2021 ACC/AHA Guideline 2021 Evidence-Based Guideline for the Managementof High Blood Pressure in Adults& 单片复方制剂SPC 降压治疗2021版中国高血版中国高血压压防治指南防治指南 2021KDIGO：CKD血血压压管理指南管理指南2021202120072021 2021加拿大指南加拿大指南 JNC8 ESH高血高血压压指南指南优化血压管理优化血压管理:各国指南推陈出新各国指南推陈出新20212021NICE高血压指南20212021ADA糖尿病指南糖尿病指南ESC欧洲高血欧洲高血压压指南指南2021ESC指南再指南再评评价价JNC8，NHLBI的未完之作，JNC时代的休止符JNC1:published1977JNC2:published1980JNC3:published1984JNC4:published1988JNC5:published1992JNC6:published1997JNC7:published2003美国国家高血美国国家高血压教育教育(NHBPEP)方案任方案任务组美国国立心、肺、血液病研美国国立心、肺、血液病研讨所所(NHLBI)共同推出一份建共同推出一份建议，以划定高血，以划定高血压人群、明人群、明确可在降确可在降压治治疗中中获益的患者，并益的患者，并给出合理出合理的治的治疗药物物1973 推出 “Data base for Effective Antihypertensive therapy,开场执行NHBPEPJNC8:published2021编写国家高血压指南JNC8任任务组务组NHLBI放弃指南放弃指南编编写，与写，与AHA协协作，由作，由AHA主主导编导编写写2021美国高血美国高血压压指南指南NHLBI离去后的离去后的JNC8任任务组务组聚焦2021高血压领域：指南更新2021AHA/ACC/CDC高血压管文科学建议高血压管文科学建议2021ESH/ESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南2021JNC8美国高血压指南透透过指南的更新，可以看出指南的更新，可以看出进展高血展高血压管理是管理是趋势及精及精华！美国美国预防、防、检测、评价和治价和治疗高血高血压委委员会会JNC第第8次次报告也曾被告也曾被业界称界称为“JNCLateJNC 8 内容概览指南重点突出：循证为依托，RCT研讨证据为导向，引荐具有循证证据的降压治疗方案JNC8全文共14页，援用45篇文献，就高血压治疗的3个最重要的问题，进展了相应的回答，并强调了3大战略，列出9条引荐4大一线治疗方案：利尿剂/CCB/ACEI/ARB，未引荐BB对心衰预后的改善是起始治疗选药的重要思索之一jama.jamanetwork/article.aspx?articleid=1791497JNC8 3个问题JNC 8 三个问题jama.jamanetwork/article.aspx?articleid=1791497特定血特定血压压程度启程度启动动降降压药压药物治物治疗疗能否能改善安康情况？能否能改善安康情况？降降压药压药物治物治疗疗至特定的目的血至特定的目的血压压能否改善安康情况？能否改善安康情况？不同的降不同的降压药压药物或物或药药物种物种类对类对特定安康情况的利弊相特定安康情况的利弊相对对如何？如何？ 总结 JNC8 9条引荐JNC8 引荐 1对60岁的高血压患者，收缩压(SBP)150mmHg或舒张压(DBP)90mmHg即需启动降压药物治疗，目的血压150/90mmHg(A级引荐)；Inthegeneralpopulationaged60yearsorolder,initiatepharmacologictreatmenttolowerBPatsystolicbloodpressure(SBP)of150mmHgorhigherordiastolicbloodpressure(DBP)of90mmHgorhigherandtreattoagoalSBPlowerthan150mmHgandgoalDBPlowerthan90mmHg.StrongRecommendationGradeAJNC8 引荐 1l假设治疗后SBP较低(如140mmHg)且能耐受治疗，无影响安康或生活质量的不良反响，那么无需调整治疗方案(E级引荐)CorollaryRecommendationInthegeneralpopulationaged60yearsorolder,ifpharmacologictreatmentforhighBPresultsinlowerachievedSBP(forexample,140mmHg)andtreatmentisnotassociatedwithadverseeffectsonhealthorqualityoflife,treatmentdoesnotneedtobeadjusted.ExpertOpinionGradeEJNC8 