宫颈癌防治现状宫颈癌防治现状 温医附二院妇科胡越温医附二院妇科胡越子宫颈癌防治现状讲宫颈癌的流行病学现况宫颈癌的流行病学现况n宫颈癌是妇女第二大常见恶性肿瘤n在世界范围内每年约有46.646.6万宫颈癌新发病例n80%80%发生于发展中国家和地区, ,亚洲23.523.5万占一半n我国每年新发宫颈癌病130,000130,000例, ,占全世界新发病例数的 n宫颈癌的发生出现年轻化趋势：宫颈癌确诊时的平均年龄的由58岁下降到的44岁；3535岁或岁或3535岁岁但有异常出血的必须要行子宫内膜活检术但有异常出血的必须要行子宫内膜活检术子宫颈癌防治现状讲AGCAGC的处理的处理AGC,AISAGC,AIS35y35y 阴道镜下活检阴道镜下活检 +ECC+ECC阴道镜下活检阴道镜下活检+ECC+ECC+子宫子宫内膜活检内膜活检20062006年年ASCCPASCCP指南推荐处理方案指南推荐处理方案AmericanSocietyofColposcopy&CervicalPathology35y35y子宫颈癌防治现状讲AGCAGC的处理的处理n若其阴道镜检查，宫颈管搔刮，内膜活检结果均为阴性, ,则需每3 36 6个月行1 1次宫颈细胞学检查进行监测, ,直到取得至少有连续3 3次的正常宫颈细胞学结果后再转入常规筛查n对于多次腺细胞筛查异常或阴道镜检查发现腺体病变的患者需行宫颈锥切（LEEPLEEP或冷刀锥切) ) 阴道镜检查常常难以发现腺体病变，这种情况在腺体病变与鳞状细胞病变共存时尤为突出。另外，腺体病变大多微小，又位于宫颈管内，阴道镜检查往往漏诊子宫颈癌防治现状讲宫颈病变筛查结果异常的处理宫颈病变筛查结果异常的处理 粘液脓性宫颈炎 宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial cervical intraepithelial neoplasia CINneoplasia CIN） 浸润性宫颈癌 子宫颈癌防治现状讲粘液脓性子宫颈炎粘液脓性子宫颈炎n局部用药n物理治疗激光，电烙，微波，冷冻，射频，HUFUHUFU治疗子宫颈癌防治现状讲宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变CINCIN近年受到高度关注nHPVHPV的高感染率nHPVHPV感染致癌明确nCINCIN病例数急剧增加n宫颈癌发生经历CINCINnCINCIN早期诊断治疗可预防宫颈癌发生子宫颈癌防治现状讲CINCINCIN I CIN I 或或 IIII物理治疗物理治疗 激光激光 ，冷冻，电烙，微波，冷冻，电烙，微波手术治疗手术治疗 宫颈锥型切除术宫颈锥型切除术 子宫颈癌防治现状讲宫颈锥型切除术式n冷刀锥切n激光锥切nLEEPLEEP术 CIN CIN子宫颈癌防治现状讲CINCINCINIII CINIII 包括重度不典型增生及原位癌 (carcinoma (carcinoma in situs of cervixin situs of cervixCIS)CIS) 宫颈锥型切除（激光，冷刀，LEEP LEEP 刀）全子宫切除术子宫颈癌防治现状讲CINCINCINCIN子宫切除指征n合并妇科疾患如子宫肌瘤，子宫脱垂，子宫内膜异位症等n医生认为可能有更高级别的病变 己完成生育 可行全子宫切除子宫颈癌防治现状讲宫颈癌宫颈癌（cervical cancercervical cancer）分期分期n宫颈癌的分期依据是临床检查，因此，每个患者均应进行仔细的临床检查，要求经两个有经验的医生( (其中至少一名为副高级以上) )，存在明显争议时可请第三名医师( (副高以上) )确定n对分期有争议时，应采用相对早期分期诊断n诊断性锥切指征： 