支气管哮喘诊断与鉴别诊断支气管哮喘诊断与鉴别诊断 第一节第一节 概述概述是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患支气管哮喘支气管哮喘(哮喘哮喘)定义定义这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致:气道高反应性的增加气道高反应性的增加通常出现广泛多变的可逆性气流受限通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷 或咳嗽等症状或咳嗽等症状常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作、加剧清晨发作、加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志2003年3月第26卷第3期全球哮喘防治创议(GINA 2002年)速效吸入型速效吸入型 2 2受体激动剂受体激动剂短效口服短效口服 2 2受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤全身性皮质激素全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂口服口服长效长效 2 2激动剂激动剂抗白三烯药物抗白三烯药物甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤色甘酸钠色甘酸钠/ /尼多克罗米尼多克罗米全身激素减量疗法全身激素减量疗法哮喘的药物治疗快速缓解用药长期控制用药推荐的每日控制用药推荐的每日控制用药 吸入皮质激素吸入皮质激素二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)吸入长效吸入长效 2激动剂激动剂沙美特罗沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗福莫特罗(Formoterol)吸入激素使用剂量换算表(成人)药物二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松低剂量中剂量200500 g200400 g100250g高剂量5001000g400800 g250500 g 1000 g 800 g 500 g应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA 2002年) 第二节第二节、 支气管哮喘诊断标准支气管哮喘诊断标准（3-1） 1、病史病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽，：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、病毒性多与接触变应原、病毒性 上呼吸道感染、冷空气、上呼吸道感染、冷空气、 运动等有关。运动等有关。 2、体征体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期 为主的哮鸣音，呼气相延长。为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、可逆性可逆性：上述症状可经治疗缓解或自行缓解：上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 支气管哮喘诊断标准支气管哮喘诊断标准（3-3） 4、排除可引起喘息、胸闷和咳嗽、排除可引起喘息、胸闷和咳嗽 的其他疾病的其他疾病-鉴别诊断鉴别诊断 5、症状不典型者症状不典型者（如无明显喘息或体征），（如无明显喘息或体征）， 应至少具备以下一项阳性：应至少具备以下一项阳性： 支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 最大呼气流量最大呼气流量(PEF)日内变异率日内变异率20 支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管哮喘诊断标准支气管哮喘诊断标准（3-2）支气管舒张试验支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定气道阻塞可逆性测定) （1）定义：）定义： （2）适应证）适应证 （3）试验方法）试验方法 （ 4）计算方法）计算方法 （5）结果判断：结果判断： 