI的发病率第36页/共55页第三十六页，共56页。AKI患者的营养(yngyng)支持所有分期的AKI患者均建议20-30kcal/kg/d给予足量营养(yngyng)(2C)避免因延缓RRT开始时间而限制蛋白摄入(2D)建议非高分解代谢的AKI患者每日蛋白摄入量为0.81.0g/kg/d，行RRT者1.01.5g/kg/d，行CRRT或存在高分解代谢者1.7g/kg/d(2D)AKI患者优先选用肠内营养(yngyng)途径(2C)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第37页/共55页第三十七页，共56页。利尿剂在AKI中的应用(yngyng)不推荐应用利尿剂预防(yfng)AKI(1B)除液体过负荷状态，不建议应用利尿剂治疗AKI(2C)Anaesthesia 2010; 65: 283293Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第38页/共55页第三十八页，共56页。血管扩张药物在AKI中的地位(dwi)与应用不推荐应用小剂量多巴胺预防及治疗AKI(1A)不建议(jiny)应用非诺多泮预防及治疗AKI(2C)不建议(jiny)应用心房利钠肽(ANP)预防(2C)及治疗AKI(2B)Ann Intern Med 2005; 142: 510524Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第39页/共55页第三十九页，共56页。生长因子与腺苷受体抑制剂不推荐应用重组人胰岛素样生长因子(rhIGF-1)预防及治疗AKI(1B)建议在出现严重围产期窒息(zhx)而存在AKI高危因素的新生儿，应用单剂磷酸二酯酶抑制剂(2B)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第40页/共55页第四十页，共56页。特殊类型(lixng)AKI的处理氨基糖甙及两性霉素B相关AKI除无其他合适替代药物，否则尽可能避免使用氨基糖甙类抗生素(2A)；可能的情况下采用表面或局部用药(2B)肾功能正常的患者应用氨基糖甙时，建议采用每日一次的用法(2B)，采用每日多次给药大于24小时(1A)或每日一次给药大于48小时(2C)应监测血药浓度建议应用两性霉素B脂质体(2A)在治疗系统性真菌病或寄生虫病时，若疗效(lioxio)相当，推荐选用唑类或棘白菌素类药物(1A)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第41页/共55页第四十一页，共56页。特殊(tsh)类型AKI的处理围术期AKI若考虑需预防AKI或减少RRT应用，建议尽量不选择不停跳冠脉搭桥术(2C)不停跳搭桥出现循环波动(bdng)的可能明显增大不建议应用N-乙酰半胱氨酸(NAC)预防低血压重症患者的AKI(2D)；不推荐口服或静脉应用NAC预防术后AKI(1A)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第42页/共55页第四十二页，共56页。特殊类型AKI的处理(chl)造影剂相关AKI(CI-AKI)对应用造影剂后出现肾功能异常者，在考虑CI-AKI同时，需排查其他病因导致AKI可能在静脉或口服应用碘造影剂前，评估患者发生CI-AKI的风险若存在高危风险，尽可能选择(xunz)其他可替代的检查方法应用尽可能低剂量的造影剂推荐应用等渗或低渗碘造影剂(1B)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第43页/共55页第四十三页，共56页。特殊类型AKI的处理(chl)造影剂相关AKI(CI-AKI)存在CI-AKI高风险者，推荐静脉予等渗生理盐水或碳酸氢钠扩容(1A)，不建议单独应用口服补液(2C)建议静脉补液同时，予口服NAC预防(yfng)AKI(2D)建议不要应用茶碱(2C)、非诺多泮(1B)预防(yfng)CI-AKI无需预防(yfng)性应用间断血液透析或血液滤过清除造影剂(2C)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第44页/共55页第四十四页，共56页。AKI的RRT策略(cl)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138 时机时机(shj) 剂量剂量(jling) 模式模式 第45页/共55页第四十五页，共56页。AKI的RRT策略(cl)AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始RRT，但不应仅依赖BUN、Cr的结果来决定RRT时机无论是肾功能好转，还是(hishi)RRT无法达到治疗目标，均应考虑终止RRT建议不要应用利尿促进肾功能恢复或减少RRT时间(2B)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第46页/共55页第四十六页，共56页。