活检不能判断是否有浸润癌; ; 诊断微小浸润癌子宫颈癌防治现状讲宫颈癌宫颈癌（cervical cancercervical cancer）分期分期n临床检查确定的分期不得因以后的检查而更改；后来的治疗不改变分期；无降分期；即使复发也不改变n未采用手术病理分期（国际抗癌联盟TNMTNM分期） nIB1IB1期建议行盆腹腔CTCTMRIMRI、IVPIVP、钡剂灌肠、PETPETCTCT，不能作为改变期别的根据，但指导治疗。nIB2IB2或怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。子宫颈癌防治现状讲宫颈癌宫颈癌（cervical cancercervical cancer）分期分期n对扫描检查怀疑的淋巴结行细针穿刺，能帮助制定治疗计划。n只有在临床分期的准则严格执行时才有可能比较各个临床单位和不同治疗方式的结果子宫颈癌防治现状讲宫颈癌宫颈癌(FIGO 2009(FIGO 2009新新) )期: : 肿瘤严格局限于宫颈（不论宫体是否受累） IA IA 仅在显微镜下可见浸润癌，浸润深度5mm5mm，宽度7mm7mm IA1 IA1 间质浸润浸润深度3mm3mm，宽度7mm7mm IA2 IA2 间质浸润浸润深度3mm3mm至5mm5mm，宽度7mm7mm IB IB 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病灶大于IAIA期 * * IB1 IB1 临床可见癌灶最大直径4cm4cm IB2 IB2 临床可见癌灶最大直径4cm4cmIIII期：癌灶浸润超出子宫，但是未达盆壁，或浸润未达阴道下1/31/3 IIA IIA 无宫旁浸润 IIA1 IIA1 临床可见癌灶最大直径4cm4cm IIA2 IIA2 临床可见癌灶最大直径4cm4cm IIB IIB 有明显的宫旁浸润子宫颈癌防治现状讲宫颈癌宫颈癌(FIGO 2009(FIGO 2009新新) )期：肿瘤扩散至盆壁和/或累及阴道下1/3，和/或引起肾盂积水，或无功能肾* A A 肿瘤累及阴道下1/3，但未达盆壁B B 肿瘤已达盆壁，和/或引起肾盂积水，或无功能肾期：肿瘤扩散超过真骨盆，或浸润（活检证实）膀胱粘膜或直肠粘膜。大泡性水肿的存在不应归于期A累及毗邻器官B累及远处器官*所有大体可见病灶，即使为浅表浸润，都归于IB期。浸润是指测量间质浸润，最深不超过5mm，最宽不超过7mm。浸润深度不超过5mm的测量是从原始组织的上皮基底层-表皮或腺体开始。即使在早期（微小）间质浸润的病例中（-1mm），浸润深度的报告也应该始终用mm表示*在直肠检查中，肿瘤和盆壁之间没有无瘤区。除去已知的其他原因，所有肾盂积水或无功能肾的病例都包括子宫颈癌防治现状讲宫颈癌宫颈癌(FIGO 2009(FIGO 2009新新) )与FIGO2000分期的主要区别删除了0期IIA期根据病灶最大直径再分为IIA1和IIA2子宫颈癌防治现状讲子宫颈癌防治现状讲宫颈癌的治疗选择宫颈癌的治疗选择A1、A2-手术为主B1-放疗为主，包括近距离放疗，加用同步DPP5FUB2A1、A2-BA-B-以铂类为基础的全身化疗（+放疗局部控制）-多为鳞癌，对放疗敏感多为鳞癌，对放疗敏感中、青年患者的治疗原则更改为中、青年患者的治疗原则更改为“手手术首选、术前化疗、保留功能术首选、术前化疗、保留功能”的治的治疗原则疗原则子宫颈癌防治现状讲手术手术n只能早期，尽量保留生理功能手术术式：手术术式：子宫切除（经腹、经阴道、子宫切除（经腹、经阴道、腹腔镜手术）腹腔镜手术）淋巴清扫（经腹、经腹膜外、腹腔镜）淋巴清扫（经腹、经腹膜外、腹腔镜） 