引荐 2对60岁的高血压患者，DBP90mmHg即需启动降压药物治疗，目的DBP90mmHg：30-59岁患者(A级引荐)；18-29岁患者(E级引荐)Inthegeneralpopulationyoungerthan60years,initiatepharmacologictreatmenttolowerBPatDBPof90mmHgorhigherandtreattoagoalDBPoflowerthan90mmHg.Forages30through59years,StrongRecommendationGradeAForages18through29years,ExpertOpinionGradeEJNC8 引荐 3对60岁的高血压患者，SBP140mmHg即需启动降压药物治疗，目的SBP140mmHg(E级引荐)Inthegeneralpopulationyoungerthan60years,initiatepharmacologictreatmenttolowerBPatSBPof140mmHgorhigherandtreattoagoalSBPoflowerthan140mmHg.ExpertOpinionGradeEJNC8 引荐 4对18岁伴慢性肾病(CKD)的高血压患者，SBP140mmHg或DBP90mmHg即需启动降压药物治疗，目的血压140/90mmHg(E级引荐)Inthepopulationaged18yearsorolderwithCKD,initiatepharmacologictreatmenttolowerBPatSBPof140mmHgorhigherorDBPof90mmHgorhigherandtreattogoalSBPoflowerthan140mmHgandgoalDBPlowerthan90mmHg.ExpertOpinionGradeEJNC8 引荐 6在非黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB(B级引荐)Inthegeneralnonblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialantihypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediuretic,calciumchannelblocker(CCB),angiotensin-convertingenzymeinhibitor(ACEI),orangiotensinreceptorblocker(ARB).ModerateRecommendationGradeBJNC8 引荐 5对18岁伴糖尿病的高血压患者，SBP140mmHg或DBP90mmHg即需启动降压药物治疗，目的血压140/90mmHg(E级引荐)Inthepopulationaged18yearsorolderwithdiabetes,initiatepharmacologictreatmenttolowerBPatSBPof140mmHgorhigherorDBPof90mmHgorhigherandtreattoagoalSBPoflowerthan140mmHgandgoalDBPlowerthan90mmHg.ExpertOpinionGradeEJNC8 引荐 7在黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂或CCB普通黑种人群(B级引荐)合并糖尿病的黑种人群(C级引荐)Inthegeneralblackpopulation,includingthosewithdiabetes,initialantihypertensivetreatmentshouldincludeathiazide-typediureticorCCB.Forgeneralblackpopulation:ModerateRecommendationGradeBForblackpatientswithdiabetes:WeakRecommendationGradeCJNC8 引荐 8对18岁伴CKD的高血压患者，起始或加用降压治疗应包含ACEI或ARB以改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿病形状如何 (B级引荐)Inthepopulationaged18yearsorolderwithCKDandhypertension,initial(oradd-on)antihypertensivetreatmentshouldincludeanACEIorARBtoimprovekidneyoutcomes.ThisappliestoallCKDpatientswithhypertensionregardlessofraceordiabetesstatus.ModerateRecommendationGradeB JNC8 引荐 9降压治疗主要目的是到达并维持目的血压。