股骨髁上骨折诊治股骨髁上骨折定义：髁上骨折是指发生在腓肠肌起点以上2-4厘米范围内的骨折。主要分为屈曲型和伸直型。 骨折这样描述：从关节面测量这部分包括股骨远端9厘米股骨髁上骨折发病特点： 股骨髁上和股骨远端骨折占所有股骨骨折的47%，如果除外髋部骨折，股骨远端骨折占剩余股骨骨折的31%。35岁以下男性占主导。 股骨髁上骨折发病特点： 青壮年高能量创伤，能常为开放性粉碎性，屈膝位前外侧高能量打击或伸膝位侧方直接打击的结果。多见于摩托车车祸，也发生于工厂事故或摔伤。老年人低能量创伤，比如从站立位屈膝摔倒。老年人组女性占绝对多数。 股骨髁上骨折伴发损伤合并其它部位骨折神经血管膝关节周围韧带股骨髁上骨折伴发损伤： 特别是在年轻人组，常伴发其他的骨折，胸部和腹腔脏器损伤。常合并同侧髋臼骨折，髋脱位，股骨颈骨折，股骨干骨折。对这些多发创伤的病人要仔细评估，做出合适的术前计划，按顺序治疗所有的损伤。股骨远端骨折还可能伴随胫骨平台或胫骨干骨折，这复合损伤又称为浮膝。要注意间室综合征的发生。 股骨髁上骨折伴发损伤：股骨远端骨折可能伴各种各样的膝关节软组织损伤。20%的患者会伴发膝关节韧带损伤，这些损伤在骨折固定之前可能很难诊断，常需在骨折固定后仔细的体检，必要时进行应力下的X线或MRI检查。 股骨髁上骨折伴发损伤另外，股动脉和腘动脉在收肌管和腘窝均靠近股骨，移位的高能量骨折使动脉损伤的危险性明显增加。不仅由于动脉靠近骨折，而且由于动脉近端被收股管固定，远端被比目鱼肌固定而活动性差。伴有明显的同侧膝关节韧带损伤的病人，腘动脉损伤的危险性上升到40%。如果有同侧肢体脉博减弱或缺血的表现，必须立即手术探查或进行血管造影。 髁上骨折诊断髁上骨折诊断影像学方面：X线的正侧位片，是标准体位。对骨折的分类和治疗最重要的信息还要从牵拉像获得。CT对诊断髁上骨折粉碎程度，关节面涉及程度，有重要的补充作用。同样我们还应准确判断冠状面和矢状面上关节的受累情况，制定术前计划。 髁上骨折诊断股骨髁上骨折发生同侧股骨干骨折的发生率为3%，另外胫骨平台是否合并骨折也有必要进行检查。当治疗非常粉碎的骨折时，对侧股骨全长的X线片会对骨折重建提供有用的信息，它不仅可以得到患者股骨远端的正常外翻，还可以指导整个肢体的轴向对线。 股骨髁部骨折分型AO分型AO分类同时进一步描述了原始骨折线或骨折块的位置，该分类系统己被证明对判断损伤严重程度、损伤机制和预后有指导意义。骨折从A型到C型，严重程度和创伤时所受的能量逐渐增加，预后逐渐变差，在一个类型中从1到3的亚型也有同样的规律，因此，一个C3型骨折的病人与B1型的病人相比，经受了更高能量的损伤，预后较差。AO分型：A亚型AO分型：C亚型股骨髁部骨折Seinsheimer分类：能够根据这个分类系统的结果判断损伤的流行病学类型。 股骨髁上骨折治疗保守治疗； 保守治疗目的不是解剖复位而是恢复长度和力线。 保守治疗最低要求：冠状面上不超过7度畸形，矢状面不超过7-10度畸形，短缩1-1.5厘米，关节面移位小于2毫米。股骨髁上骨折治疗手术治疗 手术目的是达到解剖复位，稳定的内固定，早期活动和早期进行膝关节康复训练。股骨髁上骨折治疗手术治疗的适应证 移位的关节内骨折，多发损伤，多数开放骨折，合并血管损伤需要修补，严重同侧肢体损伤，合并膝重要韧带损伤，不能复位的骨折和病理骨折。 相对适应证：移位关节外骨折，明显肥胖，年龄大，全膝置换后骨折。手术治疗内固定选择髓内钉（顺行，逆行）外固定支架钢板髁上骨折顺行髓内钉固定适应症 适用于股骨远1/3的骨干骨折。禁忌证 股骨髁存在冠状面的骨折顺行髓内钉内固定股骨髁上骨折倒置钉（GSH）固定适应证 股骨远端A型，C1，C2型骨折，也可适用于股骨远端合并股骨干骨折或胫骨平台骨折禁忌证 膝关节活动屈曲小于40度，膝关节损伤前存在关节炎和感染病史和局部皮肤污染GSH手术体位（屈曲40-60度）外固定支架固定临床上应用较多的是钢板固定髁上骨折90度角钢板固定95度角钢板，可以用于大多数股骨髁上和双髁骨折，钢板宽大的接触面，加上通过钢板的松质骨拉力螺钉，可以获得远端的固定。