实习护生临床思维能力的实习护生临床思维能力的培养培养崇德 惠民 敬业 创新古语益智古语益智1.凡事预则立，不预则废-礼记、中庸2.居安思危，思则有备，有备无患-左传，襄公三十一年3.防患于未然者易，除患于已然者难-明.马文升。知识本身没有告诉人怎样运用它，运用的方法乃在书本之外。这是一门技艺，不经实验就不能学到-（英）培根崇德 惠民 敬业 创新崇德 惠民 敬业 创新崇德 惠民 敬业 创新崇德 惠民 敬业 创新崇德 惠民 敬业 创新崇德 惠民 敬业 创新崇德 惠民 敬业 创新一、临床思维相关概念一、临床思维相关概念思维思维人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式识的高级形式。临床思维临床思维（Clinic thingking）对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。疾病、判断鉴别，做出决策。是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。患疾病的思维过程。崇德 惠民 敬业 创新一、护理临床思维一、护理临床思维护理临床思维：护理临床思维：是指护理人员在临床实践中对是指护理人员在临床实践中对患者健康状况的评估、诊断、护理、预防等思患者健康状况的评估、诊断、护理、预防等思维过程和思维活动维过程和思维活动-（吕一婷吕一婷.福建教育学报福建教育学报）是指运用理论、智力和经验对患者存在或潜在是指运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措施的决策能力施的决策能力-（黄晶、王志宏等黄晶、王志宏等.护士进修杂志护士进修杂志）崇德 惠民 敬业 创新二、护理临床思维方法二、护理临床思维方法(一一)预见性思维预见性思维 在患者提出护理要求之前，护理工作者应用敏锐的观在患者提出护理要求之前，护理工作者应用敏锐的观察力，及时洞察患者不同的护理需求及潜在存在的护理问察力，及时洞察患者不同的护理需求及潜在存在的护理问题，从而及时准确的实践。题，从而及时准确的实践。 例例1：入院护理评估单资料收集：入院护理评估单资料收集 例例2：术后病人皮肤压疮的预见性护理：术后病人皮肤压疮的预见性护理崇德 惠民 敬业 创新（二）创新思维（二）创新思维指在临床实践中，观察发现原有的操作技术及医疗设指在临床实践中，观察发现原有的操作技术及医疗设备存在缺陷，通过研究和实践对其进行改良。备存在缺陷，通过研究和实践对其进行改良。 例：双头输液器的临床应用例：双头输液器的临床应用二、护理临床思维方法二、护理临床思维方法崇德 惠民 敬业 创新（三）批判性思维（三）批判性思维指对病人的健康问题及心身反应进行严密的思考指对病人的健康问题及心身反应进行严密的思考和分析，再结合具体情况，制定适合个体的护理计划。和分析，再结合具体情况，制定适合个体的护理计划。 例：不同身份、地位的人同居一室例：不同身份、地位的人同居一室 例：高血压病人服用降压药后的观察例：高血压病人服用降压药后的观察二、护理临床思维方法二、护理临床思维方法崇德 惠民 敬业 创新二、护理临床思维方法二、护理临床思维方法（四）惯性思维（四）惯性思维 指反复出现的同一种思维方式后形成惯性，每次做指反复出现的同一种思维方式后形成惯性，每次做一件很熟悉的事情时无需思考其他方法步骤就可进行。一件很熟悉的事情时无需思考其他方法步骤就可进行。 例：急诊护士例：急诊护士CPR崇德 惠民 敬业 创新二、护理临床思维方法二、护理临床思维方法（五）换位思考（五）换位思考要求我们能够将自身要求我们能够将自身置换于患者角度和立场来置换于患者角度和立场来思考问题，从而有效的解思考问题，从而有效的解决矛盾。决矛盾。崇德 惠民 敬业 创新二、护理临床思维方法二、护理临床思维方法（六）头脑风暴法（六）头脑风暴法充分发挥团队精神和激发人的创造性思维，充分发挥团队精神和激发人的创造性思维，大家能够自由的，无拘束的发表意见，及时提大家能够自由的，无拘束的发表意见，及时提出存在的问题和改进措施，并收集最佳改善方出存在的问题和改进措施，并收集最佳改善方案，指导临床实施。案，指导临床实施。崇德 惠民 敬业 创新三、临床护理思维现常见模式三、临床护理思维现常见模式临床护士临床护士 临床护士为了应付事务性工作，不太重视思维方法的研究，只是临床护士为了应付事务性工作，不太重视思维方法的研究，只是停留在感性的认识和自身经验，缺乏理性的思考。常表现出单向思维、停留在感性的认识和自身经验，缺乏理性的思考。常表现出单向思维、封闭性思维和机械性思维模式。封闭性思维和机械性思维模式。（一）单向思维（一）单向思维 表现在思维的片面化、简单化、表表现在思维的片面化、简单化、表面化和印象化。思考问题时不从整体出发，不能把握事物面化和印象化。思考问题时不从整体出发，不能把握事物的发展变化，结果导致解决问题时顾此失彼。的发展变化，结果导致解决问题时顾此失彼。崇德 惠民 敬业 创新三、临床护理思维现常见模式三、临床护理思维现常见模式临床护士临床护士 （二）封闭性思维（二）封闭性思维 遇到问题时不主动思考、深入研遇到问题时不主动思考、深入研究、潜心解决，而是依靠权威或行政命令。