口腔内科学讲义目录口腔黏膜病-总论 . 1口腔黏膜病-口腔黏膜感染性疾病. 5口腔黏膜病-口腔黏膜超敏反应性疾病. 13口腔黏膜病-口腔黏膜溃疡性疾病. 16口腔黏膜病-口腔黏膜大疱类疾病. 20口腔黏膜病-口腔黏膜斑纹类疾病. 23口腔黏膜病-唇、舌疾病 . 28口腔黏膜病-艾滋病、性传播疾病的口腔表征. 32牙周病学-概述 . 37牙周病学-牙龈疾病 . 44牙周病学-牙周炎 . 527.局限型：全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数30%广泛型：30%的位点受累 . 54牙周病学-反映全身疾病的牙周炎. 71牙周病学-牙周炎的伴发病变. 73牙周病学-种植体周围疾病、牙周医学和修复治疗. 77儿童口腔医学-龋病 . 80儿童口腔医学-牙髓病与根尖周病. 85儿童口腔医学-咬合发育问题. 89牙体牙髓病学-龋病 . 95牙体牙髓病学-牙发育异常. 108牙体牙髓病学-牙急性损伤. 114牙体牙髓病学-牙慢性损伤. 122牙体牙髓病学-牙本质过敏症. 125牙体牙髓病学-牙髓疾病总论. 126牙体牙髓病学-牙髓炎 . 130牙体牙髓病学-根尖周病 . 134牙体牙髓病学-牙髓根尖周病的治疗. 139口腔颌面医学影像诊断学 . 152口腔黏膜病口腔黏膜病-总论总论考纲要求考纲要求口腔黏膜感染性疾病口腔黏膜超敏反应性疾病口腔黏膜溃疡类疾病口腔黏膜大疱类疾病口腔黏膜斑纹类疾病唇、舌疾病艾滋病、性传播疾病的口腔表征口腔黏膜的结构口腔黏膜病损基本类型斑：黏膜或皮肤较局限的颜色异常。丘疹：黏膜上小的实体性突起。丘斑：界限清楚，大小不等，稍隆起而坚实的病损，白色或灰白色。第 1 页 共 162疱或大疱脓疱：黏膜内贮存液体。假膜：由炎性渗出的纤维素、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集而成，常见于溃疡与糜烂表面。第 2 页 共 162萎缩：病变发红，上皮变薄。肿瘤皲裂：黏膜表面的线状裂口。第 3 页 共 162第 4 页 共 162口腔黏膜病口腔黏膜病-口腔黏膜感染性疾病口腔黏膜感染性疾病口腔黏膜感染性疾病口腔黏膜感染性疾病口腔单纯疱疹带状疱疹手-足-口病球菌性口炎口腔念珠菌病口腔单纯疱疹口腔单纯疱疹单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSVHSV）。）。特征：簇集性小水疱。有自限性，易复发。病因：口腔主要为型单纯疱疹病毒感染。传染源：口腔单纯疱疹病毒感染的患者及无症状的带病毒者。传播途径：飞沫、唾液及疱疹液直接接触、食具和衣物间接传染原发感染：大多无临床症状或呈亚临床感染。易复发。临床表现：原发性疱疹性口炎：原发性疱疹性口炎：I 型单纯疱疹病毒急性疱疹性龈口炎。6 6 岁以下岁以下儿童较多见，尤其是6 6 个月至个月至 2 2 岁岁。原发性疱疹性口炎临床分期期期期愈合期特征表现前驱 潜伏期为 47 天，发热、头痛、疲乏不适、全身肌肉疼痛，甚至咽喉肿痛等急性症状，下颌下和颈上淋巴结肿大，触痛。患儿流涎，拒食、烦躁不安。（类似感冒症状）和龈缘处更明显。水疱疱壁薄、透明，不久溃破，形成浅表溃疡。唇和口周皮肤也有类似病损，疱破溃后形成痂壳痂壳。糜烂面逐渐缩小，愈合，整个病程约需710 天。水疱 口腔黏膜任何部位成簇小水疱成簇小水疱，似针头大小，特别是邻近乳磨牙（成人是前磨牙）的上腭糜烂 水疱溃破后可形成大面积糜烂，并能造成继发感染，上覆黄色假膜假膜。除口腔内的损害外，复发性疱疹性口炎（复发性唇疱疹）：复发性疱疹性口炎（复发性唇疱疹）：损害总是以起疱开始总是以起疱开始，常为多个成簇的疱，单个的疱较少见。损害复发时，总是在原先发作过的位置总是在原先发作过的位置，或邻近原先发作过的位置或邻近原先发作过的位置。诊断：口周皮肤疱及结痂；口周皮肤疱及结痂；口内大片表浅溃疡；口内任何部位（硬腭、牙龈）；口内任何部位（硬腭、牙龈）；前驱症状前驱症状或全身症状。实验室诊断：非特异的疱疹病毒检查。特异的单纯疱疹病毒检查。第 5 页 共 162鉴别诊断：手-足-口病：柯萨奇病毒、肠道病毒；皮肤斑疹周围有红晕，中央为小水疱。疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒A4；只限于口腔后部。多形性红斑：靶形或虹膜状红斑。多形性红斑：靶形或虹膜状红斑。与口炎型口疮鉴别诊断疱疹性龈口炎好发年龄婴幼儿发病情况急性，全身反应重口炎型口疮成人反复，全身反应轻1.散在小溃疡，无发疱期2.仅限于无角化黏膜3.无皮肤损害1.成簇小水疱，疱破后成为大片表浅溃疡病损特点2.损害遍及口腔黏膜3.可伴皮肤损害治疗：核苷类药物（最有效）：核苷类药物（最有效）：阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦。阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦。广谱抗病毒药物：利巴韦林。广谱抗病毒药物：利巴韦林。局部治疗：0.1%0.2%氯己定溶液；复方硼酸溶液；0.1%依沙吖啶溶液漱口。阿昔洛韦软膏、酞丁安软膏。散剂、含片。第 6 页 共 162继发感染：湿敷（硫酸锌等）、抗生素糊剂。物理疗法：氦氖激光。对症和支持疗法；中医药治疗。带状疱疹带状疱疹带状疱疹是由水痘带状疱疹是由水痘- -带状疱疹病毒所引起的，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明带状疱疹病毒所引起的，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明显的神经痛。显的神经痛。病因：水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染。侵犯儿童可引起水痘，在成年人及老年人则引起带状疱疹。VZV 具有高度传染性，直接接触，特别是吸入可传染。临床表现：夏秋季的发病率较高。发病前期，常有低热、乏力症状。将发疹部位有疼痛、烧灼感，三叉神经带状疱疹可出现牙痛。不规则或椭圆形红斑水疱大疱、血疱、脓疱结痂遗留色素沉着。带状疱疹后遗神经痛：神经痛皮肤黏膜病损完全消退后持续带状疱疹后遗神经痛：神经痛皮肤黏膜病损完全消退后持续 1 1 个月以上。个月以上。三叉神经带状疱疹：第一支：额部、眼角黏膜，甚至失明。第二支：唇、腭及颞下部、颧部、眶下皮肤。第三支：舌、下唇、颊及颏部皮肤。病毒入侵膝状神经节膝状神经节可出现外耳道或鼓膜疱疹，膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，表现为面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为 Ramsay-HuntRamsay-Hunt 综合征综合征。诊断及鉴别诊断：有特征的单侧性皮肤-黏膜疱疹，沿神经支分布，剧烈的疼痛。抗病毒抗体检测。治疗：抗病毒药物：尽早应用。免疫调节药物治疗。止痛：卡马西平。止痛：卡马西平。营养神经药物：维生素B1、B12。糖皮质激素治疗。局部治疗：口内及皮肤用药，理疗。中医中药治疗手手- -足足- -口病（口病（HFMDHFMD）又名发疹性水疱性口腔炎。儿童传染病儿童传染病。主要临床特征：手、足和口腔黏膜疱疹或破溃后形成溃疡。病原为多种肠道病毒肠道病毒。病因：EV71、CoxA16，丙类传染病。传染源：患者和隐性感染者。传播途径：主要经粪-口和（或）呼吸道飞沫传播，亦可经接触患者皮肤、黏膜疱疹液而感染。托幼单位是本病的主要流行场所，3 岁以下的幼儿是主要罹患者。第 7 页 共 162夏秋季最易流行。丙类传染病。临床表现：潜伏期为 34 天，多数无前驱症状而突然发病。常有13 天的持续低烧，口腔和咽喉部疼痛，或有上呼吸道感染的特征。皮疹多在第 2 天出现，呈离心性分布离心性分布，多见于手指、足趾背面及指甲周围，也可见于手掌、足底、会阴及臀部。开始时为玫红色斑丘疹，1 天后形成半透明的小水疱，如不破溃感染，常在24 天吸收干燥，呈深褐色薄痂，脱落后无瘢痕。口内颊黏膜、软腭、舌缘及唇内侧也有散在的红斑及小疱疹， 多与皮疹同时出现，或稍晚 12 天出现。口内疱疹极易破溃成糜烂面，上覆灰黄色假膜，周围黏膜充血红肿。患儿常有流涎，拒食，烦躁等症状。病程为 57 日，个别达 10 日。一般可自愈，预后良好，并发症少见，但少数患者可复发。诊断：根据症状。采咽拭子、疱液或粪便标本可分离出病毒。血清中特异性 IgM 抗体阳性。治疗：对症治疗。抗病毒治疗。中医中药治疗。局部用药。球菌性口炎球菌性口炎急性感染性疾病。形成假膜损害为特征假膜性口炎假膜性口炎。病因：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌草绿色链球菌溶血性链球菌肺炎双球菌临床表现:口腔黏膜充血，局部形成糜烂或溃疡。灰白色或黄褐色假膜，假膜特点是较厚微突出黏膜表面，致密而光滑致密而光滑。擦去假膜，可见溢血的糜烂面。周围黏膜充血水肿。患者唾液增多，疼痛明显，有炎性口臭。区域淋巴结肿大压痛、发热，血象检查白细胞数增高。诊断:根据临床表现。涂片检查或细菌培养，以确定主要的病原菌。治疗:控制感染。补充维生素：维生素B1、B2、维生素 C。中药治疗。局部治疗。口腔念珠菌病口腔念珠菌病念珠菌机会性感染。第 8 页 共 162急性、亚急性和慢性炎症。可侵犯皮肤、黏膜和内脏。病因:白色念珠菌；白色念珠菌；单细胞酵母样真菌，圆形或椭圆形，革兰染色阳性不耐热；喜酸恶碱喜酸恶碱（pH 为 46）；存在形式：芽生孢子和假菌丝存在形式：芽生孢子和假菌丝；假菌丝是孢子大量繁殖的致病形式；条件致病菌。机会感染念珠菌的毒力。宿主的防御能力和易感因素：皮肤屏障作用降低，免疫功能下降，长期滥用广谱抗生素，内分泌紊乱，全身疾病和其他口腔黏膜病。念珠菌感染与口腔白斑病的关系。临床表现：分类（病变部位）：念珠菌口炎；念珠菌唇炎；口角炎；慢性黏膜皮肤念珠菌病；艾滋病相关性白色念珠菌病。念珠菌性口炎：急性假膜型（新生儿鹅口疮或雪口病）急性萎缩型（红斑型、抗生素）慢性萎缩型（红斑型、义齿）慢性肥厚型（增殖性、念珠菌性白斑）急性假膜型（鹅口疮、雪口病）好发人群：长期使用激素、HIV 感染者、免疫缺陷者、婴幼儿及衰弱者。好发部位：颊、舌、软腭及唇。黏膜充血、白色斑点、斑片。鲜红色与雪白的对比。红色的天鹅绒上撒着白色的乳酪红色的天鹅绒上撒着白色的乳酪。全身症状。急性假膜型（鹅口疮）第 9 页 共 162急性萎缩型（红斑型）抗生素口炎、抗生素舌炎。好发人群：原有消耗性疾病，长期使用抗生素、激素后及HIV 感染者。舌黏膜多见舌黏膜多见。红斑；黏膜充血糜烂；舌乳头团状萎缩，周围舌苔增厚；味觉异常，口腔干燥，黏膜灼痛。慢性萎缩型（红斑型）义齿性口炎；损害部位：上颌义齿腭侧面接触的腭、龈黏膜上颌义齿腭侧面接触的腭、龈黏膜；多见于女性患者；黏膜亮红色水肿；黄白色的条索状或斑点状假膜；念珠菌性唇炎或口角炎。慢性肥厚型（增殖性）慢性肥厚型念珠菌口炎、念珠菌性白斑念珠菌性白斑；多见于颊黏膜、舌背及腭部；颊黏膜：对称地位于口角内侧三角区颊黏膜：对称地位于口角内侧三角区；呈结节状或颗粒状增生；轻度到中度的上皮不典型增生；恶变率恶变率。第 10 页 共 162念珠菌口炎急性假膜型念珠菌口炎（鹅口疮）急性红斑型念珠菌口炎（抗生素）慢性红斑型（萎缩型）念珠菌病（义齿）慢性增殖性念珠菌病（念珠菌性白斑）念珠菌性唇炎：高龄（50 岁以上）患者；下唇；可有念珠菌口炎或口角炎。糜烂型：鲜红色糜烂面，周围过角化，表面脱屑。颗粒型：下唇肿胀，唇红皮肤交界处散在小颗粒。念珠菌性口角炎双侧；湿白糜烂；皲裂；张口时疼痛或出血；与咬合的垂直距离过短有关；儿童：唇周皮肤呈干燥状并附有细的鳞屑，伴有不同程度的瘙痒感。第 11 页 共 162念珠菌性口角炎慢性黏膜皮肤念珠菌病（CMCC）自身免疫调节基因缺陷相关；病变范围涉及口腔黏膜、皮肤及甲床；家族性早发型 CMCC；弥漫性 CMCC；多发性内分泌病型；迟发性 CMCC。艾滋病相关性口腔念珠菌病假膜性和红斑型；急性或慢性。诊断：实验室检查芽生孢子和假菌丝实验室检查芽生孢子和假菌丝。实验室检查：涂片法涂片法：标本放在载玻片上 10%KOH 溶液，光镜观察芽生孢子和假菌丝。（首选）培养法培养法：沙氏培养基34 天形成乳白色圆形突起的菌落。棉拭子法、唾液培养法、含漱液浓缩法、纸片法。免疫法：假阳性率。活检法：慢性或肥厚性损害。分子生物学法。治疗：局部药物治疗；全身抗真菌药物治疗；支持治疗；手术治疗（白色念珠菌白斑中的上皮异常增生）手术治疗（白色念珠菌白斑中的上皮异常增生）。局部药物治疗：2%2%4%4%的碳酸氢钠溶液的碳酸氢钠溶液；氯已定；西地碘（华素片）；制霉菌素 5 万10 万 U/ml 水混悬液，2h3h 一次，涂布后可咽下；咪康唑咪康唑：广谱抗真菌药物。全身抗真菌药物治疗：一般应用 14 天，慢性感染特别有增殖表现的用30 天。氟康唑：首选；首次：一天200mg，以后每天 100mg，连续 714 天；伊曲康唑：口服 100mg/d，与食物同时服用吸收程度较空腹高；酮康唑：临床少用。预防：产房交叉感染；婴儿的口腔护理、用具消毒；儿童改变舔唇习惯；抗生素与免疫抑制剂的应用。第 12 页 共 162口腔黏膜病口腔黏膜病-口腔黏膜超敏反应性疾病口腔黏膜超敏反应性疾病口腔黏膜超敏反应性疾病口腔黏膜超敏反应性疾病又称变态反应；只发生于少数具有过敏体质者；病情轻重与药物的药理及毒理作用，剂量无相关性；发病有一定的潜伏期（初次、再次）。血管神经性水肿血管神经性水肿发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿；暂时性、局限性、无痛性皮下黏膜下水肿；好发于上唇；可分为获得性和遗传性两种类型；（一）病因：食物药物感染物理因素动物及植物因素遗传性血管神经性水肿（二）临床表现急性发病，症状持续数小时或数天后消失。好发于头面部疏松区。患处皮肤或黏膜有瘙痒、灼热痛肿胀数小时或12 日内逐渐消退。可在同一部位反复发作。如肿胀发生在舌部可致巨舌，波及软腭可引起口腔功能障碍。若肿胀发生在会厌处则影响呼吸，甚至第 13 页 共 162导致窒息。（三）诊断及鉴别诊断可追溯食物或药物史等因素。与根尖周脓肿或蜂窝组织炎鉴别。（四）治疗口服抗过敏药物；较重者可用激素。当出现喉头水肿，呼吸困难时应该采取以下紧急措施：1:1000 肾上腺素 0.250.5ml，皮下注射；氢化可的松静注；必要时要进行气管切开。药物过敏性口炎突发性局限性短暂的皮肤或黏膜无凹陷性水肿，局部无压痛，色泽正常或光亮潮红，或有复发史，常药物通过口服、注射或局部涂搽、含漱等不同途径进入机体内，使过敏体质者发生变态反应而引起的黏膜及皮肤的变态反应性疾病。（一）病因抗生素类；催眠与抗癫痫药；中成药。（二）临床表现口内：疱糜烂、溃疡渗出、疼痛。皮肤病损好发于口唇周围。皮肤：靶形红斑、疱性红斑。固定药疹：病损出现在比较固定的位置。莱氏综合征（中毒性表皮坏死松解症）重型全身广泛性大疱第 14 页 共 162（三）诊断及鉴别诊断1.诊断有明确的用药史或曾有药物过敏史。突然发生的急性炎症，口腔黏膜起疱，疱破溃形成糜烂面，边缘多比较整齐。皮肤有红斑、疱疹及丘疹等病变。停用可疑致敏药物后，病损很快愈合。2.鉴别诊断多形渗出性红斑：靶形或虹膜状红斑。有自限性，常复发。好发于青壮年，多见于春、秋两季。大面积糜烂，病损易出血。疱疹性口炎：见于婴幼儿，潜伏期约一周，发烧3839，全身反应较重，口腔黏膜任何部位和口周皮肤出现成簇小水疱。（四）治疗停药；维生素 C 治疗；10%葡萄糖酸钙。抗过敏；皮质激素治疗；局部处理。第 15 页 共 162口腔黏膜病口腔黏膜病-口腔黏膜溃疡性疾病口腔黏膜溃疡性疾病口腔黏膜溃疡性疾病口腔黏膜溃疡性疾病大纲要求：复发性口腔溃疡创伤性溃疡复发性口腔溃疡（复发性口腔溃疡（RAURAU、ROUROU）又称复发性阿弗他溃疡或复发性口疮；周期性复发；有自限性；孤立的，圆形或椭圆形的溃疡。病因：免疫因素；遗传因素；系统性疾病因素；感染因素；环境因素；维生素和微量元素；微循环障碍。临床表现：轻型口疮重型口疮口炎型口疮“黄、红、凹、痛”；“黄、红、凹、痛”；发作期（前驱期-溃疡期）-愈合期-间歇期轻型口疮：好发于角化较差的黏膜（好发于角化较差的黏膜（唇、舌、颊、软腭等）；）；附着龈及硬腭等角化黏膜很少发病。直径 510mm；“黄、红、凹、痛”；1014 天愈合，有自限性；不留瘢痕；一般无明显全身症状。重型阿弗他溃疡（腺周口疮）（重型阿弗他溃疡（腺周口疮）（复发性坏死性黏膜腺周围炎）：）：直径大于 1cm；深达黏膜下层直至肌层；预后可能有瘢痕；初发于口角，逐步向口腔后部蔓延初发于口角，逐步向口腔后部蔓延；第 16 页 共 162病程一至数月，有自限性；影响言语及吞咽；常伴低热、乏力等全身不适症状和腺周口疮病损局部区域的淋巴结肿痛。重型阿弗他溃疡（腺周口疮）口炎型口疮（疱疹样阿弗他溃疡）：口炎型口疮（疱疹样阿弗他溃疡）：直径小于 2mm；邻近溃疡可连成片；疼痛较轻型重；可伴全身症状。成年女性，小而多，散在分布（满天星）；（满天星）；鉴别诊断：白塞病（白塞病（BehcetBehcets diseases disease）口、眼、生殖器三联征；口、眼、生殖器三联征；临床表现为反复发作有自限性的口腔溃疡；皮肤：结节性红斑、毛囊炎及针刺反应阳性。第 17 页 共 162创伤性溃疡：损害可逐渐好转。恶性肿瘤溃疡：溃疡的形态常与慢性机械损伤因子基本契合慢性机械损伤因子基本契合，周围有炎症性增生反应，黏膜发白。除去创伤因子后，深大，表现为边缘隆起的火山口状溃疡火山口状溃疡，病变进展迅速，基底有硬结，扪诊为不可移动硬块扪诊为不可移动硬块。周围有浸润，相应的淋巴结坚硬、粘连粘连。结核性溃疡：常见于舌部，为慢性持久性溃疡。通常溃疡边界清楚或呈线形，表现为浅表、微凹而平坦的溃疡，其底覆有少许脓性渗出物，除去渗出物后，可见暗红色的桑葚样肉芽肿暗红色的桑葚样肉芽肿。溃疡边缘微隆，呈鼠啮状鼠啮状，并向中央卷曲，形成潜掘状边缘。与疱疹性龈口炎鉴别诊断好发年龄发病情况病损特点治疗：局部治疗：消炎、止痛、促进愈合。可选用 0.1%0.2%葡萄糖酸氯己定溶液、0.5%聚维酮碘溶液、0.1%依沙吖啶溶液、0.2%西吡氯铵含漱液或复方硼酸溶液漱口。止痛可选用复方甘菊利多卡因于溃疡局部涂布；促溃疡愈合可局部外用重组人表皮生长因子。深大的腺周口疮经久不愈，曲安奈德混悬液或醋酸泼尼松龙混悬液0.51ml，加入 2%普鲁卡因 0.30.5ml 在溃疡基底部注射。全身治疗：对因治疗、减少复发、争取缓解。中医中药治疗。物理治疗。心理治疗。创伤性溃疡创伤性溃疡由于长期慢性机械刺激或压迫而产生的口腔软组织损害。慢性、深大的溃疡，周围有炎症增生反应，黏膜水肿明显。病因：疱疹性龈口炎婴幼儿急性，全身反应重成簇小水疱，疱破后成为大片表浅溃疡损害遍及口腔黏膜可伴皮肤损害口炎型口疮成人反复，全身反应轻散在小溃疡，无发疱期无角化黏膜无皮肤损害第 18 页 共 162机械性刺激：咬、残根残冠、义齿。化学性刺激：酸、碱。物理性刺激：开水、食物过烫。临床表现：开始时可能仅有轻微疼痛或肿胀，时间久后，周围有炎症性增生反应，黏膜发白。溃疡与刺激物相适应。继发感染则疼痛加重，区域性淋巴结肿大、压痛，并出现功能障碍。褥疮性溃疡：义齿的边缘处溃疡而且可见有组织增生。褥疮性溃疡：义齿的边缘处溃疡而且可见有组织增生。溃疡。BednarBednar 溃疡：婴儿上腭翼钩处双侧黏膜。溃疡：婴儿上腭翼钩处双侧黏膜。有时因用过硬的橡皮奶头人工喂养，经常在该处摩擦，发生Rida-FedeRida-Fede 溃疡：乳切牙萌出后切缘较锐，舌系带，舌腹与牙切嵴摩擦也会发生溃疡。溃疡：乳切牙萌出后切缘较锐，舌系带，舌腹与牙切嵴摩擦也会发生溃疡。自伤性溃疡化学灼伤性溃疡热损伤性溃疡诊断及鉴别诊断：刺激物。与口腔癌、腺周口疮、结核性溃疡鉴别。治疗：去除局部刺激因素：如拔除残根，修改或拆除不合适的修复体，磨改锐利的牙尖或切嵴。磨钝乳切牙嵴，溃疡未愈合时可用汤匙喂养。更换橡皮奶嘴。预防：避免不良理化因素的刺激，养成良好进食习惯。定期检查口腔牙颌状况，避免残根或不良修复体的刺激。第 19 页 共 162口腔黏膜病口腔黏膜病-口腔黏膜大疱类疾病口腔黏膜大疱类疾病口腔黏膜大疱类疾病口腔黏膜大疱类疾病天疱疮天疱疮自身免疫性疾病自身免疫性疾病；累及皮肤、口腔、食道黏膜；棘细胞松解、上皮内疱；寻常型、增殖型、落叶型和红斑型天疱疮；口腔内常见的是寻常型天疱疮寻常型天疱疮。（一）病因病因不明：药物、肿瘤、合并其他免疫性疾病；自身免疫性疾病；血清中天疱疮抗体是发病关键；棘细胞松解是天疱疮的病理基础。（二）临床表现1.寻常型天疱疮口腔是早期出现病损的部位，易受摩擦的任何部位。在起疱前常先有口干、咽干或吞咽时感到刺痛，有12 个或广泛发生的大小不等的水疱，疱壁薄而透明，水疱易破、出现不规则的糜烂面，破后留有残留的疱壁，并向四周退缩。揭皮试验阳性：将疱壁撕去或提取时，常连同邻近外观正常的黏膜一并无痛性地撕去，并遗留下一鲜红的创面。棘层松解的现象：在糜烂面边缘处将探针轻轻置入黏膜下方，可见探针无痛性伸入。新鲜的糜烂面不出血或少许出血，假膜少，不易愈合。皮肤病损常出现于前胸，躯干以及头皮、颈、腋窝、腹股沟等易受摩擦处。水疱不融合，疱壁薄而松弛，疱液清澈或微浊（为淡黄色的透明血清）。用手压疱顶，疱液向四周扩散，疱易破，破后露出红湿的糜烂面。尼氏征：用手指侧向推压外表正常的皮肤或黏膜，即可迅速形成水疱；推赶水疱能使其在皮肤上移动；在口腔内，用舌舔及黏膜，可使外观正常的黏膜表层脱落或撕去。2.增殖型天疱疮口腔表现与寻常型天疱疮相同，只是在唇红缘常有显著的增殖。皮肤病损仍为大疱，尼氏征阳性，疱破后在糜烂面上出现蕈样及乳头瘤样增殖，其上覆以黄色厚痂以第 20 页 共 162及渗出物，有腥臭味，周围绕有红晕，自觉疼痛。3.落叶型天疱疮原发性损害为红斑性基底面，可出现为水疱，疱壁薄，易于破裂，形成浅在性糜烂面。在红斑性基底上的有鳞屑、结痂。口腔损害少见。4.红斑型天疱疮落叶型天疱疮的一种局限型。在面颊部及其他“脂溢性”部位出现落叶型天疱疮典型的鳞屑性、结痂性皮损。口腔损害无或少见。