慢性阻塞性肺疾病人的护理n病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。 思考：n1、慢支和阻塞性肺气肿的关系是什么n2、阻塞性肺气肿的临床表现有哪些？n3、请列出该病人的护理诊断n4、针对该病人谈液粘稠不易咳出请制定相应的护理措施？【概概 述述】 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一种）是一种不完全不完全可逆性其流受阻为特征，呈进行性发展的肺部疾可逆性其流受阻为特征，呈进行性发展的肺部疾病病。全世界死亡率居艘有死因的第四位，我国北全世界死亡率居艘有死因的第四位，我国北方成人调查占方成人调查占3%3%。慢支：每年咳嗽、咳痰慢支：每年咳嗽、咳痰3 3个月以上，连续两年或以个月以上，连续两年或以上，排除其他已知原因的慢性咳嗽上，排除其他已知原因的慢性咳嗽 【概概 述述】慢性支气管炎（简称慢支）慢性支气管炎（简称慢支） 慢阻肺慢阻肺 当慢支和肺气肿病人的当慢支和肺气肿病人的肺肺功能检查出现其流功能检查出现其流受阻并且不能完全可逆时，可视为受阻并且不能完全可逆时，可视为COPDCOPD。 病人病人只只有慢支、肺气肿，而无有慢支、肺气肿，而无气气流受阻，不流受阻，不视为视为COPDCOPD。 支气管哮喘具有气流受阻，但具有可逆性，支气管哮喘具有气流受阻，但具有可逆性，不视为不视为COPDCOPD。 指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳咳嗽、咳痰或伴喘息痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。慢性支气管炎慢性支气管炎阻塞性肺气肿（简称肺气肿）阻塞性肺气肿（简称肺气肿） 指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏的病理状态。 当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。【病因及发病机制【病因及发病机制】 慢阻肺病因尚不清楚，可能与下列因素有关：吸烟：为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感染。职业粉尘和化学物质：可损伤气道黏膜，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并发感染。病病因因 慢阻肺病因尚不清楚，可能与下列因素有关：空气污染：二氧化硫，汽车尾气感染：长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。 蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他 呼吸道防御功能及免疫功能降低病病因因发病机制发病机制支气管壁炎性细胞浸润支气管壁炎性细胞浸润气道粘膜腺体增生、分泌增加及纤毛运动障碍气道粘膜腺体增生、分泌增加及纤毛运动障碍气道清除能力削弱气道清除能力削弱粘膜充血水肿增厚、阻塞粘膜充血水肿增厚、阻塞巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶水解肺泡壁的弹性蛋白巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶水解肺泡壁的弹性蛋白肺组织结构破坏肺泡腔扩大肺组织结构破坏肺泡腔扩大阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿临床表现n慢支：咳、痰、喘慢支：咳、痰、喘q咳嗽：逐渐加重的咳嗽是慢支的突出表现咳嗽：逐渐加重的咳嗽是慢支的突出表现q咳痰：白色泡沫样痰或浆液性痰，咳痰：白色泡沫样痰或浆液性痰，清晨或体位变化清晨或体位变化时明显时明显，感染时可变为脓性感染时可变为脓性q呼吸困难：伴哮喘发作呼吸困难：伴哮喘发作q反复感染反复感染n体征：干湿啰音体征：干湿啰音临床表现n分型q单纯性：咳、痰、喘q喘息性：咳、痰、喘+啸鸣音n分期q急性发作期：1周内发作q慢性迁延期：1个月以上q临床缓解期：无症状2各月以上临床表现n一、症状一、症状起病缓慢、病程较长。主要症状：起病缓慢、病程较长。主要症状：n1慢性咳嗽慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。常随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽晨间咳嗽明显，夜明显，夜间有阵咳或排痰。间有阵咳或排痰。n2咳痰咳痰一般为一般为白色粘液或浆液性泡沫性白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。