冠心病人术前评估和麻醉处理1 冠心病病人非心脏手术的麻醉1. 术前评估2. 术前准备3. 术中处理4. 术后处理2 19991999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数1.1.心脏病心脏病 7242967242962.2.癌癌症症 5389475389473.3.中中风风 1580601580604.4.COPD 114381COPD 1143815.5.肺炎流感肺炎流感 94828948286.6.意外事故意外事故 93207932077.7.糖糖尿尿病病 67574675748.8.自自杀杀 29264292649.9.肾肾病病 262952629510.10.慢慢肝肝 2493624936共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%3 有关冠心病在美国的统计n n2.52.5亿亿人人口口，1/41/4患患有有心心血血管管疾疾病病，其其中中占占人人口口10%10%的的老老年年病人中心病人中心脏脏病的病的发发病率尤高病率尤高n n现现有有10001000万万人人患患CADCAD，400400万万人人既既往往发发生生心心梗梗。每每年年约约有有130130万人万人发发生心梗，至少有生心梗，至少有7070万人死于万人死于CADCADn n造成造成每年每年6060万例次心万例次心导导管管检查检查，25 3025 30万例万例CABGCABG，PTCAPTCA不断增加不断增加全全美美年年手手术术约约30003000万万例例次次，约约1/31/3的的手手术术病病人人患患有有CADCAD或或处处于于CADCAD的高危状的高危状态态4 n n冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题n n也将成为我国今后重要的临床问题8 近40年来在此领域的主要研究成果1952 ASA1952 ASA确定确定围术围术期心梗是主要期心梗是主要问题问题61-76 61-76 心梗心梗 6 6月内手月内手术术是是围术围术期死亡的主要危期死亡的主要危险险77-82 77-82 多因素分析多因素分析评评估估术术前危前危险险因素因素82-84 82-84 特殊特殊术术前前检查检查 ESTEST，RNRN，DTDT85-86 85-86 术术中中动态监测动态监测ECGECG和和TEETEE1987 1987 术术后危后危险险因素因素动态观动态观察研究察研究9 近40年来在此领域的主要研究成果9090年年 术术后心肌缺血后心肌缺血对对不良不良结结局的局的预预示示9191年年 常常规规DTDT检查检查9292年年 术术后心肌缺血后心肌缺血对长对长期存活的期存活的预预示示9595年年 受受体体阻阻滞滞剂剂和和 2 2激激动动剂剂缓缓解解术术后后心心肌肌缺血缺血9696年年 围术围术期期 受体阻滞受体阻滞剂剂改善改善长长期存活率期存活率9696年年 临临床床指指南南将将 受受体体阻阻滞滞剂剂列列为为常常规规治治疗疗用用药药10 心脏评估的目标1.1.确立高危病人（外科手确立高危病人（外科手术应术应延延迟迟甚至取消）甚至取消）2.2.术术前前适适当当的的内内科科治治疗疗可可以以改改善善病病人人的的心心脏脏情情况况，部部分分心心脏脏病病理理情情况况可可以以治治愈愈（如如心心律律失失常常的的病病人安装起搏器等）人安装起搏器等）3.3.判断判断术术前冠状前冠状动动脉旁路手脉旁路手术术是否是否对对病人有益病人有益12 术前心血管评估的主要手段术前心血管评估术前心血管评估病 史体格检查特殊的心血管检查其中病史、体检和其中病史、体检和ECGECG是术前心脏评估的基础是术前心脏评估的基础13 病史、体格检查和ECG检查可以1.1.确确诊诊有有症症状状的的心心脏脏病病（如如冠冠状状动动脉脉病病变变、瓣瓣膜膜病病变变和和心心律失常等）律失常等）2.2.评评估估心心脏脏病病变变的的严严重重性性，判判断断心心脏脏病病情情是是否否稳稳定定（依依据据体能状况和近期心血管治体能状况和近期心血管治疗疗情况）情况）3.3.确确定定伴伴随随的的疾疾病病。