（三）诊断口腔黏膜出现水疱或鲜红色糜烂面，边缘扩展阳性，皮肤出现大小不一的水滴样水疱，极易破溃， 尼尼氏征阳性氏征阳性。活体组织检查：上皮内疱细胞学检查Tzanck 细胞检查法：天疱疮细胞（棘层松解的解体细胞）免疫学诊断：棘细胞间有网状的荧光抗体即天胞疮抗体存在，主要是IgG。第 21 页 共 162（四）鉴别诊断1.类天疱疮：疱膜较厚，破后可见白色或灰白色疱膜。尼氏征阴性尼氏征阴性瘢痕粘连，以致畸形。发生在口角区则因瘢痕粘连而致开口受限或小口畸形。病理表现：表皮（上皮）下疱表皮（上皮）下疱。2.多形红斑一种皮肤黏膜的急性渗出性炎症。糜烂面的边缘，用探针不能伸入表皮下方。尼氏征阴性。皮肤表现为靶形红斑，在红斑上出现水疱，而天疱疮则是在正常皮肤上起疱。3.剥脱性龈炎：常表现在牙龈，呈剥脱状，颜色鲜红，触之出血，其邻近区或口腔其他部位可见白色花纹。皮肤表现多角形紫红色扁平丘疹。4.大疱性表皮松解症：由于外伤外伤等原因容易发生水疱。皮损的疱大小不等，数目不多，一般数日后愈合。患者发育较差，毛发稀疏，指甲变形，甚至脱落。（五）治疗支持疗法：高蛋白、高维生素饮食、水电解质平衡、输血。全身治疗：糖皮质激素：首选糖皮质激素：首选。足量、从速、渐减、忌燥。起始、控制、减量、维持。免疫抑制剂。局部：0.5%达克罗宁止痛；皮质散消炎。其他治疗方法中医中药第 22 页 共 162口腔黏膜病口腔黏膜病-口腔黏膜斑纹类疾病口腔黏膜斑纹类疾病口腔黏膜斑纹类疾病口腔黏膜斑纹类疾病口腔白斑病口腔白斑病口腔黏膜上的白色斑块或斑片，不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他任何疾病者不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他任何疾病者。癌前病变临时性诊断：发现白色的黏膜斑块，又不能诊断为其他疾病时。肯定性诊断：去除某些局部因素后，经13 个月的观察损害仍持续存在。（一）病因吸烟等理化刺激念珠菌感染人乳头瘤病毒感染全身因素：微量元素、微循环改变、易感的遗传素质、脂溶性维生素缺乏。（二）临床表现临床表现1.均质型白色或灰白色的均质型较硬的斑块，质地紧密，损害形态与面积不等，轻度隆起或高低不平。表面呈皱纸状，或出现细小裂纹。无自觉症状，或有粗涩感。2.颗粒型（颗粒结节状白斑）颊黏膜口角区多见。白色损害呈颗粒状突起，致黏膜表面不平整，病损间黏膜充血，似有小片状或点状糜烂，患者可有刺激痛。本型白斑多数可查到白色念珠菌感染。3.疣状型损害隆起，表面高低不平，伴有乳头状或毛刺状突起，触诊微硬。除位于牙龈或上腭外，基底无明显硬结，损害区粗糙感明显。4.溃疡型在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，可有或无局部刺激因素。患者通常因溃疡形成而发生疼痛。（三）诊断临床表现病理检查：上皮增生，过度正角化或过度不全角化。粒层明显，棘层增厚，上皮钉突增大，结缔组织炎细胞浸润。脱落细胞检查：早期癌变的脱落细胞。甲苯胺蓝染色：深蓝色为可疑恶变。癌前病变类型：非均质型部位：舌缘，舌腹，口底，口角年龄大性别：不吸烟的女性吸烟、白念癌前病变与癌前状态癌前病变：白斑、红斑、红白斑。癌前状态：口腔扁平苔藓（糜烂、萎缩）、口腔黏膜下纤维性变、盘状红斑狼疮、上皮过度角化、先天性角化不良以及梅毒。（四）鉴别诊断1.白色水肿一般无自觉症状，发生于双颊咬合线附近双颊咬合线附近。呈半透明或乳白色，牵拉时变浅，柔软。2.迷脂症3.白色角化症第 23 页 共 162长期受机械性刺激或化学性刺激引起，灰白色或浅白色，边界不清，平滑 ,柔软。去除刺激因素后病损变轻、逐渐消退。4.白色海绵状斑痣少见的常染色体显性遗传疾病，除了口腔黏膜外，还可发生在鼻腔、肛门与外阴。损害呈灰白色或乳白色，表现为皱襞状、海绵状、鳞片状粗厚软性组织。触诊时，这些部位虽仍保持黏膜的柔性与弹性，但状如海绵。较小的鳞片状组织能被揭去，揭去时无痛并露出浅粉红色、光滑、不溢血的“表面”而类似正常黏膜。5.扁平苔藓白色花纹，常有充血、糜烂。病理学确诊。5.黏膜下纤维化好发于喜嚼槟榔的地区。病损以颊、咽、软腭多见，初期为小水疱与溃疡，随后为淡白色斑纹，似云雾状，并可触及黏膜下纤维性条索，后期可出现舌运动及开口受限，吞咽困难等自觉症状。6.梅毒黏膜斑期梅毒患者颊部黏膜可出现 “梅毒斑”。初期为圆形或椭圆形红斑， 周围可见 0.51cm 乳白色边缘，逐步形成圆形或卵圆形灰白色黏膜斑。可同时伴有皮肤梅毒疹 -玫瑰疹的出现。实验室检查， RPR 及 TPHA 可第 24 页 共 162确诊。（五）治疗去除刺激因素维生素 A 软膏，鱼肝油治疗白念感染手术活检中医中药（六）预防卫生宣教是口腔白斑早期预防的重点。开展流行病学调查，早期发现“白斑”患者，进行卫生宣传及必要的健康保健。去除刺激因素：如戒烟、禁酒；少吃烫、辣食物；去除残根、残冠、不良修复体等，避免异种金属修复体产生的电流刺激。口腔扁平苔藓（口腔扁平苔藓（OLPOLP）皮肤-黏膜慢性炎症性疾病。可以单独发生于口腔或皮肤，也可皮肤与黏膜同时罹患。中年女性患者较多中年女性患者较多。癌前状态癌前状态。（一）病因心理因素内分泌因素免疫因素感染因素微循环障碍因素遗传因素（二）临床表现1.皮肤损害多角形扁平丘疹，边界清楚，质地坚硬干燥。损害区粗糙，丘疹间可见皮肤皱褶，多有搔痕。WickhamWickham 纹纹：以石蜡油涂在丘疹表面，在放大镜下观察可看到有细白纹。第 25 页 共 1622.指甲与（或）趾甲损害对称性。甲板有纵沟及变形。甲床显示红色针尖样小点，压诊疼痛。3.口腔黏膜损害珠光白色丘疹或条纹，织成网状、树枝状等。左右对称性。多见于颊黏膜及前庭沟，其次为舌、唇、牙龈。黏膜柔软，弹性正常，但有粗糙感，轻度刺激痛。（1）糜烂型（2）非糜烂型：网状、环状、斑块（舌背）、水疱。（三）诊断病理检查上皮过度或不全角化；第 26 页 共 162颗粒层增厚，棘层肥厚，少数萎缩变薄；基底层液化、变性；基底膜下淋巴细胞带状浸润基底膜下淋巴细胞带状浸润。（四）鉴别诊断1.口腔红斑红斑好发于舌腹（缘）、口底、口角区颊黏膜与软腭复合体；中年女性患者多于男性。血红色的光亮似“天鹅绒”的圆形或椭圆形斑块，界限非常清楚，触诊非常柔软，损害微凹或平状；无明显疼痛或不适；损害如绿豆大小，逐渐向四周扩大。发展到界限不清，表面轻度隆起，触诊具有坚韧感。2.盘状红斑狼疮女性多见，损害常发生在唇部、颊黏膜、舌背、口底舌腹等部位，皮肤损害多见于头面部。黏膜损害的特征为中央萎缩，外围为白色放射状条纹放射状条纹，边缘不规则但界限清楚。（五）心理治疗。局部治疗：去除刺激因素，消除感染性疾病。维A 酸，局限的糜烂性病变可在糜烂基底处注射激素。广泛糜烂的可全身治疗：糖皮质激素、羟氯喹、雷公藤多苷、免疫调节剂、灰黄霉素等。中医中药。第 27 页 共 162口腔黏膜病口腔黏膜病-唇、舌疾病唇、舌疾病唇、舌疾病唇、舌疾病慢性非特异性唇炎慢性非特异性唇炎病因：各种慢性长期持续性刺激有关。临床表现：1.慢性脱屑性唇炎以下唇为重。唇红部干燥、开裂，有黄白色或褐色脱屑、脱皮或细鳞屑。可无痛地轻易撕下屑皮，暴露鳞屑下方鲜红的“无皮”样组织。有继发感染时呈轻度水肿充血，局部干胀、发痒、刺痛或灼痛。病情反反复复，可持续数月甚至数年不愈。2.慢性糜烂性唇炎反复糜烂，渗出明显，结痂剥脱。黄色薄痂，血痂，脓痂。痂皮脱落后形成出血性创面，灼热疼痛，或发胀发痒。患者常不自觉咬唇、舔唇或用手揉擦。唇红部肿胀或慢性轻度增生，下颌下淋巴结肿大。常复发。鉴别诊断：1.盘状红斑狼疮 唇部病损好发于唇红缘处。表面脱屑、结痂，可侵犯整个唇红部，并可蔓延到附近皮肤处，损害中央色素减退，边缘有色素沉着。外围白色放射状短条纹白色放射状短条纹。2.扁平苔藓 可发生糜烂，但病损周围多见白色网状条纹，双颊也可见白色网状条纹白色网状条纹。3.多形性红斑 发病急剧，迅速出现水肿或大疱。口唇糜烂，常形成褐红色厚痂，自觉疼痛，影响张口及进食。治疗：避免刺激因素是首要的治疗措施。慢性脱屑性唇炎：可用抗生素软膏或激素类软膏。慢性糜烂性唇炎：应以唇部湿敷为主要治疗手段,待痂皮脱落后局部用金霉素软膏、氟轻松软膏等。口角炎口角炎病因：第 28 页 共 162感染性口角炎、营养不良性口角炎等。好发于儿童。湿白糜烂湿白糜烂。1.临床表现营养不良性口角炎口角炎：双侧口角湿白色，有糜烂或溃疡，有横的沟裂，严重者可向内侧黏膜或皮肤延伸，沟裂深浅不一，长短不一，刺激性疼痛。唇炎：唇干燥，有纵裂纹并偶见有鳞屑，唇微肿。舌炎：舌背丝状乳头萎缩以致舌背平滑。但菌状乳头水肿、肥厚，呈蘑菇样，散在分布，舌缘常见有齿痕。2.临床表现感染性口角炎局部充血、红肿，有化脓、出血、结痂。疼痛明显。3.临床表现创伤性口角炎单侧性口角区损害。创伤史。4.临床表现接触性口角炎接触史。可有皮疹等全身症状。治疗：营养不良性口角炎：应针对性地补充营养及维生素。感染性口角炎：针对性用药。创伤性口角炎：局部治疗。接触性口角炎：去除过敏原。地图舌地图舌又名游走性舌炎又名游走性舌炎。浅层的慢性剥脱性舌炎。主要出现在舌背主要出现在舌背，有时也见于舌缘、舌腹、舌尖。任何年龄均可发生，但多见于儿童。一般无自觉症状。病因：儿童：消化不良、肠寄生虫、维生素B 族缺乏。成人：贫血、胃肠功能紊乱、情绪、病灶感染等。临床表现：（丝状乳头萎缩，边缘的菌状乳头增生）舌背丝状乳头呈片状剥脱，微凹陷，形成光滑的红色剥脱区剥脱性舌炎。菌状乳头常清晰可见，其边缘为白色微高起的弧形、圆形或椭圆形包绕。剥脱区以离心方向逐渐扩大时，其相应的白色边缘区也随之扩大或断离游走游走。病损可延续很长时间，或有短时间的愈合。舌活动度及味觉正常。第 29 页 共 162治疗：一般不需特殊治疗，进行定期观察。保持口腔卫生。病损的发作规律与药物、食物、消化不好有关，可以在医生的指导下做相应的治疗。有麻刺感和烧灼感的患者，可以用一些弱碱性含漱剂。沟纹舌沟纹舌又名裂纹舌。又名裂纹舌。舌背的纵、横沟纹，沟纹的深浅、长短不一。随着年龄的增长可逐渐加重。常与地图舌同时存在。病因：先天发育异常；遗传；全身疾病；地理环境及人种；其他。临床表现：舌背中央有一纵沟裂。与纵沟裂呈垂直的横形裂纹叶脉舌、脑纹舌。沟纹的深浅、长短、粗细不一。不影响舌的活动度和味觉，颜色正常，仍有一定的柔软度，舌乳头亦正常。较深的沟纹中常有细菌，食物残屑滞留而呈轻度炎症，如有水肿则舌体增大。患者一般无自觉症状，沟纹较深者有的感疼痛或刺激痛。第 30 页 共 162诊断：沟纹舌，肉芽肿性唇炎，面神经麻痹或有面神经麻痹史，沟纹舌，肉芽肿性唇炎，面神经麻痹或有面神经麻痹史，诊断为梅诊断为梅- -罗综合征。罗综合征。治疗：无疼痛可不治疗。应保持口腔清洁，用消炎漱口剂以防裂沟中食物残屑、细菌的滞留。舌乳头炎舌乳头炎丝状乳头炎：萎缩。菌状乳头炎：肿胀、疼痛。叶状乳头炎：肿胀、疼痛。轮廓乳头炎：较少。病因：全身因素：维生素缺乏、贫血、真菌感染等。局部因素：残根、残冠、牙石等刺激和两侧后牙锐利牙尖的摩擦。咽部的炎症可波及叶状乳头。临床表现：丝状乳头炎以萎缩性损害为主。舌背光滑，呈火红色，有灼痛感。菌状乳头炎舌尖和舌前部，乳头充血红肿，疼痛，突起明显。呈草莓状改变。轮廓乳头炎舌后 1/3 处，“人字沟”前，常被误认为肿瘤。叶状乳头炎两侧舌缘后部，炎症时乳头红肿，常有明显的刺痛感或不适感，运动时局部疼痛。治疗：丝状乳头炎：病因治疗-贫血、维生素缺乏、念珠菌感染。菌状乳头炎和叶状乳头炎 ：首先要除去局部刺激因素积极治疗咽部的慢性炎症。疼痛明显时止痛。第 31 页 共 162口腔黏膜病口腔黏膜病-艾滋病、性传播疾病的口腔表征艾滋病、性传播疾病的口腔表征艾滋病、性传播疾病的口腔表征艾滋病、性传播疾病的口腔表征艾滋病艾滋病获得性免疫缺陷综合征（获得性免疫缺陷综合征（AIDSAIDS）由人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIVHIV）引起的性传播及可通过血液传染的传染病。CD4 细胞免疫功能被 HIV 严重破坏。病因：人类免疫缺陷病毒（HIV）对热敏感，对热敏感，5656，3030 分钟灭活分钟灭活，许多化学物质都可以使HIV 迅速灭活，但对紫外线不敏感。传染源：传染源：AIDSAIDS 患病者、无症状患病者、无症状 HIVHIV 携带者携带者。传播途径：性接触传播、血液传播、母婴传播。传播途径：性接触传播、血液传播、母婴传播。高危人群：男同性恋者，常与HIV 感染者性接触人员，静脉吸毒人员，血友病和多次输血者，以及上述人员的固定性伴侣及婴儿。1.临床表现艾滋病的临床分期：急性 HIV 感染：流感样症状：散在性皮疹；少数患者出现头痛、脑膜脑炎、周围神经炎或急性多发性神经炎；患者颈、腋、枕部有肿大淋巴结，类似传染性单核细胞增多症。感染者从感染开始到机体可能被感染者从感染开始到机体可能被检测到抗体的时期称为窗口期，长短不一，平均检测到抗体的时期称为窗口期，长短不一，平均 4545 天。天。无症状 HIV 感染：艾滋病潜伏期。抗HIV 抗体阳性。艾滋病（AIDS）：原因不明的免疫功能低下；持续不规则低热1 个月以上；持续原因不明的全身淋巴结肿大；慢性腹泻；合并多种感染。抗HIV 抗体阳性。2.艾滋病的口腔表征口腔念珠菌感染口腔念珠菌感染口腔毛状白斑口腔毛状白斑：多见于双侧舌侧缘黏膜，可延伸至舌背部或舌腹部黏膜。损害呈白色皱褶隆起，不可擦去。多见于男性。KaposiKaposi 肉瘤肉瘤：可发生于皮肤及口腔黏膜。口腔中腭部为最好发部位。肿瘤呈深红色或紫红色的结节或斑块，指压不褪色指压不褪色，其周围可有黄褐色瘀斑。艾滋病的口腔表征与艾滋病相关的牙周病：线形牙龈红斑线形牙龈红斑：牙龈缘呈明显的火红色线状充血，界限清楚，可有自发性牙龈出血或刷牙后出血。口口腔局部治疗无效。腔局部治疗无效。急性坏死性龈口炎，牙周炎，短期内出现牙龈溃疡、坏死，牙槽骨破坏，伴明显疼痛。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤：红色或紫色肿块，固定而有弹性，常出现在牙龈、上腭等部位其他：单纯疱疹性口炎、带状疱疹病毒感染等。第 32 页 共 162诊断：必须要有抗 HIV 抗体阳性或 HIV 抗原阳性的实验室检测依据。初筛试验 初筛试验结果阳性后，再做确认试验。确证试验 确认试验阳性时才能确定为HIV 感染。治疗：对无症状的 HIV 感染：注意休息，加强营养，避免传染他人。有症状患者：抗逆转录病毒联合治疗；免疫调节治疗。合并症的治疗针对各种感染和肿瘤的治疗。口腔念珠菌病：局部和全身使用抗真菌药物。毛状白斑：无环鸟苷、更昔洛韦等。Kaposi 肉瘤：采用手术切除、烧灼刮除或冷冻治疗，注意预防继发感染，可同时配合放疗、局部化疗。预防：开展健康教育，普及艾滋病防治的基本知识，了解其传播途径及主要防护措施。用血液、血液成分及血液制品时，必须经HIV 检测，鼓励与实施无偿献血制度献血、献器官、组织及精液者应做 HIV 检测。防止医源性感染。患艾滋病或感染 HIV 的妇女应避免或终止妊娠。口腔医护人员的防护。医务人员的职业感染多数由针具刺伤所致，少数从黏膜感染。有意外职业性暴露，应立即用肥皂水和清水清洗皮肤，或用清水冲洗黏膜。如临床证实污染源 HIV 阴性，应在当日、6 周、3 个月和 6 个月进行血清 HIV 抗体检测，直到6 个月后血清学检查证实 HIV 抗体阴性为止。如污染源 HIV 阳性，应尽快进行预防性治疗。梅梅毒毒由苍白螺旋体苍白螺旋体感染人体而发生的常见性传播疾病。先天梅毒、后天（获得性）梅毒。病因：病原体：苍白密螺旋体，厌氧微生物，离开人体后不易存活。煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂可迅速将其杀灭。耐寒力强。传染源：梅毒患者。传播途径：性行为传播。临床表现：胎传梅毒获得性梅毒：一期梅毒二期梅毒晚期梅毒。早期梅毒：病史在早期梅毒：病史在 2 2 年的第一与第二期合称。年的第一与第二期合称。第 33 页 共 162晚期梅毒：超过晚期梅毒：超过 2 2 年。年。唇硬下疳第 34 页 共 162黏膜斑三期梅毒舌炎哈钦森牙第 35 页 共 162诊断：螺旋体检查：适用于早期梅毒皮肤黏膜损害，特别是血清尚未转阳时。梅毒血清试验：反应素试验（USR）快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）二期梅毒黏膜斑需与口腔白斑病鉴别。治疗:治疗原则：早期、足量、规则用药治疗，治疗后定期随访。治疗期间不应有性生活。性伴侣应同时接受治疗。青霉素（首选）第 36 页 共 162牙周病学牙周病学-概述概述牙周病病因学牙周病病因学一、牙周疾病的病因学一、牙周疾病的病因学（一）始动因子牙茵斑1.口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。由细菌和基质组成获得性膜的形成细菌的黏附和聚集菌斑的成熟（1030 天）2.牙茵斑生物膜紧密附着、抵抗杀灭、营造合适的微环境。获得性膜的形成细菌的黏附和聚集菌斑的成熟12 小时可被菌斑染色剂着色，9 天形成生态群体，1030 天成熟达高峰。实验性龈炎的发生与菌斑堆积的情况有关流行病学调查机械除菌或抗菌治疗有效动物实验研究宿主免疫反应3.作为牙周病始动因子的证据菌斑微生物引起的感染性疾病。4.龈上菌斑、龈下菌斑（附着性龈下菌斑、非附着性龈下菌斑）菌斑分类龈上菌斑附着性龈下菌斑接触组织釉质或龈缘处优势菌G 需氧菌和兼性菌+致病性龋病、龈炎、龈上牙石暴露在牙周袋内的根面 G 兼性菌和厌氧 根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙第 37 页 共 162牙骨质非附着性龈下菌斑袋内上皮菌石牙周炎、牙槽骨快速破坏牙周炎、牙槽骨快速破坏龈沟上皮、结合上皮、 G 厌氧菌和能动菌5.牙菌斑细菌之间和宿主之间的相互作用生态系龈下细菌分为 6 种微生物复合体第一复合体（红）：与牙周炎紧密相关的菌群：福赛坦氏菌，牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体；第二复合体（橙）：与牙周炎紧密相关的核心群：具核梭杆菌的牙周亚种、中间普氏菌、变黑普氏菌和微小微单胞菌等；第三复合体（黄）：血链球菌、口腔链球菌、轻链球菌、格登链球菌及中间链球菌等组成；第四复合体（绿）：3 种二氧化碳嗜纤维菌、简明弯曲菌、侵蚀艾肯菌、伴放线聚集杆菌；第五复合体（紫）：小韦荣菌和溶齿放线菌；第六复合体（蓝）：放线菌。6.牙周微生物的致病机制牙周微生物在牙周病发病中的作用引发宿主免疫反应在牙周病发病中的作用（1）牙周微生物在牙周病发病中的作用（革兰阴性的兼性厌氧菌和专性厌氧菌）牙周定植、存活和繁殖；入侵宿主组织；抑制或逃避宿主防御功能；损害宿主牙周组织：菌体表面物质（内毒素）、有关的致病酶、毒素、代谢产物。（2）微生物引发宿主免疫反应在牙周病发病中的作用免疫应答的间接作用7.牙周疾病的病因学始动因子牙茵斑慢性龈炎：放线菌。妊娠期龈炎：中间普氏菌。坏死性溃疡性龈炎：具核梭杆菌、中间普氏菌、螺旋体。慢性牙周炎：牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、福赛坦氏菌福赛坦氏菌。侵袭性牙周炎：伴放线聚集杆菌伴放线聚集杆菌。（二）局部和全身促进因素1.局部促进因素（1）牙石表面覆盖着大量的菌斑；龈上牙石；龈下牙石（褐色或黑色，体积小而硬）；对牙龈具有一定机械刺激；为菌斑的进一步积聚和矿化提供理想的表面，多孔结构吸附细菌毒素。（2）解剖因素1）牙解剖因素根分叉菌斑积聚根面凹陷菌斑积聚第 38 页 共 162颈部釉突和釉珠易发生根分叉病变腭侧沟菌斑积聚、结合上皮不易附着牙根形态异常承受力量的能力降低冠根比例失调牙周膜内的应力增大2）骨开裂或骨开窗易发生牙龈退缩或深牙周袋3）膜龈异常系带附着异常唇颊系带进入牙龈或牙乳头；附着龈宽度：修复体边缘在龈下以及角化龈较窄的牙更易患龈炎。（3）牙齿位置异常、拥挤和错（牙合）畸形个别牙的错位、扭转、过长或萌出不足等，均易造成接触区位置改变或边缘嵴高度不一致等，导致菌斑堆积、食物嵌塞，因而好发牙周疾病。（4）其他诱病因素充填体悬突修复体的设计：修复体的龈缘位置、密合程度；可摘式局部义齿的设计和制作；过凸的修复体外形；修复体未能恢复适当的接触区、边缘嵴，以及外展隙，则易造成食物嵌塞。修复体材料正畸治疗（5）（牙合）创伤不正常的接触关系或过大的力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化。原发性（牙合）创伤、继发性（牙合）创伤、并存。咬合力异常（方向）、牙周支持力不足。（牙合）创伤与牙周炎的关系单纯、短期的（牙合）创伤不会引起牙周袋，也不会引起或加重牙龈的炎症；（牙合）创伤会增加牙的动度，动度增加不一定是（牙合）创伤的唯一诊断标准；当长期的（牙合）创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，它会加重牙周袋和牙槽骨吸收；自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织破坏。（6）食物嵌塞嵌塞物的机械刺激作用和细菌的定植，可引起牙周组织的炎症和牙龈退缩。两牙间发胀或有深隐痛；牙龈发炎出血，局部有臭味；龈乳头退缩；牙周袋形成和牙槽骨吸收，牙周脓肿；牙周膜轻度炎症，导致牙齿咬合不适或叩诊不适；根面龋。（7）不良习惯口呼吸；吐舌习惯；刷牙创伤；其他：咬唇（颊）习惯；不正确地使用牙签或其他不恰当的工具剔牙；吮指、咬指甲或咬铅笔，夜磨牙或咬紧牙；职业性习惯等。（8）牙面着色对牙龈刺激不大，主要影响美观，大而厚的色斑沉积物能提供菌斑积聚和刺激牙龈的粗糙表面，继而造成或加重牙周组织炎症。2.全身促进因素宿主反应遗传因素；第 39 页 共 162性激素 青春期，妊娠期；吸烟；有关的系统病糖尿病、吞噬细胞数目的减少和功能的异常、艾滋病、骨质疏松症、精神压力。（三）牙周组织的防御机制1.上皮屏障龈牙结合部的牙龈组织借结合上皮与牙齿表面连接，称为上皮附着。结合上皮更新为时间5 天。上皮屏障的作用，结合上皮细胞本身能产生有效的抗菌物质。2.吞噬细胞中性粒细胞：抗牙周致病菌的第一道防线、双刃剑。单核/巨噬细胞：维持宿主微生物之间的平衡。