n3气短或气短或呼吸困难呼吸困难早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。在日常活动甚至休息时也感到气短。是是COPD的标志性症状。的标志性症状。n4喘息和胸闷喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。喘息。n5其他其他晚期患者有体重下降，食欲减退等。晚期患者有体重下降，食欲减退等。 桶状胸阻塞性肺气肿五大体征阻塞性肺气肿五大体征三、三、临床表床表现（Clinical situation) 叩叩诊：过清音清音，心，心浊音界音界缩小，肺下界和肝小，肺下界和肝浊音界音界下移下移听听诊：呼呼吸吸音音普普遍遍减减弱弱，呼呼气气延延长，部部分分闻及及干干湿湿啰音音体征体征视诊视诊：桶状胸：桶状胸触诊触诊：触觉语颤减弱：触觉语颤减弱内科护理学第二章第八节内科护理学第二章第八节临床表现临床表现（三）（三）COPD病程分期病程分期急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。（四）并发症（四）并发症COPD可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺原性心脏病五、五、辅助检查辅助检查内科护理学第二章第八节内科护理学第二章第八节continue 肺功能测定肺功能测定FEV1/FVC%70%FEV180%预计值时预计值时可确定为不能完全可逆可确定为不能完全可逆的气流受限。的气流受限。辅助助检查肺功能肺功能检查FEV1/FVC%60%， MMV 80%， RV/TLC40%主要检测手段。内科护理学第二章第八节内科护理学第二章第八节【辅助检查辅助检查】2X线检查线检查肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增加。肺血管纹理减少或右肺大泡症象。【辅助检查辅助检查】3动脉血气分析动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg时，提示呼吸衰竭。4其他其他 COPD合并感染时，血WBC,核左移,痰培养可能检出病原菌.【处理要点【处理要点 】1.稳定期治疗稳定期治疗。支气管舒张药支气管舒张药: : 短期应用以缓解症状,也可长期规律应用预防和减轻症状.舒喘灵、抗胆碱药、氨茶碱。祛痰药：祛痰药：对痰不易咳出者可选用盐酸氨溴索，30mg，每日3次。长期家庭氧疗（。长期家庭氧疗（LTOTLTOT）持续低硫量能改变疾病自然病程，改善生活质量。【处理要点【处理要点 】。2急性加重期的治疗急性加重期的治疗慢性支气管炎急性加重期治疗原则为控制感染、解痉平喘、祛痰、维持呼吸道通畅.如出现持续气道阻塞，可使用糖皮质激素。 【常见护理诊断及医护合作性问题常见护理诊断及医护合作性问题】1气体交换受损气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。2清理呼吸道无效清理呼吸道无效与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无效有关。3低效呼吸形态低效呼吸形态 与气道阻塞、隔肌变平以及能量不足有关4活动无耐力活动无耐力与疲劳、呼吸困难、氧耗失衡有关。5营养失调营养失调：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏、体循环瘀血等引起食欲减退、消化功能下降有关。6焦虑焦虑与呼吸困难、健康状况转变、病情危重有关。【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理1休息与体位早期病人，视病情安排活动量，晚期病人已采取身体前倾体位，使辅助呼吸肌参与呼吸。2饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸。【护理措施护理措施】（二）病情观察（二）病情观察观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。观察呼吸困难程度，能否平卧，与活动的关系；病人营养状况。定期监测动脉血气分析变化，有无呼衰。检测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。有无心悸、胸闷、水肿及少尿，肺心病发生。 【护理措施【护理措施】（三）氧疗护理（三）氧疗护理遵医嘱给予氧疗。n 对对COPD病人提倡长期家庭氧疗长期家庭氧疗。低流量低浓度持续给氧，流量低流量低浓度持续给氧，流量12L/分，每分，每日日15小时以上小时以上，以提高氧分压，以提高氧分压n 呼吸衰竭者呼吸衰竭者，应持续低流量（应持续低流量（12L/min）、低浓度（）、低浓度（25%29%）吸氧）吸氧。【护理措施护理措施】（四）（四）用药护理用药护理遵医嘱应用抗生素，支气管扩张药，遵医嘱应用抗生素，支气管扩张药，祛痰药，注意观察疗效和副作用。