阳性：改善率阳性：改善率15%且绝对值且绝对值200200mlml （6）、）、临床意义临床意义 (1)药物：药物： 乙酰甲胆碱、组织胺乙酰甲胆碱、组织胺 (2)意义意义-辅助诊断辅助诊断 AHR是哮喘的共同特征是哮喘的共同特征 99100 注意：假阳性：注意：假阳性： 长期吸烟长期吸烟 病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染 COPD 气道反应性测定方法气道反应性测定方法(支气管激发试验支气管激发试验)（1）、测定方法：）、测定方法：（2）、）、计算方法：计算方法： PEF昼夜波动率昼夜波动率= (日内最高日内最高-日内最低日内最低)/1/2(同日内最高同日内最高+最低最低)100%（3）、）、意义意义 了解病情昼夜变化情况，评价病情了解病情昼夜变化情况，评价病情最大呼气流量（最大呼气流量（PEF）昼夜波动率昼夜波动率 (日内变异率日内变异率)符合符合14条或条或4、5条者条者,可以诊断为支气管哮喘可以诊断为支气管哮喘咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘CVA的诊断标准的诊断标准反复发作的顽固性咳嗽反复发作的顽固性咳嗽有过敏性疾病史或家族过敏史有过敏性疾病史或家族过敏史;支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效;支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性; 支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性。除外其它引起咳嗽的疾病和原因除外其它引起咳嗽的疾病和原因 具备第具备第项项,加上第加上第中的任何中的任何2项项其中第其中第或或第第是必备项是必备项,即可诊断。即可诊断。新分期新分期 急性发作期急性发作期() 慢性持续期慢性持续期() 缓解期缓解期第三节第三节 支气管哮喘鉴别诊断支气管哮喘鉴别诊断People who seem to have asthma but who do not respond after one or two rounds of treatment may not have asthma. DIAGNOSTIC CHALLENGES Localized obstruction of airways Laryngeal dysfunction Gastroesophageal reflux Chronic bronchitis Pulmonary emphysema Cystic fibrosisConsider the following alternative diagnoses:A Practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professionals (GINA 2002年年)Asthma attacks may be difficult to diagnose.For example, acute shortness of breath, chest tightness and wheezing can also be caused bycroupbronchitisheart attacksvocal cord dysfunctionPOCKET GUIDE GINA 2002DIAGNOSTIC CHALLENGES喘息喘息 支气管哮喘：支气管哮喘： 常见常见 其他疾病：其他疾病： 常见常见 不常见不常见-误诊误治误诊误治（一）、心原性哮喘一）、心原性哮喘 （二）、喘息型慢性支气管炎（二）、喘息型慢性支气管炎 （三）、支气管肺癌（三）、支气管肺癌 （四）、变态反应性肺浸润（四）、变态反应性肺浸润 （五）、（五）、其它其它第三节第三节 支气管哮喘鉴别诊断支气管哮喘鉴别诊断 (五五) 其他其他 1、变态反应性支气管肺曲菌病（、变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA） 2、支气管内膜结核（支气管内膜结核（EBTB） 3、弥漫性泛细支气管炎（弥漫性泛细支气管炎（DPB） 4 、声带功能障碍声带功能障碍（VCD） 、其他其他 肉牙肿性肺部疾病肉牙肿性肺部疾病 Churg-strauss综合征综合征 复发性多软骨炎复发性多软骨炎 气胸气胸 高高通气综合征通气综合征 肺栓塞肺栓塞 气道异物气道异物 囊性肺纤维化，囊性肺纤维化，cystic