3.龈沟液通过龈沟液流冲洗龈沟内的外来物质；含有可以促进上皮附着于牙面的血浆蛋白；具有抗微生物的特异性抗体；所含补体可促进抗体的活化；龈沟液中的白细胞是重要的防御细胞；龈沟液中含有多种酶及酶抑制物，与牙周病的严重程度和活动期等有一定的关系；能提供龈下细菌丰富的营养成分；提供牙石矿化的物质；全身途径进入体内的某些药物如抗生素等，也可进入龈沟液，并达到高而持久的浓度，因而可被利用来进行牙周治疗。4.唾液唾液的物理特性可以起到生理性保护作用。润滑、清除补充、缓冲作用。唾液蛋白参与牙菌斑的初始形成、菌斑的矿化和牙石的形成。唾液中还含有丰富的抗微生物成分。唾液中的其他蛋白质可能对口腔细菌的生态环境有影响。唾液中的细胞成分含有主要来自龈沟液的各种白细胞，主要是中性粒细胞。二、牙周疾病的检查（一）牙周组织检查1.口腔卫生状况菌斑的检查（吹干牙面或菌斑染色剂）有菌斑的牙面数/总牙面数100%=菌斑百分率菌斑百分率达到小于20%，基本控制。牙石及软垢的检查：“+”表示牙石或软垢附着在颈部不足牙冠1/3；第 40 页 共 162“+”表示附着超过1/3，但不足 2/3；“+”表示附着超过牙冠的2/3。2.牙龈状况检查色：粉红色形：菲薄而贴合牙面质：坚韧。点彩消失是龈炎的早期早期症状。牙龈缘位置：釉质牙骨质界的冠方。附着龈宽度：2mm牙龈出血：炎症临床标志和客观指标。龈沟溢脓3.牙周探诊改良握笔式握持探针；支点；探诊力量要轻，约为202025g25g；探入时探针应与牙体长轴平行，探针应紧贴牙面，避免进入软组织，避开牙石而到达袋底；以提插方式移动探针；探查牙齿邻面牙周袋时，探针要紧贴牙邻面接触点探入，并将探针向龈谷方向稍倾斜；探诊应有顺序。牙周探诊检查内容探诊深度（探诊深度（PDPD）：指龈缘至袋底或龈沟底的距离。健康牙龈的龈沟探诊深度不超过23mm；健康状态下探针可进入结合上皮；有炎症时探针超过结合上皮，进入炎症区达健康结缔组织冠方。附着水平（AL）或临床附着水平（CAL）袋（沟）底至釉质牙骨质界的距离。第 41 页 共 162龈炎与牙周炎的区别指标有无附着丧失。牙周探诊检查内容探诊后出血龈下牙石根分叉病变的探查：弯探针或Nabers 探针。牙齿动度度：仅有颊舌向动度或松动超过生理动度，但幅度在1mm 以内；度：颊（唇）舌向及近远中向均有动度或松动幅度在12mm 间；度：颊（唇）舌、近中远中和垂直均松动者或松动幅度在2mm 以上。（二）（牙合）及咬合功能的检查正中（牙合）：牙尖交错（牙合）；磨耗程度是否均匀；有无牙松动或移位、牙缺失或牙倾斜等。早接触。（牙合）干扰的检查：前伸后牙无接触；侧方非工作侧无接触。（牙合）检查的方法：坐正，正视前方视诊扪诊咬合纸法：薄，红、蓝。蜡片法牙线研究模型第 42 页 共 162光（牙合）法（牙合）力计（牙合）创伤的临床指征牙松动程度与骨吸收程度探诊深度不成比例。x 线片可显示近牙颈部的牙周膜间隙增宽、硬骨板消失，牙槽骨可出现垂直型吸收。牙龈退缩、龈裂或缘突；咬合时患牙牙龈变苍白现象；患牙发生磨耗小平面或根裂等。食物嵌塞垂直型水平型牙线检查（三）影像学1.X 线检查根尖片牙槽骨吸收：牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离超过超过 2mm2mm，水平型吸收和垂直型吸收。（牙合）翼片：早期发现牙槽嵴顶的吸收及早期牙周炎与龈炎的鉴别诊断。曲面体层片骨上袋牙槽骨水平吸收骨下袋牙槽骨垂直吸收影像学度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3 以内；度：牙槽骨吸收超过根长1/3，但在根长 2/3 以内，或吸收达根长的1/2；度：牙槽骨吸收占根长2/3 以上。2.其他检查口腔黏膜牙及其周围组织颞下颌关节其他检查：血液化验血细胞分析、血凝分析、血糖、血脂等生化指标的检测，牙龈的活体组织检查等。第 43 页 共 162牙周病学牙周病学-牙龈疾病牙龈疾病慢性龈炎（边缘性龈炎、单纯性龈炎）慢性龈炎（边缘性龈炎、单纯性龈炎）咬食物、刷牙等牙龈出血（无自发性出血）、口腔异味；牙龈变鲜红或暗红色；牙龈外形改变，水肿；牙龈质地松软；龈沟深度：加深（3mm），无附着丧失；龈沟探诊出血（BOP+）；龈沟液量增加。鉴别诊断：1.早期牙周炎：附着丧失和牙槽骨的吸收。2.血液病引起的牙龈出血：自发出血。3.坏死性溃疡性龈炎：龈乳头和龈缘的坏死，常有腐败性口臭，症状明显。4.HIV 相关性龈炎（HIVG）：线形牙龈红斑，在去除局部刺激因素后，牙龈的充血仍不消退。5.药物性牙龈肥大、牙龈纤维瘤病、白血病引起的牙龈肥大、浆细胞性龈炎等疾病相鉴别。预后：可复性病变，预后良好；在去除局部刺激因素后，牙龈炎症约在1 周后消退；易复发。第 44 页 共 162治疗原则去除病因：洁治术，可配合药物。手术治疗、防止复发。菌斑控制菌斑控制：达到小于 20%，则已属基本被控制。刷牙方法：BassBass 法法：龈沟附近和邻间隙，水平颤动法。竖转动法：适用于有牙龈退缩者。电动牙刷刷牙。邻面清洁措施：牙线、牙签、牙间隙刷、家用冲牙器、化学药物控制菌斑（氯己定）。竖转动法（牙龈退缩）：刷毛先与牙齿长轴平行，毛端指向牙龈缘，然后加压扭转牙刷，使刷毛与牙齿长轴成 45角。转动牙刷，使刷毛由龈缘刷向（牙合）面方向，刷上牙时刷毛顺着牙间隙向下刷，刷下牙时从下往上刷。每个部位转刷56 次，然后移动牙刷位置。牙线取一段长约 1520cm 的牙线，两端并拢打结，形成一个线圈。用双手的示指和拇指将线圈绷紧， 两指间相距约 11.5cm，将此段牙线轻轻通过两牙之间的接触点；如接触点较紧不易通过时，可做颊、舌向拉锯式动作即可通过。将牙线紧贴一侧牙面的颈部，并呈c 形包绕牙面，使牙线与牙面接触面积较大。牙线贴紧牙面并进入龈缘以下，由龈沟向切（牙合）方向移动，刮除，每个邻面重复34 次。随即将牙线包绕该牙间隙中的另一侧牙面，重复和。将牙线从该邻间隙取出，放入邻牙的间隙中，重复。化学药物控制菌斑（辅助措施）化学药物控制菌斑（辅助措施）：氯己定溶液（以前称洗必泰溶液）：广谱抗菌剂、二价阳离子表面活性剂。 0.12%0.2%的溶液，每天2 次，每次 10ml，含漱 1 分钟，可以抑制菌斑形成。不易形成耐药菌株或造成对人体的损害。着色；有苦味；对有些患者的口腔黏膜有轻度刺激。特殊人群的菌斑控制：1.对于一些手的动作不方便或弱智的患者，或因疾病而卧床者，有条件时，最好选择电动牙刷。2.对于某些昏迷患者或植物人，可由他人用棉签蘸化学抗菌剂擦洗牙面和口腔，每日23 次。3.幼儿在乳牙萌出后即可由家长用棉签或软塑料刷为其擦拭牙面。4.对于口腔内各种手术后的患者，如能张口者除用漱口剂含漱外，对手术区以外的牙面仍需用常规刷牙来控制菌斑。洁治术适应证：龈上菌斑、牙石、色渍，磨光牙面。龈炎、牙周炎。预防性治疗：定期（一般为6 个月至 1 年）做洁治以去除未曾清除干净的菌斑、牙石，是维持牙周健康、预防龈炎和牙周炎发生或复发的重要措施。口腔内其他治疗前的准备。超声波洁牙机洁治超声振荡、空穴作用（原理）。开机后先调节功率，握笔式将工作头的前端部分轻轻以与牙面平行或15角接触牙石的下方来回移动，在去除大而坚硬的龈上牙石时，可采用分割法，切忌将工作头停留在一点上振动。禁用于置有心脏起搏器的患者；有肝炎、肺结核、艾滋病等传染性疾病者不宜使用超声洁牙。金属超声器械工作头不能用于钛种植体表面的洁治，也不能用于瓷修复体或黏附的修复体；超声洁治术开始前必须让患者用抗菌液，医护人员在治疗时应有防护措施；尽量选用中低档，工作尖尽量与牙面平行。0.5N 的侧向力。手用器械洁治镰形洁治器：适宜刮除牙齿各个面包括邻面。第 45 页 共 162锄形洁治器：刮除光滑面上的色素、菌斑和牙石。改良握笔法支点！将工作头前部的刃口约12mm 放在牙石的根方且紧贴牙面， 刀刃与牙面成 80角左右， 使用腕部发力，向（牙合）面方向用力将牙石整块从牙面刮下，探针仔细检查是否干净，尤其是邻面和龈缘处，避免遗漏牙石。抛光使牙面光洁无刻痕，菌斑和牙石就不易再堆积。橡皮杯轮蘸抛光糊剂低速旋转。青春期龈炎病因局部因素：菌斑。全身因素：青春期少年体内性激素水平的变化。临床表现唇侧龈乳头球状突起；颜色暗红或鲜红，光亮；质地软；探诊出血明显；假性牙周袋；炎症程度和局部刺激因素不相一致。诊断处于青春期；牙龈的炎症反应超过局部刺激物所能引起的程度。鉴别诊断侵袭性牙周炎：附着丧失，牙槽骨吸收；青春期龈炎。治疗原则与方法去除局部刺激因素；通过洁治术去除菌斑、牙石。必要时可配合局部的药物治疗；对于个别病程长且牙龈过度肥大增生的患者，必要时可采用牙龈切除术。完成治疗后应定期复查；正畸治疗的青少年，应先治愈原有的龈炎，并教会他们正确的控制菌斑的方法。在正畸治疗过程中，定期做牙周检查和预防性的洁治。预防加强对处于青春期少年的口腔卫生宣教和指导；做到良好的菌斑控制。第 46 页 共 162妊娠期龈炎妊娠期龈炎病因局部因素菌斑微生物中间普氏菌；全身因素。临床表现临床表现妊娠 23 个月后开始出现明显症状，8 个月时达到高峰；龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色，前牙区为重；牙龈松软而光亮松软而光亮；轻触之即易出血易出血；出现龈袋。妊娠期龈瘤妊娠期龈瘤：下前牙唇侧多见，一般直径不超过2cm。诊断牙龈出现鲜红色、高度水肿、肥大，且有明显出血倾向者，或有龈瘤样表征的患者，应询问其月经情况，了解是否妊娠。鉴别诊断化脓性肉芽肿：个别牙龈乳头的无痛性肿胀、突起的瘤样物，有蒂或无蒂，牙龈颜色鲜红或暗红，质地松软极易出血。多数病变表面有溃疡和脓性渗出物表面有溃疡和脓性渗出物，一般多可找到局部刺激因素，无妊娠无妊娠。妊娠期龈瘤：妊娠期化脓性肉芽肿。治疗去除局部刺激因素；进行认真细致的口腔卫生教育。对于较严重的患者，如牙龈炎症肥大明显、龈袋有溢脓时，可用 1%过氧化氢液和生理盐水冲洗。手术治疗：一些体积较大的妊娠期龈瘤，若已妨碍进食，则可考虑手术切除。手术时机应尽量选择在妊娠期的 4 46 6 个月个月内，以免引起流产或早产。术中应避免流血过多，术后应严格控制菌斑，以防复发。白血病的龈病损白血病的龈病损病因及病理白血病患者末梢血中的幼稚白细胞在牙龈组织内大量浸润积聚，致使牙龈肿大。病理变化：牙龈上皮和结缔组织内充满密集的幼稚白细胞，偶见正常的中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞的灶性浸润。结缔组织高度水肿变性，胶原纤维被幼稚白细胞所代替。毛细血管扩张，血管腔内可见血细胞形成栓塞，并可见组织坏死。临床表现牙龈肿胀、炎症明显；龈缘处组织坏死、溃疡和假膜形成；明显的出血倾向，不易止住；发热、局部淋巴结肿大、贫血。诊断临床表现、血常规及血涂片检查、骨髓检查、切忌活检切忌活检。第 47 页 共 162治疗及时与内科医师配合进行治疗。牙周治疗以保守为主，出血不止时，可采用局部压迫方法或药物止血，必要时可放牙周塞治剂。牙龈坏死时， 在无出血情况下， 可用 3%过氧化氢轻轻清洗坏死龈缘， 然后敷以消炎药或碘制剂。 0.12%0.2%氯己定溶液含漱。对急性白血病患者一般不作洁治对急性白血病患者一般不作洁治。对患者进行口腔卫生指导，加强口腔护理，防止菌斑堆积，减轻炎症。药物性牙龈肥大药物性牙龈肥大病因抗癫痫药物：苯妥英钠（大仑丁）；钙通道阻滞剂：硝苯地平（心痛定）；免疫抑制剂：环孢素；菌斑引起的牙龈炎症可能促进药物性牙龈肥大的发生。病理上皮棘层显著增厚，钉突伸长达到结缔组织深部。结缔组织中有致密的胶原纤维束、大量成纤维细胞和新生的血管，间有多量无定形的基质，炎症细胞较少，常局限于龈沟附近。继发炎症后，就可有炎症细胞浸润于结缔组织中。临床表现苯妥英钠所致的牙龈增生一般开始于服药后的16 个月内。始于龈乳头和边缘龈，球状、桑葚状、分叶状，质韧，略有弹性，一般不易出血。增生的牙龈还可将牙齿挤压移位，多见于上前牙。只发生于有牙区只发生于有牙区。诊断牙龈实质性增生的特点；长期服用上述药物的历史。治疗原则去除局部刺激因素；局部药物治疗；手术治疗；指导患者严格控制菌斑，以减轻服药期间的牙龈增生程度，减少和避免术后的复发。更换药物。牙龈成形术及牙龈切除术适应证适应证牙龈纤维性增生、药物性牙龈肥大等牙龈增生性病损，经牙周基础治疗后牙龈仍肥大、增生，形态不佳，或存在假性牙周袋，全身健康无手术禁忌证者。后牙区中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够者袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够者。牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤，在全身状况允许的情况下可手术。第 48 页 共 162冠周龈片覆盖在阻生牙面上，而该阻生牙的位置基本正常，切除龈片有利于牙的萌出。非适应证未进行牙周基础治疗，牙周炎症未消除者。深牙周袋，袋底超过膜龈联合。牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳，需行骨手术者。前牙的牙周袋，牙龈切除术会导致牙根暴露，影响美观。手术方法麻醉；消毒；标定手术切口的位置：袋底位置，切口位置位于袋底位置连线的根方12mm。切口：刀刃斜向冠方，与牙长轴成45角切入牙龈，直达袋底下方的根面。一般做连续切口。刮除切下的边缘龈组织和邻面牙间龈组织，然后彻底刮净牙面残留的牙石、病理肉芽组织及病变的牙骨质。修整牙龈：牙龈形态与牙面成45角，并形成逐渐向边缘变薄、扇贝状的正常生理外形。生理盐水冲洗创面，纱布压迫止血，检查创面，外敷牙周塞治剂。术后处理：24 小时内手术区不刷牙，可进软食。氯己定含漱。一般不用内服抗菌药。57 日复诊。术后的组织愈合牙龈切除术后 2 周时临床上牙龈外观正常，正常的龈沟建立，组织学上的完全愈合需6 67 7 周周，可能有附着水平略有丧失，牙槽嵴顶也有轻微的吸收。牙龈纤维瘤病牙龈纤维瘤病病因：不明。病理：牙龈上皮的棘层增厚，上皮钉突明显增长，结缔组织体积增大，充满粗大的胶原纤维束和大量成纤维细胞，血管相对较少，炎症不明显，仅见于龈沟。临床表现牙龈组织的弥漫性纤维结缔组织增生；一般开始于恒牙萌出之后，进行性发展；广泛地增生，可达膜龈联合处：覆盖牙面 2/3；上颌磨牙腭侧最为严重；牙龈颜色正常，质韧，不易出血；牙齿移位或萌出困难。第 49 页 共 162诊断和鉴别诊断临床表现、家族史。药物性牙龈肥大：服药史而无家族史，牙龈增生主要累及龈缘和龈乳头，一般不波及附着龈，增生牙龈一般覆盖牙冠 1/3 左右，而牙龈纤维瘤病常覆盖牙冠的2/3 以上。药物性牙龈肥大者伴发慢性龈炎者较多，而牙龈纤维瘤病偶有轻度炎症。治疗牙龈成形术为主，切除增生的牙龈并修整外形，以恢复牙龈的生理功能和外观。手术后易复发手术最好在青春期后进行急性坏死性溃疡性龈炎（急性坏死性溃疡性龈炎（ANUGANUG）又称奋森龈炎、梭杆菌螺旋体性龈炎、战壕口。病因微生物的作用：梭形杆菌和螺旋体，中间普氏菌梭形杆菌和螺旋体，中间普氏菌。已存在的慢性龈炎或牙周炎是本病发生的重要条件。吸烟的影响。心身因素与本病的发生密切相关。使机体免疫功能降低的某些因素。病理牙龈的非特异性急性坏死性炎症由表及里可分为以下几区：坏死区；坏死区下方的结缔组织中有大量血管增生并扩张充血，多形核白细胞密集浸润（坏死区下方的鲜红带状区）；慢性炎症浸润区。检查临床细菌学检查：梭形杆菌和螺旋体。临床表现青壮年，男性吸烟者；龈乳头和龈缘的坏死；坏死性溃疡，灰白色污秽的坏死物，灰褐色假膜，龈乳头火山口状，刀切状，出血创面，不波及附着龈。极易出血；疼痛明显疼痛明显；腐败性口臭；全身症状。临床表现急性期如未能及时治疗且患者抵抗力低时，坏死还可波及与牙龈病损相对应的唇、颊侧黏膜，而成为坏死性龈口炎。“走马牙疳”患者有全身中毒症状甚至导致死亡。可转为慢性坏死性龈炎：牙龈乳头严重破坏，甚至消失，乳头处的龈高度低于龈缘高度，呈反波浪状，第 50 页 共 162牙龈乳头处颊舌侧牙龈分离，甚至可从牙面翻开，其下的牙面上有牙石和软垢，牙龈一般无坏死物。鉴别诊断慢性龈炎：牙龈无坏死，无特殊的腐败性口臭。疱疹性龈（口）炎：牙龈充血水肿波及全部牙龈而不局限于龈缘和龈乳头。假膜不易擦去，无组织坏死，无腐败性口臭。病损可波及唇和口周皮肤。急性白血病：全身表现，血象检查。艾滋病：可合并坏死性龈炎或坏死性牙周炎。治疗去除坏死组织，去除牙石等刺激物；局部使用氧化剂；局部药物治疗：复方氯己定（含甲硝唑）；全身药物治疗，必要时支持治疗；更换牙刷，菌斑控制。对全身性因素进行矫正和治疗；急性期过后，治疗原有牙龈炎和牙周炎。急性龈乳头炎急性龈乳头炎病因食物嵌塞；不适当的使用牙签或其他器具剔牙，过硬、过锐的食物的刺伤，邻面龋尖锐边缘的刺激也可引起急性龈乳头炎；充填体的悬突、不良修复体的边缘、义齿的卡环臂尖以及不良的松牙固定等均可刺激龈乳头。临床表现局部牙龈乳头发红肿胀；易出血；自发性的胀痛；探触痛；。鉴别诊断：与急性牙髓炎鉴别。治疗去除局部刺激因素；消除急性炎症；彻底去除病因。龈炎总结无真性牙周袋及附着丧失附着丧失；牙菌斑是始动因素始动因素。第 51 页 共 162牙周病学牙周病学-牙周炎牙周炎牙周炎与龈炎鉴别诊断牙周炎与龈炎鉴别诊断牙龈炎症牙周袋附着丧失牙槽骨吸收治疗结果慢性牙周炎慢性牙周炎一、病因及病理一、病因及病理（一）病因微生物是引发慢性牙周炎的始动因子：牙龈卟啉单胞菌（牙龈卟啉单胞菌（PgPg）等。能加重菌斑滞留的因素均可成为牙周炎的局部促进因素。宿主对细菌挑战的应答反应是决定牙周炎发生与否，以及病情轻重、范围大小、发展速度等的必要因素。（二）病理1.牙周袋（真性）牙龈炎有假性牙周袋无无病变可逆牙周炎有真性牙周袋有，能探到釉牙骨质界牙槽嵴顶吸收或骨硬板消失炎症退缩，病变静止，但不可逆（1）软组织壁：袋内壁上皮显著增生，上皮钉突呈网状突起伸入结缔组织内并向根方延伸，袋内壁的上皮水肿、有白细胞密集浸润，并常有表面糜烂或溃疡，暴露出下方的炎性结缔组织。结缔组织发生水肿及退变，炎症细胞密集浸润，主要为浆细胞（约占80%）和淋巴细胞，也有散在的中性粒细胞，白细胞坏死可以形成脓液。血管数目增加，扩张、充血，进而导致循环阻滞。结缔组织内偶见单个或多个坏死灶。在组织破坏的同时也并存着修复过程。修复的特征是血管形成和胶原纤维新生，借以修复炎症引起的组织损害。（2）根面壁：结构改变：Sharpey 纤维破坏，细菌及内毒素可进入牙骨质，牙骨质发生脱矿、软化，严重时，坏死的牙骨质可以从牙根表面剥脱。细胞毒性改变：细菌本身及内毒素均可进入牙骨质。在治疗时应将此感染坏死的牙骨质尽量刮除。化学改变：袋内根面的牙骨质可发生脱矿，钙、磷含量降低。当牙龈退缩、牙根暴露于口腔时，脱矿的牙根面可发生唾液源性的再矿化，主要成分为羟磷灰石，钙、磷、镁、氟等均可增多。（3）袋内容物：牙周袋内含有菌斑、牙石、龈沟液、唾液黏蛋白、脱落上皮和白细胞等，白细胞坏死分解后形成脓液。袋壁软组织经常受龈下牙石的机械刺激，引起袋内出血。牙周袋的临床表现与组织病理学改变的关系第 52 页 共 162临床表现牙龈呈暗红色牙龈质地松软牙龈表面光亮，点彩消失有时龈色粉红，且致密探诊后出血及有时疼痛有时袋内溢脓能从袋内探到釉质牙骨质界，或已暴露于口腔2.牙槽骨吸收（1）机制和病理改变临床病理学慢性炎症期局部血液循环阻滞结缔组织和血管周围的胶原破坏牙龈表面上皮萎缩，组织水肿袋的外侧壁有明显的纤维性修复， 但袋内壁仍存在炎性改变袋内壁上皮变性、变薄，并有溃疡。上皮下方毛细血管增生、充血袋内壁有化脓性炎症结缔组织附着丧失炎症（最主要），（牙合）创伤（单纯（牙合）创伤不会引起牙周袋）（2）吸收的方式1）水平型吸收：通常形成骨上袋2）垂直型吸收：大多形成骨下袋根据骨质破坏后剩余的骨壁数目，可分为：一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存一侧骨壁；二壁骨袋：即骨袋仅剩留两个骨壁；三壁骨袋：邻、颊、舌侧皆有骨壁；四壁骨袋：牙根的四周均为垂直性吸收。3）凹坑状吸收。4）其他形式的骨变化二、临床表现1.起病缓慢，刷牙或进食时的牙龈出血或口内异味2.牙龈炎症：鲜红或暗红色，炎性肿胀、增生，探诊易出血，甚至溢脓。或相对致密，探诊出血。3.真性牙周袋形成，且能探到釉质牙骨质界附着丧失。4.X 线片上可见牙槽嵴顶高度降低，有水平或垂直骨吸收。5.病变累及根分叉区，并出现牙松动、病理性移位、急性牙周脓肿。第 53 页 共 1626.牙位特异性和位点特异性：一般同时侵犯口腔内多个牙，且有一定的对称性。磨牙和下前牙较易发病，且病情较重。广泛型：30%的位点受累轻度中度重度四大特征四大特征：a.牙龈炎症b.牙周袋形成c.牙槽骨吸收d.牙周附着丧失晚期症状：牙齿移位；食物嵌塞；继发性（牙合）创伤；牙周袋深度4mm6mm6mm7.局限型：全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数30%30%附着丧失12mm34mm5mm牙槽骨吸收1/31/31/21/2牙龈退缩使牙根暴露，对温度刺激敏感，甚至发生根面龋；深牙周袋内脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿；逆行性牙髓炎；口臭。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断有无附着丧失四、预后判断四、预后判断1.牙列整体牙周炎的类型牙周支持组织破坏的程度局部因素的消除情况第 54 页 共 162牙松动情况余留牙的数量患者的依从性环境因素：吸烟、精神压力全身状况：全身的健康状况、遗传因素、年龄危险因素评估：不可改变、可以改变的局部因素、全身因素及行为和社会心理因素。2.个别患牙探诊深度和附着丧失牙槽骨的吸收程度和类型（一侧、垂直型预后较好）牙的松动度牙的解剖形态慢性牙周炎的治疗慢性牙周炎的治疗治疗原则治疗原则: :1.清除局部致病因素控制菌斑；彻底清除牙石，平整根面：龈上洁治术，龈下刮治术、根面平整术；牙周袋及根面的局部药物治疗：辅助治疗（复方碘液、缓释药物）。2.牙周手术：基础治疗后 612 周时，应复查疗效，若仍有5mm 以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或有些部位的牙石难以彻底清除，再次刮治或需进行牙周手术。