子宫颈癌防治现状讲 子宫切除术范围子宫切除术范围n筋膜外子宫切除术（ExtrafascialHysterectomy(I型)即单纯子宫切除IA1n改良根治性子宫切除术（ModifiedRadicalHysterectomy）(II型)IA2n根治性子宫切除术（RadicalHysterectomy）(III型)IBIIAn扩大的根治性子宫切除术（ExtendedRadicalHysterectomy）(型)(小的中心性复发)n部分盆腔除脏术(型)(中心性复发)子宫颈癌防治现状讲子宫颈癌防治现状讲子宫颈癌防治现状讲手术观念的改变手术观念的改变早期宫颈癌的治疗n缩小手术范围n提高生活质量n延长患者生命n保留生理功能宫颈癌的发病年轻化，妇女生育分娩的年龄在上升；注重生活质量子宫颈癌防治现状讲n保留子宫和卵巢-保留生育功能n保留卵巢-保留女性内分泌功能正常n保留阴道形态正常-保证正常性生活n保留神经-减少术后生理功能失调早期宫颈癌保留生理功能早期宫颈癌保留生理功能子宫颈癌防治现状讲宫颈癌保留生育功能的治疗宫颈癌保留生育功能的治疗n宫颈锥切术n阴式扩大性宫颈切除术n根治性宫颈切除术子宫颈癌防治现状讲手术指征：手术指征：n治疗宫颈原位癌（CINCIN) )n治疗宫颈癌A1期原位腺癌和镜下早浸癌行宫颈锥切应该谨慎原位腺癌和镜下早浸癌行宫颈锥切应该谨慎宫颈锥切术宫颈锥切术 （Cervical ConizationCervical Conization， CCCC）子宫颈癌防治现状讲n切缘 病灶外 0.50.51cm1cm，锥高 2 23cm3cmn决定因素：患者的年龄；病变的大小；阴道镜提示的鳞柱交界情况n切缘阳性者，有残存病灶，建议对切缘阳性者补充手术治疗n也有作者认为切缘阳性 CIN CIN 者复发率低，密切随诊即可，无需进一步治疗宫颈锥切的范围宫颈锥切的范围子宫颈癌防治现状讲n出血、感染及宫颈管粘连nGrioGrio等报道，冷刀锥切与LEEPLEEP刀、激光锥切治疗后的流产率及分娩方式差异无统计学意义，但冷刀锥切组有较高的早产率宫颈锥切术后并发症宫颈锥切术后并发症子宫颈癌防治现状讲切除阴道壁长2cm分离膀胱宫颈间隙及阴道直肠间隙在远离宫颈侧缘0.5-1cm处切断宫骶韧带及部分主韧带于子宫峡部下5-10mm处将宫颈离断阴式扩大性宫颈切除术阴式扩大性宫颈切除术（Vaginal Enlarged Amputation of CervixVaginal Enlarged Amputation of Cervix， VEACVEAC）子宫颈癌防治现状讲手术指征手术指征n宫颈鳞癌A1A1期( (除外淋巴毛细血管浸润) ) n大面积宫颈癌原位癌（CINCIN) ) ( (阴道镜下宫颈病变面积3/4)3/4)n宫颈原位癌（CINCIN) ) 、A1 A1 期宫颈癌锥切术后 LEEP LEEP 术后复发、病变残存或切缘阳性者n宫颈原位癌合并阴道上段上皮内瘤样病变子宫颈癌防治现状讲单纯宫颈切除术单纯宫颈切除术子宫颈癌防治现状讲nCC CC 复发率 25%25%n腹式子宫切除术 5.8%5.8%n电烙术 33%33%nVEACVEAC术 仅为1.3%1.3%SouenSouenSouenSouen等报道在治疗等报道在治疗等报道在治疗等报道在治疗334334334334例例例例 0 0 0 0期宫颈癌的不同术式中期宫颈癌的不同术式中期宫颈癌的不同术式中期宫颈癌的不同术式中子宫颈癌防治现状讲根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术 （Radical TrachelectomyRadical Trachelectomy，RT)RT)包括包括n盆腔淋巴结清扫n根治性宫颈切除子宫颈癌防治现状讲早期宫颈癌行早期宫颈癌行RTRT的理论依据的理论依据n宫颈癌主要为宫旁浸润，沿主韧带水平方向侵犯周围组织n在早期宫颈癌，肿瘤垂直向直肠阴道间隙和膀胱宫颈间隙扩散较少见n远处转移沿淋巴管循序向上转移，而非逾越式n淋巴血管间隙受累及肿瘤的体积较大则预后较差子宫颈癌防治现状讲RTRT手术前评估手术前评估n明确的病理诊断n至少有2 2名有经验的妇科肿瘤医生进行仔细的妇科检查，并进行FIGOFIGO分期n若为腺癌，应行诊断性刮宫，除外子宫内膜癌n盆腔CTCT或MRIMRI等影像学检查，测量宫颈癌病灶大小和评估宫旁情况n双肾及输尿管B B超或静脉肾盂造影n患者的生育史及相关情况调查子宫颈癌防治现状讲手术切除注意点手术切除注意点n如切除的宫颈组织切缘5mm 5mm 内有浸润，而切缘 阴性，可再切除残留颈管组织3 35mm5mmn如保留的宫颈组织切缘有浸润，则改行RHRHn如切缘8 810mm10mm内无肿瘤组织，认为范围足够n切除淋巴结要彻底n术中仔细辨认输尿管n环扎选用不可吸收的缝线n宫颈口填压碘仿纱条可预防术后出血和宫颈狭窄 子宫颈癌防治现状讲国内外开展情况国内外开展情况n上世纪9090年代中期开始，国外陆续报道RTRT的成功经验n至20072007年全球阴式根治性宫颈切除术520520例， 经腹大约5050例n至2010.62010.6根治性宫颈切除术10001000余例n国内 20042004年前后开展LVRTLVRT及ARTARTn肿瘤复发率 0-8%0-8%，5 5年生存率 97%97% RT RT 术后复发的高危因素与根治性子宫切除术类似术后复发的高危因素与根治性子宫切除术类似n产科结局：熊光武教授9494年-06-06年的一个总结：国际上总共将近500500例，妊娠的有200200多例，流产率 17%17%；活产数134134，活产率 64%64%子宫颈癌防治现状讲保留卵巢保留卵巢- -保留女性内分泌功能保留女性内分泌功能宫颈腺癌保留卵巢要慎重宫颈腺癌保留卵巢要慎重宫颈腺癌保留卵巢要慎重宫颈腺癌保留卵巢要慎重宫颈癌患者保留卵巢适应症宫颈癌患者保留卵巢适应症宫颈癌患者保留卵巢适应症宫颈癌患者保留卵巢适应症n肿瘤直径3公分n无子宫体侵犯n无宫旁侵犯n无血管、淋巴管浸润n无淋巴结转移n年龄40岁（现在小于50岁或者绝经前）子宫颈癌防治现状讲保留阴道形态正常保留阴道形态正常- -保证正常性生活保证正常性生活n阴道延长主要有两种：肠道代阴道腹膜代阴道：术中将子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝合，再于阴道断端上方3cm3cm处将直肠前壁和膀胱后壁腹膜用可吸收线连续缝合使之形成人工阴道的顶端n术后一定要使用阴道模具n对于可能放疗的患者，不必行阴道延长子宫颈癌防治现状讲术后近期并发症术后近期并发症n下尿道和( (或) )膀胱功能障碍( (感觉丧失、储尿及排尿功能失调、尿失禁、膀胱内压力不稳定) ) n肛门和( (或) )直肠功能障碍( (血便、便秘、腹泻、排便习惯改变) )n外阴、阴道功能障碍( (性欲低落、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛) )术后约术后约术后约术后约20%20%20%20%的患者可存在远期并发症的患者可存在远期并发症的患者可存在远期并发症的患者可存在远期并发症, , , ,严重影响患者的生活质量严重影响患者的生活质量严重影响患者的生活质量严重影响患者的生活质量保留神经保留神经- -减少术后生理功能失调减少术后生理功能失调子宫颈癌防治现状讲n上世纪60年代，小林隆首先提出在行宫颈癌根治术时要保留支配膀胱的副交感神经n上世纪80年代Sakamoto等将保留盆腔神经技术(pelvicautonomicnervesparing，PANS)介绍给世界-“东京术式”n保留神经手术在国外除日本外开展的并不普及。