1v心力衰竭心脏病最后的大战场EBraunwaldACC2003v心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管病症第二届中国高血压世纪行2流行病学调查我国心力衰竭流行病学调查：v3574岁，15518人，心衰患病率为0.9%v女性高于男性；北方高于南方。v随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，是老年人死亡的主要原因之一第二届中国高血压世纪行3流行病学调查部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查：v病因：冠心病高血压病风湿性心瓣膜病198036.8%8.0%34.4%200045.6%，12.9%18.6%v我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是与冠心病和高血压的地区分布相一致第二届中国高血压世纪行4流行病学调查在美国,高血压是心力衰竭的主要病因FraminghamHeartStudyv5124例心力衰竭v91%在发生心力衰竭之前有高血压v357例高血压合并心力衰竭v平均生存时间：男性：1.37年女性：2.50年；v5年生存率：男性：24%女性：31%v积极控制高血压可使：高血压心力衰竭的发生率降低55%死亡率亦降低第二届中国高血压世纪行5定义v心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血/充盈功能低下。第二届中国高血压世纪行对心衰发生发展机制的认识心衰治疗概念的根本性转变第二届中国高血压世纪行7心衰发生发展的机制50年代80年代：v初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用v血液动力学异常与症状相关；v与心衰进展、长期预后、死亡率无关90年代至今v初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化v导致心室射血/充盈功能低下第二届中国高血压世纪行8心肌重塑的特征病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死ECM的过度沉积或降解增加临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变（横径增加呈球状）心肌重塑第二届中国高血压世纪行9心肌细胞肥大压力超负荷：压力超负荷： 肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚 向心性心室肥厚向心性心室肥厚容量超负荷：容量超负荷： 肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长 心室扩张心室扩张心肌重塑第二届中国高血压世纪行10血压升高起一定作用，但与血压相关性差各种促生长因子对LVH起重要作用有高血压家族史的子女，在血压正常时就可早期出现LVH和左室舒张功能障碍有的药物虽有明显的降压作用，由于激活神经激素，反可促进LVH，如minoxidil；肼屈嗪遗传因素、神经激素、血压等等，均参与作用高血压的病理性心肌细胞肥大伴心肌收缩功能受损,最终将导致心室扩张、引起收缩性心力衰竭。高血压左室肥厚（LVH）第二届中国高血压世纪行11在高血压的检出率约26%38%LVH是最强的预测心血管疾病危险性的指标高血压伴LVH者心血管患病率四倍于无LVH者LVH(超声心动图测定)男性:心血管事件发生率增高2倍心血管死亡率增高5倍女性心血管疾病发生率增高2倍Framingham资料:LVH是老年人心血管疾病的独立危险因子高血压左室肥厚（LVH）第二届中国高血压世纪行12高血压ECM的变化有二种类型：反应性纤维化修复性纤维化心肌间质纤维化的后果：心肌僵硬度增加舒张期充盈受损；诱发舒张性心力衰竭心肌纤维化使心电传导的各向异性增加导致恶性室律失常、猝死高血压ECM第二届中国高血压世纪行1350年代80年代纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗” 5060年代洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率利尿剂：大大改善水肿6070年代血管扩张剂：降低后负荷阻断心衰的正反馈机制CO降低前负荷减轻肺淤血7080年代cAMP依赖性正性肌力药（inodilator）受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂心衰治疗决策的演变第二届中国高血压世纪行14大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明:正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加(FromhopetohypeHowwegoneastray)(HeartFailure:Aprophecyin2001)提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性对以血液动力学为治疗终点提出了质疑心衰治疗决策的演变第二届中国高血压世纪行15血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等治疗早期：对血流动力学的改变不明显，甚至恶化；长期应用：却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量；成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验）心衰治疗决策的演变第二届中国高血压世纪行1690年代2001-修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变：从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质心衰治疗决策的演变第二届中国高血压世纪行17l 应不仅仅是改善症状、提高生活质量l 更重要的是针对心肌重塑的机制l 延缓和逆转心肌重塑的发展l 从而降低心衰的死亡率和病残率心衰的治疗目标第二届中国高血压世纪行181.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂4.地高辛13联合应用，或14联合应用已列为标准治疗或常规治疗的药物第二届中国高血压世纪行19利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌征地高辛：为缓解症状时加用已列为标准治疗或常规治疗的药物第二届中国高血压世纪行20ACE Inhibitors - A Cornerstone of the Treatment of Heart Failure Braunwald E N Eng J Med 1991ACE抑制剂：第二届中国高血压世纪行21 ACE inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy BraunwaldBraunwald &Bristow &BristowCirculation 2000Circulation 2000ACE抑制剂：第二届中国高血压世纪行22l所有心衰患者(包括NYHAI级无症状患者)均应给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。