氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素学习目标学习目标o掌握氨基糖苷类抗生素的抗菌谱、临床应掌握氨基糖苷类抗生素的抗菌谱、临床应用、不良反应及防治措施用、不良反应及防治措施 o能提供氨基糖苷类抗生素的用药咨询与信能提供氨基糖苷类抗生素的用药咨询与信息；能为相应患者合理性的选择该类药物息；能为相应患者合理性的选择该类药物并进行用药指导；能正确书写该类药物的并进行用药指导；能正确书写该类药物的处方并能解释处方的合理性处方并能解释处方的合理性氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素天然来源天然来源 链霉素链霉素streptomycin，庆大霉素，庆大霉素gentamicin 妥布霉素妥布霉素tobramycin，卡那霉素，卡那霉素kanamycin 半合成品半合成品 阿米卡星阿米卡星amikacin，奈替米星，奈替米星netilmicin， 第一节第一节 氨基糖苷类抗生素的共性氨基糖苷类抗生素的共性1第一节第一节 氨基糖苷类抗生素的共性氨基糖苷类抗生素的共性一、相似的理化性质一、相似的理化性质苷：氨基糖苷：氨基糖+苷元苷元碱性，硫酸盐碱性，硫酸盐二、相似的体内过程二、相似的体内过程口服难吸收（口服难吸收（1%），肠道感染），肠道感染穿透力弱：不易透过血脑屏障穿透力弱：不易透过血脑屏障约约90以原形经肾脏排泄，泌尿道感染以原形经肾脏排泄，泌尿道感染1第一节第一节 氨基糖苷类抗生素的共性氨基糖苷类抗生素的共性三、相似的抗菌谱三、相似的抗菌谱需氧需氧G-杆菌：杆菌：强大杀菌，对强大杀菌，对G-球菌效差；球菌效差；MRSA和和MRSE有较好的抗菌活性，对其它有较好的抗菌活性，对其它G+球菌如链球菌无效；球菌如链球菌无效；肠球菌、厌氧菌亦无效肠球菌、厌氧菌亦无效部分药物对部分药物对结核分枝杆菌结核分枝杆菌有效，如链霉素、卡有效，如链霉素、卡那霉素、那霉素、阿米卡星阿米卡星等；等；铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌只对庆大霉素、阿米卡星、只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中以妥布霉素敏感，其中以妥布霉素妥布霉素为最强。为最强。1第一节第一节 氨基糖苷类抗生素的共性氨基糖苷类抗生素的共性四、相似的抗菌机四、相似的抗菌机制制 主要是抑制细菌蛋白主要是抑制细菌蛋白质合成，质合成，对细菌蛋白质合成对细菌蛋白质合成的起始、延伸、终止三个环的起始、延伸、终止三个环节均有抑制作用节均有抑制作用 属属静止期杀菌药静止期杀菌药，其抗，其抗菌作用特点包括：菌作用特点包括： 呈浓呈浓度依赖性度依赖性；仅对需氧菌有仅对需氧菌有效，尤其对效，尤其对需氧需氧G-杆菌的抗杆菌的抗菌作用强菌作用强；明显的明显的抗菌后抗菌后效应效应；首次接触效应首次接触效应；碱性环境碱性环境中抗菌活性增强。中抗菌活性增强。