假设治疗1个月内血压不达标，那么添加药物剂量或加用引荐中的任何1类药物的其中1种；假设两种药物结合治疗后血压仍不达标，可加用引荐中的第3种药物。ACEI和ARB不可结合运用；假设因忌讳证或需运用3种以上药物，仅用引荐中的药物仍无法达标者，可运用其他种类降压药；假设运用以上战略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生 (E级引荐)JNC8 3个战略指南对降压治疗3个战略策略描述细节A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/ CCB/ ACEI/ ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JAMA. doi:10.1001/jama.2021.284427JNC8 基于严谨循证 ,引荐起始SPC为三大战略之一血血压产活力制及降活力制及降压治治疗主要原理主要原理降压药物交感神经系统血管壁大血管血容量水钠储留心脏心肌收缩力，心律心输出量血管阻力外周血管受体阻滞剂血压相关作用因子利尿剂受体阻滞剂ACEIARB钙离子拮抗剂血血压RAAS系统原理#1多要素本质交感神经系统-受体阻滞受体阻滞剂剂 肾素-血管紧张素系统/血管收缩全身钠含量限制盐摄入，利尿剂 病例1病例2病例3BP SV (每搏每搏输输出量出量) x HR (心率心率) x TPR (总总外周阻力外周阻力)B.Waeber,March2007,withkindpermissionACEI, ARB, DRICCB, -受体阻滞受体阻滞剂剂原理#1多要素本质高血高血压多要素多要素发病机制病机制决决议其需多途径降其需多途径降压治治疗措施干涉措施干涉阻断Ca+内流CCB血管舒张血血压交感神交感神经系系统肾素素-血管血管紧张素系素系统血管血管紧张素素AT1醛固固酮血血压原理#1：多要素本质ARB结合两种不同机制的降合两种不同机制的降压药物治物治疗，协同降同降压，助力早达，助力早达标更强降压原理#2：起始SPC是关键起始起始SPC与序与序贯治治疗相比相比同同时影响多重升影响多重升压机制，添加降机制，添加降压疗效效交感神经系统-阻滞阻滞剂剂 肾素-血管紧张素系统/血管收缩全身钠含量利尿剂 BP SV (每搏每搏输输出量出量) x HR (心率心率) x TPR (总总外周阻力外周阻力)ACEI, ARB, DRICCB, -阻滞阻滞剂剂序贯添加起始结合AA+DA/D更加有效血压动摇更小更少的副作用更好的依从性Wang TD, 20212-3级级高血高血压压患者运用患者运用SPC的原理的原理疗疗效叠加并且不良反响降低效叠加并且不良反响降低1/1 = 足量1/2 = 半剂量1/4 = 四分之一剂量100% 疗效 + 75% 疗效 + 60% 疗效 +100% 不良反响 25% 不良反响 10% 不良反响HolzgreveH.Herz,2003;28:725-732.01/41/21/1每日剂量2550751001/41/41/21/21/1BP降低不良反响最大疗效药物疗效(%)原理#2：起始SPC是关键复方制剂1/4 + 1/4 : 120% 疗效 + 20% 不良反响Bramley TJ, et al. J Manag Care Pharm. 2006,12(3):239-45.43%*33% 一一一一一一项项项回想性分析，数据源于回想性分析，数据源于回想性分析，数据源于回想性分析，数据源于回想性分析，数据源于回想性分析，数据源于1999-20021999-20021999-2002年年年年年年间间间美国美国美国美国美国美国131313个安康管理机构的医个安康管理机构的医个安康管理机构的医个安康管理机构的医个安康管理机构的医个安康管理机构的医疗疗疗保保保保保保险险险数据数据数据数据数据数据 共抽取共抽取共抽取共抽取共抽取共抽取840840840例既往例既往例既往例既往例既往例既往经经经降降降降降降压药压药压药物物物物物物单药单药单药治治治治治治疗疗疗的高血的高血的高血的高血的高血的高血压压压患者数据，患者数据，患者数据，患者数据，患者数据，患者数据，评评评价降价降价降价降价降价降压药压药压药物依从性与降物依从性与降物依从性与降物依从性与降物依从性与降物依从性与降压压压达达达达达达标标标率的相关性率的相关性率的相关性率的相关性率的相关性率的相关性降压达标率#(%)34%高依从性(80%-100%)中等依从性(50%-79%)低依从性(50%)降降压药物依从性与降物依从性与降压达达标率率亲密相关密相关0#目的血压：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg *p=0.026 vs 中等/低依从性Chapman, et al. Arch Intern Med. 2005;165:11471152药物数量添加，依从性下降物数量添加，依从性下降与自在与自在结合相比合相比SPC有多重有多重优势 21%依从性SBP 4.1mmHg不良事件 20%DBP 3.1mmHgGupta AK, et al. Hypertension 2021;55:399-407.基于15项研讨,32331例受试者的荟萃分析显示处方自在结合与固定剂量的优缺陷处方处方自在自在固定固定剂量剂量TocciG,etal.HighBloodPressCardiovascPrev.2021Sep6;18Suppl1:3-11.单片复方制片复方制剂比自在比自在结合治合治疗可以有更好的价可以有更好的价值效效应关系，减少医关系，减少医疗费用用其直接其直接获益主要来自益主要来自单片片药物比运用两个物比运用两个组分分药物的价物的价钱更低更低另外，也可以更早到达治另外，也可以更早到达治疗目的、更少目的、更少门诊随随访察看、更多察看、更多维护靶器靶器官、更多官、更多预防心防心脑血管并血管并发症，从而症，从而节省医省医疗开支开支专家组.中华高血压杂志.2021,20(7):623-627.复方降复方降压药物的出物的出现是高血是高血压治治疗学的需求，而不是制学的需求，而不是制剂学的需求；学的需求；是治是治疗学的开展，而不是制学的开展，而不是制剂学的开展；学的开展；是高血是高血压治治疗理念的开展，而不是理念的开展，而不是颠覆；覆；是高血是高血压治治疗学半个多世学半个多世纪开展的客开展的客观要求与必然要求与必然选择我国我国专家引荐：家引荐：SPC实现“更早达更早达标，更多心血管，更多心血管获益益BDAC确确诊高血高血压血血压160/100mmHg;或低危患者或低危患者血血压160/100mmHg ；或高于目的；或高于目的血血压20/10mmHg的高危患者的高危患者 C+BC+DA+DC+A可再加其它降可再加其它降压药，如可，如可乐定等定等 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+F结合治合治疗单药治治疗中国高血压防治指南2021中国高血压防治指南2021.中华心血管病杂志.2021,39(7):579-616对象第一步第二步第三步注：注：注：注：注：注：A AA：ACEIACEIACEI或或或或或或ARBARBARB；B BB： 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂；C CC：二：二：二：二：二：二氢氢氢吡吡吡吡吡吡啶类钙啶类钙啶类钙通道阻滞通道阻滞通道阻滞通道阻滞通道阻滞通道阻滞剂剂剂；D DD：噻嗪类噻嗪类噻嗪类利尿利尿利尿利尿利尿利尿剂剂剂； : : : 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂。 ACEI ACEI ACEI：血管：血管：血管：血管：血管：血管紧张紧张紧张素素素素素素转换酶转换酶转换酶抑制抑制抑制抑制抑制抑制剂剂剂；ARBARBARB：血管：血管：血管：血管：血管：血管紧张紧张紧张素素素素素素受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂；F FF：低：低：低：低：低：低剂剂剂量固定复方制量固定复方制量固定复方制量固定复方制量固定复方制量固定复方制剂剂剂。第一。第一。第一。第一。第一。第一步均步均步均步均步均步均为为为小小小小小小剂剂剂量开量开量开量开量开量开场场场，药药药物治物治物治物治物治物治疗疗疗后血后血后血后血后血后血压压压未达未达未达未达未达未达标标标者，可使原者，可使原者，可使原者，可使原者，可使原者，可使原药药药根底上加量或另加一种降根底上加量或另加一种降根底上加量或另加一种降根底上加量或另加一种降根底上加量或另加一种降根底上加量或另加一种降压药压药压药，如血，如血，如血，如血，如血，如血压压压达达达达达达标标标，那，那，那，那，那，那么么么么么么维维维持用持用持用持用持用持用药药药；第二步也是如此；第二步也是如此；第二步也是如此；第二步也是如此；第二步也是如此；第二步也是如此我国高血我国高血压指南指南:SPC可作可作为单药治治疗未达未达标及新及新诊断的断的2级或以上高血或以上高血压及高危患者的一及高危患者的一线选择F优化选择 