抗高血压治疗我们能做得更好Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(%)0102030405001020304050(%)脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总总死亡死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率收缩压和舒张压均升高的高血压收缩压和舒张压均升高的高血压脑卒中脑卒中 冠心病冠心病总死亡总死亡心血管心血管死亡死亡非非心血管心血管死亡死亡致死致死和致残事件和致残事件死亡率死亡率降压治疗的临床获益ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.0.010.010.001NS0.0010.0010.020.01NS0.001SBP降低降低10-12mmHg 降压治疗的主要获益来源于血压降低本身降压治疗的主要获益来源于血压降低本身 至少将血压降至至少将血压降至 SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHg 对糖尿病患者对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHg 对老年人对老年人SBP 150mmHg和和 DBP 90mmHg 仍然强调严格控制血压仍然强调严格控制血压降压治疗的目标降压治疗的目标中国高血压中国高血压指南指南2005CV=cardiovascular.Neal B et al. Lancet. 2000;356:19551964.Current Antihypertensive Therapy Reduces CV EventsAverage Reduction in Events, %Major CV Events20%30%Stroke30%40%CV Death30%40%604020010080Can we do better?联合降压药物治疗为基本策略联合降压药物治疗为基本策略Approximately 70% of Patients* Do Not Reach Blood Pressure GoalWolfMaier et al. Hypertension 2004;43:1017*Treated for hypertensionBP goal is 140/90 mmHgPatients (%)England Sweden GermanySpainItalyChina中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局, 2004年年10月月12日日USA达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg* 单因素Logistic 回归分析结果，P0.05与1级高血压患者相比我国三甲医院门诊高血压总我国三甲医院门诊高血压总达标率仅为达标率仅为31.1%0%5%10%15%20%25%30%35%40%总达标率总达标率1 1级高血压级高血压2 2级高血压级高血压3 3级高血压级高血压31.1%37.3%32.6%26.5%中國降压药物治疗现状：联合治疗比例偏低中國降压药物治疗现状：联合治疗比例偏低43.9%的患者单药降压治疗的患者单药降压治疗21%起始联合降压或复方制剂起始联合降压或复方制剂Target BP (mm Hg)Number of antihypertensive agents1Trial234AASKMAP 92UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80IDNTSBP 135/DBP 85ALLHATSBP 140/DBP 90Multiple Antihypertensive Agents Are Needed to Achieve Target BPDBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646661.Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851860.Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393405.2007 ESH-ESC 高血压诊治指南高血压诊治指南2007-06-12利尿利尿利尿利尿剂剂 受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断剂剂 受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断剂剂ACEACE抑制抑制抑制抑制剂剂钙拮抗拮抗剂血管血管血管血管紧张紧张素受体素受体素受体素受体阻断阻断阻断阻断剂剂(ARBs)(ARBs)ASCOT trial：CV death + MI + Stroke0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No. of events = 796)阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪苄氟噻嗪(No. of events = 937)HR = 0.840 (0.760.92)p 0.0003Number at risk氨氯地平 培哚普利96399415 9228 90078778 7655阿替洛尔 苄氟噻嗪96189400 9152 88918629 7500%危险降低危险降低16%ACCOMPLISH研究：主要终点研究：主要终点累积事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20%第一个第一个CV事件事件/死亡出死亡出现的的时间 (天天)p = 0.0002ACEI / HCTZACEI / CCB6505262008年3月初步结果优先推荐的优先推荐的可以接受的可以接受的效果较差的效果较差的ACE抑制剂抑制剂 + D B + DACE抑制剂抑制剂 + ARBACE抑制剂抑制剂 + C C + DACE抑制剂抑制剂 + BARB + D肾素抑制剂肾素抑制剂 + DARB + BARB + C肾素抑制剂肾素抑制剂 + ARBnonDHP C + B利尿剂利尿剂 + 保钾利尿剂保钾利尿剂中枢降压药中枢降压药 + BASH Position ArticleCombination Therapy in HypertensionJ Am Soc Hypertens 2010; 4(1) : 4250Recommendations B = 阻滞剂；C = 二氢吡啶类钙拮抗剂；nonDHP C = 非二氢吡啶钙拮抗剂；D = 利尿剂；积极控制血压 血压越低越好BP Differences of 10 mmHg Are Associated With Up to a 40% Effect on CV Risk Meta-analysis of 61 prospective, observational studies1 million adults12.7 million person-years Lewington S et al. Lancet. 