1第一节第一节 氨基糖苷类抗生素的共性氨基糖苷类抗生素的共性五、相似的临床应用五、相似的临床应用需氧需氧G-杆菌所致的全身感染，杆菌所致的全身感染，如脑膜炎、呼吸道、如脑膜炎、呼吸道、泌尿道感染等泌尿道感染等 严重感染，需严重感染，需合用其他抗合用其他抗G-杆菌的抗菌药，杆菌的抗菌药，如广如广谱半合成青霉素、第三代头孢菌素及氟喹诺酮类谱半合成青霉素、第三代头孢菌素及氟喹诺酮类等等1第一节第一节 氨基糖苷类抗生素的共性氨基糖苷类抗生素的共性五、相似的临床应用五、相似的临床应用口服：消化道感染、肝性脑病及肠道术前准备等口服：消化道感染、肝性脑病及肠道术前准备等 外用软膏或眼膏或冲洗液：局部感染外用软膏或眼膏或冲洗液：局部感染 链霉素、卡那霉素：结核病链霉素、卡那霉素：结核病 1第一节第一节 氨基糖苷类抗生素的共性氨基糖苷类抗生素的共性六、相似的不良反应六、相似的不良反应（一）耳毒性（一）耳毒性损害损害前庭蜗神经前庭蜗神经（第（第对脑神经）对脑神经）1. 前庭神经损害前庭神经损害表现：眩晕、头昏、恶心、呕吐、眼表现：眩晕、头昏、恶心、呕吐、眼球震颤和共济失调球震颤和共济失调发生率：新霉素卡那霉素链霉素发生率：新霉素卡那霉素链霉素西索米星阿米卡星庆大霉素西索米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素奈替米星妥布霉素奈替米星 依米替星依米替星1（一）耳毒性（一）耳毒性损害损害前庭蜗神经前庭蜗神经（第（第对脑神经）对脑神经）2. 耳蜗神经损害耳蜗神经损害表现：表现：耳鸣、听力下降、甚至永久耳鸣、听力下降、甚至永久性耳聋；性耳聋；发生率：新霉素卡那霉素阿米发生率：新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布卡星西索米星庆大霉素妥布霉素霉素 奈替米星链霉素依米替奈替米星链霉素依米替星。星。六、相似的不良反应六、相似的不良反应如何防治氨基糖苷类抗生如何防治氨基糖苷类抗生素引起的素引起的耳毒性耳毒性？1预防耳毒性的措施预防耳毒性的措施1.先兆症状：先兆症状：眩晕、耳鸣眩晕、耳鸣2.听力监测听力监测3.避免避免+耳毒性药物耳毒性药物（万古霉素、（万古霉素、呋塞米、甘露醇）呋塞米、甘露醇）4.监测血药浓度监测血药浓度12mg/L 5.老年人、小儿慎用老年人、小儿慎用“亚临床耳毒亚临床耳毒性性”发生率高达发生率高达10%-20%一旦听力丧失，一旦听力丧失，即使停止用药也难即使停止用药也难以恢复以恢复 1（二）肾毒性（二）肾毒性主要损害近曲小管上皮细胞，中毒主要损害近曲小管上皮细胞，中毒初期表现为初期表现为尿浓缩困难，尿浓缩困难，随后出现随后出现蛋白尿、管型尿蛋白尿、管型尿，严重者可，严重者可发生发生氮质血症及无尿氮质血症及无尿等等 发生率：新霉素卡那霉素庆大霉素妥布霉发生率：新霉素卡那霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星链霉素依替米星素阿米卡星奈替米星链霉素依替米星 六、相似的不良反应六、相似的不良反应1（二）肾毒性（二）肾毒性服用氨基糖苷类抗生素的服用氨基糖苷类抗生素的5%-15%患者几天患者几天内出现肾功能失调内出现肾功能失调 多数肾功能损害是可逆的，及早停药可以恢多数肾功能损害是可逆的，及早停药可以恢复复 六、相似的不良反应六、相似的不良反应1 检查肾功能：检查肾功能：蛋白尿、管型尿、血液蛋白尿、管型尿、血液尿素氮和肌酐升高、尿量尿素氮和肌酐升高、尿量240ml/8 h等，等，立即停药。