直视下彻底刮除根面或根分叉处的牙石及不健康的肉芽组织，还可修整牙龈和牙槽骨的外形、植骨，或截除病情严重的患根等，通过手术改正牙周软硬组织的外形，形成一种有利于患者控制菌斑的生理外形。也可通过牙周组织引导性再生手术能使病变区牙根面形成新的牙骨质、牙周膜和牙槽骨的正常附着。3.建立平衡的（牙合）关系或松牙固定4.全身治疗5.尽早拔除无保留价值的患牙6.维护期的牙周支持疗法治疗计划：治疗计划：1.牙周炎治疗的总体目标：控制菌斑和消除炎症；恢复牙周组织的生理形态：牙龈和骨组织、牙齿及邻接关系；恢复牙周组织的功能：修复缺牙、调整咬合关系、纠正不良咬合习惯；维持长期疗效，防止复发。2.2.治疗程序：治疗程序：第一阶段：基础治疗。第一阶段：基础治疗。第二阶段：牙周手术治疗。第二阶段：牙周手术治疗。第三阶段：修复治疗阶段。第三阶段：修复治疗阶段。第四阶段：牙周支持治疗。第四阶段：牙周支持治疗。第一和第四两个阶段的内容对每位患者都是必须的，而第二和第三阶段的内容则酌情安排。第一阶段：第一阶段：基础治疗教育并指导患者自我控制菌斑的方法。施行洁治术、根面平整术以消除龈上和龈下的菌斑、牙石。消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素。拔除无保留价值的或预后极差的患牙，对不利于将来修复治疗的患牙也应在适当时机拔除。在炎症控制后进行必要的咬合调整，使建立平衡的咬合关系，必要时可做暂时性的松牙固定。第 55 页 共 162药物治疗。发现和尽可能纠正全身性或环境因素。第二阶段：第二阶段：手术治疗基础治疗后如果仍有5mm 以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时。目的是为了能在直视下进行彻底的根面平整和清除感染组织，而且可以纠正牙龈及骨的外形，植入自体骨或骨替代材料以及生物膜以期获得牙周组织的再生。翻瓣术：直视下清创、修整形态。植骨术：在根分叉病变或垂直型骨吸收处，通过移植自体骨、异体骨或骨替代品达到牙槽骨病损的修复。引导性组织再生术（GTR）。膜龈手术：改正附着龈过窄、牙龈退缩及唇、颊系带附着位置不佳等的手术。种植术。第三阶段：修复治疗第三阶段：修复治疗一般在牙周手术后一般在牙周手术后 2 23 3 个月开始进行。个月开始进行。第四阶段：第四阶段：牙周支持治疗定期复查：36 个月复查一次，12 年拍 X 线片。复查内容：检查患者菌斑控制情况及软垢、牙石量，牙龈炎症（探诊后有无出血）及牙周袋深度、附着水平，牙槽骨高度、密度及形态，咬合情况及功能、牙松动度，危险因素（如吸烟、全身疾病）的控制情况等。复治治疗方法：治疗方法：1.菌斑控制。2.洁治术。3.龈下刮治术及根面平整术。4.超声龈下刮治术。5.（牙合）的治疗。6.药物治疗。7.牙周手术治疗。3.龈下刮治术及根面平整术：龈下刮治术：用龈下刮治器械除去附着于牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑。根面平整术：用龈下刮治器械清除附着和嵌入牙骨质内的牙石，并刮除牙根表面受到毒素污染的病变牙骨质，从而形成光滑、坚硬且清洁的根面，形成具有生物相容性的表面，从而有利于牙周组织的附着和新生。（1）器械匙形刮治器通用型刮治器Gracey 刮治器56 适用于前牙及尖牙78 适用于磨牙及前磨牙的颊舌面1112 适用于磨牙和前磨牙的近中面1314 适用于磨牙和前磨牙的远中面其他龈下刮治器第 56 页 共 162（2）操作要点检查牙周袋及根面情况。正确地选择刮治器械。改良握笔法握持器械。建立稳固的支点。刮治器工作端进入及刮治的角度：0 0角进入袋底，角进入袋底，70708080角为刮治角度。角为刮治角度。刮治用力的方向：以垂直向冠方为主。刮治动作的幅度不要过大。刮除范围：每一动作的刮除范围要与前次有部分重叠，连续不间断。第 57 页 共 162刮治应有一定次序，不遗漏。刮除软化的牙骨质层，平整根面。刮治完成后应仔细探查有否刮净，根面是否光滑。刮治后应冲洗袋，检查有无碎片遗留、肉芽组织等，完毕后可轻压袋壁使之贴附牙根面，有利于止血和组织再生修复。4.超声龈下刮治术选择的工作头要细而长，能深入牙周袋内特别是根分叉区或根面的凹陷区。检查牙周袋及根面情况。工作头要与根面平行。工作功率不宜过大。迂回动作，应从冠方向根方逐渐移动。工作头的尖端不宜在一处停留时间过长。要给予持续的喷水冷却，以避免产热过多。随时用探针检查根面是否已刮净。超声刮治后一般还要用手持器械进行根面平整术，最后用3%过氧化氢溶液深入牙周袋内冲洗，以将残余的牙石碎片和肉芽组织彻底清除。5.（牙合）的治疗调（牙合）法第 58 页 共 162时机：在控制牙周组织的炎症之后进行。通过磨改牙齿的外形以消除创伤性（牙合）和食物嵌塞。（1）创伤性（牙合）的治疗选磨法选磨原则：正中有早接触，非正中时协调：磨改相对应的舌窝或（牙合）窝的早接触区。正中协调，非正中不协调：磨改与该牙尖相对应的斜面。在前牙，应磨改上颌牙的舌侧面，在磨牙，应磨改上颌磨牙颊尖的斜面和下颌磨牙舌尖的斜面。正中（牙合）和非正中（牙合）都存在早接触或不协调：磨改早接触的牙尖或下颌前牙的切缘。不均匀或过度磨损牙的选磨原则：降低高陡的牙尖。上颌后牙的颊尖和下颌后牙的舌尖。形成相应的颊（舌）沟。减小（牙合）面的颊舌径。尽量恢复（牙合）面的生理外形。选磨方法：选择合适的磨改工具在有水冷却的条件下进行，应间断磨改。一般应先磨改正中位的早接触点，且对功能性牙尖的磨改一定要慎重。一次不应磨牙太多，边调磨边检查。对松动牙的磨改，应用手指将松牙固定，以减少磨改时的不适与创伤。若选磨的牙位多，应分次完成。在选磨工作中，尽量恢复牙齿的球面外形。磨改结束后，必须用橡皮轮将牙面抛光。（2）（牙合）的治疗食物嵌塞的治疗选磨法：重建或调整边缘嵴。重建食物溢出沟。恢复牙尖的生理形态。加大外展隙。充填体或冠的修复拔牙正畸矫治修复缺失牙（3）松牙固定术：时机和指征：第 59 页 共 162先进行牙周基础治疗，消除炎症，并建立平衡。指征：在牙周治疗后，牙仍有松动，且松动牙妨碍咀嚼或有不适，需要固定；如果患牙有继发性咬合创伤，导致患牙动度加重甚至继续移位，此即“进行性松动”，应做夹板固定，以增强功能，阻止病情加重。牙周夹板的生物力学原理：将多个松动牙连接成一个新的“多根牙”，建立起一个新的咀嚼单位。当牙齿受到不同方向力时，牙不再是各自受力，而是由多个牙根的牙周膜纤维共同负担咬合力量，从而分散力，可承受各个方向的外力，减轻每个患牙的负担，有利于牙周组织恢复健康。适应证：适应证：牙周炎松动牙经牙周治疗后，牙松动仍较明显且有咀嚼不适等症状；牙周炎松动牙经牙周治疗后，牙松动仍较明显且有咀嚼不适等症状；松动牙在手术前需固定，利于手术操作和术后的愈合，只用于前牙；松动牙在手术前需固定，利于手术操作和术后的愈合，只用于前牙；因外伤而松动的牙，用夹板固定后，有利于牙周组织的修复，一般固定因外伤而松动的牙，用夹板固定后，有利于牙周组织的修复，一般固定8 8 周后便可拆除。周后便可拆除。钢丝结扎：直径 0.25mm 的不锈钢软细丝，钢丝从固定基牙的远中牙间隙穿过，两端分别位于唇面和舌面，在近中牙间隙处进行“8”字形唇舌侧交叉，然后形成顺时针方向扭结，长度应恰好占据间隙，钢丝末端拧紧，剪去多余钢丝，钢丝的位置应在舌隆突的冠方，在邻面应位于牙邻接区的根方，钢丝的位置应在舌隆突的冠方，在邻面应位于牙邻接区的根方，勿刺伤牙龈。不锈钢丝联合复合树脂夹板：钢丝结扎后，可用光敏复合树脂覆盖加固，厚度以能遮盖住钢丝为好，不宜太厚，适用于牙周治疗后的牙松动仍较明显者，仅适用于前牙，尤其是下前牙。树脂粘接夹板：可配合使用超强玻璃纤维条等加固材料。注意事项：在松牙固定时应保持牙齿原来的位置，不可有牵拉移位等力量，避免造成新的创伤；松动牙固定后应即刻检查，通过调消除早接触。加强口腔卫生指导。第 60 页 共 1626.药物治疗（1）目的针对病原微生物，控制菌斑微生物的辅助手段。调节宿主的防御功能。需使用抗菌药物情况：深牙周袋、窄而深的骨下袋及后牙根分叉区病变等感染部位，器械不易到达；侵入牙周组织内的微生物；口腔内其他部位的微生物可再定植于牙周袋；对牙周病的易感者；牙周组织的急性感染；伴有全身性疾病的患者；暂时不能行使口腔卫生措施者。原则：遵循循证医学的原则，合理使用药物。用药前清除菌斑、牙石，“搅乱”生物膜的结构。有针对性地用药。尽量采用局部给药途径，以避免和减少耐药菌株和毒副作用的产生。（2）牙周炎的全身药物治疗抗菌药物的全身应用优点：药物作用可达器械难以达到的区域；可杀灭侵入牙周袋壁的微生物；可清除牙周以外的病原微生物，防止再定植。缺点：全身用药后到达牙周袋内的药物浓度相对较低；易诱导耐药菌株的产生；易产生副作用；大剂量、长时间的全身使用抗菌药，易引起菌群失调；有些患者不坚持按医嘱服药，影响疗效。硝基咪唑类药物：甲硝唑替硝唑奥硝唑甲硝唑（灭滴灵）能杀灭专性厌氧菌的药物，但对兼性厌氧菌微需氧菌（例如Aa）感染无效。副作用：部分患者可出现恶心、胃肠道不适等症状，偶有发生腹泻、皮疹、口内金属异味等不良反应，长期服用可能出现一过性白细胞减少、周围性神经病变等。服药期间宜忌酒。用法：治疗牙周炎的常规用量为每次口服200mg，每日 34 次，连续服用 57 天为一疗程。四环素族药物：四环素族药物：为广谱抗生素。尤其是对伴放线聚集杆菌（为广谱抗生素。尤其是对伴放线聚集杆菌（AaAa）有较强的抑制作用。）有较强的抑制作用。能抑制胶原酶及其他基质金属蛋白酶的活性，抑制结缔组织的破坏，阻断骨的吸收，促进牙周组织再阻断骨的吸收，促进牙周组织再生。生。酸性，具有金属螯合作用，可用于根面处理。对骨组织亲和力强，在龈沟液中的浓度为血药浓度的210 倍。四环素、多西环素、米诺环素第 61 页 共 162青霉素类药物：内酰胺类抗生素与甲硝唑联合使用治疗侵袭性牙周炎，可增强疗效。副作用少，偶有胃肠道反应、皮疹和过敏反应。对青霉素过敏者禁用大环内酯类药物：对 G+菌抑制力强，对 G菌也有一定的抑制作用，能有效地抑制黏性放线菌、产黑色素类杆菌群以及螺旋体等。药物在体内分布：可达到龈沟液、唾液、牙龈和颌骨中，且浓度较高，缓慢释放。毒性小，副作用少。与抗厌氧菌药物联合使用，具有协同作用。调节宿主防御反应的药物治疗：小剂量多西环素非甾体类抗炎药物中药（3）牙周病的局部药物治疗优点：可避免全身用药的诸多副作用；较高浓度的药物直接作用于病变部位。疗效取决于：药物能否到达病变区域；到达病变部位的药物浓度是否足够高；药物在病变部位作用的时间是否足够长。含漱药物0.12%0.12%0.2%0.2%氯己定液：洗必泰，是双胍类化合物，为广谱抗菌剂，副作用为味苦及着色。氯己定液：洗必泰，是双胍类化合物，为广谱抗菌剂，副作用为味苦及着色。复方氯己定液：加入甲硝唑。1%3%过氧化氢液：氧化剂，对厌氧菌有良好的抑制作用。超声波洁治前漱口。西吡氯铵：阳离子季铵化合物，抗菌作用不如氯己定强，而副作用也比氯己定弱。涂布消炎收敛药物灭菌、除脓、止痛、收敛等作用。刺激性太强。复方碘液：含碘化锌、碘及甘油等，有较强的收敛和杀菌作用。碘甘油：含碘化钾、碘和甘油等，刺激性较小，有一定的抑菌、消炎收敛作用。其他：碘伏等，刺激性小，有消炎作用。冲洗用药物3%过氧化氢液：清创、止血、灭菌、除臭等作用，可改变牙周袋内的厌氧环境，抑制厌氧菌的生长；治疗急性牙周感染。0.12%0.2%氯己定（洗必泰）：在牙周袋内有脓血的情况下其作用的发挥会受到一定影响。聚维酮碘：可改善局部牙龈炎症的状况。缓释及控释抗菌药物缓释抗菌药物的优点：牙周袋内药物浓度高；药物作用时间延长；显著减少用药剂量，避免或减少毒副作用；减少给药频率，减少患者复诊次数；由医师给药，依从性好。第 62 页 共 162缓释抗菌药物的缺点：对已侵入牙周袋壁组织中的病原微生物无效；对舌背、扁桃体及颊黏膜等处的致病菌无作用；如有多个患牙，需逐一放置药物，较费时；可能诱导袋内耐药菌株的产生。缓释抗菌药物适应证：龈下刮治后牙周袋仍较深，探诊后出血；急性牙周脓肿或牙龈脓肿引流后；牙周瘘管；冠周炎；不宜全身用药的牙周炎患者。常用的缓释抗菌制剂： 2%的米诺环素软膏和不可吸收的5%米诺环素薄片、25%的甲硝唑凝胶和甲硝唑药棒、氯己定薄片等。抗菌药物的控释系统：通过物理、化学等方法改变制剂结构，使药物浓度较长时间恒定地维持在有效浓度范围内。优点：药物以恒定速度释放，使牙周袋内局部药物浓度始终稳定保持在有效浓度范围内，且维持更长的作用时间。四环素纤维、10%多西环素凝胶。7.牙周手术治疗（1）牙周翻瓣术用手术方法切除袋内壁及部分牙周袋，翻起牙龈的黏骨膜瓣，暴露病变区组织，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，彻底清创，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋，或使牙周袋变浅的目的。牙周翻瓣术适应证牙周翻瓣术适应证：深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后牙周袋仍在深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后牙周袋仍在 5mm5mm 以上，且探诊后出血者；以上，且探诊后出血者；牙周袋底超过膜龈联合界，不宜做牙周袋切除者；牙周袋底超过膜龈联合界，不宜做牙周袋切除者；有骨下袋形成，需作骨修整或需进行植骨者；有骨下袋形成，需作骨修整或需进行植骨者；第 63 页 共 162根分叉病变伴深牙周袋或牙周一牙髓联合病变患者，需直视下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某根分叉病变伴深牙周袋或牙周一牙髓联合病变患者，需直视下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。一患根者。改良 Widman 翻瓣术：1）切口设计：水平切口：沿龈缘附近所做的近远中方向的切口。纵行切口：减小组织张力、更好地暴露术区。保留龈乳头切口：作植骨术或引导性组织再生术和前牙美观需要时。A.水平切口第一切口：内斜切口。第一切口：内斜切口。一般在距龈缘龈缘 1 12mm2mm 处进刀，切向根方，直达牙槽嵴顶或其附近处进刀，切向根方，直达牙槽嵴顶或其附近。刀片与牙面成 10角左右，以提插方式移动，每次插入均达骨嵴顶，形成扇贝形的牙龈外形。优点是：将袋内壁的上皮和炎症组织切除；保留相对完好的袋外侧面的角化龈；形成的龈瓣边缘薄，易于贴附牙面和骨面，愈合后牙龈外形良好。第二切口：沟内切口。第二切口：沟内切口。将刀片从袋底切入，直达牙槽嵴顶或其附近。将袋壁组织与牙面分离。第三切口：牙间切口或牙间水平切口。第三切口：牙间切口或牙间水平切口。将刀片与牙面垂直，在骨嵴顶的冠方水平地切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接。重点是在两牙之间的邻面，刀片伸入邻间隙，从颊舌方向将软组织从骨嵴顶和牙面彻底断离。B.纵行切口在水平切口的近中端或近、远中两端做的纵行切口。龈瓣的基底部略大于龈缘处，略呈梯形，以保证龈瓣的血供。纵切口的位置应位于牙的颊面轴角处，将龈乳头包括在龈瓣内，以利于术后缝合。第 64 页 共 162切忌在龈乳头中央或颊面中央处作纵切口，尽量避免在舌腭侧作纵切口，以免伤及血管、神经。2）龈瓣的种类全厚瓣为黏骨膜瓣。半厚瓣只包括表面上皮及下方的一部分结缔组织，而深部的结缔组织连同其下方的骨膜仍覆盖于牙槽骨上。3）刮治和根面平整刮治器刮除暴露根面和病变处的肉芽组织，在直视下刮净牙根表面的牙石以及含有内毒素的牙骨质，即进行根面平整。4）龈瓣的复位复位于牙颈部：改良复位于牙颈部：改良 WidmanWidman 翻瓣术翻瓣术复位于牙槽嵴顶处：愈合后牙周袋消失或变浅，但牙根暴露较多。嵴顶原位复位瓣术、根向复位瓣术。5）缝合牙间间断缝合：适用于唇、舌两侧龈瓣的张力相等、高低一致时。牙间间断缝合：适用于唇、舌两侧龈瓣的张力相等、高低一致时。第 65 页 共 162悬吊缝合：适用于颊、舌两侧龈瓣高度不一致时悬吊缝合：适用于颊、舌两侧龈瓣高度不一致时，使每侧龈瓣紧密地贴合于牙与骨面。水平褥式缝合：适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时。水平褥式缝合：适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时。第 66 页 共 162锚式缝合：适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。锚式缝合：适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。6）牙周塞治保护创面，压迫止血、止痛和固定龈瓣的作用，放置塞治剂后应立即牵拉唇、颊进行整塑，放置塞治剂后应立即牵拉唇、颊进行整塑，并除去多余的、妨碍咬合的塞治剂。勿将塞治剂挤入龈瓣下方而影响伤口愈合。勿将塞治剂挤入龈瓣下方而影响伤口愈合。7）术后护理术后 24 小时内在与手术区相应的面部间断放置冰袋，以减轻术后组织水肿。手术当天可刷牙，但不刷手术区。用0.12%或 0.2%氯己定液含漱，每日2 次。可预防性口服抗生素45 天。一般术后 1 周除去塞治剂并拆线。术后即刻牙齿动度也会增加，但4 周后可恢复至术前水平。术后术后 6 6 周内勿探测牙周袋周内勿探测牙周袋，以免破坏新附着过程。术后的组织愈合炎症消退，探诊深度减少牙龈退缩长结合上皮愈合：在袋内壁与原来暴露于牙周袋内的牙根表面之间有一层长而薄的结合上皮，以半桥粒体和基底板的方式连接。这是翻瓣术后最常见的愈合方式。牙周组织再生：理想的愈合方式。牙周膜细胞。（2）磨牙远中楔形瓣切除术治疗最后一个磨牙远中的牙周袋，消除牙周袋，修整骨组织，利于组织愈合。适应证：适用于最后一个磨牙的远中牙周袋，也适用于缺牙区间隙的近、远中牙周袋，尤其伴有骨下适应证：适用于最后一个磨牙的远中牙周袋，也适用于缺牙区间隙的近、远中牙周袋，尤其伴有骨下袋者。袋者。对于第二磨牙远中深牙周袋在术前必须拍X 线片，以确定远中有无阻生的第三磨牙。（3）切除性骨手术骨成形术：强调修整骨外形而不除去支持骨。骨切除术：切除一部分起支持作用的牙槽骨。第 67 页 共 162适应证：浅的一壁骨袋或宽而浅的二壁骨袋难以有新骨修复者。邻面骨凹坑状吸收，骨再生的可能性较小，消除凹坑状外形。牙槽骨嵴圆钝肥厚或突出呈壁架状。向邻近缺牙区倾斜的牙齿，常在缺牙侧形成窄而深的骨下袋。骨边缘线高低不齐或邻面骨低于颊、舌面而使骨缘线呈反波浪形者。根分叉病变为度但附着龈宽度较窄，或根分叉病变为度时，再生性治疗难以成功。（4）再生性手术新的牙骨质和牙槽骨形成，其间有新的牙周膜纤维将其连接，新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方。是理想的牙周治疗结果。目的在于获得牙周组织再生的手术治疗方法。植骨术引导性组织再生术1）牙周植骨术或骨替代品的植入术适应证二壁及三壁骨下袋，度根分叉病变，牙龈瓣能覆盖骨面及根分叉区者。手术的材料：骨生成、骨引导、骨诱导自体骨异体骨异种骨：经特殊处理后只留下骨的无机成分支架结构，为自然、多孔的无机骨基质。非骨的移植材料：磷酸钙生物材料，具有骨引导性，而不具有骨诱导性。2）引导性组织再生术（GTR）在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长，阻挡牙龈结缔组织与根面的接触，并提供一定的空间，引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面，从而在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质，并有牙周膜纤维埋入，形成牙周组织的再生，即形成新附着性愈合。适应证：骨内袋：窄而深的骨内袋，三壁骨袋效果最好，窄而深的二壁骨袋也是较好的适应证。骨内袋：窄而深的骨内袋，三壁骨袋效果最好，窄而深的二壁骨袋也是较好的适应证。根分叉病变：度根分叉病变为适应证。根分叉病变：度根分叉病变为适应证。仅涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者。仅涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者。膜性材料不可吸收性膜：手术后68 周时第二次手术将膜取出可吸收性膜影响疗效的因素菌斑控制不佳；牙周维护阶段的依从性差；吸烟；手术中瓣的设计不能将膜完全覆盖；骨袋宽而浅；第 68 页 共 162所使用的膜材料过早降解、膜与根面之间能否保持一定的间隙；膜暴露。3）对牙周新附着和牙槽骨再生的评价：组织学评价：准确但不能用于临床；牙周探诊；X 线片：标准投照技术；再次手术翻开观察。侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎（一）病因及危险因素主要致病菌：伴放线聚集杆菌（主要致病菌：伴放线聚集杆菌（AaAa）防御能力缺陷：白细胞功能缺陷、产生特异抗体、遗传背景、牙骨质发育异常、环境和行为因素。病理慢性炎症为主（二）类型及临床特点：局限型和广泛型菌斑堆积量与牙周组织破坏的严重程度不相符；菌斑堆积量与牙周组织破坏的严重程度不相符；伴放线聚集杆菌比例升高；吞噬细胞异常；巨噬细胞过度反应；附着丧失和牙槽骨吸收有自限性。1.局限型侵袭性牙周炎牙周组织破坏程度与局部刺激物不成比例；局限于第一恒磨牙和上下切牙，左右对称。其中一个为第一磨牙，其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超过两个；第一磨牙：垂直型骨吸收；近远中都有垂直型骨吸收弧形吸收；第一磨牙：垂直型骨吸收；近远中都有垂直型骨吸收弧形吸收；切牙区：水平型骨吸收；切牙区：水平型骨吸收；病程进展快；早期出现牙齿松动和移位；家族聚集性。2.