fibrosis,CF 不动纤毛综合征不动纤毛综合征 immotile cilia syndrom 等等 、其他、其他变态反应性支气管肺曲菌病变态反应性支气管肺曲菌病Allergic Bronchcopulmonary Aspergullosis （ABPA)支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断(一一)变态反应性支气管肺曲菌病（变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA)*是机体对寄生于支气管内的烟曲菌是机体对寄生于支气管内的烟曲菌(Af) 发生以变态反应为主发生以变态反应为主的一种非感染性的炎症性肺部疾病的一种非感染性的炎症性肺部疾病*病名长但有助于了解病机、病变部位、致敏原病名长但有助于了解病机、病变部位、致敏原*为嗜酸粒细胞肺炎的一种为嗜酸粒细胞肺炎的一种*如为其他真菌（如为其他真菌（mycoses）引起则称为引起则称为变态反应性支气管肺真菌病（变态反应性支气管肺真菌病（ABPM）*近年来发病率有增高趋势近年来发病率有增高趋势ABPA 与曲菌引起的变应性哮喘区别与曲菌引起的变应性哮喘区别变应原来自生长在支气管官腔分泌物中的真菌，变应原来自生长在支气管官腔分泌物中的真菌，并不断脱离抗原（菌丝）进入组织并不断脱离抗原（菌丝）进入组织发病与环境关系小，而与宿主有重要关系发病与环境关系小，而与宿主有重要关系ABPA诊断标准诊断标准(1)哮喘史哮喘史(2)Af抗原皮内试验即刻反应阳性抗原皮内试验即刻反应阳性(3)血清总血清总lgE水平升高（水平升高（1 000 g/L）(4)Af沉淀抗体阳性沉淀抗体阳性(5)影像学检查发现肺部浸润影影像学检查发现肺部浸润影(6)在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高水平升高(8)中心性支气管扩张中心性支气管扩张ABPA诊断标准诊断标准*满足其中满足其中7项诊断标准（必须包括第项诊断标准（必须包括第7项）则可确诊项）则可确诊*满足其中满足其中6项诊断标准则诊断为项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大的可能性很大*为区别有无进展至中心性支气管扩张阶段，分两型：为区别有无进展至中心性支气管扩张阶段，分两型：ABPA -血清阳性型血清阳性型(ABPA-S)：符合第符合第17项诊断标准项诊断标准ABPA -中心性支气管扩张型中心性支气管扩张型(ABPA-CB)：符合全部符合全部8项项ABPA与哮喘鉴别与哮喘鉴别大多具有哮喘症状，其与支气管哮喘的鉴别要点大多具有哮喘症状，其与支气管哮喘的鉴别要点（1）曲菌抗原皮肤试验呈速发型阳性反应曲菌抗原皮肤试验呈速发型阳性反应（2）曲菌抗原皮试可出现曲菌抗原皮试可出现Arthus现象现象（3）曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性（4）咳出棕褐色硬性痰块）咳出棕褐色硬性痰块 （内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝）（内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝）（5）多次痰培养或镜检发现熏烟色曲菌）多次痰培养或镜检发现熏烟色曲菌（6）肺部可出现游走性或固定性浸润影）肺部可出现游走性或固定性浸润影（7）中心性支气管扩张中心性支气管扩张支气管内膜结核支气管内膜结核支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断(二二)EBTB特点：特点： （1）结核毒血症状）结核毒血症状 （2）局限性喘鸣音）局限性喘鸣音 （3）支气管扩张剂效不佳）支气管扩张剂效不佳 （4）支气管舒张试验）支气管舒张试验(一一) （5） 支气管反应性不高支气管反应性不高 ? （6） 病原学、影像学、纤维支气管镜病原学、影像学、纤维支气管镜与支气管哮喘与支气管哮喘鉴别鉴别 弥漫性泛细支气管炎（弥漫性泛细支气管炎（DPB） Diffuse Panbronchiolitis 