祛痰药，注意观察疗效和副作用。常用药物：镇咳药：咳必清、可待因常用药物：镇咳药：咳必清、可待因（皮下）（皮下）祛痰药：氯化铵、祛痰药：氯化铵、溴已新、溴已新、乙酰半氨酸（口服、雾化）乙酰半氨酸（口服、雾化）【护理措施护理措施】（四）（四）用药护理用药护理不良反应及注意事项不良反应及注意事项喷托为林：干咳、镇咳。偶有口干、头晕。喷托为林：干咳、镇咳。偶有口干、头晕。青光青光眼禁用。眼禁用。可待因：剧烈干咳可待因：剧烈干咳。痰多者禁用，呼吸不畅及支。痰多者禁用，呼吸不畅及支啸者慎用，可产生成瘾性，大剂量可抑制呼吸中啸者慎用，可产生成瘾性，大剂量可抑制呼吸中枢。枢。溴已新：溴已新：手术后咳痰困难或痰液粘稠者，手术后咳痰困难或痰液粘稠者，胃溃疡慎胃溃疡慎用用【护理措施护理措施】（四）（四）用药护理用药护理不良反应及注意事项不良反应及注意事项氯化铵：急性呼吸道炎症痰液粘稠咳嗽困难者，氯化铵：急性呼吸道炎症痰液粘稠咳嗽困难者，空腹效果好，大剂量可引起呕吐，空腹效果好，大剂量可引起呕吐，大剂量可产生大剂量可产生酸中毒。肝肾功能不全者禁用；溃疡者慎用酸中毒。肝肾功能不全者禁用；溃疡者慎用乙酰半胱氨酸：有特殊气味，可引起呛咳、乙酰半胱氨酸：有特殊气味，可引起呛咳、呕吐。呕吐。支气管痉挛、哮喘及老年严重肺功支气管痉挛、哮喘及老年严重肺功能不全者慎用。能不全者慎用。【护理措施护理措施】（五）呼吸功能训练（五）呼吸功能训练2呼吸功能锻炼（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟78次，每次1020min，每日2次，反复训练。（2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3。腹式呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼防治自发性气胸n（1）避免诱因：避免增加胸腔压力）避免诱因：避免增加胸腔压力n（2）病情检测）病情检测n（3）配合处理：）配合处理：小量气胸卧床休息，高浓度、小量气胸卧床休息，高浓度、高流量吸氧。气胸量大，应立即排气减压或胸高流量吸氧。气胸量大，应立即排气减压或胸腔闭式引流腔闭式引流（六）心理护理n详细了解病人家庭对疾病的态度，关心病人n与病人和家属共同制定实施康复计划n消除病因、呼吸肌功能训练n树立战胜疾病信心n指导病人缓解焦虑方法（七）健康指导（七）健康指导n疾病预防疾病预防n康复训练康复训练n家庭氧疗家庭氧疗n心理护理心理护理总结总结nCOPD是一个慢性的发展性的疾病，多为老年人，患者对疾病的不理解及病情的反复，容易出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观失望等不良心理，护理人员应针对病情及心理特征及时给予精神安慰，心理疏导，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心。案例分析案例分析患者，男，患者，男，63岁。确诊慢性阻塞性肺病近岁。确诊慢性阻塞性肺病近10年，因呼吸困年，因呼吸困难一直需要家人护理和照顾起居。今晨起大便时突然气急难一直需要家人护理和照顾起居。今晨起大便时突然气急显著加重，伴胸痛，送来急诊。显著加重，伴胸痛，送来急诊。1.采集病史时应特别注意询问：采集病史时应特别注意询问：A.胸痛部位、性质和伴随症状胸痛部位、性质和伴随症状B.冠心病、心绞痛病史冠心病、心绞痛病史C.吸烟史吸烟史D.近期胸部近期胸部X线检查情况线检查情况E.近期服药史如支气管舒张剂、抗生素等近期服药史如支气管舒张剂、抗生素等2.体检重点应是：体检重点应是：A.肺下界位置及肺下界移动度肺下界位置及肺下界移动度B.肺部啰音肺部啰音C.病理性支气管呼吸音病理性支气管呼吸音D.胸部叩诊音及呼吸音的双侧比较胸部叩诊音及呼吸音的双侧比较E.颈动脉充盈颈动脉充盈案例分析案例分析3.确诊最有价值的辅助检查是：确诊最有价值的辅助检查是：A.B型超声显像型超声显像B.心电图心电图C.X线透视或摄片线透视或摄片D.MRIE.核素肺扫描核素肺扫描4.【假设信息【假设信息】经检查确诊肺气肿并发左侧自发性气胸，其】经检查确诊肺气肿并发左侧自发性气胸，其治疗拟选择胸腔插管水封瓶引流。护士应向患者解释，引治疗拟选择胸腔插管水封瓶引流。护士应向患者解释，引流的主要目的是：流的主要目的是：A.维护已经严重受损的肺功能，防止呼吸衰竭维护已经严重受损的肺功能，防止呼吸衰竭B.缩短住院时间缩短住院时间C.防止形成慢性气胸防止形成慢性气胸D.防止胸腔继发感染防止胸腔继发感染E.防止循环系统受扰和引起并发症防止循环系统受扰和引起并发症小结n慢阻肺的定义及诊断n导致慢阻肺的最危险因素n慢阻肺的特征性临床表现及体征n诊断慢阻肺的主要辅助检查n慢阻肺患者最合适的体位n慢阻肺患者的家庭氧疗护理n慢阻肺患者如何进行呼吸功能训练