立即停药。 避免避免+肾毒性药物肾毒性药物如两性霉素如两性霉素B、杆菌、杆菌肽、头孢噻吩、多粘菌素肽、头孢噻吩、多粘菌素E、万古霉素、万古霉素等等 监测血药浓度监测血药浓度肾功能减退患者慎用肾功能减退患者慎用或调整给药方案或调整给药方案 预防肾毒性的措施预防肾毒性的措施1（三）神经肌肉接头阻断（三）神经肌肉接头阻断可能机制：可能机制：药物与突触前膜药物与突触前膜Ca2+结合部位结合，结合部位结合，抑制神经末梢抑制神经末梢Ach释放，造成神经肌肉接头处释放，造成神经肌肉接头处传递阻断，引起呼吸肌麻痹传递阻断，引起呼吸肌麻痹 六、相似的不良反应六、相似的不良反应1（三）神经肌肉接头阻断（三）神经肌肉接头阻断与用药剂量和给药途径有关，最与用药剂量和给药途径有关，最常见于大剂量腹膜内、胸膜内给常见于大剂量腹膜内、胸膜内给药或静脉滴注速度过快药或静脉滴注速度过快症状：症状：心肌抑制、血压心肌抑制、血压、四肢无、四肢无力、呼吸困难甚至呼吸衰竭力、呼吸困难甚至呼吸衰竭 六、相似的不良反应六、相似的不良反应1（三）神经肌肉接头阻断（三）神经肌肉接头阻断严重程度顺序依次为：新霉素严重程度顺序依次为：新霉素链霉素卡那霉素奈替米星链霉素卡那霉素奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉素依替米星依替米星 新斯的明和钙剂抢救新斯的明和钙剂抢救避免避免+肌肉松弛药、全麻药等肌肉松弛药、全麻药等 六、相似的不良反应六、相似的不良反应1（四）过敏反应（四）过敏反应常见症状常见症状:皮疹，发热、皮疹，发热、口周发麻、口周发麻、血管神经性水肿等。血管神经性水肿等。链霉素过敏性休克的发生率青霉链霉素过敏性休克的发生率青霉素素G，但，但死亡率高死亡率高 六、相似的不良反应六、相似的不良反应1（四）过敏反应（四）过敏反应询问过敏史，做询问过敏史，做皮试，皮试，对链霉素过对链霉素过敏者禁用敏者禁用 立即立即ih或或im Adr，同时缓慢同时缓慢iv 10%葡葡萄糖酸钙萄糖酸钙20ml抢救抢救 六、相似的不良反应六、相似的不良反应第第二二节节 常用氨基糖苷类抗生素常用氨基糖苷类抗生素1.1.对对G-G-杆菌包括绿脓杆菌作用强，金葡菌有效，结核杆菌包括绿脓杆菌作用强，金葡菌有效，结核杆菌疗效差或无效；杆菌疗效差或无效；2.2.临床用（临床用（1 1）一般）一般G-G-杆菌感染杆菌感染首选首选 （2 2）铜绿假单胞菌感染：）铜绿假单胞菌感染：+ + 羧苄羧苄 （3 3）泌尿系手术前后预防感染，口服用于肠道）泌尿系手术前后预防感染，口服用于肠道感染及术前准备感染及术前准备3.3.耳毒性以前庭损害为主，可逆性肾损害也多见耳毒性以前庭损害为主，可逆性肾损害也多见庆大霉素庆大霉素 （最常用）最常用）链霉素链霉素o 对多数对多数G-菌有强大抗菌作用，但因毒性与菌有强大抗菌作用，但因毒性与耐药性问题，限制了它的临床应用。耐药性问题，限制了它的临床应用。o 对鼠疫与兔热病有特效，对鼠疫与兔热病有特效，为首选为首选；尤其与；尤其与四环素合用成为治疗鼠疫的最有效手段；四环素合用成为治疗鼠疫的最有效手段；o 对结核分枝杆菌作用最强，对结核分枝杆菌作用最强，是最早的抗结是最早的抗结核药，核药，治疗多重耐药的结核病。