表现在你怎么究、潜心解决，而是依靠权威或行政命令。表现在你怎么说我就怎么做，即使是说我就怎么做，即使是“言不在理言不在理”也听之任之。也听之任之。崇德 惠民 敬业 创新三、临床护理思维现常见模式三、临床护理思维现常见模式临床护士临床护士（三）机械性思维（三）机械性思维 表现在工表现在工作时，照抄书本知识作时，照抄书本知识, ,不加以思考，不加以思考，操作时脱离患者个体，而流于形操作时脱离患者个体，而流于形式式崇德 惠民 敬业 创新（一）临床思维懒惰性：表现在老师提出（一）临床思维懒惰性：表现在老师提出问题，一些基本问题经过思考是可以回答问题，一些基本问题经过思考是可以回答的，但一些学生不假思索就回答的，但一些学生不假思索就回答“不知道不知道”三、临床护理思维现常见模式三、临床护理思维现常见模式实习护生实习护生崇德 惠民 敬业 创新（二）临床思维被动性：我国医学院校教学（二）临床思维被动性：我国医学院校教学中使用的灌输式教学，能短时间内增加知识，中使用的灌输式教学，能短时间内增加知识，但随时间推移而很快忘记但随时间推移而很快忘记三、临床护理思维现常见模式三、临床护理思维现常见模式实习护生实习护生崇德 惠民 敬业 创新（三）临床思维混乱性：在临床实习中，部（三）临床思维混乱性：在临床实习中，部分护生思考问题杂乱无章，缺乏条理和逻辑分护生思考问题杂乱无章，缺乏条理和逻辑性。对一个问题点觉得什么都有可能，找不性。对一个问题点觉得什么都有可能，找不出一个最有效的护理措施。出一个最有效的护理措施。三、临床护理思维现常见模式三、临床护理思维现常见模式实习护生实习护生崇德 惠民 敬业 创新进行病例进行病例讨论讨论开展以开展以“问问题为中心题为中心”的的临床教学查房临床教学查房 临床思维能力培养方法临床思维能力培养方法让学生让学生主动思考主动思考教与学互动教与学互动倡导循证倡导循证护理思维护理思维崇德 惠民 敬业 创新四、实习护生临床思维培养方法四、实习护生临床思维培养方法（一一）让学生主动思考）让学生主动思考对临床的一些具体问题不要一开始就将想法告对临床的一些具体问题不要一开始就将想法告诉学生，叫他们这样做那样做，而是要问他们对这诉学生，叫他们这样做那样做，而是要问他们对这个问题想法，要他们做出初步的判断和处理意见，个问题想法，要他们做出初步的判断和处理意见，着重培养学生的思考能力。着重培养学生的思考能力。崇德 惠民 敬业 创新四、实习护生临床思维培养方法四、实习护生临床思维培养方法（二）进行病例讨论，培养护生的综合思维（二）进行病例讨论，培养护生的综合思维能力能力 要求护生在病例讨论前，全面了解病人的简要病史，要求护生在病例讨论前，全面了解病人的简要病史，老师在讨论前将讨论问题提前告之学生，让护生自己去查阅老师在讨论前将讨论问题提前告之学生，让护生自己去查阅相关的资料。讨论时，要求每个学生对讨论的问题提出自己相关的资料。讨论时，要求每个学生对讨论的问题提出自己的见解。的见解。崇德 惠民 敬业 创新四、实习护生临床思维培养方法四、实习护生临床思维培养方法（三）开展以（三）开展以“问题为中心问题为中心”的临床教学查房，的临床教学查房，培养护生勤思考的好习惯培养护生勤思考的好习惯 坚持每周一次的教学查房，结合平时的床旁查房，主坚持每周一次的教学查房，结合平时的床旁查房，主张带教老师每天提一至二个问题，学生也可以第天问老师一张带教老师每天提一至二个问题，学生也可以第天问老师一至二个问题，这样给护生充分思考问题的时间。至二个问题，这样给护生充分思考问题的时间。崇德 惠民 敬业 创新四、实习护生临床思维培养方法四、实习护生临床思维培养方法（四）教与学互动（四）教与学互动 要培养有良好思维习惯要培养有良好思维习惯 有创造思维能力的实习护生，有创造思维能力的实习护生，当然要求同样有良好思维习惯、有创造思维能力的老师。临当然要求同样有良好思维习惯、有创造思维能力的老师。临床思维是老师与学生床思维是老师与学生互动的临床思维，要将两者的思维相结互动的临床思维，要将两者的思维相结合，才能在思维上有所突破，才能产生最好的教学效果。合，才能在思维上有所突破，才能产生最好的教学效果。崇德 惠民 敬业 创新四、实习护生临床思维培养方法四、实习护生临床思维培养方法（四）倡导循证护理理念（四）倡导循证护理理念 循证护理循证护理（Evigence-based nursingEvigence-based nursing，EBNEBN）是受循证）是受循证医学的影响而产生的护理观念。用批判性思维寻求最佳护理医学的影响而产生的护理观念。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。循证实践对护理人员的思维方式以及工作方法质的服务等。循证实践对护理人员的思维方式以及工作方法的挑战。的挑战。崇德 惠民 敬业 创新临床实践中的问题临床实践中的问题来自临床护理实践中的问题1、术前需要采用剃毛的方式备皮吗？、术前需要采用剃毛的方式备皮吗？2、术前禁食水的时间要求是多少？、术前禁食水的时间要求是多少？3、保留导尿管更换的时间是、保留导尿管更换的时间是2周吗？周吗？4、集尿袋需要每天更换吗？、集尿袋需要每天更换吗？