广泛型侵袭性牙周炎累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少3 颗；严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏，呈明显的阵发性；有活动期和静止期；部分患者具有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷；患者有时伴有全身症状；一般患者对常规治疗如刮治和全身药物治疗有明显的疗效。第 69 页 共 162（三）诊断及鉴别诊断：年龄一般在 35 岁以下；无明显的全身疾病；快速的骨吸收和附着丧失；家族聚集性；牙周组织破坏程度与菌斑及局部刺激量不一致。（四）治疗原则早期治疗，消除感染。抗菌药物的应用 。四环素族药物；甲硝唑和阿莫西林配伍。调整机体防御功能。综合治疗。定期复查，维护疗效，防止复发。第 70 页 共 162牙周病学牙周病学-反映全身疾病的牙周炎反映全身疾病的牙周炎一、掌跖角化牙周破坏综合征一、掌跖角化牙周破坏综合征病因细菌学研究类似于慢性牙周炎。属于常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传。临床表现手掌、足底、膝部及肘部局限性的过度角化及鳞屑、皲裂，乳、恒牙深牙周袋，炎症较严重。治疗原则常规的牙周治疗效果不佳，往往导致全口拔牙。抗生素。彻底的局部牙周治疗。二、二、DownDown 综合征综合征病因同一般牙周炎先天愚型、染色体21 三体综合征临床表现发育迟缓和智力低下，先天性心脏病，面貌特征为面部扁平，眶距增宽，鼻梁低宽，颈部短粗。常有上颌发育不足，萌牙较迟，错（牙合）畸形，牙间隙较大，系带附着位置过高等。几乎 100%患者均有严重的牙周炎，且其牙周破坏程度远超过菌斑、牙石等局部刺激物的量其牙周破坏程度远超过菌斑、牙石等局部刺激物的量。三、艾滋病三、艾滋病病因全身免疫功能的降低，容易发生口腔内的机遇性感染。牙周组织的临床表现线形牙龈红斑：在牙龈缘处有明显的鲜红的宽约23mm 的红边，极易出血。第 71 页 共 162坏死性溃疡性龈炎坏死性溃疡性牙周炎毛状白斑、白色念珠菌感染、复发性溃疡等，晚期可发生Kaposi 肉瘤牙周病损的治疗坏死性溃疡性龈炎和坏死性溃疡性牙周炎患者均可按常规进行牙周治疗。局部清除牙石和菌斑；全身给予抗菌药，首选为甲硝唑200mg0.12%0.2%的氯己定含漱液线形牙龈红斑（LGE）对常规牙周治疗的反应较差，难以消失，常须全身使用抗生素。第 72 页 共 162牙周病学牙周病学-牙周炎的伴发病变牙周炎的伴发病变一、根分叉病变一、根分叉病变（一）定义和发病因素牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区，出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨破坏。下颌第一磨牙的发生率最高菌斑微生物（牙合）创伤是促进因素牙根的解剖形态：根柱长度、根分叉开口处的宽度及分叉角度、根面的外形。牙颈部的釉质突起深入根分叉区磨牙牙髓的感染和炎症扩散（二）临床表现度：牙周袋深度达根分叉，可探到根分叉处，根分叉牙槽骨没有破坏（探得着呀进不去）度：根分叉牙槽骨吸收限于颊舌两侧，但尚未穿通（进得去呀探不穿）度：根间牙槽骨全部吸收，探针能通过分叉区（探的穿呀看不见）度：病变波及全部根分叉区，根间骨隔完全破坏，牙龈退缩，分叉区完全开放而直视根分叉病变（探的穿呀看的见）（三）治疗原则清除根分叉病变区内牙根面上的牙石、菌斑，控制炎症通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形对早期病变，争取有一定程度的牙周组织再生1.度病变：龈下刮治，翻瓣手术消除牙周袋和修整骨外形，以利于菌斑控制。2.度病变 ：（1）对骨质破坏较轻，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开口处的下颌磨牙度病变和上颌磨牙颊侧的度病变，可行翻瓣术+植骨术，或引导性组织再生术。（2）对于骨质破坏较多，牙龈有退缩，行根向复位瓣手术和骨成形术。3.度和度病变其治疗目的是使根分叉区充分暴露，以利菌斑控制。（1）颊侧的深牙周袋若有足够宽的附着龈，可行袋壁切除术；若附着龈较窄，根向复位瓣术。（2）截根术。对于上颌磨牙颊根的病变效果好。（3）分根术，将下颌磨牙分割为近中和远中两个“单根牙”，然后分别做冠或做连冠修复。（4）半牙切除术（四）治疗方法1.洁治、刮治及根面平整2.翻瓣术：根向复位瓣术、骨成形术3.植骨术、及引导性组织再生术4.截根术5.分根术6.半切术第 73 页 共 1624.截根术（1）适应证多根牙的某一个或两个根（上颌磨牙）的牙周组织破坏严重，有度或度根分叉病变，而其余牙根病情较轻，牙齿松动不明显者；磨牙的一个根发生纵裂或横折，而其他根完好者；磨牙的一个根有严重的根尖病变，根管不通或器械折断不能取出，影响根尖病变的治愈者；牙周牙髓联合病变，有一根明显受累，患牙可进行彻底的根管治疗。（2）手术方法作内斜切口及垂直切口，常规翻瓣，充分暴露分叉区，彻底清创、根面平整。截根，修整截根面的外形断面根管口倒充填将根分叉深部及拔牙窝内的病变组织刮净清洗创面后，将龈瓣复位缝合，尽量覆盖截根区的创面，放塞治剂。5.分根术（1）适应证：仅适用于下颌磨牙仅适用于下颌磨牙下颌磨牙根分叉区度或度病变，局部的深牙周袋不能消除者患牙两个根周围有充分的支持骨，牙无明显松动（2）手术方法术前先进行根管治疗，髓室内用银汞合金充填。内斜切口翻开全厚瓣，充分暴露分叉区，并刮除病变组织沿患牙牙冠的颊舌向发育沟切开，分为近、远中两半，形成两个独立的单根牙，修整外形。彻底清创，刮除深部的病变组织，冲洗、止血，龈瓣复位、缝合；放置牙周塞治剂68 周后进行牙冠修复6.半切术（1）适应证下颌磨牙根分叉病变，其中一根受累，另一侧较健康，有支持骨，不松动，并能进行根管治疗者需留作基牙的患牙，尤其当患牙为牙列最远端的牙时，保留半个牙可作为修复体的基牙，避免作单端修复体。（2）手术方法术前进行根管治疗，髓室内以银汞合金充填。切口、翻瓣同截根术；患牙从牙冠向根分叉部位分为近远中两部分拔除患侧冠根，刮净拔牙窝及原根分叉区的病变组织，做骨修整。修整保留侧的断面边缘，形成良好的牙体外形。龈瓣复位缝合伤口完全愈合后，进行牙体或牙列的修复。二、牙周脓肿二、牙周脓肿（一）发病因素深牙周袋感染进入深部组织，引流不畅；复杂性牙周袋；龈下刮治动作粗暴，牙石被推向深部；深牙周袋的刮治术不彻底，袋口虽然紧缩，但袋底处的炎症仍然存在，且得不到引流；牙周炎患牙遭受创伤，牙髓治疗根管侧穿；机体抵抗力差。第 74 页 共 162（二）临床表现一般为急性过程，并且可自行破溃排脓和消退，但若不积极治疗，或反复急性发作，可成为慢性牙周脓肿。发病突然，牙龈肿胀。持续性疼痛，咀嚼痛、松动，深牙周袋。可有全身症状。慢性牙周脓肿可见牙龈表面有窦道开口，开口处可以平坦或肉芽组织增生，压时有少许脓液流出。（三）鉴别1.牙周脓肿与牙龈脓肿鉴别牙龈脓肿：仅局限于龈乳头及龈缘，呈局限性肿胀，无牙周炎的病史，无牙周袋， X 线片无牙槽骨吸收。牙周脓肿：较深的牙周袋，X 线片可显示牙槽骨吸收。2.牙周脓肿与牙槽脓肿鉴别感染来源牙周袋牙体情况牙髓活力脓肿部位疼痛程度牙松动度叩痛X 线病程（四）治疗原则：消炎止痛，防止感染扩散，使脓液引流。在脓肿初期脓液尚未形成前，可清除大块牙石，冲洗牙周袋，将防腐抗菌药引入袋内，必要时全身给以抗生素或支持疗法当脓液形成且局限，出现波动时，可从牙周袋内或牙龈表面引流酌情调（牙合）慢性牙周脓肿可在洁治的基础上直接进行牙周手术三、牙周牙髓联合病变相通（一）牙周组织与牙髓的解剖通道根尖孔侧支根管牙本质小管其他某些解剖异常或病理情况如牙根纵裂、牙骨质发育不良、腭侧沟（畸形舌侧沟）等。（二）临床类型及表现1.牙髓病和根尖周病对牙周组织的影响牙髓无活力，或活力异常；牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙或牙的局限部位，邻牙的牙周基本正常或病变轻微；与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶型。牙周脓肿牙周袋有一般无龋有接近龈缘胀痛明显相对较轻牙槽骨破坏34 天牙槽脓肿牙髓病或根尖周病一般无龋或非龋疾病，修复体无范围弥散，龈颊沟较重可松动，治愈后恢复很重根尖周骨质破坏56 天第 75 页 共 162（1）牙槽脓肿经牙周引流，引起牙周组织的一过性急性炎症。沿牙周膜间隙向龈沟（袋）排脓，迅速形成单个的、窄而深达根尖的牙周袋；多根牙也可在根分叉处形成窄而深的牙周袋。脓液由根尖周组织穿透附近的皮质骨到达骨膜下，掀起软组织向龈沟排出，形成较宽而深的牙周袋，但不能探到根尖；此种情况多见于颊侧。通过及时彻底的牙髓治疗，牙周组织即可迅速愈合。（2）牙槽脓肿反复发作且多次从牙周排脓，最终导致牙周病变形成。典型 X 线片表现为根尖区阴影与牙槽嵴的吸收相连，形成典型的“烧瓶型”病变，即阴影围绕根尖区并向牙槽嵴顶处逐渐变窄。（3）牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变。（4）根管治疗后的牙齿，有的可发生牙根纵裂。2.牙周病变引起牙髓病变逆行性牙髓炎：机理，深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3 侧支根管进入牙髓。长期存在的牙周病变引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死。牙周治疗对牙髓也可产生一定影响。3.牙周病变与牙髓病变并存发生于同一个牙齿上各自独立的牙髓和牙周病变互相融合影响（三）治疗原则清查病原，积极地处理牙周、牙髓两方面的病灶，彻底消除感染源。牙髓病和根尖周的病损经彻底、正规的根管治疗后，大多预后较好；而牙周病损疗效的预测性则不如牙髓病。清除作为感染源的牙髓清除牙周袋内的感染完善的根管充填。对牙周袋较深而牙髓活力虽尚存但已迟钝的牙齿，不宜过于保守，应同时做牙髓治疗，这有利于牙周病变的愈合。逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。第 76 页 共 162牙周病学牙周病学-种植体周围疾病、牙周医学和修复治疗种植体周围疾病、牙周医学和修复治疗种植体周围组织疾病种植体周围组织疾病（一）病因菌斑微生物生物力学负载过重：咬合负载过重是种植体周围炎发病的重要促进因素其他影响因素牙周炎病史、种植义齿类型、种植体表面、手术技术和术后处理、骨的质和量、软组织附着类型、生物学宽度、种植体的深度、龈瓣的设计等、吸烟、酗酒、患者的全身健康状况。（二）临床表现种植体周围黏膜炎：病变局限于牙龈黏膜，不累及骨组织，类似龈炎。种植体周围炎：病变已突破黏膜屏障累及骨组织，类似牙周炎，种植体周袋的形成、溢脓和瘘管形成、骨吸收甚至种植体松动。（三）治疗原则持之以恒地彻底去除菌斑，控制感染，消除种植体周袋，制止骨丧失，诱导骨再生。初期治疗（1）去除病因：塑料器械或与种植体同样硬度的钛刮治器（2）氯己定的应用（3）抗生素治疗手术治疗牙周医学牙周医学（一）基本概念牙周病与全身健康或疾病的双向关系，牙周病可能影响全身健康或疾病，系统疾病也能影响牙周健康或疾病。（二）牙周疾病与全身疾病和健康的关系1.心脑血管疾病（1）口腔感染引起急性或亚急性感染性心内膜炎（2）牙周炎与急性心肌梗死和慢性冠心病的关系2.糖尿病双向关系（1）牙周感染所引起的慢性炎症会降低胰岛素的敏感性，出现胰岛素抵抗。（2）在局部刺激因素相似的情况下，有糖尿病者的牙周病发生率及严重程度均大于无糖尿病者。3.早产和低出生体重儿牙周感染可能对有些妇女的妊娠结果有明显的负面影响。4.口腔幽门螺杆菌和胃幽门螺杆菌牙菌斑是幽门螺杆菌的贮库。5.类风湿关节炎牙周疾病的范围和严重程度与类风湿关节炎密切相关。（三）伴全身疾病患者的牙周治疗1.伴糖尿病患者的牙周治疗多次、短时、基础治疗为主的基本原则；在初期以应急处理为主，待血糖水平控制较为稳定或内科治疗保障条件下再开始复杂治疗。血糖控制理想的患者牙周治疗操作同全身健康者。血糖控制良好的患者牙周治疗操作同全身健康者，尽量采用非手术治疗。血糖控制差、甚至存在并发症或者使用大剂量胰岛素的患者可进行非手术治疗，预防性使用抗生素。第 77 页 共 162血糖控制极差的患者：仅做对症急诊处理，全身辅助抗生素应用， OHI，局部用药，待血糖控制再开始牙周常规治疗。2.伴心血管疾病患者的牙周治疗对于曾在过去 6 个月内发生心肌梗死、脑血管意外或处于不稳定性心绞痛状态的患者，只做应急处理。服药和病情比较稳定的情况下治疗。高血压前期牙周治疗同健康人。一期高血压：常规内科咨询，每次就诊时测量血压。二期高血压：常规内科咨询，每次就诊时测量血压。如果收缩压180mmHg 和舒张压葡萄糖麦芽糖乳糖果糖山梨糖木糖醇进食频率：正相关关系含糖食物的物理性状和摄入方式：精细的、黏稠的含糖食物致龋力大。饮食因素氟全身作用：在发育期，形成稳定的氟化磷酸钙晶体，增强釉质抗酸溶解性。局部作用：降低釉质羟基磷灰石的溶解性、改善晶体结构以及促进脱钙矿物质的再矿化；对菌斑细菌中酶和致龋菌生长的抑制；解除釉质表面蛋白质和（或）细菌的吸附、降低表面自由能。饮食因素磷酸盐抑菌减低脱矿，促进再矿化宿主因素牙齿牙齿的排列牙齿结构：牙对龋病的敏感性与窝沟深度呈正比牙表面第 96 页 共 162牙齿的理化特性宿主因素唾液唾液的分泌量、成分的改变，缓冲能力的大小以及抗菌系统的变化都与龋病发生过程有着密切的关系。宿主因素机体全身状态儿童时期全身营养不足，出现钙、磷、维生素、蛋白质的缺乏及代谢紊乱，可以严重地影响牙齿发育和矿化，从而增加对龋病的易感性，可显著地使龋病发病严重。时间因素龋病发病的每一过程都需要一定的时间才能完成。发病机制发病机制牙菌斑形成：牙菌斑是龋病发生的始动因子。牙菌斑环境内的糖代谢。牙齿硬组织的脱矿机制：动态的脱矿与再矿化交替出现的过程。龋的病因学说龋的病因学说化学细菌学说化学细菌学说蛋白溶解学说蛋白溶解-螯合学说龋病病因的现代概念：四联因素龋病病因的现代概念：四联因素广义龋病生态学假说牙髓牙本质复合体牙髓牙本质复合体原发性牙本质：牙齿发育期间形成的牙本质。继发性牙本质：牙齿萌出并建（牙合）后形成的牙本质。 RDT2mm 时，牙髓无不良反应；洞底剩余牙本质厚度（residual dentin thickness，RDT）第 97 页 共 162 0.5mm RDT1mm 时，牙髓出现轻度炎症，局部有少许反应性牙本质形成； 0.25mm RDT0.5mm 时，牙髓炎症较明显，局部可有较多反应性牙本质形成； RDT0.25mm 时，牙髓炎症严重，可出现化脓灶并找到细菌，局部的反应性牙本质较少，而出现较多刺激性牙本质。二、龋病的临床表现和分类二、龋病的临床表现和分类临床特征色：早期呈白垩色，墨浸样（牙本质层）形：实质性缺损（龋洞）质：软质：软进行性发展：病变无自愈性感觉变化好发部位牙位：下颌第二乳磨牙下颌第二乳磨牙，下颌第一磨牙下颌第一磨牙，下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙好发牙面和部位：咬合面咬合面、邻面、牙颈部根面、唇/颊面好发年龄：3 岁以前的幼儿多在前牙邻面患龋；35 岁多见乳磨牙的窝沟龋；8 岁左右，乳磨牙的邻面龋开始增多；青少年多发生恒牙窝沟龋和上前牙的邻面龋；中老年人多见根面龋中老年人多见根面龋。分类：根据侵入深度浅龋：龋损在釉质或根面牙骨质层内釉质或根面牙骨质层内。龋斑，早期龋。中龋：龋损的前沿位于牙本质的浅层浅层，牙本质浅龋。深龋：病变进展到牙本质深层深层。潜行性龋：点隙裂沟处点隙裂沟处的深龋，多呈潜行性破坏的表现。隐匿性龋：釉牙本质界根据解剖部位点隙窝沟龋平滑面龋根面龋根据进展速度慢性龋：干性龋急性龋：湿性龋，较易累及牙髓静止龋：由于病变环境发生变化，隐蔽部位变得开放，原有致病条件发生变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原状。根据特殊因素猖獗性龋（猛性龋）：口腔短期内同时有多个牙齿、多个牙面，尤其是一般不发生龋的下颌前牙发生龋。口干性龋：舍格伦综合征放射性龋：放疗后根据病变的发生与既往牙体治疗的关系原发龋继发龋：发生在已治疗过的牙齿，在旧的修复体周边或内部再发龋：同一牙齿未治疗过的牙面上三、龋病诊断与鉴别诊断三、龋病诊断与鉴别诊断临床诊断方法问诊：主诉，症状，有无自发痛视诊：去除软垢，吹干牙面。白垩色，墨浸状。第 98 页 共 162探诊：牙齿连续性改变或牙组织变软，是否有探诊敏感，窝沟探诊能否卡住探针。叩诊：叩痛（）叩诊：叩痛（）牙髓诊断实验：正常正常或冷水入洞入洞有异常X 线临床诊断要点早期釉质龋无症状浅龋：一般无自觉症状牙本质龋（中龋）可以有冷热刺激敏感症状深龋：食物嵌塞时的敏感症状继发龋、猛性龋、静止龋无自发性疼痛症状诊断标准以去净腐质后为准诊断标准以去净腐质后为准四、治疗四、治疗治疗原则终止病变的进展恢复牙齿的外形和生理功能保持牙髓的正常活力非手术治疗非手术治疗药物疗法恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者，特别是位于易清洁的平滑面病损。乳前牙邻面浅龋及乳磨咬合面广泛性浅龋，1 年内将被恒牙替换。静止龋常用药物氟化物：75%氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠（APF）溶液、含氟凝胶、含氟涂料硝酸银：10%硝酸银、氨硝酸银再矿化龋斑（白垩斑或褐斑）龋易感者可作预防用再矿化液：含有不同比例的钙、磷和氟银汞合金充填术银汞合金充填术窝洞：龋洞经过手术去除龋坏组织并制备成特定形状G.V.Black 分类类洞：发生在所有牙齿的任何牙面的窝沟点隙的龋损所制备的窝洞。类洞：发生在后牙邻面的龋损所制备的窝洞。第 99 页 共 162类洞：发生在前牙邻面但未累及切角的龋损所制备的窝洞。类洞：发生在前牙邻面并累及切角的龋损所制备的窝洞。类洞：发生在所有牙齿的颊（唇）舌面的近龈1/3 处的龋损所制备的窝洞窝洞分类单面洞：只累及 1 个牙面的窝洞双面洞（复面洞复面洞）：累及 2 2 个牙面个牙面且连为一个整体的窝洞复杂洞复杂洞：累及 2 2 个个牙面以上以上且连为一个整体的窝洞以牙面命名、以英文字母命名洞壁：侧壁和髓壁（洞底覆盖牙髓的洞壁）洞角：线角（2 个）和点角（3 个）洞缘：洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘抗力形（咬不碎）窝深：应达到釉牙本质界下0.20.20.5mm0.5mm。盒状洞形：底平、壁直，点线角清晰而圆钝。阶梯结构：力由（牙合）面髓壁和邻面龈壁分担，龈壁深度不小于龈壁深度不小于 1mm1mm。窝洞外形：洞缘外形线圆缓，洞缘线应避开咬合接触区，尽量保留尖、嵴等抗力较大部位。去除无基釉和避免形成无基釉薄壁弱尖的处理固位形（掉不下来）侧壁固位：侧壁平行且有一定深度倒凹固位：牙尖下方，釉牙本质界下，深不超过0.2mm梯形固位鸠尾固位第 100 页 共辅助固位：固位沟，固位槽，固位钉鸠尾固位鸠尾大小与邻面缺损大小相适应鸠尾有一定的深度，特别在峡部制备鸠尾顺（牙合）面的窝沟进行扩展，避开牙尖、嵴和髓角峡部宽度一般在后牙为所在颊舌牙尖间距的1/31/31/21/2峡部在轴髓线角的内侧窝洞制备的基本原则去净龋坏组织保护牙髓组织：锋利器械间断操作，水冷却；不向髓腔方向加压；清楚解剖结构，防止意外穿髓。尽量保留健康牙体组织：最小程度扩展（颊舌径和牙髓方向）；龈缘只扩展到健康牙体组织，尽量位于（牙合）方；尽量不做预防性扩展。注意患者全身状况窝洞制备的步骤扩大开口进入龋洞去除龋坏牙本质固位形和抗力形检查、修整、清洁窝洞窝洞隔湿和干燥术区隔离：简易隔湿法、吸唾器、橡皮障隔湿、排龈法。窝洞干燥窝洞充填垫底单层垫底洞底距牙髓的牙本质厚度大于1mm双层垫底洞深接近牙髓护髓：氢氧化钙制剂；聚羧酸锌水门汀：活髓牙；磷酸锌水门汀：无髓牙；玻璃离子水门汀：粘结性；氧化锌丁香酚水门汀：不能用于树脂材料充填前的垫底，不应厚于1mm。垫底厚度随洞深而异，以保证银汞合金有不少于1.52mm 厚度为宜。第 101 页 共轴壁基底厚度在0.5mm 左右，不可过厚，以免影响修复体的厚度。颈、龈壁上不需垫磷酸锌粘固粉。氧化锌丁香油基底不应厚于1mm。银汞合金充填适应症：类和类洞的充填、后牙牙髓病、根尖周病经完善牙髓治疗后的牙体组织缺损的修复、无髓牙全冠修复前的充填。注意：不宜做：有劈裂可能的牙体缺损；禁用：汞过敏。调拌时间不长于不长于 4040 秒秒少量分次送入层层加压充填（2 23min3min）避免悬突充填 24 小时后打磨抛光复合树脂直接粘结修复术更多地保留健康牙体组织扩大牙体直接修复的适应证，使一些原来因固位不良用充填术效果不佳的牙体缺损，利用粘结技术而得以修复，如类洞、外伤前牙切角折断的修复，或牙体组织严重缺损的修复；减少充填体与牙体组织之间的微渗漏，防止继发龋的发生修复的美观效果显著：釉质粘接机理牙釉质粘结剂的使用酸蚀冲洗：三用枪高压水冲洗时间为1040 秒，以去掉酸蚀剂和脱矿物质。临床禁忌采用患者自行漱口的方式冲洗或三用枪冲洗后让患者漱口.吹干：白垩色粘结剂的涂布影响酸蚀效果的因素酸蚀剂种类：以磷酸最优牙齿类型：乳牙釉质矿化程度较恒牙低，釉柱结构较少，酸蚀效果不如恒牙。氟牙症抗酸性较强，应适当延长酸蚀时间。酸蚀面与釉柱方向的关系：酸蚀面与釉柱方向垂直，釉柱末端暴露，形成的树脂突较长，酸蚀效果较好；酸蚀面与釉柱方向平行者，酸蚀效果较差。酸蚀剂涂布的压力：轻轻涂布酸蚀剂酸蚀时可能遇到的问题酸蚀时间长，引起牙髓反应过分干燥，胶原纤维塌陷，粘接剂不能进入，胶原支架不能恢复原来形状牙本质粘结牙本质粘结酸蚀刻对牙本质几乎无效玷污层玷污层（smearlayer）也称为涂层，厚度约为15m。在切削牙体组织时所产生的热使有机物变性，变性的有机物和切削下来的牙质粉末与牙本质小管溢出液、唾液和细菌等掺和，在钻磨压力作用下使之贴附于洞壁形成的。第 102 页 共牙本质粘结混合层：化学粘接剂与牙体组织混合的层次。湿粘结原理：树脂能够渗透进入脱矿的牙本质胶原网络中是混合层形成的关键。牙本质粘结剂牙本质处理剂：低浓度的酸性溶液打开牙本质小管开口；底涂剂：粘结促进剂，引导疏水性的粘结树脂进入脱矿的牙本质层；粘结树脂：粘结剂，是流动性的树脂。