低钠血症的鉴别诊断低钠血症低钠血症: 病例病例158岁男性多发骨髓瘤患者, 主诉腰背疼痛. 血液生化检查结果如下:nNa130mmol/LnK 4.9 mmol/LnCr135mol/LnBUN 18mmol/LnPro110g/LnAlb 30g/L为确定低钠血症的原因, 应进行什么检查?低钠血症低钠血症: 病例病例273岁男性抽搐发作. 血液生化结果如下:nNa104mmol/LnK 4.1 mmol/LnCr114mol/LnBUN 15mmol/LnSosm234mOsm/LnUosm245mOsm/LnNaU 78mmol/L诊断为何?正常人体内钠的分布正常人体内钠的分布(BWt = 70 kg)总量总量(mmol)mmol/kg总体钠400058骨骼中不能交换的钠120017可以交换的钠280040细胞内钠2503细胞外钠240035骨骼中可以交换的钠1502低钠血症低钠血症: 定义定义血清钠浓度 136 mmol/LAdrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342(21): 1581-1589低钠血症低钠血症: 患病率患病率血钠水平血钠水平患病率患病率(%) 13415 1500 mg/dL (17 mmol/L)糖尿病阻塞性肝脏疾病肾病综合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血症高蛋白血症 10 g/dL (100 g/L)副蛋白血症n多发骨髓瘤大量应用静脉丙球血钠的实验室测定血钠的实验室测定火焰光度计(flame photometry)n1980年前后常规测定血钠的唯一方法n采用稀释的血浆或血清标本离子特异性电极(ion-specific electrode)n间接离子特异性电极: 稀释标本n直接离子特异性电极: 未经稀释标本血钠的实验室测定及结果表达血钠的实验室测定及结果表达血钠单位: mmol/L血浆n钠仅存在于血浆的水相中n血浆水相中钠的浓度 = 有生理意义的指标例如n钠浓度140 mmol/Ln水相占血浆总容量的93%n血浆水相中具有生理意义的钠浓度 = 140 x (100 / 93) = 150 mmol/L血钠的实验室测定及结果表达血钠的实验室测定及结果表达血浆中水相容量保持恒定血钠浓度与血浆水相钠浓度的差异可以忽略例外情况:n血浆水含量改变, 或n测定前标本被稀释低钠血症低钠血症: 血浆中固相成分的影响血浆中固相成分的影响病例病例A病例病例B患者A的1 ml血浆中含:930 l水及70 l固体水中Na+ = 150 mmol/L固相Na+ = 0 mmol/L采用1:10稀释的标本测定钠浓度= 150 x 0.93 / 10 = 13.95 mmol/L血钠浓度 = 13.95 x 10 = 140 mmol/L患者B的1 ml血浆中含:800 l水及200 l固体水中Na+ = 150 mmol/L固相Na+ = 0 mmol/L采用1:10稀释的标本测定钠浓度= 150 x 0.8 / 10 = 12 mmol/L血钠浓度 = 12 x 10 = 120 mmol/L低钠血症低钠血症: 血钠的测定方法血钠的测定方法(Clin. Chem. 31: 482-5, 1985)方法正常血浆mEq/L高脂血症mEq/L火焰光度计140120离子选择性电极* (离子活性)112112*采用未经稀释的血清测定值乘以系数后, 可以得到与火焰光度计相同的测定值血钠的实验室测定血钠的实验室测定间接离子选择性电极法北京协和医院北京同仁医院北京复兴医院北京大学第三医院假性低钠血症假性低钠血症: 校正方法校正方法血浆水% = 99.1 (1.03 x 脂肪浓度 g/L) (0.73 x 蛋白浓度 g/L)假性低钠血症假性低钠血症: 鉴别诊断鉴别诊断低钠血症直接ISE结果假性低钠血症r/o能否进行直接ISE测定直接ISE测定假性低钠血症血渗透压测定测定血渗透压正常计算血渗透压降低YYNNY血钠水平正常低血钠病例病例1: 假性低钠血症假性低钠血症6岁IDDM男性患者入院时昏迷及脱水2周, 伴间断呕吐及腹痛眼科检查: 视网膜脂血症(严重高脂血症引起)实验室检查:n代谢性酸中毒n高血糖(37 mmol/L)n严重低血钠(89 mmol/L)n高血脂(TG 223 mmol/L, Chol 41.4 mmol/L )病例病例1: 假性低钠血症假性低钠血症入院后2 hr0.9% NS入院后7 hrNa 116 mmol/L右侧偏瘫, 强直性惊厥入院后33 hr 死于脑出血入院后7 hr标本去除血脂后重新测定Na 222 mmol/L病例病例2: 假性低钠血症假性低钠血症40岁女性重症急性胰腺炎入院时实验室检查nNa 111 mmol/LnChol 732 mg/LnTG 4130 