AKI的RRT策略(cl)患者无出血风险且未应用(yngyng)全身抗凝时，推荐在RRT时应用(yngyng)抗凝(1B)患者无出血风险或凝血功能异常，且未应用(yngyng)有效的全身抗凝间断RRT推荐应用(yngyng)肝素或低分子肝素(1C)若无禁忌，CRRT建议应用(yngyng)枸橼酸局部抗凝(2B)存在枸橼酸禁忌的CRRT患者，仍建议应用(yngyng)肝素或低分子肝素抗凝(2C)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第47页/共55页第四十七页，共56页。AKI的RRT策略(cl)患者存在出血风险(fngxin)，且未应用全身抗凝无禁忌时建议选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝(2C)建议CRRT时避免局部肝素化(2C)患者出现肝素相关血小板减少(HIT)时，应立即停用肝素，推荐选用凝血酶抑制剂(阿加曲班)或Xa因子抑制剂(达那肝素或磺达肝素)(1A)若无严重肝功能异常，HIT患者建议首选阿加曲班(2C)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第48页/共55页第四十八页，共56页。AKI的RRT策略(cl)AKI患者开始RRT时建议应用非涤纶环、非隧道式透析导管(2D)导管留置(lizh)位置选择顺序为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉推荐应用超声引导留置(lizh)导管(1A)留置(lizh)颈内或锁骨下导管后、开始RRT前推荐行胸片检查判断导管位置(1B)穿刺局部不建议应用局部抗生素(2C)不建议应用抗生素封管预防导管相关感染(2C)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第49页/共55页第四十九页，共56页。AKI的RRT策略(cl)建议选用生物相容性好的滤膜进行RRT(2C)IRRT或CRRT可作为AKI患者的辅助治疗血流动力学不稳定(wndng)患者建议选择CRRT(2B)存在脑损伤或其他原因导致的颅高压、广泛脑水肿时建议选择CRRT(2B)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第50页/共55页第五十页，共56页。AKI的RRT策略(cl)建议应用碳酸氢盐，而非乳酸盐作为透析及置换液(2C)AKI合并休克的患者(hunzh)，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液(1B)AKI合并肝功能不全或乳酸酸中毒患者(hunzh)，建议应用碳酸氢盐作为缓冲液(2B)建议按照美国医疗器械协会(AAMI)标准控制液体的细菌及内毒素水平Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第51页/共55页第五十一页，共56页。AKI的RRT策略(cl)在开始RRT前应明确目标治疗剂量；动态评估实际治疗剂量并适当调整以达到治疗目标(1B)根据(gnj)患者病情需要调节RRT以达到电解质、酸碱、溶质及液体平衡的目标推荐在应用RRT治疗AKI时，Kt/V应达到周(1A)推荐AKI行CRRT的废液量达20-25ml/kg.h(1A)Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138第52页/共55页第五十二页，共56页。小结重症患者AKI的发病率及病死率仍较高AKI分级诊断有助于早期(zoq)诊断根据AKI分级情况进行分级治疗，可能有助于早期(zoq)干预，更好地改善AKI预后仍需要更准确的指标指导AKI的早期(zoq)诊断与治疗第53页/共55页第五十三页，共56页。第54页/共55页第五十四页，共56页。感谢您的观看(gunkn)！第55页/共55页第五十五页，共56页。内容(nirng)总结提 纲。存在血管张力异常的休克患者中，推荐液体复苏同时联合(linh)应用缩血管药物 (1C)。推荐应用等渗或低渗碘造影剂 (1B)。间断RRT推荐应用肝素或低分子肝素 (1C)。存在枸橼酸禁忌的CRRT患者，仍建议应用肝素或低分子肝素抗凝 (2C)。无禁忌时建议选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝 (2C)。AKI患者开始RRT时建议应用非涤纶环、非隧道式透析导管 (2D)。穿刺局部不建议应用局部抗生素 (2C)。感谢您的观看第五十六页，共56页。