如如：糖糖尿尿病病、周周围围血血管管病病变变、呼呼吸吸系系统统病病变变和和肾肾功能不全等功能不全等14 1.1.75%75%缺血意外和缺血意外和20 30%20 30%心梗心梗为为“ “SilentSilent” ”2.2.所有心梗中所有心梗中30 90%30 90%无前无前驱驱症状症状3.3.有有报报告广泛心梗病人可有半数告广泛心梗病人可有半数为为“ “SilentSilent” ”4.4.25 50% 25 50% CADCAD病人的病人的1212导联导联心心电图电图可正常可正常5.5.另另有有20 20 50%50%病病人人因因LBBBLBBB、W-P-WW-P-W或或LVHLVH而而ECGECG无无法法作出正确的作出正确的诊诊断断6.6.以往有心梗的病人以往有心梗的病人仅仅25 50%25 50%可作出可作出诊诊断断病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限15 冠心病易患因素1.1.男性男性2.2.老年病人老年病人3.3.吸烟史吸烟史4.4.高血压病高血压病5.5.糖尿病，高脂血症糖尿病，高脂血症6.6.血管病变血管病变7.7.肥胖肥胖16 已知冠心病病人，应了解1.1.心梗病史心梗病史2.2.心绞痛类型和发作情况心绞痛类型和发作情况3.3.心功能状况心功能状况4.4.体能状况体能状况17 心肌梗死病史1.1.急性心肌梗死（急性心肌梗死（0 70 7天）天）2.2.近期内心梗（近期内心梗（ 30 6 6个月）个月）18 心梗时间和围手术期再次心梗的发生心梗后时心梗后时心梗后时心梗后时间（月）间（月）间（月）间（月）TarhamTarham（19721972）RaoRao（19831983）ShahShah（19901990）0 30 337%, n = 1837%, n = 185.8%, n = 525.8%, n = 524.3%, n = 234.3%, n = 234 64 616%, n = 1916%, n = 192.3%, n = 862.3%, n = 860%, n = 180%, n = 18 6 65.6%, n = 3225.6%, n = 3221.5%, n = 5951.5%, n = 5955.7%, n = 1745.7%, n = 174未知未知-3.3%, n = 603.3%, n = 6019 高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率n n以往以往观观点点心梗后心梗后3 63 6个月禁忌个月禁忌进进行外科手行外科手术术n n此此观观点存在点存在较较大大问题问题科学性不科学性不够够研究方法学有缺陷研究方法学有缺陷n n回回顾顾性性资资料的分析料的分析n n病例数太少，不能病例数太少，不能进进行有价行有价值值的的统计统计分析分析n n既往心梗既往心梗时时的的严严重性和外科手重性和外科手术时术时的心的心脏脏功能均无法反功能均无法反应应n n无无围围手手术术期的期的标标准化准化处处理理n n无无CABGCABG或或PTCAPTCA术术的作用，亦未考的作用，亦未考虑虑外科手外科手术类术类型的影响型的影响20 目前已不再考虑心梗后目前已不再考虑心梗后3 63 6月才行外科手术的界限月才行外科手术的界限n n心心梗梗后后心心脏脏功功能能康康复复约约需需要要3030天天。因因此此任任何何类类型型手手术术最最好好不在此不在此时间时间内内进进行行n n病病人人耐耐受受外外科科手手术术程程度度的的影影响响：心心脏脏功功能能储储备备比比时时间间间间隔隔更加重要更加重要n n病病人人心心脏脏储储备备功功能能可可以以通通过过评评价价病病人人剩剩余余的的心心肌肌缺缺血血程程度度得到估得到估计计。通常采用。通常采用临临床症状、床症状、ECGECG、DTSDTS和和DSEDSE等判定等判定n n心心梗梗后后近近期期内内静静息息性性心心绞绞痛痛复复发发、心心衰衰且且EF EF 0.30.3；心心梗梗发发生生4848小小时时后后又又发发生生室室速速和和室室颤颤，提提示示心心脏脏储储备备功功能能严严重重下降，此下降，此类类情况情况为为外科手外科手术术的的绝对绝对禁忌禁忌证证21 心梗后外科手术相对禁忌证：心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低1.1.