n国内部分医院在开展。保留神经的手术保留神经的手术子宫颈癌防治现状讲保留神经目前存在许多问题 患者入选的条件患者入选的条件手术的规范化操作手术的规范化操作如何评估保留神经的程度及范围如何评估保留神经的程度及范围术后如何评估患者的生存质量术后如何评估患者的生存质量子宫颈癌防治现状讲放疗放疗n疗效好，各期均能应用，安全。损伤卵巢和阴道，6-10Gy时，卵巢永久破坏。阴道上皮纤维化，挛缩，丧失性生活。n有条件的肿瘤中心，n设备昂贵子宫颈癌防治现状讲新辅助化疗新辅助化疗n术前化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移n静脉或动脉灌注n以铂类为基础联合化疗n常用方案：BVP（博来霉素、长春新碱、顺铂）BP（博来霉素、顺铂）EP（氟尿嘧啶、顺铂）TP（紫杉醇、顺铂）子宫颈癌防治现状讲新辅助化疗后手术指针的改变新辅助化疗后手术指针的改变nb2-b应用12疗程动脉或静脉化疗后，可使局部病灶缩小的情况下，经过严格评估选择，可施行广泛子宫切除术n中、青年宫颈癌患者考虑治疗后的生活质量问题。新辅助化疗后广泛子宫切除术是中、青年宫颈癌患者的首选治疗方案，对保留功能很有意义子宫颈癌防治现状讲新辅助化学治疗的意义新辅助化学治疗的意义n术前使用使宫旁侵润，脉管癌栓得到控制，局部肿瘤缩小，作用在2-3周内效果明显，经治疗后的-期病例，广泛子宫切除术并不增加手术危险性，手术时间缩短，出血减少，手术后合并症发生率降低，生存率提高，4周后未能手术肿瘤恢复或发展。n与放疗合用，提高疗效，减少复发子宫颈癌防治现状讲 子宫颈癌防治现状讲宫颈癌可防、可治、可消灭宫颈癌可防、可治、可消灭n宫颈病变诊断技术的重大革命性进步子宫颈抹片技术TBS(TheBathestaClassificationSystem)细胞分类系统HPV检测的高度自动化和标准化子宫颈癌防治现状讲宫颈癌可防、可治、可消灭宫颈癌可防、可治、可消灭n宫颈病变治疗技术提高和观念的改变LEEP技术放疗技术的提高手术方法的改变新辅助化疗的支持子宫颈癌防治现状讲“ “延长患者生命、提高生活质量延长患者生命、提高生活质量”肿瘤防治永恒不变的主题肿瘤防治永恒不变的主题子宫颈癌防治现状讲思考题思考题n为什么说宫颈癌可防、可治、可消灭n何为宫颈癌筛查“三阶梯”诊断步骤n介绍宫颈癌防治协作组三种筛查方案n宫颈异常诊治中需注意的几个问题n谈谈目前宫颈癌治疗的观点子宫颈癌防治现状讲胡越胡越电话电话 Email子宫颈癌防治现状讲鳞状上皮细胞异常鳞状上皮细胞异常n不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞n鳞状上皮细胞轻度不典型增生(LSIL)，宫颈上皮内瘤变(CIN)级n鳞状上皮细胞中度不典型增生，CINn鳞状上皮细胞重度不典型增生(HSIL)，CINn可疑鳞癌细胞n肯定癌细胞子宫颈癌防治现状讲腺上皮细胞异常腺上皮细胞异常n子宫内膜细胞团基质球n子宫内膜基质细胞n未明确诊断意义的不典型宫颈管柱状上皮细胞n宫颈管柱状上皮细胞轻度不典型增生n宫颈管柱状上皮细胞重度不典型增生n可疑腺癌细胞n腺癌细胞(高分化腺癌或低分化腺癌)子宫颈癌防治现状讲子宫颈癌防治现状讲