2002;360:19031913.10 mmHg decrease in mean SBP40% reduction in risk of stroke mortality30% reduction in risk of IHD mortalityStaessen JA, et al. Lancet. 2001;358:130515.Difference in SBP (mm Hg)Odds RatioP = 0.0030510152025- 5HOPEMIDAS/NICS/VHASUKPDS C vs ANORDILINSIGHTHOT L vs HHOT M vs HSTOP ACEIsSTOP CCBsCAPPPUKPDS L vs HSyst-ChinaSTONESyst-EurMRC1MRC2SHEPHEPEWPHERCT70-80STOP-1PART 2/SCATATMH1.501.251.000.750.500.25SBP Reduction and CV Mortality90Events / 1000 Pt-YearsHOT Trial: CV Events in Diabetics and NondiabeticsEffect of Diastolic Target at 4 YearsHansson L et al. Lancet 1998;351: 1755-1762.DiabeticDiabetic Patients Patientsn=1,501; p=0.016n=1,501; p=0.0168580908580NondiabeticNondiabetic Patients Patientsn=18,790; p=NSn=18,790; p=NS24.424.418.618.611.911.99.99.910.010.09.39.3RRR=51%RRR=51%降压治疗降压治疗血压水平越低越好？血压水平越低越好？UKPDS 、 ADVANCE 和 ACCORD的启示BMJ. 2000; 321UKPDSstandardintensiveSBPADVANCEstandardintensiveACCORD？standardintensiveBP: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2Mean # Meds Intensive: 3.2 3.4 3.5 3.4 Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3ACCORD trial：SBP reductions Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD DeathTotal MortalityHR = 0.8895% CI (0.731.06)HR = 1.0795% CI (0.851.35)ACCORD trial：Outcomes 优质降压，降低血压变异性优质降压，降低血压变异性ASCOT： BP ChangesBlood pressure (mmHg)6080100120140160180Followup (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5amlodipine perindopril atenolol bendroflumethiazide137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5ASCOT-BPLA: summary of all endpointsThe area of the blue square is proportional to the amount of statistical informationAmlodipine perindopril betterAtenolol thiazide better0.500.701.001.45Primary Nonfatal MI (incl. silent) + fatal CHDSecondaryNonfatal MI (excl. silent) + fatal CHDTotal coronary endpointTotal CV events and proceduresAllcause mortalityCardiovascular mortalityFatal and nonfatal strokeFatal and nonfatal heart failureTertiary Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLifethreatening arrhythmiasNewonset diabetes mellitusNewonset renal impairmentPost hoc Primary endpoint + coronary revasc procsCV death + MI + stroke2.00Unadjusted hazard ratio (95% CI)0.90 (0.791.02)0.87 (0.761.00)0.87 (0.790.96)0.84 (0.780.90)0.89 (0.810.99)0.76 (0.650.90)0.77 (0.660.89)0.84 (0.661.05)1.27 (0.802.00)0.68 (0.510.92)0.98 (0.811.19)0.65 (0.520.81)1.07 (0.621.85)0.70 (0.630.78)0.85 (0.750.97)0.86 (0.770.96)0.84 (0.760.92)Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)不同降压治疗方案的临床获益差异不同降压治疗方案的临床获益差异多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照入选入选19257例例40-79岁伴岁伴3项其它项其它CV危险因素的高血压患者危险因素的高血压患者比较络活喜比较络活喜+ACEI与阿替洛尔与阿替洛尔+利尿剂在降低心血管事件风险方面的疗效利尿剂在降低心血管事件风险方面的疗效主要终点主要终点+ 冠脉血管冠脉血管重建术重建术致死及非致死性致死及非致死性脑卒中脑卒中 心血管死亡率心血管死亡率主要终点主要终点:非致死非致死心梗心梗致死致死冠心病冠心病总死亡率总死亡率 05%10%15%20%25%心血管风险降低比例心血管风险降低比例(%)10%14%P=0.0058P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P = 0.1052*1.