支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断(三三) DPB支气管哮喘支气管哮喘性别性别既往史既往史气急气急咳痰咳痰哮喘哮喘紫绀紫绀杵状指杵状指捻发音捻发音男：女男：女=5：1鼻窦炎、鼻息肉鼻窦炎、鼻息肉必有必有必有必有常有常有常有常有常有常有常有常有男：女男：女=1：1过敏史过敏史发作时有发作时有可有可有发作时有发作时有少见少见无无无无DPB与支气管哮喘鉴别表（与支气管哮喘鉴别表（2-1） DPB支气管哮喘支气管哮喘肺部病灶肺部病灶通气功能障碍通气功能障碍PaO2PaCO2病变部位病变部位肺部感染肺部感染药物疗效药物疗效预后预后小结节影小结节影轻度限制轻度限制+重度阻塞重度阻塞经常性经常性呼吸性细支气管呼吸性细支气管后期常伴有绿脓杆菌感染后期常伴有绿脓杆菌感染平喘差，红霉素效好平喘差，红霉素效好不定不定发作时阻塞性发作时阻塞性仅见于重度发作仅见于重度发作时时各级气道各级气道重度发作时有重度发作时有平喘好平喘好好好DPB与支气管哮喘鉴别表（与支气管哮喘鉴别表（2-2） 声带功能障碍（vocal cord dysfunction，VCDVCD）支气管哮喘支气管哮喘鉴别诊断鉴别诊断(四四)一一 、VCDVCD概况（概况（3-13-1）q是一种由于是一种由于吸气吸气时时声带矛盾性内收声带矛盾性内收而导致气道阻塞症而导致气道阻塞症状的非器质性呼吸系统疾患状的非器质性呼吸系统疾患q主要表现为喘鸣或喘息，常常来呼吸内科就诊主要表现为喘鸣或喘息，常常来呼吸内科就诊q易误诊为哮喘从而导致许多严重后果，如：易误诊为哮喘从而导致许多严重后果，如：过多长期应用系统性类固醇激素而引起副作用过多长期应用系统性类固醇激素而引起副作用频繁急诊频繁急诊反复多次住院反复多次住院甚至施行了本不必要的气管插管、气管切开等甚至施行了本不必要的气管插管、气管切开等一一 、VCDVCD概况（概况（3-23-2）q 早在十八世纪中叶早在十八世纪中叶Dunglison RD、Flint A 和和 Mackennize M等描述了该病的临床表现，等描述了该病的临床表现，q 但直至但直至1974年年Patterson等才再次对其进行较等才再次对其进行较详细报道。详细报道。q 近年来，国外报道逐渐增多。近年来，国外报道逐渐增多。q发病率：发病率： 不明确，但有调查研究表明不明确，但有调查研究表明 在怀疑为哮喘或在怀疑为哮喘或COPD的成人患者中有的成人患者中有2.5%为为VCD 在难治性哮喘中，后来诊断为在难治性哮喘中，后来诊断为VCD占占10% 并存并存: 据据Newman等报道，等报道，诊断为诊断为VCD的的95例患者中例患者中53例同时患有哮喘例同时患有哮喘(56%）在难治性哮喘中，哮喘与在难治性哮喘中，哮喘与VCD并存也达并存也达30%。一一 、VCDVCD概况（概况（3-33-3）q性别性别：VCD可发生于各种年龄，尤好发于年轻女性。可发生于各种年龄，尤好发于年轻女性。二、病因二、病因心理心理： 导致导致VCD的主要原因的主要原因非心理方面因素：所有能引起哮喘发作的各种诱因如非心理方面因素：所有能引起哮喘发作的各种诱因如灰尘、吸烟、运动、上呼吸道感染等也可诱发灰尘、吸烟、运动、上呼吸道感染等也可诱发VCD三、三、 临床表现（临床表现（2-12-1）（一）症状： 主要症状是由气道阻塞引起主要症状是由气道阻塞引起主要症状：喘鸣、气促、咳嗽主要症状：喘鸣、气促、咳嗽喘鸣可与气促并存、也可单独存在喘鸣可与气促并存、也可单独存在有时仅表现为慢性咳嗽有时仅表现为慢性咳嗽也可感颈部疼痛、声音嘶哑、喉和胸部发紧也可感颈部疼痛、声音嘶哑、喉和胸部发紧有时吞咽困难。有时吞咽困难。VCD症状常常因睡眠而缓解，但少数患者可因夜间发作症状常常因睡眠而缓解，但少数患者可因夜间发作而惊醒。而惊醒。 三、三、 临床表现（临床表现（2-22-2）（二）体征v发作时于发作时于吸气期吸气期或呼气期出现喘鸣或喘息或呼气期出现喘鸣或喘息v声门产生的高调喘息音在全肺均可闻及而以喉部和大气道附近最声门产生的高调喘息音在全肺均可闻及而以喉部和大气道附近最响响v有时最响部位不在喉部和大气道附近，喘息也不具有高调的特点，有时最响部位不在喉部和大气道附近，喘息也不具有高调的特点，这时极似哮喘。这时极似哮喘。 v无发作时无体征无发作时无体征（一） 血气分析： 尽管有上气道阻塞的表现，但尽管有上气道阻塞的表现，但PaO2、SaO2 A-aDO2均正常均正常 大多数大多数PaCO2正常，也有报道存在高碳酸血症或低碳酸血症正常，也有报道存在高碳酸血症或低碳酸血症（二）X线检查：与哮喘不同，无通气过度与哮喘不同，无通气过度四、辅助检查（四、辅助检查（6-1）四、辅助检查（四、辅助检查（6-2）（三）三）肺功能检查肺功能检查肺功能检查肺功能检查：发作时表现为可变的胸腔外气道阻塞，发作时表现为可变的胸腔外气道阻塞，吸气吸气流速流速-容量环变得容量环变得扁平，扁平，V50与与VI50之比升高之比升高四、辅助检查（四、辅助检查（6-2）如果伴有如果伴有呼气期声门关闭或同时伴有哮喘呼气期声门关闭或同时伴有哮喘则可见则可见呼气呼气流速流速-容量环下降支凹向横轴。