主要内容和目的鉴别伴发严重疾病的头痛和良性头痛偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛的诊断和处理头痛的定义和病理生理机制通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部位的疼痛位的疼痛 由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起“头痛疾患的国际分类”第二版 原发性头痛1.偏头痛2.紧张型头痛3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛4.其他原发性头痛“头痛疾患的国际分类”第二版继发性头痛继发性头痛1.1.头痛由于头和头痛由于头和/ /或颈部外伤或颈部外伤2.2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病头痛由于颅脑和颈部血管疾病3.3.头痛由于非血管性颅内疾病头痛由于非血管性颅内疾病4.4.头痛由于物质或物质的的戒断头痛由于物质或物质的的戒断5. 5. 头痛由于感染头痛由于感染6.6.头痛由于内环境稳定失调疾患头痛由于内环境稳定失调疾患7.7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他颜面部结构病变颜面部结构病变8.8.头痛由于精神疾病头痛由于精神疾病头痛疾患的国际分类”第二版 颅神经痛、中枢性或原发性面痛和其他头痛头痛的诊断要点 首先应详细询问病史首先应详细询问病史 病史的重点是：病史的重点是：1.1.头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。病史询问的重点起病方式起病方式急性：脑血管病、急性：脑血管病、CNSCNS感染、青光眼等感染、青光眼等亚急性：颅内占位、高血压性头痛等亚急性：颅内占位、高血压性头痛等慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等 时间性时间性发作时间发作时间持续时间持续时间 病史询问的重点性质性质神经痛神经痛: :电击样，火烧样电击样，火烧样血管性头痛：搏动性痛，跳痛血管性头痛：搏动性痛，跳痛紧张型头痛：钝痛或紧箍感紧张型头痛：钝痛或紧箍感颅内占位：钝痛或胀痛颅内占位：钝痛或胀痛程度程度严重：蛛网膜下腔出血严重：蛛网膜下腔出血病史询问的重点部位部位头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合位不一定符合病史询问的重点头痛伴随症状头痛伴随症状 发热发热: :感染、出血性脑血管病感染、出血性脑血管病剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状 伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变 伴有视力障碍及其他眼部症状伴有视力障碍及其他眼部症状精神症状精神症状 抽搐抽搐 病史询问的重点头痛加重或减轻的因素体位：低颅压头痛咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位睡眠后减轻：偏头痛脱水药治疗后减轻：颅内占位病史询问的重点2.患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史 体格检查的重点神经系统体检神经系统体检五官五官头颅头颅头面部血管头面部血管辅助检查头颅影像学检查：CT、MR腰穿脑脊液检查头痛的诊断or头痛诊断的程序有有有无无无详细询问病史和体检有无值得警惕的发现考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处明确原发性头痛的类型明确继发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起继发性头痛的疾病有预警意义的头痛急性、亚急性和进行性头痛急性、亚急性和进行性头痛 成人成人 (40y)(40y)新发头痛新发头痛头痛性质改变头痛性质改变:程度、频率、对治疗的反应差程度、频率、对治疗的反应差伴发意识改变、抽搐、发热或无力伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛夜间出现的头痛随体位改变出现的头痛随体位改变出现的头痛神经系统体检有异常的头痛神经系统体检有异常的头痛有生命危险的急性头痛病因颅内出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血硬膜下出血. .脑膜炎高血压性脑病.