体能体能储备储备受受损损2.2.运运动动心心电图显电图显示示STST段段压压低低 2 mm2 mm3.3.运运动试验动试验达最大运达最大运动动量量时时血血压压降低降低4.4.DTSDTS检查检查存在可逆性充盈缺存在可逆性充盈缺损损22 20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机1.1.普通普通择择期外科手期外科手术术延延迟迟至至MIMI后后6 6个月个月进进行行2.2.急急诊诊手手术术危危及及生生命命，必必须须进进行行。术术中中应应全全面面监监测测病人的血流病人的血流动动力学力学3.3.限期手限期手术术病人病人低危病人低危病人 一般心梗一般心梗4 64 6周后就可周后就可进进行外科手行外科手术术高高危危病病人人 超超声声心心动动图图、心心导导管管检检查查，先先行行或或同同时时行行CABGCABG或或PTCAPTCA术术23 心绞痛病史n n稳定型心绞痛稳定型心绞痛n n不稳定心绞痛不稳定心绞痛24 稳定型心绞痛严重程度分级1 1级级：日常活：日常活动动无症状无症状2 2级级：日常活：日常活动动稍受限，上三楼可稍受限，上三楼可诱发诱发3 3级级：日常活：日常活动动明明显显受限，上二楼可受限，上二楼可诱发诱发4 4级级：轻轻微活微活动动即可即可诱发诱发心心绞绞痛痛25 不稳定冠脉综合征1.1.近近期期内内心心梗梗：即即急急性性心心梗梗3030天天内内，临临床床症症状状或或无无创检查创检查提示病人有提示病人有严严重的心肌缺血危重的心肌缺血危险险2.2.不不稳稳定型心定型心绞绞痛痛3.3.严严重的重的稳稳定性心定性心绞绞痛（加拿大分痛（加拿大分级级3 43 4级级）26 心功能分级级级：为为体体力力活活动动不不受受限限，无无症症状状，日日常常活活动动不不引引起疲乏、心悸和呼吸困起疲乏、心悸和呼吸困难难等等级级：为为日日常常活活动动轻轻度度受受限限，且且可可出出现现疲疲劳劳、心心悸悸、呼吸困呼吸困难难或心或心绞绞痛，但休息后感舒适痛，但休息后感舒适27 心功能分级级级：为为体体力力活活动动显显著著受受限限，轻轻度度活活动动即即出出现现症症状状，但休息后尚感舒适但休息后尚感舒适级级：为为休休息息时时也也出出现现心心功功能能不不全全症症状状或或心心绞绞痛痛综综合征，任何体力活合征，任何体力活动动将会增加不适感将会增加不适感28 心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描29 术前常规无创检查的指征1.1.冠心病危险程度达到中危2.2.患者体能储备 10, Negative likelihood ratio 10, Negative likelihood ratio 30 30天（病史或病理性天（病史或病理性QQ波）波）3.3.代代偿偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史性充血性心力衰竭或充血性心衰史4.4.糖尿病（特糖尿病（特别别是胰是胰岛岛素依素依赖赖型糖尿病）型糖尿病）5.5.肾肾功能不全功能不全ClinicalClinical Predictors Predictors55 低危因素1.1.高高龄龄2.2.心心电图电图异常（异常（LVHLVH、LBBBLBBB和和STSTT T异常）异常）3.3.非非窦窦性心律（如房性心律（如房颤颤）4.4.体能体能储备储备差（差（MET 4MET 5% 5%1.1.急急诊诊大手大手术术，尤其是高，尤其是高龄龄患者患者2.2.主主动动脉或其它的大血管手脉或其它的大血管手术术3.3.外周血管手外周血管手术术4.4.长时间长时间的有大量液体的有大量液体转转移和（或）血液移和（或）血液丢丢失的手失的手术术Surgical procedureSurgical procedure57 中危手术报导的心脏风险报导的心脏风险 5% 5%1.1.颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术2.2.头颈部手术头颈部手术3.3.腹腔内和胸腔内手术腹腔内和胸腔内手术4.4.矫形外科手术矫形外科手术5.5.