治疗多重耐药的结核病。妥布霉素妥布霉素o 抗菌活性最强抗菌活性最强o 对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属的抑菌对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属的抑菌作用是庆大霉素的作用是庆大霉素的4倍，杀菌作用是倍，杀菌作用是2倍；倍；o 对铜绿假单胞菌的作用是庆大霉素的对铜绿假单胞菌的作用是庆大霉素的25倍，且对庆大霉素耐药菌株仍有效。倍，且对庆大霉素耐药菌株仍有效。o 不良反应较庆大霉素轻。不良反应较庆大霉素轻。阿米卡星阿米卡星（丁胺卡那霉素）丁胺卡那霉素）o 抗菌谱在该类药物中最广。抗菌谱在该类药物中最广。o 突出优点是对许多肠道突出优点是对许多肠道G-杆菌和铜绿假单杆菌和铜绿假单胞菌所产生的多种钝化酶稳定，胞菌所产生的多种钝化酶稳定，故常首选治故常首选治疗一些氨基糖苷类耐药菌株所致感染。疗一些氨基糖苷类耐药菌株所致感染。o 当粒细胞缺乏或其他免疫缺陷患者合并严当粒细胞缺乏或其他免疫缺陷患者合并严重重G-杆菌感染时，与杆菌感染时，与-内酰胺类合用的效果内酰胺类合用的效果要比单用阿米卡星更好。要比单用阿米卡星更好。o 不良反应中耳毒性庆大霉素，肾毒性不良反应中耳毒性庆大霉素，肾毒性庆庆大霉素。大霉素。1大观霉素大观霉素（壮观霉素，淋必治（壮观霉素，淋必治 ）淋病奈瑟菌：淋病奈瑟菌：高度抗菌活性高度抗菌活性主要用于耐青霉素、四环素或主要用于耐青霉素、四环素或对青霉素过敏的对青霉素过敏的淋病患者淋病患者 一次肌内注射一次肌内注射 2g。将特。将特殊稀释液殊稀释液（0.9%苯甲醇溶液）苯甲醇溶液）3.2ml注入药瓶中，猛力振摇，注入药瓶中，猛力振摇，使成混悬液（约使成混悬液（约5ml），用），用粗粗针头注入臀上部外侧深部肌肉针头注入臀上部外侧深部肌肉内内用药注意用药注意o老年人和儿童老年人和儿童o注意早期中毒注意早期中毒o尿液尿液PH值值o药物相互作用药物相互作用氨基糖苷类抗生素配伍禁忌氨基糖苷类抗生素配伍禁忌 1.强利尿药强利尿药 氨基糖苷类抗生素与强利尿药（如氨基糖苷类抗生素与强利尿药（如呋喃苯酸、利尿酸等）联用能加强氨基糖苷呋喃苯酸、利尿酸等）联用能加强氨基糖苷类抗生素的耳毒性副作用，可致严重暂时性类抗生素的耳毒性副作用，可致严重暂时性或永久性耳聋。或永久性耳聋。2.2.红霉素红霉素在长期大量及静脉快速滴注给药时也在长期大量及静脉快速滴注给药时也可发生耳毒性作用。因此，红霉素与氨基糖可发生耳毒性作用。因此，红霉素与氨基糖苷类抗生素联用时也可使氨基糖苷类抗生素苷类抗生素联用时也可使氨基糖苷类抗生素的耳毒性副作用加强。合用需慎重。的耳毒性副作用加强。合用需慎重。 3. 头孢菌素头孢菌素、头孢菌素、头孢菌素、洁霉素、二性霉、洁霉素、二性霉素素B B、右旋糖酐等，、右旋糖酐等，氨基糖苷类抗生素与上述药氨基糖苷类抗生素与上述药物联用可加强氨基糖苷类抗生素的肾毒性，引物联用可加强氨基糖苷类抗生素的肾毒性，引起肾损害甚至急性肾小管坏死。起肾损害甚至急性肾小管坏死。4.4.