组分与釉质粘结剂相似，主要由疏水单体构成，其作用是稳定混合层，形成树脂突。全酸蚀牙本质粘结剂的使用全酸蚀：先涂布于牙釉质再涂布于牙本质，高压水冲洗时间酸蚀时间。吹干：牙本质略有光泽的潮湿面，牙釉质相对较干燥但一般无白垩现象。涂布底胶：涂布充分后应静置20 秒，水分置换后轻轻吹干。涂布粘结树脂（即粘结剂）：厚度0.2mm 左右，呈薄层反光膜状。光固化自酸蚀（自酸蚀预处理剂、粘接树脂）自酸蚀粘结剂的作用原理不是去除玷污层而是溶解玷污层或使之改性，溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘结剂的树脂单体混合，共同形成混合层。操作要点：施压涂布20 秒，无须水冲洗，用由弱到中等强度的洁净空气吹干。酸蚀剂酸蚀方法机制复合树脂修复适应证：类窝洞的修复；冠修复中核的构建；窝沟封闭；美容性修复；间接修复体的粘固；暂时性修复体；牙周夹板。复合树脂修复禁忌证：不能有效隔离治疗区；所有咬合都位于修复体上；深度磨耗或磨牙症患者；修复体延伸到根面。复合树脂修复基本步骤：洞型制备：45短斜面；色度选择；隔湿；护髓与垫底；粘接系统；安放成形片；充填复合树脂；固化；修形和抛光。酸蚀冲洗技术无机酸（强）冲洗终止酸蚀过程完全清除玷污层自酸蚀技术有机酸（弱）自行终止溶解玷污层或使其改性第 103 页 共光固化光固化固化深度，一般应2.0mm。影响因素：光固化灯的有效性。光源位置（离被照物应23mm）。深龋的治疗急性龋持续的过程越长，则牙髓-牙本质复合体的破坏越大。而慢性龋持续的过程越长，则更具充裕的修复时间。牙本质有效厚度在2mm 时牙髓可以产生完全正常的修复性牙本质。深龋治疗方法的选择患者的症状具有激发痛性质，但程度不严重，刺激去除后，疼痛立即消除，洞底软龋能够彻底去净。这类病例，可以双层垫底，一次完成充填治疗。患者的主观临床症状较明显， 洞底软龋能彻底去净， 则可先作安抚疗法， 待 12 周复诊后症状消除时，再以双层垫底充填。若症状未能缓解，需再进一步检查，考虑是否须作牙髓治疗。患者的主观临床症状不明显.但洞底软龋不能去除净。在急性龋患者，可以用间接盖髓法治疗，待3 个月后，经检查牙髓活力正常，并经X 线片检查，可用永久充填。若系慢性龋，应继续去除软龋，去净后，如果牙髓暴露，则需进一步作牙髓治疗， 如果未穿髓， 也可作间接盖髓术。 3 个月后再经检查， 作永久充填。常用材料的性质及其选择牙体修复与材料选择的原则1.修复材料的性能要求：物理和机械性能：足够的机械强度、耐磨；弹性模量大。受力后变形小；热膨胀系数与牙体硬组织相近；绝缘性好，不传导温度和电刺激；色泽与牙接近，抛光性好；对X 线阻射。化学性能：稳定的化学性能；对牙硬组织有化学粘结性；修复后在适当时间固化，固化前可塑性好，操作方便。生物学性能：安全无刺激。2.修复材料的选择要点牙齿的部位：前牙美观，后牙机械强度和耐磨。窝洞所在的部位和承受的咬合力。患者的具体情况。其他因素：患牙在口腔中保留的时间短，可选用暂时性的充填材料。对颌牙已采用金属修复材料，原则上应选用绝缘的充填材料，以防止不同金属修复体接触时产生的电流刺激牙髓。垫底材料理想的垫底材料：隔绝金属修复体传导的温度和电流刺激；不刺激牙髓；不影响充填材料的性能；有足够的强度承担咀嚼力；易于操作。磷酸锌粘固粉第 104 页 共对牙髓有一定刺激；粉末：氧化锌、氧化镁、二氧化硅、三氧化二铋等。液体：磷酸。用于暂时充填；深龋窝洞的间接垫底和中龋窝洞的直接垫底；也可用于粘固嵌体、桥、冠等。能承受一定的压力；有一定的物理性黏着性；导热性能很差，也能阻断电流（绝缘）；固化后几乎不溶于水，溶于唾液。在调制后初期有轻度的体积膨胀， 23 小时后发生体积收缩， 这种收缩可持续数天.收缩程度为0.04%0.06%。磷酸锌粘固粉内的游离磷酸可对牙髓产生刺激；凝固时间一般为37 分钟。聚羧酸锌粘固粉具有一定的抗压强度，对牙髓的刺激性小。粉：经过煅烧的氧化锌和氧化镁的混合物，有的还含有氧化铝，以增强其硬度。液体：聚丙烯酸水溶液。用于活髓牙垫底；抗压强度比磷酸锌粘固粉低；对牙釉质和牙本质都有较大的黏着力；对牙髓的刺激性很小，但不能刺激修复性牙本质的形成；绝缘性能稍差。氧化锌丁香油粘固粉有安抚、镇痛作用，抗压强度低。粉末：氧化锌、松香等；液体：丁香油、橄榄油。用于深龋洞的第一层垫底材料；根管充填；窝洞暂封；牙周外科敷料。微碱性，对牙髓的刺激性极小，有止痛、安抚和轻度的防腐作用，能促进修复性牙本质的形成。黏性较大，与洞壁密合，充填后易于去除；抗压强度差，溶于唾液，凝固时间为5 分钟；丁香油酚对聚合物有阻聚作用，甚至对已经聚合者，也可有某种程度的解聚作用。不能用于树脂充填前垫底氢氧化钙粉剂型与双糊剂型；氢氧化钙的抗压强度与氧化锌丁香油相似。对牙髓的刺激性小，可促进修复性牙本质的生成。高钙离子浓度，可促进钙盐的沉积；强碱性，有一定的抗菌、抗炎性能。有良好的隔垫性，但不能隔绝电的传导；溶于唾液，溶解度是垫底材料中最大者。用于双层垫底和间接或直接盖髓。充填材料理想的充填材料：有足够的强度和硬度，能负担咀嚼压力，不易折断、磨损和变形；为不良导体，不传导温度和电流，以免刺激牙髓；操作方法简便；色泽与牙近似。银汞合金合金粉内含如银、锡、铜和锌等金属；具有最大的抗压强度、硬度和耐磨性；颜色与牙齿不匹配；与牙齿无粘结性；环境污染。在 1520 分钟内可塑性比较大，硬固后可磨光。调和后 20 分钟内体积收缩膨胀收缩膨胀；68 小时后体积变化近于零，24 小时后就达稳定状态。抗压强度很大，但边缘强度较小，窝洞壁不应有洞斜面。充填后 56 小时内蠕变性最大，24 小时后趋于稳定；所以，充填后应嘱患者24 小时内不用该牙咀嚼。银汞合金硬固后，抛光充填表面，可减少腐蚀和变色。临床上一般用作后牙充填。良好的导热和导电性，因此，深龋时应该垫底。无粘结性，需要良好的固位体。抗弯强度和抗冲强度较差，需要有一定的窝洞深度。影响银汞合金性能的因素汞与合金粉的比例：汞量过多产生裂隙，易变形，降低充填体的边缘强度，抗压强度和硬度均降低，第 105 页 共发生过度膨胀。汞量过少硬而脆，抗压强度和硬度均降低；不易充填；产生过度收缩；可塑性减少。研磨时间：过长收缩；过短膨胀。充填压力：合金开始凝固时，不再对其施压，以免破坏凝固作用。水分渗透入银汞合金，与其中的锌发生化学反应，产生氢气，于35 天后，开始迟缓膨胀，并可持续数月之久，可引起充填体变形或患牙疼痛。汞污染的预防环境设施：诊疗室通风良好，密闭箱中进行。使用操作：挤出的余汞和废弃的合金残渣，应收集并装入盛有15cm 深、过饱和盐水的容器中。定期检测：定期测定工作环境空气中的汞含量，定期对工作人员进行体检。粘结修复材料复合树脂树脂基质：双酚 A-二甲基丙烯酸缩水甘油酯，甲基丙烯酸甲酯。无机填料， 经有机硅烷处理， 如玻璃粉、 二氧化硅、 硝硅酸盐或硼酸盐； 其含量为树脂重量的 70%80%，增加树脂的抗压强度和硬度，降低共聚体的膨胀系数和体积收缩。引发剂：固化。交联剂：使树脂基质间的分子结构相互交联，呈网状，以增加材料的硬度与强度。活性稀释剂可以增加材料的流动性和可塑性，减少黏度，才能容许树脂中加入大量的填料，改进性能。固化性能：光固化深度有限。复合树脂聚合是放热反应。聚合收缩：破坏修复体的边缘封闭，对牙体组织产生应力。（分层充填）机械性能：抗压强度较高，耐磨性不高。热胀系数大于牙本质；X 线阻射性；生物相容性。玻璃离子水门汀粉剂主要由二氧化硅、三氧化二铝和氟化钙组成，另有少量的氟化铝、磷酸铝。液体主要由聚丙烯酸、衣康酸组成。生物相容性好的材料，粘结性强而刺激性小。含氟而有一定的防龋作用；韧性较差，不耐磨。治疗中的问题及其处理治疗中的问题及其处理意外穿髓意外穿髓& &牙髓性疼痛牙髓性疼痛激发痛、冷热痛：产热、强消毒剂和酸蚀剂刺激。自发痛：原因同上或诊断有误。咬合接触痛：异种金属间产生电流作用。处理：牙髓充血安抚治疗；电流作用更换材料充填；自发痛牙髓治疗。牙周性疼痛牙周性疼痛1.咀嚼痛咬合创伤牙周创伤；酸蚀液刺激牙颈部牙骨质、牙周膜；消毒药溢出，灼伤牙龈。处理：调（牙合）；颈部氟化钠糊剂脱敏，塞治剂保护；灼伤牙龈，用盐水清洗，或上塞治剂。2.持续性自发钝痛悬突；食物嵌塞；邻面接触点恢复过凸，牙间出现楔力，牙周膜过度牵张。处埋：去除悬突或重新充填。继发龋继发龋制洞不良、材料本身性能不良或材料调制不当或操作不当。第 106 页 共充填物折裂、松脱：洞制备、材料制备因素。牙体折裂：薄壁弱尖、应力过大。操作因素引起粘结修复体脱落失败的原因：操作因素引起粘结修复体脱落失败的原因：牙面未得到彻底清洁；酸蚀刻未达到要求；牙面未仔细干燥，尚有水分，占据脱矿孔隙，妨碍粘结剂渗入釉柱孔隙内，也影响粘结性能。酸蚀刻后的牙面又接触了唾液；酸蚀刻后釉柱内溶出的钙未能清洗干净，脱矿后的釉柱空隙未充分暴露；空气吹干时，压缩空气不洁，喷出含水或油的空气。粘结剂涂布过厚；粘结剂涂布过厚；树脂未硬固前移动粘结修复体，破坏粘结界面形成。第 107 页 共牙体牙髓病学牙体牙髓病学-牙发育异常牙发育异常釉质发育不全釉质发育不全（一）定义在牙齿发育期间，由于全身疾病、营养障碍或严重的乳牙根尖周感染，导致的釉质结构异常。局部因素：乳牙根尖周严重感染，影响继承恒牙釉质发育不全。以前磨牙居多，又称特纳牙。局部因素：乳牙根尖周严重感染，影响继承恒牙釉质发育不全。以前磨牙居多，又称特纳牙。（二）分类乳、恒牙列均可发生；乳牙受累较少见。同一时期发育的牙齿，成组、对称地发生病损同一时期发育的牙齿，成组、对称地发生病损轻度：釉质形态基本完整，白垩或黄褐色着色，表面上可有少量的浅沟、小凹点或细横纹，探诊有不平感。中度：实质性陷窝状或带状缺损，黄、棕或深褐色，明显的带状沟或横沟。重度：釉质大面积缺失，蜂窝状或消失，前牙切缘变薄。易继发龋，进展速率较快。釉质发育不全（三）诊断成组对称成组对称地发生病损，不同轻重程度的釉质缺陷改变切牙、尖牙和第一磨牙：出生后第切牙、尖牙和第一磨牙：出生后第 1 1 年年侧切牙：出生后第侧切牙：出生后第 2 2 年年前磨牙、第二磨牙和第三磨牙极少受侵犯与浅龋的鉴别诊断：探诊质地（四）防治原则注意妇幼保健，可预防本病发生。第 108 页 共由于患牙发育矿化较差，容易磨耗。患龋后发展较快，应进行防龋处理。轻症患牙不必治疗；重症患牙用复合树脂或用口腔修复学的方法覆盖牙面，不仅可改善外观，而且有助于防止龋病的发生。萌出后诊断，补充维生素D 和矿物质无效。氟牙症氟牙症（一）定义氟牙症又称氟斑牙或斑釉牙。氟牙症是氟摄入量过高引起的一种特殊类型的釉质发育不全。氟牙症的发生具有地区性地区性，为慢性氟中毒疾病早期最常见而突出的症状。（二）病因氟摄入量过高饮用水含氟：适宜水氟浓度1mg/L，食物氟牙症的发生取决于过多氟进入人体的时机（三）类型白垩型（轻度）：牙面失去正常光泽，出现不透明斑块；变色型（中度）：牙面出现黄色、黄褐或棕褐色；缺损型（重度）：除上述改变以外，牙面还出现浅窝或坑凹状缺损，或因磨损使牙失去正常外形。（四）临床表现同一时期萌出的釉质上有白垩色到褐色白垩色到褐色的斑块，严重者还并发釉质的实质缺损。多见于恒牙，发生在乳牙者甚少。多见于恒牙，发生在乳牙者甚少。对摩擦的耐受性差，但对酸蚀的抵抗力强。（耐酸不耐磨）（耐酸不耐磨）可有全身症状氟牙症（五）诊断和鉴别诊断与釉质发育不全相鉴别：第 109 页 共1.釉质发育不全白垩色斑的周界比较明确，而且其纹线与釉质的生长发育线相吻合；氟牙症斑块呈散在的云雾状，周界不明确，并与生长线不吻合。2.釉质发育不全可发生在单个牙或一组牙；而氟牙症发生在多数牙。3.氟牙症患者可有在高氟区的生活史。诊断和鉴别诊断（六）防治原则氟牙症最理想的预防方法是选择新的含氟量适宜的水源。脱色法亦称磨除加酸蚀法，适用于无实质性缺损的氟牙症。可见光复合树脂修复适用于有实质性缺损的氟牙症。四环素牙（一）定义在牙齿发育、矿化期间服用四环素族药物，牙齿的颜色和结构发生改变的疾病。（二）病因在牙的发育矿化期服用的四环素族药物。牙的着色是永久的。着色以牙本质为主牙着色程度与四环素的种类、剂量和给药次数有关可有骨组织的着色（三）临床表现四环素对牙的主要影响是着色，有时也合并釉质发育不全一般呈黄色，牙齿刚萌出时有荧光，以后因日光作用荧光消失，牙齿逐渐由黄色变为棕色或褐色、黄褐色，切牙唇面最先发生颜色转变，严重者灰棕色、蓝紫色染色，影响美观。第 110 页 共（四）诊断全口恒牙列，以牙本质为主，呈帽状，永久性染色。（五）防治原则妊娠和哺乳的妇女，以及7 岁以下的小儿不宜使用四环素类药物。对四环素牙处理方法有：可见光复合树脂修复塑料贴面修复高浓度（30%）过氧化氢液脱色治疗内脱色与外脱色遗传性牙本质发育不全遗传性牙本质发育不全（一）定义：遗传性牙本质发育不全是一组常染色体显性遗传病。最常见的是仅有牙齿结构发育异常的型牙本质最常见的是仅有牙齿结构发育异常的型牙本质发育不全发育不全，称为遗传性乳光牙本质。类型型：伴有全身的骨发育不全型：最常见。遗传性乳光牙本质，无骨骼异常型：壳牙（二）临床表现牙齿颜色从灰到棕紫色或黄棕色，但均伴有罕见的、半透明或乳光色。患牙釉质早期丧失，牙本质遭受快速磨耗。X 线片最显著的特点是不断形成的牙本质将髓腔和根管过早地部分或完全的堵塞、闭锁。牙骨质、牙周膜和支持骨表现正常。第 111 页 共遗传性牙本质发育不全（三）治疗活动义齿或（牙合）垫修复。患者应接受广泛的牙齿护理，预防患牙折裂。畸形中央尖畸形中央尖（一）定义预防由于磨耗造成的牙釉质和牙本质丧失，前牙最好用甲冠修复，后牙可选择铸造金属冠，必要时做畸形中央尖是牙齿在发育期间，成釉器形态分化异常所致的牙形态发育异常。（二）临床表现多见于前磨牙多见于前磨牙常为对称性发生对称性发生一般位于咬合面中央窝处，圆锥形，13mm有半数的中央尖有髓角伸入，折断后见黑点易折断牙髓及根尖症状（三）治疗圆钝和咬合接触无碍的畸形中央尖可不处理而进行观察。刚萌出的牙齿上细而尖的中央尖加固防折。如果已发生牙髓感染，须做牙髓治疗；年轻恒牙应首先考虑采用根尖诱导形成术，待牙根发育形成之后，再做完善的根管治疗。牙根形成过少而又发生根尖周围严重感染的患牙，或根尖周病变与龈沟相通者，拔除。牙内陷牙内陷（一）定义牙发育时期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致的牙形态发育异常，称为牙内陷。（二）类型常见于上颌侧切牙畸形舌侧窝：最轻，易引起牙髓、根尖周病变。畸形根面沟：可与舌侧窝同时存在，易导致牙周组织破坏。畸形舌侧尖牙中牙：最严重。第 112 页 共畸形舌侧窝牙中牙第 113 页 共牙体牙髓病学牙体牙髓病学-牙急性损伤牙急性损伤牙震荡牙折牙脱位定义、临床类型、表现、诊断、治疗一、牙震荡一、牙震荡定义牙外伤时，牙周膜的轻度损伤称为牙震荡，又称为牙挫伤或称外伤性根周膜炎。临床表现患牙牙齿轻微酸痛感，可有对冷刺激一过性敏感症状冷刺激一过性敏感症状。牙冠完整牙冠完整，通常不伴牙体组织的缺损。轻微松动或不松动，无移位。垂直向或水平向叩痛（）（垂直向或水平向叩痛（）（+ +）。龈缘还可有少量出血。表明有牙周膜损伤。温度测验可为一过性敏感症状温度测验可为一过性敏感症状，若做牙髓活力测试，反应不一。X X 线片表现正常或根尖牙周膜增宽线片表现正常或根尖牙周膜增宽。总结：有些症状、牙齿完整、牙周膜损伤。诊断注意牙髓状态的判断根尖组织的牙周膜充血，渗出，甚至轻微出血，常伴有牙髓出血和水肿。治疗12 周内应使患牙休息。必要时降低咬合以减轻患牙的咬合力负担。受伤后 1、3、6、12 个月应进行定期复查。二、牙折二、牙折定义外力直接撞击，造成牙冠或牙根的折断称为牙折。类型不全冠折冠折根折冠根折不全冠折牙面釉质不全折断，牙体组织无缺损细微裂纹可无症状或有对冷刺激一过性敏感的症状第 114 页 共治疗：调（牙合）冠折冠折未露髓：多见于上中切牙近中切角或切缘水平折断；可出现牙齿敏感症状。治疗：极少量，无症状 调磨少量缺损GIC 覆盖、复合树脂修复近髓间接盖髓、复合树脂或嵌体冠折未露髓第 115 页 共冠折露髓治疗：根管治疗或活髓切断术或直接盖髓。根折根折部位根尖 1/3根中 1/3近龈 1/3X X 线片表现是诊断根折的依据线片表现是诊断根折的依据叩痛无或轻度明显，叩诊浊音明显，叩诊浊音松动度无或轻度度松动度松动治疗原则定期观察调（牙合）（根尖1/3 折断，牙髓状况良好）未与龈沟沟通者，立即复位，固定34 个月，每隔 6 个月复查一次，复查 23 次。与龈沟沟通者，拔除。如断根有一定长度，可切龈、正畸牵引后桩冠修复。第 116 页 共根折治疗根折愈合硬组织愈合：患牙无不适，无叩痛，不松动，牙龈正常，功能良好。 X 线示原折断线消失。理想愈合状态。结缔组织愈合：患牙无不适，无叩痛，不松动，牙龈正常，功能良好。 X 线示原折断线仍可见。常出现在复位、固定不当。骨和结缔组织愈合：患牙无不适，无叩痛，不松动，牙龈正常，功能良好。 X 线示断片分离，有骨组织长入，断裂处围绕两断端的是正常的牙周组织。折断线感染不能愈合：牙齿松动，叩痛，牙髓坏死，牙龈有瘘管，可并发急、慢性根尖周炎。 X 线示折断线增宽，周围牙槽骨出现透射区。进行根尖手术或拔除。硬组织愈合第 117 页 共结缔组织愈合骨和结缔组织愈合第 118 页 共折断线感染不能愈合冠根折折断线累及牙冠和根部以斜行冠根折多见多数需拔除少数可龈切或正畸牵引后桩冠修复三、牙脱位定义牙齿受外力作用而偏离，以致部分或全部脱离牙槽窝者。脱出性脱位：牙齿脱出；嵌入性脱位：牙齿向根尖方向嵌入；侧向性脱位：牙齿向唇（舌）向移位。第 119 页 共脱出性脱位X 线片示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽嵌入性脱位X 线片示牙根尖与牙槽窝无明显间隙，根尖周膜间隙消失。第 120 页 共侧方脱位牙脱位并发症牙脱位并发症牙髓坏死牙髓腔变窄或消失牙髓腔变窄或消失牙根外吸收：牙根吸收最早在受伤2 个月后发生，可并发牙内吸收。边缘性牙槽突吸收治疗保存患牙是治疗牙脱位的原则部分脱位牙：应在局麻下复位，再结扎固定固定 4 4 周周。术后 3、6 和 12 个月进行复查；若发现牙髓已坏死，应及时作根管治疗术。嵌入性的脱位牙：在复位后复位后 2 2 周应作根管治疗术周应作根管治疗术，对嵌入性脱位的年轻恒牙，不可强行挣出复位，以免造成更大的创伤，诱发牙根和边缘牙槽突的吸收。一般在半年内患牙能萌出到原来的位置。完全脱位牙 ：在在 0.50.5 小时内进行再植小时内进行再植；一般不超过一般不超过 2 2 小时小时。患牙保存：生理盐水、牛奶、口内。年轻恒牙牙髓可观察。牙再植后的愈合方式牙周膜愈合骨性粘连：牙松动度减少，x 线片示无牙周间隙。炎症性吸收第 121 页 共牙体牙髓病学牙体牙髓病学-牙慢性损伤牙慢性损伤一、楔状缺损一、楔状缺损牙齿颈部硬组织在某些因素长期作用下逐渐丧失，由于这种缺损常呈楔形因而称为楔状缺损。这种牙颈部缺损主要发生在唇、颊侧。不恰当的刷牙方法；酸的作用；牙齿颈部结构薄弱区；应力集中区牙体组织疲劳。临床表现：好发于上下颌尖牙、前磨牙和第一磨牙好发于上下颌尖牙、前磨牙和第一磨牙，尤其是第一前磨牙，位于牙弓弧度最突出处第一前磨牙，位于牙弓弧度最突出处，一般有牙龈退缩。治疗：消除病因对症治疗无症状浅凹形可不做处理，对较深的缺损可充填治疗备洞二、磨损二、磨损主要由机械摩擦作用而造成的牙齿硬组织渐进丧失的疾病。生理性磨耗；病理性磨损。病因：牙齿组织结构不完善；咬合关系不良，咬合负担过重；硬食习惯；不良习惯；全身性疾病。临床表现：釉质部分磨损，露出黄色牙本质或出现小凹面。可出现牙本质过敏症。磨损达牙本质中层后，牙髓长期接受刺激可发生渐进性坏死或髓腔闭锁或牙髓病和根尖周病。因磨损不均还可形成锐利的釉质边缘和高陡牙尖，使牙齿在咀嚼过程受到过大的侧方咬合力，产生咬合创伤；或形成充填式牙尖造成对颌牙齿食物嵌塞，刺激颊、舌侧黏膜，形成黏膜白斑或褥疮性溃疡。颞下颌关节病变诊断：轻度磨损 釉质丧失，牙本质部分暴露；中度磨损 牙本质多部分暴露，但尚未暴露继发牙本质和牙髓；重度磨损 釉质完全丧失，继发牙本质暴露或牙髓暴露。第 122 页 共治疗原则：对因治疗：去除和改正引起病理性磨损的原因。对症治疗：1.牙本质过敏症脱敏处理、充填修复。2.对不均匀的磨损需做适当的咬合调整，磨除尖锐牙尖和边缘。3.出现牙髓和根尖周病时，常规治疗。4.食物嵌塞者，应恢复正常的接触关系和重建咬合面溢出沟。5.磨损过重且有颞下颌关节病时，应做覆盖义齿修复，以恢复颌间垂直距离。三、牙隐裂三、牙隐裂未经治疗的牙冠表面的非生理性细微裂纹，临床常不易被发现。牙齿结构的薄弱部位牙尖斜面大创伤性咬合力临床表现：以上以上 6 6 多见多见咬在某一部位可引起剧烈疼痛是特征性症状咬在某一部位可引起剧烈疼痛是特征性症状隐裂起自起自磨牙和前磨牙咬合面窝沟窝沟，向一侧或两侧延伸，越过边缘嵴越过边缘嵴可伴有牙本质过敏，根周膜炎，牙髓和根尖周病，牙齿劈裂X 线片可见某部位的牙周膜间隙增宽，也可无改变诊断：病史和症状：较长期的咬合不适及咬在某一特殊部位时的剧烈疼痛。叩诊。温度测验。裂纹的染色检查：裂纹的染色检查：2.5%2.5%碘酊或其他染料类药物。碘酊或其他染料类药物。咬楔法。咬楔法。治疗：对因治疗：调（牙合），均衡（牙合）力。对症治疗：防止劈裂：大量调磨牙尖，树脂充填，全冠保护。重度：截根术、半切除术、拔除。四、酸蚀症四、酸蚀症牙齿受酸侵蚀，硬组织发生进行性丧失的一种疾病。饮食酸酸性饮料。职业相关酸性物质。酸性药物：补铁药、口嚼型维生素C、口嚼型阿司匹林和患胃酸缺乏症的患者用的替代性盐酸等的长期服用均可造成酸蚀症。胃酸。临床表现：饮食酸引起的酸蚀症：0 度：釉质无外形缺损、发育性结构完整、表面丝绸样光泽。1 度：无明显实质缺失。2 度：仅釉质丧失3 度：釉质和牙本质丧失，牙本质丧失面积小于牙表面积的1/2。4 度：釉质和牙本质丧失，牙本质丧失面积大于牙表面积的1/2。第 123 页 共5 度：牙髓暴露，牙髓受累。2 度酸蚀症以上可出现牙本质过敏症。工业酸蚀症：强酸由牙冠表面向内侵蚀形成典型的刀削状光滑面；弱酸在釉质牙骨质交界处或牙骨质上窄沟状缺损。酸蚀患牙感觉发木、发酸，对冷、热和酸刺激敏感。可继发牙髓炎和根尖周病，还可伴有其他口腔症状。