lACE抑制剂必需无限期的持续应用。l根据临床试验结果，建议应用较大剂量。ACE抑制剂：第二届中国高血压世纪行23病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的NYHAIV级心衰患者近期心肌梗死的患者EF值下降的NYHAI级心衰患者受体阻滞剂：第二届中国高血压世纪行24lACE抑制剂治疗心衰每治疗74例可防止1例死亡lACE抑制剂合并阻滞剂治疗心衰每治疗21例可防止1例死亡ACE抑制剂/受体阻滞剂第二届中国高血压世纪行25l所有有症状的心衰患者，目前和/或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。l利尿剂应与ACE抑制剂、阻滞剂合用。l利尿剂是标准治疗中必不可少的组成部分目的是控制心衰患者的液体潴留，以保证血管紧张素转换酶抑制剂、-受体阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。lNYHA心功能级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。l利尿剂以最小有效量维持。利尿剂第二届中国高血压世纪行26单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使：l心衰恶化l增加病死率已被排除在慢性心衰、长期的、常规治疗之外血管扩张剂第二届中国高血压世纪行27其他药物(选用于某些病人)醛固酮受体拮抗剂AII受体拮抗剂戴闺柱戴闺柱其他药物第二届中国高血压世纪行28临床试验表明：(RALES、EPHESUS试验)l可降低重度心衰患者的死亡率l对进行性心衰患者可考虑应用戴闺柱戴闺柱醛固酮受体拮抗剂第二届中国高血压世纪行29ARB在心衰的应用lARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEIl未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的病人不宜用ARB取代l可用于不能耐受ACE抑制剂的病人lARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及恶化肾功能l心衰病人对b-阻滞剂有禁忌症时，可以ARB(Val-Heft试验)和ACE抑制剂合用第二届中国高血压世纪行30未证实有效、不推荐应用的药物间歇静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药营养药、激素治疗第二届中国高血压世纪行31cAMP正性肌力药的静脉应用l由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药（OPTIME-CHF）l对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用35天l推荐剂量：多巴酚丁胺：25mgkg-1min-1；米力农：50mg/kg负荷量，继以0.3750.75mgkg-1min-1第二届中国高血压世纪行32应尽量避免应用的药物 大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药第二届中国高血压世纪行33钙拮抗剂在心衰治疗中的作用l由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗l考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。l氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，对心衰生存率无不利影响第二届中国高血压世纪行34l对慢性心衰患者，并无应用指征l有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化氧气疗法第二届中国高血压世纪行35l长期卧床的去适应状态对心衰患者不利l应鼓励患者作动态运动l稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量l前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（n=99)能降低死亡率和住院率（Circ1999）l有认为运动训练可作为一种新的治疗方法运动第二届中国高血压世纪行36确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF40%)有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂ACE抑制剂(NYHAI、II、III、IV级)-阻滞剂(主要为NYHAII、III级)(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定)地高辛(NYHAII、III、IV级)(用以控制症状)戴闺柱戴闺柱去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况心力衰竭病人治疗流程图第二届中国高血压世纪行37地高辛+利尿剂12%ACEI89%ACEI+受体阻滞剂67%心衰年死亡率第二届中国高血压世纪行38已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛传统的心衰常规治疗-强心、利尿、扩血管第二届中国高血压世纪行39lACE抑制剂加或不加利尿剂l病情稳定的NYHA、级患者，加用阻滞剂；l症状不能控制者加用地高辛新的标准治疗或常规治疗第二届中国高血压世纪行40l慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外也可表现为单纯的舒张性心力衰竭l舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在l高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常见病因l年龄对舒张功能的影响大于对收缩功能者l舒张性心力衰竭主要是老年妇女的疾病其中，大多数都有高血压。l单纯性舒张性心力衰竭预后优于收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭第二届中国高血压世纪行41l舒张性心力衰竭是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）致左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生心力衰竭l舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在舒张性心力衰竭第二届中国高血压世纪行42舒张性心力衰竭的诊断依据：l 有典型心衰的症状和体症l 但左室射血分数正常l 超声心动图检查无瓣膜异常 舒张性心力衰竭第二届中国高血压世纪行