偏头痛偏头痛定义:发作性神经-血管功能障碍导致反复发生的单侧或双侧头痛偏头痛的临床表现偏头痛的临床表现无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准AA符合符合符合符合B-DB-D项特征的至少项特征的至少项特征的至少项特征的至少5 5次发作次发作次发作次发作BB头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4 47272小时小时小时小时CC至少有下列至少有下列至少有下列至少有下列2 2项中的头痛特征：（项中的头痛特征：（项中的头痛特征：（项中的头痛特征：（1 1）单侧性，）单侧性，）单侧性，）单侧性，（2 2）搏动性，（）搏动性，（）搏动性，（）搏动性，（3 3）中或重度疼痛，（）中或重度疼痛，（）中或重度疼痛，（）中或重度疼痛，（4 4）日常活）日常活）日常活）日常活动会加重或头痛时避免此类活动动会加重或头痛时避免此类活动动会加重或头痛时避免此类活动动会加重或头痛时避免此类活动DD头痛过程中至少伴随下列一项：（头痛过程中至少伴随下列一项：（头痛过程中至少伴随下列一项：（头痛过程中至少伴随下列一项：（1 1）恶心和（或）恶心和（或）恶心和（或）恶心和（或）呕吐，（呕吐，（呕吐，（呕吐，（2 2）畏光或畏声）畏光或畏声）畏光或畏声）畏光或畏声EE不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病伴典型先兆偏头痛的诊断标准伴典型先兆偏头痛的诊断标准AA符合符合符合符合B-DB-D项特征的至少项特征的至少项特征的至少项特征的至少2 2次发作次发作次发作次发作BB先兆至少有下列的先兆至少有下列的先兆至少有下列的先兆至少有下列的1 1种表现没有运动无力症状（种表现没有运动无力症状（种表现没有运动无力症状（种表现没有运动无力症状（1 1）完全可逆）完全可逆）完全可逆）完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损），（阴性表现（如视野缺损），（阴性表现（如视野缺损），（阴性表现（如视野缺损），（2 2）完全可逆的感觉异常，包）完全可逆的感觉异常，包）完全可逆的感觉异常，包）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木），括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木），括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木），括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木），（3 3）完全可逆的言语功能障碍）完全可逆的言语功能障碍）完全可逆的言语功能障碍）完全可逆的言语功能障碍CC至少满足下列的至少满足下列的至少满足下列的至少满足下列的2 2项：（项：（项：（项：（1 1）同向视觉症状和（或）单侧感觉）同向视觉症状和（或）单侧感觉）同向视觉症状和（或）单侧感觉）同向视觉症状和（或）单侧感觉症状，（症状，（症状，（症状，（2 2）至少）至少）至少）至少1 1个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程5min5min，和，和，和，和（或）不同先兆症状接连发生，过程（或）不同先兆症状接连发生，过程（或）不同先兆症状接连发生，过程（或）不同先兆症状接连发生，过程5min5min，（，（，（，（3 3）每个症）每个症）每个症）每个症状持续状持续状持续状持续5 560min60minDD在先兆症状同时或在先兆发生后在先兆症状同时或在先兆发生后在先兆症状同时或在先兆发生后在先兆症状同时或在先兆发生后60min60min内出现头痛，头痛符内出现头痛，头痛符内出现头痛，头痛符内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准合无先兆偏头痛诊断标准合无先兆偏头痛诊断标准合无先兆偏头痛诊断标准B-DB-D项项项项EE不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病偏头痛的治疗偏头痛的治疗避免诱因头痛发作时的治疗预防性治疗偏头痛发作期的治疗偏头痛发作期的治疗 轻轻- -中度头痛中度头痛镇痛药及非甾体类抗炎镇痛药及非甾体类抗炎药药 阿片类药物阿片类药物 重度头痛麦角类制剂曲坦类药物 治疗偏头痛发作的药物使用注意事项治疗偏头痛发作的药物使用注意事项非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 : :注意有无消化性溃疡史注意有无消化性溃疡史阿片类药物阿片类药物: :成瘾性成瘾性麦角类和曲坦类药物：收缩血管麦角类和曲坦类药物：收缩血管( (严重高血压、心脏严重高血压、心脏病、周围血管病、孕妇禁用）；药物性头痛病、周围血管病、孕妇禁用）；药物性头痛偏头痛何时需要预防性治疗偏头痛何时需要预防性治疗频繁发作频繁发作急性期治疗无效或无法进行急性期治疗急性期治疗无效或无法进行急性期治疗可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性偏头痛可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性偏头痛偏头痛预防性治疗的药物选择偏头痛预防性治疗的药物选择 肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米等等等等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等5-HT5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等其他：肉毒毒素其他：肉毒毒素其他：肉毒毒素其他：肉毒毒素A A局部注射、辅酶局部注射、辅酶局部注射、辅酶局部注射、辅酶Q10Q10、大剂量维、大剂量维、大剂量维、大剂量维生素生素生素生素B2B2等等等等预防性治疗偏头痛的注意事项预防性治疗偏头痛的注意事项偏头痛的诊断必须正确偏头痛的诊断必须正确偏头痛的诊断必须正确偏头痛的诊断必须正确 从小剂量开始从小剂量开始从小剂量开始从小剂量开始至少连续服用至少连续服用至少连续服用至少连续服用3 3个月，才能判断其预防之效果个月，才能判断其预防之效果个月，才能判断其预防之效果个月，才能判断其预防之效果继续服用预防药物继续服用预防药物继续服用预防药物继续服用预防药物912912个月后，应暂停药个月后，应暂停药个月后，应暂停药个月后，应暂停药, ,观察发观察发观察发观察发作情况作情况作情况作情况必须首选一线有效的预防偏头痛药物，必须首选一线有效的预防偏头痛药物，必须首选一线有效的预防偏头痛药物，必须首选一线有效的预防偏头痛药物，普萘洛尔、普萘洛尔、普萘洛尔、普萘洛尔、丙戊酸钠、西比灵、阿米替林丙戊酸钠、西比灵、阿米替林丙戊酸钠、西比灵、阿米替林丙戊酸钠、西比灵、阿米替林为一线首选药物。为一线首选药物。为一线首选药物。为一线首选药物。不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，避免产生药物依赖性头痛。防药物，避免产生药物依赖性头痛。防药物，避免产生药物依赖性头痛。防药物，避免产生药物依赖性头痛。丛集性头痛丛集性头痛是一种多见于中年男性的、周期性丛集性发作的、部位固定于一侧眼眶及其周围的刻核样发作的剧烈头痛。丛集性头痛的临床表现丛集性头痛的临床表现丛集性头痛的诊断丛集性头痛的诊断中青年男性中青年男性发作性单侧眶周、眶上和发作性单侧眶周、眶上和( (或或) )颞部严重或极度严重颞部严重或极度严重的疼痛的疼痛伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状发作时坐立不安、易激惹发作时坐立不安、易激惹反复密集发作反复密集发作神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断。出丛集性头痛的诊断。丛集性头痛的治疗丛集性头痛的治疗急性期治疗吸纯氧：7-10L/min，10-20min麦角类制剂曲坦类药物预防性治疗维拉帕米糖皮质激素锂制剂丙戊酸紧张型头痛紧张型头痛是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，是最常见的慢性头痛紧张型头痛的临床表现紧张型头痛的临床表现紧张型头痛的诊断紧张型头痛的诊断头痛多于头痛多于头痛多于头痛多于3030岁前后发生岁前后发生岁前后发生岁前后发生多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬无搏动性，无畏光或畏声。无搏动性，无畏光或畏声。无搏动性，无畏光或畏声。无搏动性，无畏光或畏声。部分病人和偏头痛并存部分病人和偏头痛并存部分病人和偏头痛并存部分病人和偏头痛并存排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头痛。痛。痛。痛。 紧张型头痛的治疗紧张型头痛的治疗药物治疗非药物治疗+紧张型头痛的药物治疗紧张型头痛的药物治疗非类固醇性抗炎类药物非类固醇性抗炎类药物(NSAID)(NSAID)肌松弛剂肌松弛剂抗抑郁剂抗抑郁剂镇静剂镇静剂多口服方式给药，并且短期应用多口服方式给药，并且短期应用紧张型头痛的非药物治疗紧张型头痛的非药物治疗物理疗法可使紧张型头痛得到改善。物理疗法可使紧张型头痛得到改善。物理疗法可使紧张型头痛得到改善。物理疗法可使紧张型头痛得到改善。HammillHammill等的治等的治等的治等的治疗方案包括疗方案包括疗方案包括疗方案包括4 4部分：部分：部分：部分：训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确姿势姿势姿势姿势在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩2 2分钟分钟分钟分钟被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌5 5分钟。分钟。分钟。分钟。必要时根据病情被动运动颈前部肌肉。必要时根据病情被动运动颈前部肌肉。必要时根据病情被动运动颈前部肌肉。必要时根据病情被动运动颈前部肌肉。谢谢！谢谢！