前列腺手术前列腺手术Surgical procedureSurgical procedure58 低危手术报导的心脏风险报导的心脏风险1%1%1.1.内窥镜手术内窥镜手术2.2.表浅手术表浅手术3.3.白内障手术白内障手术4.4.乳房手术乳房手术Surgical Surgical procedureprocedure59 体能评估（MET, Metabolic Equivalent）1MET 1MET 生活能否自理生活能否自理4METs 4METs 爬山，登楼爬山，登楼 吃穿、自己上卫生间吃穿、自己上卫生间 平地走平地走6.4 km/h6.4 km/h 平地走平地走1 21 2个街区个街区 短距离跑短距离跑 每小时走每小时走3.2 4.8km3.2 4.8km 做重家务活，擦地板或搬做重家务活，擦地板或搬 动重家俱动重家俱 能否做轻度家庭劳动，能否做轻度家庭劳动， 如如 吸尘或清洗工作吸尘或清洗工作 参加娱乐活动如打高尔夫、参加娱乐活动如打高尔夫、 跳舞、打双人网球、打篮跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球球和踢足球4METs4METs10METs10METs参加剧烈运动如游泳、参加剧烈运动如游泳、 单打网球、踢足球、篮球、单打网球、踢足球、篮球、 滑雪滑雪Functional CapacityFunctional Capacity60 术前心脏评估的步骤1. 外科手术的紧急程度2. 在5年内是否做过CABG3. 近期内是否做过心脏评估4. 临床有何种程度危险因素5. 病人的体能状况如何6. 计划进行外科手术的危险程度61 心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南（ACC/AHA ACC/AHA 20022002）择期外科手术急诊手术CABG 4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（ 4METs）手术室体能差（4METs）中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影62 GoldmanGoldman多因素心脏危险指数（多因素心脏危险指数（19771977年）年）病史病史心肌梗死心肌梗死 67070岁岁5 5体检体检第第3 3心音，颈静脉怒张等心衰表现心音，颈静脉怒张等心衰表现1111主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄3 3ECGECG非窦性节律，房性节律非窦性节律，房性节律7 7持续室早持续室早 5 5次次/min/min7 7其它其它一般情况差一般情况差3 3腹腔、胸腔和主动脉手术腹腔、胸腔和主动脉手术3 3急诊手术急诊手术4 463 心功能分级与心脏危险因素对围手术期心脏并发症心功能分级与心脏危险因素对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系及心脏原因死亡之关系心脏危险程度分级心脏危险程度分级计分计分心脏原因死亡心脏原因死亡（%）危及生命并发症危及生命并发症（%）0 50 50.20.20.60.66 126 121.01.03.03.013 2513 253.03.011.011.0 26 2639.039.012.012.0 非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心动过速64 Detsky Cardiac Risk Index, 1986Detsky Cardiac Risk Index, 19861.1.严严重重主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄 5 5点点2.2.心绞痛（心绞痛（CCSCCCSC） 10 10点点3.3.心绞痛（心绞痛（CCSCCCSC） 20 20点点4.4.心心梗梗 6 6月月 5 5点点6.6.不稳定心绞痛持续不稳定心绞痛持续6 6月月 1010点点7.7.一一 周周 内内 有有 过过 肺肺 水水 肿肿 1010点点8.8.曾曾经经有有心心绞绞痛痛 5 5点点9.9.