在非常低位的通髁骨折，尤其是老年病人，用角钢板进行远端固定不合适，需要改用其他方法，如果存在髁或髁间部分的严重粉碎，角钢板很难固定股骨远端骨折块。 髁上骨折90度角钢板固定角钢板的置入，其入点非常重要，入点在冠状面上位于关节面近端1.52cm，在矢状面上位于股骨外侧髁前半部分的中1/3。其入点应非常准确，这样当复位到股骨干时，可以维持髁上部位的解剖复位。 髁上骨折90度角钢板固定导针1：与内外侧髁的远端关节面平行，穿过膝关节。导针2：从前斜向后方穿过髌股关节，在冠状面上与双髁平行。导针3：综合克氏针，入点位于关节近端1Cm，恰好位于Blade的下方。导针3在冠状面与第一枚平行，在轴向与第二枚平行，作为Blade放置的决定性引导。 髁支持钢板固定髁支持钢板固定髁支持钢板的设计使之允许多颗拉力螺钉固定复杂的髁部骨折。该钢板包括宽阔的加压钢板，分叉的预先塑形的远端部分可以适合股骨外髁的外侧面。因为己经预先塑形，这些钢板有左右特异性。虽然最多可以有六颗拉力螺钉通过钢板放入股骨远端，但它不是角度固定的器械，容易出现轴向对线不良。它用于不能使用角钢板和DCS的骨折。 髁支持钢板固定适应证适应症：低位通髁骨折或内外髁的粉碎骨折，用角度固定的器械不能取得稳定的固定。冠状面骨折或非常粉碎的关节内骨折，髁部的螺钉固定阻碍了角度固定器械的应用 。当任何股骨远端骨折术中并发症限制了其他器械的应用时，在锁定钢板面世之前，髁支撑钢板就成为了惟一选择。 髁支持钢板的不足应用髁支撑钢板一个比较常见的并发症是通过钢板穿入拉力螺钉后导致的相对外翻，常由于钢板没有预弯造成。经常用对侧股骨远端的X线片作为正常对线的模板，虽然钢板己经预塑形，通常还需要一定的预弯来适应不同的患者。因为髁支撑钢板不是角度固定的器械，它抵抗轴向负荷不如其他器械，因而可能导致晚期的相对内翻。现在设计的LCP，由于螺钉和钢板有锁定装置，可以形成支撑作用，而克服了这一不足 髁部骨折DCS固定髁部骨折DCS固定DCS和角钢板近似，只是Blade被95度空心加压螺钉代替，故操作更容易。 髁部骨折DCS固定优点属于空心钉系统，可以在导针引导下放入。多数医生己对这类系统很熟悉，经常用于固定粗隆间骨折。因为应用动力驱动的扩孔钻在导针引导下为加压螺钉钻孔，避免了锤击Blade通过双髁时带来的并发症。 因为钢板可以绕螺钉自由转动，不需要在加压螺钉放入时进行矢状面的精确控制。 DCS固定手术要点DCS的手术技术与95度角钢板相似，只是加压螺钉的放置技术不同。先放入两枚临时克氏针，DCS的入点在关节近端约2Cm，股骨外侧髁前中1/3交界处，这恰在角钢板入点的近端后侧。（位于股骨干中轴的方向上或轻度偏前） DCS固定手术要点在DCS手术中，第三枚克氏针就成为空心钉的最终导针。把尖端带螺纹的230mm导针从外侧皮质的预先标记点放入，与两枚临时克氏针平行。在没有明显粉碎的骨折，髁加压螺钉导向器会有帮助。导针放置要恰好穿透内侧皮质，同样，因为股骨髁是斜方形的，用前后位X线透视判断股骨远端的内侧缘会带来误差。 DCS固定手术要点图解髁部骨折LISS，LCP固定LISS，股骨髁解剖型LCP，是对髁支撑钢板的改进由于LISS度稳定性，自攻及自钻螺钉，内支架原理，具有生物学和更好的力学性能，故优于角度髁钢板 Liss内固定体位LCP固定使用原则长钢板少螺钉高跨度髁部特殊骨折治疗Hoffa骨折 AO分型：33-B3.2重新内固定髁部骨折术后处理髁部骨折术后处理闭合骨折。术前半小时应用静脉抗菌素，术后继续用1-2天。股四头肌等长收缩运动带动髌骨上下活动应于术后第一日开始，手术后5天内，由于机体对手术创伤的反应，会出现膝关节周围组织水肿，此时皮肤和关节囊的切口尚未愈合，应卧床休息，患肢膝关节制动。但此时应及时进行股四头肌等长收缩的功能锻炼，每日200300次。术后第5天后，关节肿胀基本消退，伤口初步愈合，此时应开始进行膝关节不负重的自主屈伸活动每日200300次。