诊断：酸性物质的食用和接触的病史根据酸蚀症牙面，尤其是前牙唇、舌面根据酸蚀指数诊断酸蚀症程度治疗原则：对因治疗对症治疗：牙齿敏感症、牙髓炎和根尖周病的治疗。牙体缺损用复合树脂修复或桩冠修复。个人防护：吃酸食后的漱口，定期用3%的小苏打溶液漱口，用有再矿化作用的牙膏刷牙。五、牙根纵裂牙根纵裂在某些致病因素作用下，发生于牙根的、平行于牙长轴的、由根尖向冠方的纵向裂纹。病因创伤性（牙合）力 ：患牙负担过重的情况，形态异常表现牙根发育缺陷和解剖因素牙周组织局部的慢性炎症增龄性变化临床表现原发性牙根纵裂多发生于中老年人，以4160 岁多见。下颌第一磨牙多见，多发生于近中根或近中颊根可单发于一侧,也可双侧对称发生咬合不适或咀嚼疼痛可有温度刺激痛和自发痛等牙髓炎症状，牙龈反复肿胀和瘘管形成。可探及深牙周袋，位置和深度与牙根纵裂的位置一致可有叩诊不适或叩痛，患根侧叩诊浊音牙龈红肿或扪痛不同程度的松动度及咬合干扰第 124 页 共牙体牙髓病学牙体牙髓病学-牙本质过敏症牙本质过敏症牙本质过敏症牙本质过敏症不是独立疾病，是各种牙体疾病的共同症状。牙齿在受到外界刺激，如温度（冷、热）、化学物质（酸、甜）以及机械作用（摩擦或咬硬物）等所引起的酸、软、痛症状。机械、温度、化学激发痛，以机械刺激为显著以机械刺激为显著。探针尖寻找敏感点或敏感区探针尖寻找敏感点或敏感区。发病机制牙本质的迅速暴露全身应激性增高牙本质过敏症的发病机制神经学说牙本质细胞传导学说流体动力学理论流体动力学理论临床表现表现为激发痛。以机械刺激最为显著，其次为冷、酸、甜等，刺激除去后疼痛立即消失。用探针尖在牙面上寻找一个或数个敏感点或敏感区，引起患者特殊的酸、软、痛症状。敏感点多发现在咬合面釉质牙本质界、牙本质暴露处或牙颈部釉质牙骨质界处；可发现在一个或多个牙上。诊断探诊冷测验主观评价疼痛 3 级评判法（VRS）数字法疼痛评判法（VAS）治疗原则封闭牙本质小管药物脱敏治疗：氟化物、氯化锶、氨硝酸银、碘化银、树脂类脱敏剂以及其他药物：4%硫酸镁液、5%硝酸钾液、30%草酸钾液。Nd：YAG 激光调磨牙髓治疗全身状态的调整第 125 页 共牙体牙髓病学牙体牙髓病学-牙髓疾病总论牙髓疾病总论牙髓疾病牙髓疾病（一）病因1.细菌感染（1）感染途径：由冠方经牙体感染：牙本质小管、牙髓从牙根逆向感染：牙周袋、血源感染（2）细菌种类兼性厌氧球菌和专性厌氧杆菌2.牙创伤：急性创伤慢性创伤生理磨耗、慢性损伤（如磨损、酸蚀症、磨牙症等）长期的咬合创伤3.物理和化学因素物理刺激：温度、电流、过度干燥、激光化学刺激：充填材料、窝洞消毒剂、操作损伤4.其他因素牙髓增龄而出现的退行性变；牙内吸收；飞行过程中，随着气压急剧下降，人体组织及体液中氮气析出成为气泡，牙髓组织中因有气栓形成导致牙髓的充血或出血。（二）牙髓病的分类1.根据组织病理学的表现分类：牙髓充血：生理性、病理性急性牙髓炎：浆液性、化脓性慢性牙髓炎（闭锁性、溃疡性、增生性）牙髓坏死：坏死、坏疽牙髓退变：空泡性变、纤维性变、网状萎缩、钙化牙内吸收2.根据牙髓病的临床表现和治疗预后分类：可复性牙髓炎，即牙髓充血。不可复性牙髓炎急性牙髓炎：包括慢性牙髓炎急性发作。慢性牙髓炎：包括残髓炎。逆行性牙髓炎牙髓钙化：髓石、弥散性钙化牙髓坏死牙内吸收（三）牙髓病的检查方法1.问诊主诉：应含有三要素，即患病的部位、主要症状和持续的时间。现病史系统病史家族史疼痛的部位：是否能定位第 126 页 共疼痛的发作方式：自发痛和激发痛、咬合痛、触叩痛、咀嚼痛；疼痛的性质和程度：如锐痛、钝痛、刺痛、胀痛、搏动性痛或撕裂样痛等；疼痛发生的时间：阵发性、持续性，夜间痛重；疼痛加重或减轻的因素：冷刺激加重，热刺激加重，热痛冷缓解。2.视诊全身情况口腔颌面部情况牙齿和牙列口腔软组织按一定的顺序3.探诊握笔式有支点先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查可疑穿髓孔处，不可用力探入可疑穿髓孔处，不可用力探入瘘管的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。4.叩诊金属器械的平端：有一定的重量，不能用镊子垂直叩和侧方叩先叩正常对照牙，后叩患牙先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙做对照叩诊力量先轻后重，以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量清音、浊音叩痛（-）：用适宜力量叩诊反应同正常牙；叩痛（）：用适宜力量叩诊引起不适或异样感；叩痛（+）：重叩引起轻痛；叩痛（+）：轻叩引起剧烈疼痛；叩痛（+）：叩痛反应介于（+）和（+）之间5.扪诊牙龈的压痛、肿胀范围及波动感，牙齿咬合时有无异常动度，牙周袋的溢脓，口腔黏膜的质地，肿物的范围、边缘和活动度，淋巴结的大小、有否扪痛、活动或粘连等示指可感觉出患牙正中和非正中运动的异常动度0 度：同正常牙，无异常动度；1 度：仅一个位有异常动度；2 度：两个以上位有异常动度。6.牙齿松动度检查度松动：唇（颊）舌（腭）向松动，或松动幅度小于1mm；度松动：唇（颊）舌（腭）向松动和近远中向松动，或松动幅度在12mm；度松动：唇（颊）舌（腭）向松动、近远中向的及垂直方向也均有松动，或松动幅度大于2mm。7.牙髓诊断性试验温度测验电测验（1）温度测验正常牙髓可耐受温度：正常牙髓可耐受温度：20205050低于 10的冷刺激：小冰棒；高于60的热刺激：热牙胶棒向患者说明检查目的和可能出现的反应，取得患者的合作。先测对照牙（首选同颌对侧同名牙）先测对照牙（首选同颌对侧同名牙），再测可疑患牙。测试条件应尽量一致第 127 页 共隔湿测试部位一般为牙齿的唇、颊面中13 处温度测验结果：正常敏感迟钝：包括迟钝和迟缓性痛无反应温度测验注意事项冰棒冷测时，如有多个可疑牙，应从牙列后部向前逐个测验，以免冰水流入后牙，影响反应的客观性和准确性。不能用三用枪的气或水做冷测牙胶热测时，牙面应保持湿润，以防止牙胶粘于牙面，注意不要烫伤口腔软组织。（2）电测验有助于确定牙髓的活力向患者说明检查目的，取得患者的合作。将测试牙隔离、干燥，在牙面上放少许导电剂将已调整好的仪器的工作端放于完整牙面上，请患者一手扶持工作端的金属杆部分。当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。电活力测验用于反映患牙牙髓活力的有无，不能指示不同的病理状态。测试牙与对照牙的电测值之差大于10 时，表示测试牙的牙髓活力与正常有差异。如电测值到达最大时测试牙仍无反应，表示牙髓已无活力。正常和无反应电测验注意事项先测对照牙，再测患牙。每牙测 23 次，取平均数做结果；装有心脏起搏器的患者慎做电活力测试。（3）电测验假阳性反应的原因探头或电极接触大面积的金属修复体或牙龈，使电流流向牙周组织。未充分隔湿或干燥受试牙，以致电流泄漏到牙周组织。液化坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周，当电流调节到最大刻度时，患者可能有轻微反应。患者过度紧张和焦虑，以致在探头刚接触牙面或被问知感受时即示意有反应。患者事先用过镇痛剂、麻醉剂或酒精饮料等，不能正常地感知电刺激。探头或电极未能有效地接触牙面，妨碍电流传导到牙髓。根尖尚未发育完全的新萌出牙，其牙髓通常对电刺激无反应。根管内过度钙化的牙，牙髓对电刺激通常无反应。才受过外伤的患牙可对电刺激无反应。8.影像学检查X 线片检查：根尖片，要求患牙位于片子中央， 包括所有牙冠部分和根尖以外至少2mm 的范围； （牙合）翼片：邻面龋锥形束 CT 检查（CBCT）X 线片的作用诊断方面：龋损、发育畸形、髓室及根管情况如髓室及根管大小，牙吸收及髓石、根管钙化等；根尖及根尖周围情况等治疗方面：髓室大小，髓底、根分叉位置，牙根和根管数目、粗细、形态、弯曲，辅助确定根管工作长度，治疗意外或并发症的判断，治疗后评判根管充填质量及各种疗法的远期疗效等。X 线片的局限性将三维的解剖结构压缩投照成二维的图像，使得解剖结构或病变部位形成重叠影像，造成假阴性或假第 128 页 共阳性。只能观察硬组织，不能观察软组织。不能敏感地反映出骨密度的变化投照技术、影像质量以及观察者对X 线像的解读能力均会影响X 线片的诊断价值。9.咬诊检查根尖牙周膜的压痛，牙齿的咬合接触，咬合干扰及早接触点的部位。空咬法：牙齿动度和牙龈颜色的改变。咬实物法咬合纸法或咬蜡片法10.染色法用于检查牙隐裂。一般用 2%碘酊、1%甲紫液等涂于可疑牙面，片刻后用清水冲洗或酒精棉球擦掉牙面的染色，观察有无深染的缝隙。11.选择性麻醉确定疼痛的大体解剖部位若注射麻药后疼痛缓解，则可判断疼痛牙齿位于麻醉区域内反之，患牙可能存在于同侧对颌或同侧同颌远离麻醉区域的部位。12.透照法光导纤维透照仪的光源透照受检牙。使用时将光导纤维棒置于牙齿的舌侧（腭侧）照射受试牙有助于早期龋和牙隐裂的诊断（四）牙髓病的临床诊断程序第一步骤：仔细聆听和询问，了解患者的主诉症状，获取疾病类型的初步印象。第二步骤：通过临床检查，排查可能引起牙髓病变的病因问题，找出可疑患牙。第三步骤：采用牙髓诊断性试验确定患牙并验证牙髓炎的诊断。第 129 页 共牙体牙髓病学牙体牙髓病学-牙髓炎牙髓炎一、可复性牙髓炎一、可复性牙髓炎临床表现受到温度刺激尤其是冷刺激时，产生短暂、尖锐的疼痛，当刺激除去后，疼痛很快消失或仅延续数秒钟。可找到有近髓深龋或非龋牙体疾病的患牙、外伤冠折患牙，或可查及深牙周袋患牙或（牙合）创伤患牙温度测验，尤其是冷测，患牙有一过性敏感一过性敏感，刺激去除后疼痛随即消失。鉴别诊断自发痛刺激痛叩诊可复性牙髓炎不可复性牙髓炎无一过性疼痛（）可能有疼痛持续或迟缓性疼痛或迟钝（）（）（+）疼痛或迟缓性疼痛根管治疗深龋无一般不疼，刺激进入龋洞内（）正常充填温度测验一过性疼痛治疗诊断安抚有效治疗原则去除感染源，避免外界温度刺激患牙，给牙髓恢复正常提供条件，龋或其他牙体疾病间接盖髓术或安抚治疗（牙合）创伤调（牙合）二、急性牙髓炎二、急性牙髓炎临床表现主诉：自发痛自发痛温度刺激痛温度刺激痛疼痛不能定位疼痛不能定位放散性痛放散性痛夜间痛夜间痛引起牙髓炎的致病因素温度测验反应敏感或激发痛，疼痛持续，或出现热痛冷缓解热痛冷缓解。鉴别诊断急性牙髓炎牙间乳头炎自发性痛，夜间痛，放散痛，冷热刺激疼痛性质持续的胀痛痛疼痛定位不能定位检查所见龋或其他牙体疾病，冷测剧烈疼痛急性牙髓炎三叉神经痛自发性痛，夜间痛，放散痛，冷热刺激疼痛性质电击样痛发作时间阵发性，自发性痛夜间痛有冷热刺激有突然发作，时间短暂无无能定位食物嵌塞，牙间乳头红肿，探痛第 130 页 共痛扳机点无诊断性治疗急性牙髓炎急性上颌窦炎自发性痛，夜间痛，放散痛，冷热刺激疼痛性质持续性胀痛痛疼痛部位不能定位其他症状无患牙检查治疗原则摘除牙髓，止痛，缓解急性症状。有条件者可行一疗次根管治疗。三、慢性牙髓炎三、慢性牙髓炎临床表现较长期的遇冷、热刺激痛或嚼食物痛史；轻微的隐痛或定时自发性钝痛，患牙常有轻度咬合痛，一般均能明确指出患牙。食物嵌入洞内激发痛史，也可有从无明显自发痛症状者。可查及引起牙髓炎的牙体牙周疾病慢性闭锁性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎慢性增生性牙髓炎诊断要点可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史。可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾病或其他病因患牙对温度测验的异常表现。叩诊反应去净腐质时发现有露髓孔，甚或在去腐未净时已经露髓去净腐质时发现有露髓孔，甚或在去腐未净时已经露髓鉴别诊断与牙髓坏死鉴别：无探痛，冷热诊和电诊无反应牙髓息肉与牙龈息肉和牙周膜息肉鉴别牙龈息肉：息肉蒂部牙周膜息肉：探查息肉来源于根分叉处；根分叉处探及髓室底已穿通； x 线片；必要时应在局麻下刮除息肉鉴别。与干槽症鉴别：近期有拔牙史；牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味；治疗原则牙髓摘除后根管治疗。有条件者可行一疗次根管治疗。四、残髓炎四、残髓炎临床表现和诊断要点第 131 页 共有口服卡马西平根管治疗上颌前磨牙及第一磨牙区鼻塞及流脓鼻涕或感冒前驱症状正常相应处上颌窦前壁压痛耳鼻喉科检查可发现异常牙体疾病温度测验异常有牙髓治疗史牙髓治疗史，患牙牙冠见有做过牙髓治疗的充填体或暂封材料。慢性牙髓炎的症状慢性牙髓炎的症状强温度刺激可引起患牙迟缓性痛，叩痛（+）或（）再治疗时探查根管内有疼痛感觉即可确诊。治疗原则去除残髓或找到并处理遗漏根管，重做根管治疗五、逆行性牙髓炎五、逆行性牙髓炎临床表现患牙同时具有牙周炎和牙髓炎的临床表现患牙未及可引发牙髓炎的牙体硬组织疾病。患牙有严重的牙周炎表现：深牙周袋、牙龈水肿充血、牙周袋溢脓；牙齿不同程度的松动；叩诊轻度疼痛（+）中度疼痛（+），叩诊浊音；x 线片显示广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。诊断和鉴别诊断牙周病史，有急、慢性牙髓炎的症状。无严重的牙体疾病，有接近或到达根尖深牙周袋温度测验明显异常。x 线片患牙牙槽骨吸收。与来自冠方的牙髓炎鉴别治疗原则决定是否保留患牙。患牙如能保留，先摘除全部牙髓，消除急性症状，再行根管治疗。同时进行牙周系统治疗。必要时考虑将患根截除，保留患牙。如牙周病变严重，治疗预后差，则可直接拔除患牙止疼六、其他牙髓病六、其他牙髓病牙髓坏死牙髓钙化牙内吸收1.牙髓坏死临床表现无自觉症状无自觉症状。探深龋洞的穿髓孔无反应，开放髓腔时可有恶臭牙髓诊断性试验（温度测验和电测验）无反应；叩诊同正常对照牙或不适；牙龈无根尖来源的瘘管。x 线片示根尖周影像无明显异常根尖周影像无明显异常。诊断和鉴别诊断与慢性根尖周炎鉴别根尖来源的瘘管。x 线片表现为根尖周骨密度减低影像或根周膜影像模糊增宽治疗原则根管治疗。恢复牙齿色、形、功能。第 132 页 共2.牙髓钙化临床表现临床无明显自觉症状，部分病例可出现类似慢性牙髓炎的症状，疼痛发生与体位变化有关，偶见因髓石压迫牙髓神经可引起的放射性痛。牙髓温度测验可表现异常，迟钝或敏感。x 线片显示髓腔内有阻射的钙化物（髓石）或呈弥漫性阻射而致髓腔的透射影像消失。诊断和鉴别诊断x 线检查与三叉神经痛鉴别：无扳机点与慢性根尖周炎鉴别：X 线检查治疗原则无症状者无需处理。根管治疗。根管不通而有根尖周病变的患牙，需做根管倒充填术。3.牙内吸收临床表现多发生于受过外伤的牙齿、再植牙及做过活髓切断术或盖髓术的牙齿多无自觉症状发生在髓室时，牙冠见有透粉红色区域或暗黑色区。牙髓温度测验反应可正常，也可敏感或迟钝。叩诊同正常对照牙或不适。x 线片显示髓腔内有局限性不规则的膨大透影区域， 严重者可见吸收区穿通髓腔壁， 甚至出现牙根折断线。诊断x 线片的表现作为主要依据。病史和临床表现作为参考。治疗原则彻底去除肉芽性牙髓组织。根管治疗。根管壁穿通者，可显微镜下用MTA 修补后再做根管充填。根管壁吸收严重，硬组织破坏过多，患牙松动度大者应予以拔除第 133 页 共牙体牙髓病学牙体牙髓病学-根尖周病根尖周病一、概述一、概述（一）根尖周组织的解剖生理特点1.牙骨质牙根冠方 23 的牙骨质为薄的板层状结构，而根尖13 的牙骨质为较厚的不规则的板层状基本功能是将牙周膜的主纤维附着于根面上。根尖 13 不断有细胞性牙骨质的沉积，以补偿牙冠的磨耗牙根不断增长和根尖孔逐渐缩小，诱发牙髓的退行性或增龄性变化。根尖孔根管在牙根表面的开口，超过50%的根尖孔不在根尖顶端。根管治疗的操作止点应位于牙本质牙骨质界根管治疗的操作止点应位于牙本质牙骨质界 （组织学根尖孔或生理性根尖孔）（组织学根尖孔或生理性根尖孔） ， 通常距解剖根尖约通常距解剖根尖约 0.50.52mm2mm。根尖牙骨质在正常情况下，一般不发生吸收现象。2.牙周膜触觉（压觉）感受器和疼痛感受器牙周膜的侧支循环较为丰富：牙槽动脉在进入根尖孔前的分支；牙槽的血管通过筛状孔进入牙周膜；牙龈血管也可分支至牙周膜。根尖周淋巴管也较丰富3.牙槽骨固有牙槽骨（筛状板）：薄层致密骨，构成牙槽窝的内壁，在x 线片上呈围绕牙根的连续阻射白线，又称为硬骨板。支持骨（二）病因与致病机制1.病因：（1）感染因素感染根管内细菌：主要是厌氧菌，尤其是专性厌氧菌感染根管内细菌：主要是厌氧菌，尤其是专性厌氧菌感染途径：大多数由牙髓途径造成根尖周组织的感染；少数经由牙周病变、邻牙根尖周病变或血源感染。（2）创伤因素牙齿的急性外伤和咬合创伤损伤根尖周组织；根管预备过程中器械超出根尖孔直接刺伤根尖周组织引起根尖周炎。（3）化学刺激药物性或化学性根尖周炎不恰当的根管内封药失活剂封药不当或过多时，砷剂渗出根尖孔根管充填材料超填、塑化治疗时塑化液被压出或导出根尖孔2.致病机制致病物质：主要包括荚膜、纤毛、胞外小泡、内毒素、酶和代谢产物等。炎症反应免疫反应（三）分类1.急性根尖周炎浆液期、化脓期化脓期：急性根尖周脓肿、骨膜下脓肿、黏膜下脓肿第 134 页 共2.慢性根尖周炎（1）根尖周肉芽肿。（2）根尖周脓肿。（3）根尖周囊肿。（4）根尖周致密性骨炎，又称根尖周骨硬化症。二、急性根尖周炎二、急性根尖周炎（一）临床病理发展过程（二）临床表现1.急性根尖周炎的浆液期（1）自觉症状：初期初期患牙根尖部不适、木胀浮出感，咬合时与对（牙合）牙有早接触感，有时用力咬紧患牙反而稍感用力咬紧患牙反而稍感舒服舒服。尚无自发痛或仅轻微钝痛。自发性、持续性钝痛，咬合时引起较剧烈的疼痛疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散，患者能够指明患牙。（2）临床检查：患牙可见牙体硬组织疾病，或可查到深牙周袋。牙冠变色。牙髓诊断性试验无反应。叩痛（+）（+），扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛，牙龈尚无明显异常。患牙可有度松动。2.根尖周脓肿期（1）自觉症状：患牙自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感加重，咬合时首先接触患牙并引起剧痛，患者不敢对（牙合）。（2）临床检查：患牙可查及牙体病损、深牙周袋或充填体牙髓诊断试验无反应。患牙叩痛（+）（+），松动度。根尖部牙龈潮红，无明显肿胀。扪诊感轻微疼痛相应的下颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。3.骨膜下脓肿期（1）持续性、搏动性跳痛更加剧烈，患牙更觉浮起、松动。可伴体温升高，身体乏力等全身症状。（2）全身症状：痛苦面容，体温可有升高，白细胞增多，患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。牙体或牙周疾病，牙髓无活力患牙叩痛（+），松动度。牙龈红肿，移行沟变平，压痛明显，扪诊深部有波动感第 135 页 共严重者相应颌面部可出现蜂窝织炎4.黏膜下脓肿期（1）症状：自发性胀痛及咬合痛减轻。全身症状缓解。（2）检查所见：可查及牙体病损、深牙周袋或充填体等，牙髓诊断性试验无反应。患牙叩痛（+）（+），松动。根尖区黏膜的肿胀己局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。（三）诊断1.患牙咬合痛，能定位。患牙深及牙髓的牙体疾病、既往牙体或牙髓治疗史、深牙周袋等。牙髓诊断性试验无反应，不同程度的叩痛，牙龈红肿。x 线片表现为根尖周组织影像并无明显异常；若有根尖周透射影，此时应诊断为“慢性根尖周炎急性发作”。特征性诊断依据疼痛叩痛扪诊根尖部牙龈全身症状2.鉴别诊断（1）急性牙周脓肿肿胀部位：近龈缘牙髓活力：一般正常有深牙周袋肿胀范围相对局限疼痛较轻牙齿松动明显叩痛较轻X 线表现鉴别诊断（2）口腔颌面部间隙感染局部黏膜的红肿比急性根尖周炎的范围更大，皮肤也出现红肿热痛，还可出现开口受限、吞咽困难等功能障碍（3）急性中央性颌骨骨髓炎发生部位是下颌骨体，也可弥散至下颌升支。起病急，全身中毒症状非常明显，局部的表现比急性根尖周炎更广泛，还可出现下唇麻木、多数牙松动、牙周溢脓、张口困难等。（四）治疗原则开髓，引流根尖炎症渗出物开通根管并初步清创后，最好不要外敞于口腔中浆液期：根管预备后封抑菌、抗炎消毒药；根尖周脓肿期：根尖部环钻术引流，开放引流；骨膜下脓肿期和黏膜下脓肿期：髓腔封药的同时需做脓肿切开引流，根管治疗。浆液期咬合痛（+）-（+）不适无变化/潮红无根尖周脓肿期持续跳痛（+）-（+）疼痛红肿，局限无/轻骨膜下脓肿期胀跳痛极剧烈（+）最剧烈极痛，深波动感红肿明显，广泛乏力，发热黏膜下脓肿期减轻（+）-（+）浅波动感肿胀明显减轻/无第 136 页 共不能保留的患牙消炎后拔除。适当调（牙合），全身应用抗生素和非甾体类消炎止痛药，必要时给予全身支持疗法。三、慢性根尖周炎三、慢性根尖周炎（一）（二）临床表现1.自觉症状：一般无明显的自觉症状，或咀嚼不适，牙龈起脓疱既往可有疼痛发作史2.临床检查：患牙可查及牙体硬组织疾病。牙冠变色，失去光泽。深洞内探诊无反应，牙髓诊断性试验无反应。患牙对叩诊的反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。有窦道或瘘管（瘘管诊断丝X 线片）根尖周囊肿较大时，患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，不红，双指交替按压扪诊时有乒乓球的弹性手感。囊肿过分增大时，因周围骨质压迫邻牙，造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。慢性根尖周炎X 线表现根尖周肉芽肿根尖周脓肿根尖周囊肿（三）诊断x x 线检查见围绕患牙根尖部的透射区线检查见围绕患牙根尖部的透射区患牙牙髓无活力是重要的诊断依据。病史和其他临床表现根尖周致密性骨炎的患牙一般没有任何自觉症状，也无反复肿痛史，只有在进行x 线检查时偶然发现。鉴别诊断1.不同类型的慢性根尖周炎x 线影像根尖周囊肿：根管内流出淡黄色清亮囊液，其涂片镜下见胆固醇结晶自窦道口插入牙胶尖拍摄诊断丝示踪x 线片来确定窦道来源与非牙髓源根尖区透射影的鉴别非牙髓源的根尖区病损涉及的患牙牙髓活力正常非牙髓源的根尖区病损所涉及的患牙在x 线片上可能分辨出环绕牙根的牙周膜间隙影像连续、均一伴有非牙髓源根尖区病损疾病的其他临床表现。