非非窦窦性性节节律律 5 5点点10.10.室室 性性 早早 搏搏 5 5次次 / /分分 5 5点点11.11.一一般般情情况况差差 5 5点点12.12.年年龄龄 7070岁岁 5 5点点13.13.急急诊诊外外科科 1010点点累计超过累计超过1515点预示高危点预示高危65 Eagle Cardiac Risk IndexEagle Cardiac Risk Index19891989年建立于年建立于200200例血管外科手术病例例血管外科手术病例n n年龄年龄 70 70岁岁n n糖尿病糖尿病n n心绞痛心绞痛n nECG QECG Q波波n n室性心律失常室性心律失常以上因素存在以上因素存在3 3项以上为高危项以上为高危66 心脏评估后的三种结局1.1.取消手取消手术术首先首先进进行行CABGCABG手手术术或或PTCAPTCA手手术术2.2.推推迟迟手手术术进进行必要的行必要的术术前准前准备备（内科治（内科治疗疗），降低手），降低手术风险术风险3.3.可以手可以手术术低危低危急急诊诊67 术前一般不主张做CABG或PTCA1.1.围围手手术术期期CABGCABG和和PTCAPTCA的指征与一般病人无异的指征与一般病人无异2.2.CABGCABG手手术术的死亡率大于非心的死亡率大于非心脏脏手手术术3.3.PTCAPTCA手手术术的死亡率比的死亡率比较较低低4.4.严严格掌握手格掌握手术术指征指征68 术前评估的实例（1）女女性性，7171岁岁，体体重重5858公公斤斤。19981998年年因因直直肠肠癌癌拟拟手手术术治治疗疗而而入入院院。患患者者有有高高血血压压病病史史2020年年，冠冠心心病病史史1010年年。19881988年年8 8月月因因胸胸痛痛入入心心内内科科治治疗疗，监监护护发发现现“ “LBBBLBBB，STST段段改改变变” ”。心心导导管管检检查查：右右冠冠状状动动脉脉99%99%阻阻塞塞，左左前前降降支支50%50%阻阻塞塞，左左回回旋旋支支90%90%阻阻塞塞。诊诊断断“ “冠心病，不冠心病，不稳稳定心定心绞绞痛，痛，LBBB”LBBB”69 术前评估实例（2）男男性性，7575岁岁。因因胃胃癌癌入入院院。病病人人有有高高血血压压病病史史多多年年。曾曾在在19971997年年因因急急性性胸胸骨骨后后疼疼痛痛入入院院。心心电电图图和和心心肌肌酶酶谱谱提提示示急急性性心心肌肌梗梗死死。后后做做冠冠状状动动脉脉造造影影，提提示示右右冠冠状状动动脉脉100%100%阻阻塞塞，左左前前降降支支80%80%阻阻塞塞，左左回回旋旋支支100%100%阻阻塞塞，左左冠冠状状动动脉脉70%70%阻阻塞塞。心心内内科科会会诊诊认认为为上上腹腹部部手手术术风风险险极极大大。心心脏脏外外科科请请麻醉科共同会麻醉科共同会诊诊。70 可以改善的心脏情况1.1.心律失常心律失常药物治疗药物治疗放置起搏器放置起搏器2.2.心力衰竭心力衰竭3.3.心肌缺血心肌缺血4.4.高血压高血压71 可以改善的非心脏情况n n糖尿病控制血糖，控制血糖，预预防糖尿病的并防糖尿病的并发发症症n n慢性阻塞性肺病减少减少围围手手术术期肺部并期肺部并发发症症发发生率生率72 术前准备1.1.调整心血管用药调整心血管用药洋地黄类洋地黄类 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物抗高血压药物抗高血压药物2.2.术前用药术前用药3.3.治疗其它非心脏疾病治疗其它非心脏疾病73 调整心血管用药1.1.洋地黄类洋地黄类不是冠心病人的常用药不是冠心病人的常用药治疗窗较小，过量产生毒性症状治疗窗较小，过量产生毒性症状用于心衰病人用于心衰病人控制房颤病人的心室率控制房颤病人的心室率注意预防低钾注意预防低钾术前术前1 1天停药，术中、术后按需追加天停药，术中、术后按需追加74 调整心血管用药2.2. 