容量环下降支凹向横轴。（三）三）肺功能检查（续肺功能检查（续肺功能检查（续肺功能检查（续）：四、辅助检查（四、辅助检查（6-2）流速流速- -容量曲线是容量曲线是VCDVCD的主要检查之一，的主要检查之一，即使在无症状时仍有即使在无症状时仍有23%23%异常异常（三）三）肺功能检查（续）肺功能检查（续）肺功能检查（续）肺功能检查（续）：四、辅助检查（四、辅助检查（6-2）VCD 单独存在时单独存在时FEV1、FVC、 FEV1/FVC、PEF 正常，伴哮喘时则下降。正常，伴哮喘时则下降。 （三）（三）肺功能检查（续肺功能检查（续肺功能检查（续肺功能检查（续）升升FEV1FVCFVCFEV1正常正常FEV1 = 4.0FVC = 5.0 % = 80阻塞性阻塞性FEV1 = 1.3FVC = 3.1 % = 42四、辅助检查（四、辅助检查（6-2）另外，肺功能检查结果的可变性另外，肺功能检查结果的可变性 也是也是VCD的特点的特点( (三）三）肺功能检查（续肺功能检查（续肺功能检查（续肺功能检查（续）四、辅助检查（四、辅助检查（6-3）四、喉镜（2-1）v发作时发作时声带矛盾性运动声带矛盾性运动是诊断是诊断VCD的金标准的金标准。表现为吸气时因声带内收表现为吸气时因声带内收而使声门前而使声门前2/3闭合而声门闭合而声门后部呈后部呈钻石状裂隙钻石状裂隙但这种特征性表现并不见于每个患者，因此无此征象不排除但这种特征性表现并不见于每个患者，因此无此征象不排除VCD的可能的可能喉镜结合闪频观测仪（闪频喉镜）喉镜结合闪频观测仪（闪频喉镜） 不仅能观察声带运动，还可评价声带振动，不仅能观察声带运动，还可评价声带振动，在无症状时可观察到粘膜波动减弱、声带振在无症状时可观察到粘膜波动减弱、声带振幅降低等微细的改变，幅降低等微细的改变，这些结果提示这些结果提示VCD存在喉部持续的异常，只存在喉部持续的异常，只是在加重时才出现症状。是在加重时才出现症状。v声门异常活动还可表现为声门异常活动还可表现为四、喉镜（2-2） 吸气期声门完全闭合吸气期声门完全闭合 吸气期和呼气期两期声门均内收（双相吸气期和呼气期两期声门均内收（双相VCD）四、辅助检查（四、辅助检查（6-4）四、辅助检查（四、辅助检查（6-5）（五）荧光透视法： 也可显示声带矛盾性运动也可显示声带矛盾性运动 这为诊断这为诊断VCD提供了一条非侵入性方法提供了一条非侵入性方法四、辅助检查（四、辅助检查（6-6）（六）激发试验：由于由于VCD发病快、持续时间短，因此发作时往往来不及进行发病快、持续时间短，因此发作时往往来不及进行肺功能和喉镜检查，因此有学者提出对怀疑肺功能和喉镜检查，因此有学者提出对怀疑VCD者应进行激者应进行激发试验发试验刺激物：可为运动、乙酰甲胆碱、组胺或嗅觉刺激等刺激物：可为运动、乙酰甲胆碱、组胺或嗅觉刺激等但由于但由于VCD多由心理因素引起，因此激发试验阴性不能除外多由心理因素引起，因此激发试验阴性不能除外VCD。五、五、 诊断诊断存在精神刺激因素存在精神刺激因素特别是年轻女性，特别是年轻女性，出现喘鸣而动脉血气正常，出现喘鸣而动脉血气正常，按哮喘治疗效果不佳者，按哮喘治疗效果不佳者，v 应怀疑应怀疑VCD或合并或合并VCDv 确诊需作喉镜检查、肺功能检查确诊需作喉镜检查、肺功能检查1.支气管哮喘支气管哮喘：VCD特点：u在精神刺激因素下突发喘鸣或喘息在精神刺激因素下突发喘鸣或喘息u按哮喘治疗无效按哮喘治疗无效u发作时血气正常：发作时血气正常：PaO2、SaO2、 A-aDO2和和PaCO2uX线线: 无通气过度无通气过度u当哮喘患者出现喘息时，若其诱因、特点当哮喘患者出现喘息时，若其诱因、特点和严重程度发生变化、以往有效的抗炎药物和严重程度发生变化、以往有效的抗炎药物无法控制时需考虑伴发无法控制时需考虑伴发VCD2.重症肌无力 3. 喉头水肿和肿瘤4.双侧喉返神经麻痹5.声门下狭窄六 鉴别诊断鉴别诊断 VCDVCD总结总结 VCD是一种并不罕见的呼吸系统疾病是一种并不罕见的呼吸系统疾病好发于年轻女性好发于年轻女性表现极似哮喘而需与哮喘鉴别，有时与哮喘并发表现极似哮喘而需与哮喘鉴别，有时与哮喘并发发作时吸气流速发作时吸气流速-容量环变为扁平容量环变为扁平喉镜示声带矛盾性运动喉镜示声带矛盾性运动-诊断诊断VCD的金标准的金标准VCD只要及时诊断合理治疗，预后良好只要及时诊断合理治疗，预后良好