因研究提前结束，只发生因研究提前结束，只发生903个事件，没有达到统计学要求的个事件，没有达到统计学要求的1150个事件个事件2.由于近由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少*主要终点主要终点P值未达统计学意义是由于：值未达统计学意义是由于：CCB +ACEISBPDBP1.9mmHgP0.0001vs. 阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂2.7mmHg1.9mmHg血压差异并不足以解释血压差异并不足以解释显著的心脑获益显著的心脑获益是否有血压之外的其他原因是否有血压之外的其他原因？单次随访和单次随访和24h动态血压动态血压(ABPM)变异性都能够预测心变异性都能够预测心血管结局；而血管结局；而5年的随房间血年的随房间血压变异性则为最强的心血管结压变异性则为最强的心血管结局预测因素局预测因素 -Prof.Peter Sever标准差标准差SD变异系数变异系数CV收缩压均值收缩压均值独立于均值的变异性独立于均值的变异性VIM脑卒中风险脑卒中风险冠脉事件风险冠脉事件风险血压变异性血压变异性血压变异性血压变异性较平均血压增加更强预测心血管事件较平均血压增加更强预测心血管事件较平均血压增加更强预测心血管事件较平均血压增加更强预测心血管事件 Peter M Rothwell, et al.Lancet 2010; 375: 895905风险比风险比(95%CI)风险比风险比(95%CI)风险比风险比(95%CI)风险比风险比(95%CI)氨氯地平氨氯地平阿替洛尔阿替洛尔432104321043210432104321043210432100102030405060708090 100432101020304050607080900100ASCOT-BPLA中氨氯地平组中氨氯地平组和阿替洛尔组的随诊间血压变和阿替洛尔组的随诊间血压变异性参数的升高均与卒中和异性参数的升高均与卒中和CHD风险增加相关风险增加相关随访时间随访时间基线基线3个月个月1年年2年年3年年4年年5年年6年年个体间个体间SBP标准差标准差p1 危险因素危险因素Alderman M et al. N Eng J Med 1991;324:10981104即使患者的血压已经获得良好控制，随着即使患者的血压已经获得良好控制，随着即使患者的血压已经获得良好控制，随着即使患者的血压已经获得良好控制，随着RAASRAAS活性活性活性活性增强，高血压患者发生心增强，高血压患者发生心增强，高血压患者发生心增强，高血压患者发生心肌梗死的危险性仍显著增加肌梗死的危险性仍显著增加肌梗死的危险性仍显著增加肌梗死的危险性仍显著增加Candido, R. et al. Circulation 2004;109:1536-1542Diabetes-associated Atherosclerosis Is Ameliorated by RAS inhibitor than CCB -SMA immunostaining in sections of aorta吳Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):8708随访时间随访时间(月月)糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%)P0.00170%70%IRMA-2研究研究厄贝沙坦厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率显著降低糖尿病肾病发生率安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦150mg厄贝沙坦厄贝沙坦300mg随访时间随访时间(月月)主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851860vs 氨氯地平氨氯地平P=0.006IDNT研究研究 厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB23%23%0612182430364248540.00.10.20.30.40.50.6厄贝沙坦厄贝沙坦(N=579)安慰剂安慰剂(N=569)氨氯地平氨氯地平(N=567)LIFE Study： Primary Outcomes0612182430364248546066Losartan (n)4605 4524446043924312424741894112404738971889901Atenolol (n)4588 4494441443494289420541354066399238211854876Study MonthProportion of patients with first event (%)Intention-to-treatLosartanAtenolol246810121416Adjusted risk reduction 130%, P=0021Unadjusted risk reduction 146%, P=0009事件发生率（%）ARB冠心病一级和二级预防的作用冠心病一级和二级预防的作用月二级预防二级预防 非非ARBARB二级预防+ARB一级预防一级预防+ARB二级预防 非ARB 18.1%二级预防 ARB 11.5%一级预防 非ARB 6.7%一级预防 ARB 3.0%一级预防一级预防 非非ARBARB事件发生率（%）高血压患者无论是否已经接受高血压患者无论是否已经接受CCB治疗，治疗，均能从均能从ARB治疗中获益治疗中获益其他CCB+其他缬沙坦+其他缬沙坦+CCB非ARB CCB非ARB + CCBARB CCBARB + CCB月降压治疗降压治疗 我们可以做得更好我们可以做得更好积极降压积极降压: BP 120-130/70-80mmHg稳妥降压：稳妥降压：13月内达标月内达标优质降压：优质降压：降低血压变异，长期降低血压变异，长期平稳控制血压平稳控制血压联合降压联合降压: 基本降压治疗策略基本降压治疗策略靶器官保护：靶器官保护：RAS抑制剂不可或缺抑制剂不可或缺