5、采用机械通气的患者连续吸痰次数有、采用机械通气的患者连续吸痰次数有限制吗？限制吗？6、压疮患者的创面用、压疮患者的创面用TDP灯烤可以吗？灯烤可以吗？7、对长期卧床的患者骶尾部皮肤定期进、对长期卧床的患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？行按摩，对吗？8、是否应该对、是否应该对ICU躁动的患者进行约束躁动的患者进行约束？9、ICU患者的眼睛护理有何要求？患者的眼睛护理有何要求？崇德 惠民 敬业 创新案例案例1：假性大便失禁假性大便失禁的查房的查房病例简介：病例简介：患者诊断中风，女性，患者诊断中风，女性，81岁，长期卧床，近两天出岁，长期卧床，近两天出现肛门不自主排便，为黄现肛门不自主排便，为黄色软便，并出现肛周皮肤色软便，并出现肛周皮肤朝红糜烂朝红糜烂个案分享个案分享-体现思维能力体现思维能力崇德 惠民 敬业 创新查房过程1.早上床旁交班时，责任护士讲出自己的困惑，不知怎么办早上床旁交班时，责任护士讲出自己的困惑，不知怎么办（使用温纸巾（使用温纸巾/止泻药）止泻药） 2.提出问题：提出问题： 发生失禁之前有多少天无大便？发生失禁之前有多少天无大便？ 有无探肛了解括约肌的功能及大便情况？有无探肛了解括约肌的功能及大便情况？ 患者有无力气排便？患者有无力气排便？崇德 惠民 敬业 创新落实措施当日下午进行探肛后，发现肛门括约肌收缩力足，直肠当日下午进行探肛后，发现肛门括约肌收缩力足，直肠大量软便。大量软便。 给予开塞露纳肛给予开塞露纳肛 掺扶患者坐于大便凳上掺扶患者坐于大便凳上 交代家属患者在用力排便时给予按压腹部交代家属患者在用力排便时给予按压腹部 交代第二天继续如此交代第二天继续如此 多让患者活动，提升力量多让患者活动，提升力量崇德 惠民 敬业 创新效果：效果：患者三天后大便不自主排出，肛周皮肤患者三天后大便不自主排出，肛周皮肤5天后愈合。天后愈合。分析：分析： 责任护士报告意识责任护士报告意识 责任护士责任心及爱心责任护士责任心及爱心 责任护士思维能力的建构意识责任护士思维能力的建构意识 培养带动护生的意识培养带动护生的意识崇德 惠民 敬业 创新对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2 2周周1 1次，某些医院是每次，某些医院是每周更换周更换1 1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通的可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用3 34 4周后才可能发生硬化现周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的尿液的pHpH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pHpH值小于值小于6.86.8者者发生堵塞的机率比尿液发生堵塞的机率比尿液pHpH值小于值小于6.76.7者高者高1010倍。随机控制设计的实验性研究倍。随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pHpH值分为高危堵塞类（值分为高危堵塞类（pHpH6 68 8）和非堵塞类（）和非堵塞类（pHpH6.76.7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2 2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4 4周。周。案例案例2：留置导尿管病人更换导尿管时间：留置导尿管病人更换导尿管时间个案分享个案分享-体现思维能力体现思维能力崇德 惠民 敬业 创新 因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pHpH值，并根据尿液值，并根据尿液pHpH值把值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2 2周，对非堵塞周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为类病人，更换导尿管的间隔时间为4 4周甚至更长。周甚至更长。该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。动态循环。循证护理应用崇德 惠民 敬业 创新授人鱼不如授人渔授人鱼不如授人渔临床实习是培养护士的必经之路临床实习是培养护士的必经之路,临床思维不是先天就临床思维不是先天就有的，而是在临床实践中通过不断积累得来的。带教有的，而是在临床实践中通过不断积累得来的。带教老师不单单是教护生一些简单的操作技能，最主要还老师不单单是教护生一些简单的操作技能，最主要还是带动护生主动学习、积极参与和培养护生发现问题、是带动护生主动学习、积极参与和培养护生发现问题、解决问题的能力，建立临床思维，培养临床思维能力。解决问题的能力，建立临床思维，培养临床思维能力。言传身教、言传身教、 做好启蒙做好启蒙崇德 惠民 敬业 创新感谢聆听感谢聆听! !