受体阻断药受体阻断药用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压尤其适合于尤其适合于n n缺血性心脏病，频发心绞痛缺血性心脏病，频发心绞痛n n室性或（和）房性心律失常室性或（和）房性心律失常n n中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人n n心肌梗死后以及心率较快的病人心肌梗死后以及心率较快的病人75 文献报告n n心心梗梗后后合合并并心心衰衰同同时时有有糖糖尿尿病病的的病病人人，最最适适合合用用美托洛美托洛尔尔可使心可使心脏脏猝死猝死发发生率降低生率降低40 50%40 50%改善心功能改善心功能改善病人运改善病人运动动能力和生活能力和生活质质量量n n总总体体评评价价受体阻断药在围手术期的应用十分重要76 Ferguson, et al. Ferguson, et al. JAMA, JAMA, 2002, 2872002, 287：222122211996 1996 19991999年年497个个心心脏脏中中心心的的629,887例例病病人人的的分分析析证证明明，CABGCABG术术前前应应用用 受受体体阻阻滞滞剂剂可可使使病病人人获获得得持持久久的的生生存存效效益益，LVEFLVEF 30%30%者者除除外外。该该分分析析还还提提示示，术术前前应应用用 受受体体阻阻滞滞剂剂可可能能是是改改善善CABGCABG质质量量的有效措施的有效措施77 心脏病人非心脏手术受体阻滞剂的应用（FleisherFleisher提出）提出）1.1.心率达何程度将心率达何程度将发发生缺血危生缺血危险险并无并无绝对值绝对值，应应个体化个体化2.2.文文献献和和临临床床经经验验均均证证明明用用 受受体体阻阻滞滞剂剂可可降降低低围围手手术术期期心肌缺血危心肌缺血危险险3.3.围围手手术术期期保保持持心心率率稳稳定定与与降降低低并并发发症症，用用 受受体体阻阻滞滞剂剂极重要极重要4.4.围围手手术术期期发发生生缺缺血血最最大大危危险险时时期期是是拔拔气气管管导导管管的的时时候候。短效短效 受体阻滞受体阻滞剂剂如艾司洛如艾司洛尔尔是理想的是理想的选择选择5.5.病病人人术术前前用用 受受体体阻阻滞滞剂剂治治疗疗，在在整整个个围围手手术术期期应应继继续续应应用用78 调整心血管用药3.3.钙拮抗药扩张扩张冠状冠状动动脉脉减减轻轻心心脏脏后后负负荷，减少心肌氧耗荷，减少心肌氧耗抑制心肌收抑制心肌收缩缩力力79 调整心血管用药n n钙钙拮抗拮抗药药缺点缺点对围对围手手术术期心肌缺血无保期心肌缺血无保护护作用作用无无交交感感肾肾上上腺腺素素抑抑制制作作用用，故故对对麻麻醉醉和和外外科科手手术术的的伤伤害性刺激无保害性刺激无保护护作用作用n n总总体体评评价：价：单独用于冠心病术前准备效果较差80 调整心血管用药n n钙钙拮抗拮抗药药常和常和 受体阻断受体阻断药药合用合用应应注意两注意两药联药联合合应应用用时时可以可以严严重抑制心肌收重抑制心肌收缩缩力力n n联联合用合用药组药组合合 受体阻断受体阻断药药 + + 硝苯地平或恬硝苯地平或恬尔尔心心 受体阻断受体阻断药药 + + 尼卡地平尼卡地平81 4.4.硝酸硝酸酯类药酯类药物的使用建物的使用建议议有有明明确确的的心心肌肌缺缺血血症症状状而而无无低低血血压压的的高高危危冠冠心心病病病病人人，且且先先前前已已经经服服用用硝硝酸酸酯酯类类药药物物。是是术术中中使使用用硝硝酸酸酯酯类类药药物的适物的适应证应证高高危危冠冠心心病病病病人人预预防防性性使使用用硝硝酸酸酯酯类类药药物物。尤尤其其是是需需要控制心要控制心绞绞痛的病人是相痛的病人是相对对适适应证应证有低血有低血压压或低血容量的病人是硝酸或低血容量的病人是硝酸酯类药酯类药物的禁忌物的禁忌证证调整心血管用药82 调整心血管用药5.5.抗高血压药物治疗常用利尿常用利尿剂剂和和 受体阻断受体阻断药联药联合合应应用用伴有心衰的病人可用伴有心衰的病人可用ACEIACEI或或ACRAACRA应应控制舒控制舒张压张压 110 50% 50%）4.4.大大多多数数心心肌肌梗梗死死出出现现在在术术后后24 24 48 48 h h之之内内，改改变变了了以以往往术术后后3 53 5天的天的认识认识5.5.术术后后心心梗梗的的死死亡亡率率 10 10 15%15%，而而以以往往文文献献报报道道的的死死亡亡率高达率高达50%50%Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: Facts and perspectives. JCVA, 2003, 17 (1): 90 100.99 谢谢100 病例1- 病史患者男性，患者男性，7474岁岁，体重，体重70kg70kg，身高，身高158 cm158 cm。