mg/L临床诊断n低钠血症与严重低血压有关病例病例2: 假性低钠血症假性低钠血症入院前5天, 输注大量高张及等张盐水(“直至血钠正常”)n实际血钠200 mmol/Ln患者“不合作, 争执, 不讲道理”n主诉口渴严重, 曾喝下洗澡用的肥皂水n试图跳窗n精神科医生会诊: 镇静及约束入院第6天, 假性低钠血症确诊n停用所有钠n自由饮水n神经系统症状恢复低钠血症低钠血症: 鉴别诊断鉴别诊断低钠血症低钠血症渗透压渗透压易位性例如: 甘露醇,高血糖假性例如: 实验室误差, 高脂血症,高蛋白血症低渗性低渗性高渗性高渗性等渗性等渗性低渗性低渗性低钠血症低钠血症: 鉴别诊断鉴别诊断低渗性低钠血症低渗性低钠血症ECF状态状态正常正常水肿水肿脱水脱水生理学生理学: 血钠浓度血钠浓度Serum Na+ Na+E + K+ETotal body water低钠血症低钠血症: 病因病因Serum Na+ Na+E + K+ETotal body water总体水钠总体水增加总体水增加: 病因病因水摄入增加n须摄入 20 L/d以克服肾脏清除自由水的能力肾脏清除水的能力降低低钠血症低钠血症: 鉴别诊断鉴别诊断容量状态的评价对于确定初始治疗非常重要n限液 vs. 输液病史n腹泻, 呕吐, 口渴, 多尿护理记录n每日体重, 出入量体格检查n体位性低血压, 颈静脉, 外周水肿, 腹水低钠血症低钠血症: 鉴别诊断鉴别诊断容量状态的评价细胞外液容量增加n外周水肿或腹水(提示总体钠增多)细胞外液容量减少n循环功能障碍(如体位性低血压或心动过速)n无水肿细胞外液容量正常低渗性低钠血症低渗性低钠血症: 鉴别诊断鉴别诊断细胞外液容量增加n充血性心力衰竭, 肝硬化细胞外液容量正常nSIADH, 神经性多饮细胞外液容量减少n肾性(利尿剂, 醛固酮缺乏)n非肾性(恶心, 呕吐, 第三间隙容量增加, 烧伤, 耗盐)低钠血症低钠血症: 尿钠的鉴别作用尿钠的鉴别作用细胞外液容量减少的低钠血症尿钠尿钠肾脏丢失钠肾外丢失钠应用利尿剂耗盐性肾炎(肾脏囊性疾病, 止痛剂肾病, 梗阻性肾病, 慢性肾盂肾炎) 胃肠道丢失(腹泻, 呕吐)第三间隙(胰腺炎, 烧伤, 横纹肌溶解, 肠梗阻) 20 mEq/L 20 mEq/LnUosm 100 mOsm/L H2O神经性多饮nUna 20 mEq/LnUosm 20尿钠尿钠 20 mEq/L 100mOsm/L 20 mEq/L 20 mEq/L利尿, 肾上腺功能不全利尿SIADH神经性多饮肾功能衰竭心衰, 肝硬化低钠血症低钠血症: 病例病例158岁男性多发骨髓瘤患者, 主诉腰背疼痛. 血液生化检查结果如下:nNa130mmol/LnK 4.9 mmol/LnCr135mol/LnBUN 18mmol/LnPro110g/LnAlb 30g/L为确定低钠血症的原因, 应进行什么检查?低钠血症低钠血症: 病例病例1化验: 血清渗透压结果: 302 mOsm/L导致低钠血症的原因?低钠血症低钠血症: 病例病例1低钠血症渗透压渗透压易位性例如: 甘露醇,高血糖假性例如: 实验室误差, 高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性高渗性等渗性等渗性低渗性低渗性低钠血症低钠血症: 病例病例273岁男性抽搐发作. 血液生化结果如下:nNa104mmol/LnK 4.1 mmol/LnCr114mol/LnBUN 15mmol/LnSosm234mOsm/LnUosm245mOsm/LnNaU 78mmol/L诊断为何?低钠血症低钠血症: 病例病例2低钠血症渗透压渗透压234易位性例如: 甘露醇,高血糖假性例如: 实验室误差, 高脂血症,高蛋白血症低渗性低渗性高渗性高渗性等渗性等渗性低渗性低渗性低渗性低钠血症低渗性低钠血症细胞外液状态细胞外液状态尿钠尿钠= 78尿钠尿钠 20脱水急性肾功能衰竭多尿期, 脑耗盐综合征, 盐皮质激素缺乏胃肠道或皮肤丢失(恶心, 呕吐), 第三间隙增加(腹膜炎, 腹水)正常急性/慢性肾功能衰竭, SIADH, 甲状腺功能低减, 糖皮质激素缺乏神经性多饮, 酒狂水肿急性/慢性肾功能衰竭肝硬化, 充血性心力衰竭, 肾病综合征低钠血症低钠血症: 病例病例2诊断为何?缺乏充分的资料鉴别SIADH与耗盐性疾病鉴别SIADH与耗盐性疾病需要什么检查?低钠血症低钠血症: 病例病例2鉴别SIADH与耗盐性疾病需要什么检查?液体状态若患者呈低血容量表现, 则诊断为何?低渗性低钠血症低渗性低钠血症细胞外液状态细胞外液状态尿钠尿钠= 78尿钠尿钠 20脱水急性肾功能衰竭多尿期, 脑耗盐综合征, 盐皮质激素缺乏胃肠道或皮肤丢失(恶心, 呕吐), 第三间隙增加(腹膜炎, 腹水)正常急性/慢性肾功能衰竭, SIADH, 甲状腺功能低减, 糖皮质激素缺乏神经性多饮, 酒狂水肿急性/慢性肾功能衰竭肝硬化, 充血性心力衰竭, 肾病综合征