必要时可辅助锥形束CT（CBCT）检查诊断。（四）治疗原则根管治疗。有窦型慢性根尖周炎患牙在根管预备后，需行根管封药，待窦道口闭合后再行根管充填形态圆形不规则圆形或椭圆范围较小，直径小于 1cm大小不一，较弥散大小不一边界清楚清晰周围骨质正常或稍显致密致密性骨白线骨白线不清楚较疏松呈云雾状第 137 页 共较大的根尖病变，尤其是根尖周囊肿患牙，在根管治疗的基础上有时还需做根尖手术。根管治疗后，择期进行牙冠的修复无法完成根管治疗、根尖周病变顽固不愈、或牙体组织破坏严重不足以修复的患牙予以拔除。第 138 页 共牙体牙髓病学牙体牙髓病学-牙髓根尖周病的治疗牙髓根尖周病的治疗一、总论一、总论（一）治疗原则保存活髓：尤其是年轻恒牙保存患牙（二）无菌术牙髓治疗时，采用物理和化学方法杀灭或清除治疗环境中和器械上的病原微生物，遵循无菌操作原则，建立防护措施，切断传播途径，防止微生物进入人体及其他物品，这种操作技术称为无菌技术。术区隔离隔离唾液（消毒棉卷隔湿、橡皮障隔湿+吸唾器）；去净龋洞中细菌感染的腐质术者的无菌操作：剪短指甲，用肥皂刷洗干净，无菌巾擦干；戴用型号合适的一次性手套。器械的清洗、消毒和灭菌清洗消毒：指利用物理或化学方法灭活器械上的非芽胞微生物，达到无害化状态。灭菌：是指消除所有微生物生命状态的过程，即杀灭器械上包括芽胞在内的所有微生物，达到无菌状态。预真空压力蒸汽灭菌灭菌程序的监测基本防护措施医护人员的个人防护患者的防护：治疗前漱口，减少微生物的污染。使用一次性胸巾隔离，并为患者提供防护眼镜防止飞溅物对眼睛的伤害，推荐使用橡皮障工作环境的防护（三）无痛术1.麻醉法局部浸润麻醉阻滞麻醉牙周韧带内注射麻醉牙髓内麻醉常用麻醉剂：2%利多卡因液 （不能超过 20ml）4%阿替卡因液，注意事项：使用麻醉剂前，询问患者的药物过敏史；心血管疾病患者禁用加肾上腺素麻药。2.失活法用于去髓治疗麻醉效果不佳或对麻醉剂过敏者多聚甲醛失活剂：封药时间为2 周左右。金属砷：封药时间为1012 天。失活操作步骤术前说明暴露牙髓置失活剂：紧贴暴露的牙髓组织。暂封窝洞注意事项隔湿、适量、紧贴穿髓孔、暂封压力适中、必须按时取出（四）隔离术棉卷隔离法橡皮障隔离法第 139 页 共橡皮障隔离法选择合适的橡皮障，预先标记好打孔的位置。选择合适的橡皮障夹子，保证夹子与牙颈部有四点接触，位于颈部倒凹。将牙面洁净将打好孔的橡皮障内侧涂水性润滑剂放置橡皮障二、盖髓术在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变，包括直接盖髓和间接盖髓术。（一）盖髓剂应具备的性能有促进牙髓组织的修复再生能力。对牙髓组织无毒性和无刺激性。有较强的杀菌或抑菌作用。有较强的渗透作用。有消炎作用。药效稳定，持久。便于操作。常用的盖髓剂氢氧化钙碱性，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。诱导形成牙本质桥具有一定的抗菌作用。氢氧化钙直接接触牙髓后，牙髓组织发生凝固性坏死，坏死下方出现炎症反应，并在此界面上形成牙本质桥。牙髓组织中的未分化间充质细胞在氢氧化钙诱导下，可分化为成牙本质细胞，分泌牙本质基质，钙化后形成修复性牙本质。常用的盖髓剂MTA良好的密闭性生物相容性诱导成骨性x 线阻射性强碱性一定的抑菌功能还广泛用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形和根尖倒充填等（二）适应证间接盖髓术：深龋引起的可复性牙髓炎、外伤冠折或牙体预备后的大面积牙本质暴露。直接盖髓术：根尖孔未形成，因机械性或外伤性因素暴露的年轻恒牙；意外穿髓，穿髓孔直径不超过0.5mm 者。（三）操作方法除去腐质 ：年轻恒牙急性龋时，近牙髓处的软化牙本质可保留，待患牙经盖髓治疗而修复性牙本质形成后（48 周），再继续治疗。置盖髓剂 ：生理盐水冲洗，隔湿，消毒，禁止用气枪吹干。在近髓处或露髓创面上敷适量盖髓剂暂封窝洞： 氧化锌丁香油永久充填 ：术后 2 周，如果无任何症状，且牙髓活力正常者，则除去大部分暂封剂，垫底后作永久充填。（四）1.预后影响因素第 140 页 共间接盖髓术：适应证的选择，操作时牙髓损伤的程度，患牙牙髓牙本质器官的修复能力，盖髓剂的选择和患者的全身健康状况。直接盖髓术：牙髓暴露的类型、范围、位置和时间，操作时牙髓损伤的程度，盖髓剂的选择，边缘渗漏的存在，患牙牙髓-牙本质器官的修复能力和患者的全身健康状况。2.疗效的判断定期复查：半年、1 年、2 年。判断指标：临床检查、牙髓活力测验和x 线检查。三、急症处理三、急症处理急性牙髓炎急性根尖周炎牙髓治疗引起的急性并发症急症处理的原则：迅速解除疼痛，阻止炎症的进展（一）牙髓摘除术摘除髓腔内全部或大部分牙髓，去除病变牙髓组织，消除或减轻患牙的疼痛。局麻开髓揭顶拔髓暂封根管治疗（二）开髓引流术引流根尖周组织炎症渗出物，降低压力，缓解剧痛急性根尖周炎开髓揭顶拔髓疏通根管根管冲洗棉球开放引流根管治疗。若同时伴随切开引流，则不必开放髓腔（三）切开排脓术切开的指征：脓肿在局部可扪及波动感波动感局部麻醉或表面麻醉下切开排脓。切口的位置应在脓肿的最低处，要切至骨膜切至骨膜脓肿位置较深，可适当加大切口，放置橡皮引流条，每天更换1 次（四）消炎止痛、适当调（牙合）口服或者静脉使用抗生素。适当调（牙合）适当调（牙合），减轻咬合压力，缓解急性疼痛症状四、根管治疗术四、根管治疗术（一）概述1.原理感染控制感染控制彻底去除根管内的感染源机械和化学的方法预备根管，达到清创的效果；杜绝再感染，通过严密地封闭根管，堵塞空腔，消灭再感染的途径2.适应证和非适应证（1）适应证：牙髓疾病根尖周病牙周-牙髓联合病变外伤牙某些非龋牙体硬组织疾病意向性摘除牙髓的患牙（2）非适应证：在牙列中没有功能也没有修复价值的患牙；牙周情况差、缺少足够牙周组织支持的患牙；患牙可疑为病灶感染的病原牙；第 141 页 共患者开口受限，无法实施治疗操作；患者全身情况不佳，患有较严重全身系统性疾病，无法耐受治疗；患者不愿意接受根管治疗。（3）临床可行根管治疗的患牙类型活髓患牙：牙髓已遭受不可复性损害，但根管深部尚未感染或感染轻，非感染根管。操作要注意避免医源性将感染带入根管深部。一次完成根管治疗，可以最大程度地防止感染扩散。死髓患牙：牙髓坏死和根尖周病患牙，牙髓腔呈严重感染状态，又称为感染根管。临床上应慎用髓腔开放，以免增加治疗难度。牙髓经治患牙3.治疗前的准备术前根尖 x 线片全面的口腔检查和全口治疗的整体设计对治疗难度的分析和成功可能性的评估术前告知和患者的知情同意器材准备4.根管治疗术的操作原则强调机械预备和化学冲洗在实现去除感染目标中的作用；通过严密堵塞根管实现杜绝再感染。高质量地完成根管预备和根管充填是实现有效控制感染的前提根管根尖部的感染控制水平是根管治疗成功的技术关键，根管系统的解剖结构又往往可能成为制约技术实现的因素（1）根管系统解剖的复杂性根管数目和走行的多样性根管系统形态的不规则性：根管口、根尖三角根尖狭窄：活髓患牙距x 线片根尖顶端 23mm 处；死髓患牙距根尖2mm 范围内；再治疗患牙应控制在距根尖 12mm 处。（2）根管清理和成形与牙齿保存的协调平衡根管根尖部的成形目标是要在根尖狭窄的牙本质方形成一个底托状结构，即根尖止点，同时须保持根尖狭窄原有的解剖位置和形态尽量清创适当成形：锥度形态最大保存（二）髓腔进入和初预备获得无阻力进入根管根尖部的顺畅通道所有根管口能够直接暴露在直视的入口视野中根管器械能够无阻挡顺畅进入根管深部1.各组牙齿入口洞形上前牙组：舌面窝中央近舌隆凸处，垂直于舌面的方向钻入，穿通髓腔后，改成平行于牙长轴方向扩展。入口形态切牙为圆三角形，尖牙为椭圆形下前牙组：从舌面中央平行于牙长轴方向钻入，椭圆形上前磨牙组：上颌第一前磨牙多为颊舌两根，第二前磨牙单扁根管。从（牙合）面中央钻入，注意钻针方向与牙长轴一致。入口洞形为位于（牙合）面颊舌三角嵴中点之间、近远中向中13 的长椭圆形下前磨牙组：多为 1 个根管，从（牙合）面中央窝偏颊侧处平行于牙长轴钻入。入口洞形为位于咬合面颊尖至中央沟的颊舌径略长的椭圆形或卵圆形上磨牙组：有 3 个根，由（牙合）面中央窝钻入，入口洞形为钝圆的三角形，一腰在斜嵴的近中侧，与斜嵴平行，另一腰在近中边缘嵴内侧，与之平行；定位近中颊根的第二根管口（MB2）第 142 页 共下磨牙组：一般有近、远中2 个牙根，由（牙合）面中央偏颊侧钻入，入口洞形为位于（牙合）面近远中向中 13 偏颊侧的钝圆角梯形2.操作步骤确定患牙冠、根、髓腔的解剖位置设计入口洞形，穿通髓腔，揭净髓室顶修整髓室侧壁，形成便宜形定位根管口去除根髓探查、通畅根管预敞根管上段，确定根管工作长度和初始工作宽度3.髓腔入口的合格标准：全部龋腐去净；全部髓顶揭净；全部根管口暴露，由洞口可直视见到；通畅锉可直线进入根管，到达根尖部；进入器械仅尖端接触根管壁，洞缘和髓室侧壁不与器械接触；最大程度保存牙体组织，无操作缺陷。4.髓腔进入和冠部预备的常用器械裂钻和球钻金刚砂圆钻锥形金刚砂钻安全钻针外科长柄球钻长颈球钻根管口探针根管口开敞器械5.髓腔进入操作时常见问题未能去净龋腐和薄壁弱尖，可导致渗漏或治疗中牙体组织折断。未能建立进入髓腔和根管系统的合适通道，可导致遗漏根管，或使髓腔的根部预备困难，产生根管预备的缺陷。未能识别冠根角度和牙倾斜角度，可能造成髓腔侧壁穿孔，或髓腔暴露不充分。第 143 页 共不能正确评估患牙的可修复性，造成无法修复。（三）根管清理和成形1.目的和标准（1）目的清除根管内的感染物质和感染的牙本质；扩大根管，形成有一定锥度的根管形态，有利于根管冲洗液的进入和被溶解物质的溢出预备后的根管应保持根管的原始形态和根尖狭窄区的原始位置，在近牙本质牙骨质界的牙本质一侧形成根尖止点，以利于将根充材料在根管内充压并压紧以限制超填。（2）标准形成连续的锥管结构，无偏移，利于冲洗和根管充填；联合应用化学药物冲洗，彻底去除根管内感染物根管预备应终止在牙本质牙骨质界即根尖狭窄区牙本质一侧，保持根尖孔自然狭窄处的完整性，保持根尖狭窄处通畅，根尖部形成根尖止点；预防根管的再感染。2.根管机械预备的方法手用器械预备法机用器械预备法标准法逐步后退法冠向下法逐步深入法根管机械预备名词概念根管通畅锉：根管通畅锉：0808 号或号或 1010 号预弯的号预弯的 K K 锉锉初锉：能深入根管达到根尖狭窄处，并在抽出时有紧缩感的最大号锉主锉：完成根尖部预备所用的最大号锉。应比初锉大3 号，至少应扩大至25 号。主锉应能无阻力到达工作长度，向根尖方向加压遇到阻力回锉根管切削器械ISO 标准工作端切割刃的长度为工作端切割刃的长度为 16mm16mm。第 144 页 共锥度为锥度为 0.020.02，即长度每增加，即长度每增加 1mm1mm 直径增加直径增加 0.02mm0.02mm15 号之前还有 06 号、08 号、10 号三根细锉，颜色分别为粉色、灰色和紫色15#起分别以白、黄、红、蓝、绿、黑六种颜色标记为一组每一器械的号码以器械尖端直径（每一器械的号码以器械尖端直径（D1D1）乘以）乘以 100100 计算，如器械的计算，如器械的 D1D1 为为 0.1mm0.1mm，该器械即为，该器械即为 1010 号号；手用根管预备器械K 型根管器械K 型扩大器：穿透、扩大根管。K 锉螺纹锉：去除根管壁上的牙本质和钙化物。发生永久性变形时，螺纹会松解或变密逆时针旋转比顺时针旋转更易折断H 型锉切削能力强，提拉动作可高效切削牙本质适用于根管中上段较直部分的预备。H 锉不能做旋转运动，以避免折断。工作方式锉式：不包括旋转器械的动作。手法安全，不易折断器械。但易将锉下的牙本质碎屑及根管内的感染物质推向根尖方向，容易发生根尖部根管堵塞或将碎屑及感染物质推出根尖孔。扩式：是通过旋转根管锉，使旋转的器械切割根管壁并钻入根管深部。器械顺时针旋转时，根管内的碎屑沿器械的螺纹向根管口方向移动。有利于清除根管内的碎屑。机用根管预备器械G 型扩孔钻（GGBur）：顶端有安全钝头。用于根管口的敞开及根管直线部分的预备。G 钻最易折断的部位设计在杆部，忌用暴力镍钛机用根管预备器械根管机械预备（2）确定工作长度（WL）从牙冠部参照点到根尖牙本质牙骨质界的距离要有标志点电测法x 线片法：平行投照（3）确定工作宽度（WW）根管在预备前和预备后水平向的尺寸预备前根管狭窄部的大小称为初始工作宽度（IWW）初锉号数当根管机械预备完成后，所形成的根尖挡的宽度称为终末工作宽度（FWW）主锉号数（4）根管机械预备的技术方法1）标准法器械从小号到大号逐号依次使用，每根器械均要完全达到工作长度第 145 页 共扩锉法：顺时针旋转3060，向外提拉退出器械；平衡力法：顺时针旋转3060，然后在轻轻向下加压的同时逆时针旋转3060，最后向外提拉退出器械；锉法：将器械压向一侧根管壁，向外提拉切削牙本质。2）逐步后退法A.确定工作长度（WL），选择初锉，确定初始工作宽度。B.根尖部预备：从初锉开始依次将根尖部预备到比初锉大3 号，每支锉均达工作长度，每更换一次器械型号，用大约 2ml 的冲洗剂冲洗一次根管。例如：初锉是 ISO 15号锉，该根管根尖部预备方式为15 号达 WL20 号达 WL15 号回锉25 号达 WL20 号回锉30 号达 WL25 号回锉。C.根中部预备： 预备到主锉后， 每增大一号器械， 器械进入根管的长度较原工作长度减少1mm， 共退 34 步。如主锉为 30 号，则预备过程为 35 号（WL-1mm）30 号（WL）40 号（WL-2mm）30 号（WL）45号（WL-3mm）30 号（WL）。每步退一次，均需用主锉回锉。D.根管冠部预备：G 钻预备根管的中上部，每换用大一号G 钻时，操作长度减少2mm 左右，并用主尖锉回锉和冲洗E.根管壁修整：将主尖锉插入根管工作长度，使用锉法按顺时针方向切削整个根管壁优点：安全有效，简化根尖段预备的难度，不易造成根尖损伤；根管上段敞开，同时根尖又保持比较窄，便于充填又不会引起超充。缺点：器械与根管接触面积较大，操作者在预备根管时耗时费力；冠方阻力不去除时，根尖区易有大量的碎屑堆积，根尖预备较为困难；技术不熟练时，器械运动容易形成“活塞运动”，易将残屑推出根尖孔，引起术后不适。逐步后退法注意事项防止器械折断和器械误吞。使用器械前要检查有无折痕、锈蚀或螺纹松解。使用时旋转角度不要超过正反不要超过正反 9090的范围。器械要按号顺序使用，不要跳号，否则易形成台阶。器械向前推进时，用力不可过猛，否则易将感染推出根尖孔外，或刺伤根尖周围组织，引起急性根尖周炎。根管锉应及时更换，以免造成器械折断。3）冠向下法根管冠 23 的预备：手用锉、G 型扩孔钻或镍钛根尖区预备：逐步后退法、镍钛锉优点：冠部阻力的去除；冠部根管开敞利于冲洗液进入根管的深部，使冲洗更完善；根尖区预备前已去除了大部分根管感染物，可以减少根尖残屑推出根尖孔，降低术后的并发症发生；便于根管长度的测定，可以获得更加准确的工作长度。4）逐步深入法用 H 或 K 锉预备至 25#达到根管冠 23 部位，进入深度 1618mm，或遇到阻力处，根管弯曲部以上器械向远离根分歧方向预备，朝向弯曲外侧预备反弯曲预备手法。GG 2#4#开敞根管上 23根尖区预备：逐步后退法3.（1）根管冲洗1）目的冲刷根管，带出残渣、碎屑；消毒灭菌，溶解坏死组织，有助于清除根管内残余组织碎片和微生物；润滑根管壁，有助于根管扩大和根管的化学预备，去除玷污层第 146 页 共2）根管冲洗液次氯酸钠：杀菌作用强，较强的溶解组织的作用。根管冲洗时必须同时使用橡皮障氯胺-T：杀菌，对健康组织刺激性小，但对坏死组织的溶解性也小。3%过氧化氢：杀菌作用较弱。压力不要过大螯合剂：EDTA，与次氯酸钠交替冲洗根管能有效去除根管壁的玷污层。是良好的根管润滑剂生理盐水：能将根管内的碎屑带出，并具有润滑作用。3）根管冲洗器：侧方开口。冲洗时，冲洗器末端应该疏松地置于根管中，深度不要超过根长的三分之二，防止冲洗液溢出根尖孔。4）超声冲洗：能增加冲洗液的清洗和消毒效果。（2）诊间封药目的用药物方法进行根管消毒：杀菌作用溶解残髓组织的作用缓解疼痛使根管内成分固定变性氢氧化钙：破坏细菌细胞+抑菌杀菌强碱性环境灭活残留在根管壁上的细菌内毒素中和炎症过程产生的酸性物质，利于根尖周组织修复。樟脑酚（CP）：较强的杀菌作用，一定的镇痛作用，对根尖周组织有轻微刺激。甲醛甲酚 （FC）：消毒力最强的一种，但刺激作用也较大。不推荐使用4.根管预备易发生的问题及处理器械分离侧穿根管穿孔软组织化学损伤诊间急症（四）根管充填1.时机已经过严格的根管预备和消毒；患牙无疼痛或其他不适；暂封材料完整；根管无异味、无明显渗出物；根管充填必须在严格隔湿条件下进行。2.根管充填材料（1）性能要求有持续的抗菌作用；与根管壁能密合；第 147 页 共充填根管后体积不收缩；能促进根尖周病变的愈合；易于消毒、使用和去除；不使牙齿变色；X 线阻射，便于检查；对机体无害。（2）种类和特点牙胶尖：牙胶尖受热时会软化，易溶于氯仿、乙醚和丙酮，微溶于桉油醇。毒性较小，很少有致敏作用，超出根尖孔时有较好的组织耐受性。根管封闭剂氧化锌丁香油类、树脂类、氢氧化钙类、玻璃离子类、硅酮类其他根管充填材料树脂类、固核载体类根管充填材料3.根管充填器械放置封闭剂器械：螺旋充填器侧方加压充填器械垂直加压充填器械：垂直加压器、携热器热牙胶注射仪4.根管充填方法（1）冷牙胶侧方加压法选择主牙胶尖：能到达操作长度，回拉有阻力根管准备：干燥选择侧方加压器放置根管封闭剂放置主牙胶尖加压主牙胶尖放置副尖完成根管充填和髓室充填（2）热牙胶垂直加压法选择主牙胶尖根管准备选择加压器垂直加压技术涂根管封闭剂放置主牙胶尖垂直加压充填：先充填主根管的尖13 和侧支根管，然后充填主根管的冠23。完成根管充填和髓室充填5.根管充填情况x 线片上判定恰填：根管内充填物恰好严密填满填满根尖狭窄部以上的空间，充填物距根尖端根尖端 0.50.52mm2mm，根尖部根管内无任何 x 线透射影像。欠填：根管内充填物距根尖端根尖端 2mm2mm 以上以上，或根尖部根管内仍遗留有x 线透射影像。超填：根管内充填物不仅填满根管，而且超出了根尖孔超出了根尖孔，填入根尖牙周膜间隙或根尖周病损区。髓室的处理和冠部暂封齐根管口齐根管口或其下方其下方 1mm1mm 烫断牙胶尖，并向根方做垂直加压酒精棉球擦净髓室暂封第 148 页 共（五）疗效评定标准和方法内容：症状、临床检查和x 线表现时间：术后 2 年。1 年以内的疗效作为初步观察疗效标准：痊愈：无自觉症状，临床检查无异常，功能良好，x 线片显示根尖周组织影像无异常；有效：无自觉症状，临床检查无异常，功能良好，x 线片显示根尖周透射区明显减小；无效：有自觉症状，临床检查异常，功能不好， x 线片显示根尖周透射区不变或增大，或术前无根尖病变，术后出现根尖透射区。（六）根管治疗后牙体缺损的修复原则充分了解根管治疗对牙体组织的影响明确牙体缺损修复的目的评估根管治疗后牙体缺损修复时机与修复方法在对患者龋易感性、牙周病风险因素充分了解和评估的基础上，选择合适的修复方式和修复材料尊重患者意愿，共同制订牙体缺损修复方案五、根管再治疗（一）适应证根管治疗后出现临床症状和体征的患牙， x 线片检查患牙根管充填不良， 经评估通过根管再治疗能够提高根管治疗的质量。由根管感染所引起的根尖周新发病损、原病损未愈合，或病损扩大的根管治疗牙。冠部修复体出现破损和裂隙，尽管原根充质量好，但在重新进行冠修复前需根管再治疗。根管欠填的患牙。塑化治疗失败或塑化治疗虽成功但需进行桩核冠修复患牙。（二）方法1.冠部入口的建立：原有修复体去除2.根管入口的建立：取桩或者其他材料。遗漏根管定位方法：影像学检查、根管解剖特征、显微超声技术、发泡试验、染色法。3.到达根管工作长度通道的建立：去除牙胶尖和封闭剂。4.根管再预备5.根管诊间封药6.根管充填（三）显微镜在根管再治疗中的应用：遗漏根管口的定位；钙化根管的疏通；变异根管的治疗；根管内充填物的去除；根管内折断器械和根管桩的取出；根管内台阶以及根尖偏移的处理；第 149 页 共根管壁或髓室底穿孔的显微治疗；六、根尖手术（一）适应证与禁忌症1.适应证根管治疗或再治疗失败，且不适合根管再治疗，如患牙有良好的桩冠桩修复体、无法取出的折断器械或根管超填物、非手术治疗无法修补的根管侧穿等。严重的根管解剖变异。需要通过探查手术明确诊断。根尖手术2.禁忌证患者有严重的全身疾病；根尖周炎的急性期；严重的牙周病变；患牙附近有重要的解剖结构，有损伤危险或可能带来严重后果者。（二）手术步骤1.麻醉2.切口和瓣膜设计：龈沟内全厚瓣、扇形瓣等3.翻瓣4.去骨5.刮除根尖周病变组织6.根尖切除第 150 页 共7.根尖倒预备8.根尖倒充填9.瓣的复位与缝合（三）疗效评价标准和方法术后 6 个月、12 个月和 24 个月进行复查。临床表现和 x 线片检查成功：患牙无临床症状和体征，x 线片示骨缺损开始修复和牙周膜形成。失败：患牙出现咬合痛、牙松动、瘘管或x 线片示骨缺损范围扩大。继续观察：患牙未出现临床症状，x 线片的骨缺损较治疗前无明显变化。第 151 页 共口腔颌面医学影像诊断学口腔颌面医学影像诊断学检查技术分角线投照技术平行投照技术第 152 页 共（牙合）翼片（牙合）片第 153 页 共许勒位经咽侧位第 154 页 共正常 X 线影像典型病变 X 线影像第 155 页 共三种根尖周病变 X 线鉴别慢性根尖周肉芽肿：患牙根尖部的圆形或椭圆形边界清楚的透射区慢性根尖周脓肿：根尖部透射区不规则边界模糊，透射区周围的骨质也较疏松骨结构不良-根尖周骨结构不良1.活髓，前牙区2.牙周膜存在3.高密度影周围有低密度影慢性根尖周囊肿：根尖周圆形透射区有阻射的白线围绕第 156 页 共4.纤维组织和化生骨取代正常骨组织骨结构不良-局灶性骨结构不良1.活髓，后牙区2.牙周膜存在3.高密度影周围有低密度影4.可继发感染，边界欠清特发性骨硬化1.活髓2.边界清晰，均匀一致的高密度团块3.牙周膜存在第 157 页 共4.周围无低密度影包绕牙瘤1.组合瘤-牙样结构团块，周围低密度影包绕2.混合瘤-牙齿结构混乱排列，无牙典型形态真性牙骨质瘤1.牙根与骨性肿瘤融合2.牙根变短、吸收3.牙周膜不存在第 158 页 共4.周围低密度影包绕第 159 页 共第 160 页 共