SPC常用单片复方降压制剂常用单片复方降压制剂ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+CCB： 氨氨氯氯地平地平/ /苯那普利、依那普得苯那普利、依那普得/ /非洛地平非洛地平 群多普利群多普利/ /缓释维缓释维拉帕米拉帕米缬缬沙坦沙坦/ /氨氨氯氯地平地平ACEIs+ACEIs+利尿利尿剂剂：苯那普利、卡托普利、依那普利、苯那普利、卡托普利、依那普利、赖诺赖诺普利普利/HCT/HCTARBs+ARBs+利尿利尿剂剂：坎地沙坦、厄坎地沙坦、厄贝贝沙坦、沙坦、氯氯沙坦、替米沙坦、沙坦、替米沙坦、缬缬沙坦沙坦/HCT/HCT-Bs+-Bs+利尿利尿剂剂：氨氨酰酰心安、必索洛心安、必索洛尔尔、美多心安、美多心安/HCT/HCT利尿利尿剂剂+ +利尿利尿剂剂：复方阿米洛利、安体舒通、氨苯蝶复方阿米洛利、安体舒通、氨苯蝶啶啶/HCT/HCT专家组.中华高血压杂志.2021,20(7):623-627.合理选择SPC种类根据血压与合并症情况选择SPC，思索不良反响：服用ACEI出现过咳嗽的患者，应选择ARB为根底的SPC运用CCB出现踝部水肿的患者，那么应选择利尿剂组成的SPC假设有痛风、肌酐较高或有明显低血钾倾向，那么应尽能够防止选择HCT所组成的SPC2021版ARB+C/DSPC适用大多数高血压患者微量蛋白尿无病症动脉粥样硬化冠心病脑卒中外周动脉疾病单纯收缩期高血压代谢综合征Chern-EnChiang,etal.JFormosMedAssoc2021;109(10):740773.药物类别药物名称起始剂量 (mg)RCTs中的靶剂量 (mg)每日服药次数ACEI卡托普利依那普利赖诺普利50510150-200204021-21ARB依普罗沙坦坎地沙坦氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦40045040-8075600-80012-32100160-3203001-211-211-受体阻断剂阿替洛尔美托洛尔25-5050100100-20011-2CCB氨氯地平地尔硫卓缓释剂尼群地平2.5120-180101036020111-2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪吲达帕胺512.512.5-251.251012.5-2525-1001.25-2.5111-21 JNC 8 Evidence-Based Dosing jama.jamanetwork/article.aspx?articleid=1791497CHINA STATUS 研研讨讨：缬缬沙坦沙坦/氨氨氯氯地平片治地平片治疗疗不到不到30天，患者的平均血天，患者的平均血压值压值已达已达标标159.6.5*132.5*95.685.0*80.4*基线(访视 1)4周(访视 2)8周(访视 3)平均血压(mmHg)*p0.0001 vs 基线缬沙坦/氨氯地平片每天一次对 单药治疗控制不良的高血压患者疗效及平安性评价: 一项上市后前瞻性察看性研讨平均坐位收缩压平均坐位舒张压CHINASTATUS是一是一项项多中心、前瞻性、察看性研多中心、前瞻性、察看性研讨讨。单药单药治治疗疗未能控制血未能控制血压压的成年高血的成年高血压压患者可入患者可入组该组该研研讨讨。患者接受。患者接受缬缬沙坦沙坦/氨氨氯氯地平片地平片80/5mg治治疗疗8周。周。2021年年10月月12日至日至2021年年2月月20日，中国日，中国29个个省的省的238家中心，有效性分析共家中心，有效性分析共纳纳入入11312例患者，平均年例患者，平均年龄为龄为58.4岁岁血血压压达达标规标规范：范：BP140/90mmHgCHINASTATUS.ACC2021血压达标率 (140/90mmHg)EX-EFFeCTS研讨：缬沙坦/氨氯地平片 强效降压4周即可使近半数2级高血压患者血压达标DestroM,etal.JAmSocHypertens2021;2:294-302.EX-EFFeCTS：一：一项为项为期期8周的随机、双盲、多中心、平行周的随机、双盲、多中心、平行对对照照实验实验共共纳纳入入646例例2级级高血高血压压患者，随机服用患者，随机服用缬缬沙坦沙坦/氨氨氯氯地平片或氨地平片或氨氯氯地平治地平治疗疗4周周察看血察看血压变压变化及血化及血压压达达标标率率*中国中国SFDA同意的剂量为缬沙坦同意的剂量为缬沙坦/氨氯地平片氨氯地平片80/5mgARB/CCB 复方黄金复方黄金组组合合缬沙坦氨氯地平片处方量最大的方量最大的ARB缬沙坦氨氯地平处方量最大的方量最大的CCB作用机制作用机制优势互互补权威指南引荐威指南引荐中外中外药物物临床研床研讨Thank youThank you谢谢!