乙醚、地西泮、肌松剂乙醚、地西泮、肌松剂，氨基糖苷类抗生素，氨基糖苷类抗生素与这些药物合用时可致神经与这些药物合用时可致神经肌肉阻滞作用加肌肉阻滞作用加强，引起骨骼肌麻痹。所以，对进行手术麻醉强，引起骨骼肌麻痹。所以，对进行手术麻醉或术后恢复期的病人以及正在服用地西泮药物或术后恢复期的病人以及正在服用地西泮药物的病人，应慎用氨基糖苷类抗生素。的病人，应慎用氨基糖苷类抗生素。5.碱性药碱性药 氨基糖苷类抗生素与碱性药（如碳氨基糖苷类抗生素与碱性药（如碳酸氢钠、氨茶碱等）联合应用，抗菌效能可增酸氢钠、氨茶碱等）联合应用，抗菌效能可增加，但同时毒性也相应增加，因此，合用时必加，但同时毒性也相应增加，因此，合用时必须慎重。须慎重。 6.6.一种氨基糖苷类抗生素不宜与其他氨基糖苷一种氨基糖苷类抗生素不宜与其他氨基糖苷类抗生素联合，类抗生素联合，两种氨基糖甙类抗生素联合抗两种氨基糖甙类抗生素联合抗菌谱不扩大，并因共同的毒性基础，反可增强菌谱不扩大，并因共同的毒性基础，反可增强对第八对脑神经和肾脏的毒性，特别是易引起对第八对脑神经和肾脏的毒性，特别是易引起永久性耳聋。永久性耳聋。病例分析病例分析 患者，男，患者，男，65岁。因感冒发烧，给予硫酸链岁。因感冒发烧，给予硫酸链霉素，静脉滴注，霉素，静脉滴注，24万万U/d，用药，用药3日。患者用药日。患者用药后出现头晕、耳鸣，听力减退迹象。在用药过程后出现头晕、耳鸣，听力减退迹象。在用药过程中有何不当之处？中有何不当之处？请分析：请分析：1.患者头晕、耳鸣是由于什么原因引起的？患者头晕、耳鸣是由于什么原因引起的？2.在用药过程中有何不当之处？在用药过程中有何不当之处？处方分析处方分析想想一想一想, , 合理合理否否? ?医生给一位烧伤并发铜绿假单胞菌感染的患者开医生给一位烧伤并发铜绿假单胞菌感染的患者开写了下列处方，请分析是否合理，为什么？写了下列处方，请分析是否合理，为什么？处方：处方： 硫酸庆大霉素注射液硫酸庆大霉素注射液 4 4万万U U 18 18 用法：一次用法：一次1212万万U U，一天，一天2 2次，次，imim 硫酸妥布霉素注射液硫酸妥布霉素注射液 40mg 40mg 18 18 用法：一次用法：一次80mg80mg，一天，一天3 3次，次，imim小小 结结氨氨基基苷苷类类抗抗生生素素的的抗抗菌菌谱谱、临临床床应应用用、不不良良反反应应等等基基本本相相似似。对对需需氧氧G-杆杆菌菌具具有有强强大大的的抗抗菌菌活活性性，其其抗抗菌菌机机制制主主要要是是抑抑制制细细菌菌蛋蛋白白质质合合成成，属属静静止止期期杀杀菌菌剂剂，临临床床上上主主要要用用于于敏敏感感的的G-杆杆菌菌所所致致感感染染，主主要要毒毒性性反反应应是是耳耳毒毒性性和和肾毒性。肾毒性。习题习题o1.氨基糖苷类抗生素共同的不良反应有氨基糖苷类抗生素共同的不良反应有 o2.氨基糖苷类抗生素对厌氧菌感染大都有一氨基糖苷类抗生素对厌氧菌感染大都有一定的抗菌作用定的抗菌作用.o3.对严重对严重G感染者，最好合用链霉素和庆感染者，最好合用链霉素和庆大霉素以增强疗效大霉素以增强疗效.o4.链霉素治疗泌尿道感染时同服碳酸氢钠可链霉素治疗泌尿道感染时同服碳酸氢钠可以增强疗效以增强疗效.所以在临床应用时一般同服碱所以在临床应用时一般同服碱性药性药.