因因上上腹腹部部胀胀痛痛不不适适，食食欲欲减减退退就就医医，胃胃镜镜检检查查胃胃部部重重度度增增生生伴伴癌癌变变。年年前前因因“ “病病窦窦综综合合征征” ”装装永永久久起起搏搏器器。目目前前病病人人上上二二楼楼有有明明显显气气急急、胸胸闷闷，平平地地行行走走仅仅100100米米。双双下下肢肢轻轻度度浮浮肿肿。近近一一年年曾曾因因呼呼吸吸及及心心脏脏问问题题住住院院4 4次次。经经相相关关科科室室讨讨论论认认为为病病情情重重，心功能欠佳不能手心功能欠佳不能手术术而而转转我院我院101 n n体格体格检查检查 一一般般尚尚可可，口口唇唇略略“ “青青紫紫” ”，起起搏搏心心律律60bpm60bpm，血血压压135/85mmHg 135/85mmHg ，双下肢双下肢轻轻度浮度浮肿肿n n辅辅助助检查检查 RBC RBC 4.09 4.09 10101212，Hb Hb 140g/L140g/L，血血糖糖、尿尿常常规规正正常常，肝肝肾肾功功能能正正常常，起搏心律，有室早起搏心律，有室早 胸片示心影增大胸片示心影增大 肺肺 功功 能能 VC VC 2590mL2590mL（ 占占 77.5%77.5%） RV RV 4230mL(4230mL(占占 49.3%) 49.3%) MVV MVV 63700mL(63700mL(占占63%) 63%) FVC FVC 2240mL 2240mL FEVFEV1 1 1750mL(1750mL(占占77.9%)77.9%)，血血气气分分析析PaOPaO2 2 95mmHg95mmHg，PaCOPaCO2 2 35.5mmHg35.5mmHg，轻轻度阻塞性通气功能障碍度阻塞性通气功能障碍 超超声声心心动动图图示示1 1. .左左心心室室壁壁肥肥厚厚 2 2. .二二尖尖瓣瓣环环钙钙化化伴伴二二尖尖瓣瓣返返流流 3 3. .中中度度三三尖瓣返流尖瓣返流 4 4. .主主动动脉瓣膜及瓣脉瓣膜及瓣环钙环钙化化病例1- 病史102 103 病例1 - 讨论1.1.术前评估术前评估2.2.是否可以手术是否可以手术3.3.如何术前准备、治疗如何术前准备、治疗104 瓣膜性心脏病围手术期维持血流动力学稳定目标瓣膜性心脏病围手术期维持血流动力学稳定目标病变病变前负荷前负荷 后负荷后负荷目标目标避免避免ASAS增加增加增加增加HR 70 85 BPMHR 70 85 BPM窦性心律窦性心律心心动动过过速速、心心动动过过缓和低血压缓和低血压AIAI增加增加降低降低HR 85 100 BPMHR 85 100 BPM增加前向性血流增加前向性血流心动过缓心动过缓MSMS正常正常正常正常HR 65 80 BPMHR 65 80 BPM控制心室应激控制心室应激心心动动过过速速和和肺肺血血管管收缩收缩MRMR增加增加降低降低HR 80 95 BPMHR 80 95 BPM轻度增加心率轻度增加心率心肌抑制心肌抑制105 安装起搏器后的病人应当如何处理安装起搏器病人的评估和处理程序 1. 了解原发疾病以及病人对起搏器的依赖程度 2. 了解起搏器：类型和功能等 3. 了解病人目前的症状和心功能状况 4. 了解外科情况，手术部位与起搏器的关系等 5. 调整起搏器：频率和工作方式等。关闭特殊功能 6. 术中监测心律和心率等 7. 术后心内科专科会诊106 常用心脏起搏器的分类位置位置 I III IIIIIIIIIVIVV V代代码码字字母母起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔反应方式反应方式程控与频率程控与频率适应方式适应方式抗心律失常抗心律失常功能功能 O = O = 无无 O = O = 无无 O = O = 无无 O = O = 无无 O = O = 无无 A = A = 心房心房 A = A = 心房心房 T = T = 触发触发 P P = = 简简单单程程 控功能控功能 P P = = 抗抗心心动动过速起搏过速起搏 V = V = 心室心室 V = V = 心室心室 I = I = 抑制抑制 M M = = 多多程程控控功能功能 D = D = 双腔双腔 D = D = 双腔双腔 D = D = 兼有兼有 C = C = 遥测遥测 S = S = 电转复电转复 R R = = 频频率率适适应应 D D = = 兼兼 有有（P+SP+S）107 植入起搏器指征1.1.