也可用膝关节持续被动活动器（CPM），进行术后康复锻炼。CPM从屈膝30开始，逐渐增加角度，每日持续4小时以上。 髁部骨折内固定取出时间老年人如有局部持续疼痛症状，可以取出，年轻患者无与内固定相关症状，不应常规取出。内固定取出应延迟至术后18-24个月，取出后应扶双拐负重4-6周。内固定取出应延迟至术后18-24个月，取出后应扶双拐负重4-6周。股骨髁上骨折并发症骨折不愈合内固定失效膝关节活动受限感染股骨髁上骨折并发症骨折不愈合：保守治疗，不愈合的发生率高达22%最近的文献报道ORIF的不愈合率为04%骨折不愈合最常见于髁上区域，很少发生在髁间部位。 股骨髁上骨折并发症骨不愈合的原因1.明显的骨缺损2.高能量损伤，尤其是伴随开放污染和骨膜剥脱3.骨折固定不合适4.没有进行有效的自体植骨5.伤口感染股骨髁上骨折并发症不愈合的治疗：非常困难，最有效的处理措施是预防，包括稳定的内固定和早期关节活动。髁上区域骨折常导致关节僵直，进而在不愈合的部位出现假关节，产生接近关节部位的活动。 股骨髁上骨折并发症不愈合的治疗，可采用切复内固定，皮质骨剥除或去除周围增生骨后进行大量自体骨植骨。加用拉力螺钉或通过加压器在不愈合部位产生加压，都会明显增加固定的稳定性。对所有的病例，充分的膝关节松解和膝关节活动锻炼对减少髁上区域的应力非常重要。如果远端没有足够的骨质应用内固定器械，则进行挽救性治疗，对老年病人进行全膝置换，对年轻病人用长的跨关节髓内钉固定。 股骨髁上骨折并发症固定失效： 任何类型的手术方法和内固定物都可能会发生。 失效因素：1.髁上明显粉碎2.存在明显骨质减少的老年病人3.低位髁上和髁间骨折而难以得到坚强固定4.患者对康复训练计划依从性差5.感染 股骨髁上骨折并发症内固定失效： 如果术中判断骨折固定稳定性不足，应认真考虑是否需要附加措施，比如植骨，加用骨水泥，或内侧钢板。如果仍不能得到合适的固定，应推迟功能锻炼，严密观察制动肢体是否出现固定失效。如果确认出现了固定失效，则根据原始损伤和固定失效的类型判断进行翻修术还是继续观察。 股骨髁上骨折并发症内固定失效 无论何时出现固定失效，都应考虑感染的问题，尤其是在晚期诊断的固定失效。在治疗前，应进行充分的术前工作，包括血常规，ESR，CRP，穿刺物培养和革兰氏染色。如果怀疑或确诊感染，要考虑进行分期重建。 股骨髁上骨折并发症膝关节活动受限： 关节周围骨折后活动受限是常见的并发症，预防是最有效的治疗方法。 坚强内固定后早期功能活动对避免后期僵直和挛缩非常重要。这在髁间受累时尤为明显 股骨髁上骨折并发症膝关节活动受限活动受限的原因： 1.关节面复位差2.内固定物进入关节3.关节粘连4.关节囊或韧带瘢痕形成5.关节外肌肉挛缩6.创伤性关节炎。 髁上骨折并发症感染 最常见的早期并发症，随着手术技术的改进和手术适应症的选择，降低到7%甚至更低。 髁上骨折并发症感染感染的因素：高能量损伤伴明显的软组织剥离或无血供骨折块出现，开放骨折，手术操作过大，时间过长，骨折固定不合适 髁部骨折并发症感染降低感染的措施：手术入路应该细致进行，提倡锐性分离，皮瓣尽可能不用自动牵开器，围手术期应给予静脉用抗生素，有些研究者提出间接复位，生物学固定技术可降低感染率。术中仔细的止血后放置引流，在完成骨折的复位固定后应能够允许术后早期主被动活动，这对降低感染率非常重要。 髁部骨折并发症感染降低感染措失 对于开放骨折，应首先紧急清创，必要时将伤口敞开，进行一系列的扩创，直到可以关闭伤口。抗生素珠链的应用可以明显降低开放骨折感染率，还可能减少后期清创手术的次数，从而降低费用。防止这个并发症的关键是在整个围手术期都要保持高度的警惕。 髁部骨折并发症感染感染的处理 开放骨折伤口应进行反复的扩创清创，同样也可以应用抗生素珠链，伤口可以在放置珠链和引流后闭合。关节外受累不放置珠链时，应使伤口敞开等待延迟的一期或二期闭后。在确诊急性深部感染后，应持续应用静脉抗生素6周 谢 谢！