完全性房室完全性房室传导传导阻滞阻滞心心动过缓动过缓伴有症状伴有症状充血性心衰充血性心衰心律失常需心律失常需药药物治物治疗疗停搏期停搏期 3.03.0秒或基本秒或基本节节律律40bmp40bmp2.2.度度AVBAVB有症状，心有症状，心动过缓动过缓3.3.双双束束支支传传导导阻阻滞滞，有有症症状状的的心心动动过过缓缓以以及及间间隙隙或或完完全全传传导导阻滞阻滞4.4.双束支双束支传导传导阻滞，有症状伴阻滞，有症状伴间间隙隙型型度度AVBAVB5.5.窦窦房房结结功能不全，心功能不全，心动过缓动过缓已引起症状已引起症状6.6.急性心肌梗塞后，持急性心肌梗塞后，持续续性性度度AVBAVB或完全性或完全性传导传导阻滞阻滞108 双束支传导阻滞术前是否需要装起搏器？ 术前无任何症状，房室结功能良好，麻醉期间极少CAVB，我们的资料及综合8篇文献（339例）慢性双束支传导阻滞病人，仅一例围手术期发展成CAVB，出现在气管插管时，且为一过性。109 病例2 - 病史n n患患者者女女性性，8080岁岁，71.5kg71.5kg，体体检检发发现现乳乳房房肿肿块块，入院治入院治疗疗n n高高血血压压、糖糖尿尿病病史史多多年年，服服硝硝苯苯地地平平和和硝硝心心痛痛。血血压压控控制制在在140 140 150/80 150/80 90 90 mmHgmmHg，服服达达美美康康后后血血糖糖控控制制近近正正常常范范围围。四四年年前前因因“ “窦窦缓缓” ”行行起起搏器植入搏器植入n n胸片示心影增大胸片示心影增大n n血血气气分分析析pH pH 7.369, 7.369, PaOPaO2 279 79 mmHg, mmHg, PaCOPaCO2 238.2 38.2 mmHg, BE -0.3mmHg, BE -0.3n n术术前前请请麻醉科和心内科会麻醉科和心内科会诊诊110 病例2 - 病史n n麻醉科会麻醉科会诊诊登三楼无气急，无下肢水登三楼无气急，无下肢水肿肿，无夜，无夜间阵发间阵发性呼吸困性呼吸困难难体体检检 神神清清、合合作作，血血压压140/85 140/85 mmHgmmHg，心心率率68 68 bpmbpm，律，律齐齐，两肺呼吸音清，两肺呼吸音清n n意意见见根根据据病病史史、体体检检认认为为ASAASA级级，心心功功能能级级，行行乳乳癌癌根根治治术术无麻醉禁忌无麻醉禁忌术术中中、术术后后维维持持血血流流动动力力平平稳稳。术术中中监监测测血血压压、心心率率、氧氧饱饱和度和血糖，和度和血糖，预预防低血防低血压压111 病例2- 病史，会诊意见n n 心内科会心内科会诊诊冠冠心心病病，房房室室传传导导阻阻滞滞，高高血血压压病病，糖糖尿尿病病型型，永永久起搏器，起搏心律，心率久起搏器，起搏心律，心率63bpm63bpmn n意意见见 患患者者起起搏搏器器依依赖赖型型（自自身身心心率率约约30-40bpm30-40bpm），故故术术中中、术术后后不不能能影影响响起起搏搏器器正正常常工工作作，建建议议禁禁用用或或慎慎用用电电刀刀患患者者年年龄龄较较大大，心心血血管管危危险险因因素素多多，心心影影大大，手手 术术风险风险大，大，须须向家属交待向家属交待112 113 安装起搏器后使用电凝的指南1.1.安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路内2.2.电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直3.3.在准备妥当后方能使用电凝器。4.4.使用最小的有效电流5.5.使用双极电凝114 安装起搏器后使用电凝的指南（CON）6.6.电刀应离开起搏器5英寸7.7.考虑将起搏器调整为VOO或DOO方式。记住：在可以时恢复原来的设置（取消VOO或DOO设置）8.8.若起搏器使用单极感应时，可以将其调整为双极感应9.9.若停止起搏，则可以使用磁铁115