从最新指南看肠内营养制剂的选择药剂科在选择上的困惑肠内营养的概念概念： 以不同的方式，通过人体消化系统提供各类营养成分，并能够修复和维护肠壁及粘膜功能完整的处方药品。肠内营养的分类分类： 1、整蛋白型肠内营养制剂 2、短肽型肠内营养制剂 3、疾病特异型肠内营养制剂胃肠道功能完整与否是选择肠内营养制剂的金标准选择肠内营养的配方时“必须根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。”“临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会临床营养支持学组. 2004年3月什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维(尤其是含可溶性膳食纤维)的整蛋白型肠内营养中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006（2016年1月发布）2016美国成人重症营养指南美国重症医学会美国肠外肠内营养学会联合发布1（2017年1月发布）23参考指南2016脓毒症与脓毒性休克国际指南美国重症医学会欧洲重症医学会国际拯救脓毒症组织2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南欧洲重症医学会（2017年2月发布）（2016年1月发布）2016美国成人重症营养指南营养筛查与评估能量与蛋白质需求早期营养途径：EN/PN耐受性监测营养制剂选择特殊疾病的营养支持治疗（2017年1月发布）指南概要2016脓毒症与脓毒性休克国际指南早期营养途径（EN/PN）肠内营养给予量GRV与幽门后喂养药理营养素2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南早期EN对比早期PN早期EN对比延迟EN不同疾病/病理状态下早期EN（2017年2月发布）A2根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。在营养治疗前，先做营养评估20162016美国重症营养指南美国重症营养指南2016美国重症营养指南对于脓毒症或者脓毒性休克的危重症患者，如果喂养不耐受或者存在高误吸风险，建议留置幽门后喂养管。2016脓毒症指南1、误吸高风险患者，放置幽门后喂养通路;2、采用持续输注的方式给予EN。3、给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。误吸高风险者，考虑幽门后喂养误吸高风险者，考虑幽门后喂养D4螺旋型头部专利设计：方便通过幽门双重锚定作用聚氨酯材料：安全、耐久、舒适规格：CH10,145; CH8,145幽门后喂养：使用螺旋式鼻肠管幽门后喂养：使用螺旋式鼻肠管D4D4c尽早置管+促胃动力药物根据病情轻重不同，24小时内螺管幽门通过率55-80%。辅助置管：手法辅助：胃内注气法B超/内镜/X光引导：1.Experience in Bedside Placement, Clinical Validity, and Cost-Efficacy of a Self-Propelled Nasojejunal Feeding . Nutrition in Clinical Practice , 2015,30(6),815-8232.Hu., et al. Metoclopramide or domperidone improves post-pyloric placement of spiral nasojejunal tubes in critically ill patients: a prospective, multicenter,open-label, randomized, controlled clinical trial. Critical Care (2015) 19:61如何提高幽门通过率？如何提高幽门通过率？ASPEN2010ASPEN2010：根据胃肠功能，选择肠内营养制剂：根据胃肠功能，选择肠内营养制剂肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择以容量为基础的喂养目标更高的目标速度从半要素配方（即短肽配方）开始喂养从半要素配方（即短肽配方）开始喂养使用蛋白补充剂预防性使用促动力药物接受更高的GRV20152015加拿大重症营养指南加拿大重症营养指南 从短肽配方开始从短肽配方开始ENENASPEN推荐营养治疗流程图胃肠道功能不全患者：采胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗用序贯营养治疗肠内营养制肠内营养制剂的金标准剂的金标准中国卒中患者营养管理的专家共识中国卒中患者营养管理的专家共识“卒中患者常常同时伴有应激性胃肠道黏膜屏障受损导致胃肠道消化吸收功能障碍，“序贯营养支持”的方法同样应该给予推荐，即：首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂），逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。 ”中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方（能全力1.0）肠外营养经口进食(能摄入80以上的营养)短肽制剂高热卡配方是否整蛋白配方有是否是否危重病人肠内营养决策流程图危重病人肠内营养决策流程图消化道功能完整患者能全力（标准mf6制剂）高能能全力（限水患者）能全素（无纤维整蛋白）消化道功能不完整患者百普力（短肽）百普素（短肽）根据根据“金标准金标准”选择不同产品选择不同产品D4D4c2016美国重症营养指南总体认为：疾病特异配方的研究证据较少，大部分患者选择标准聚合物配方即可；对于短肽、纤维分别有明确推荐；明确否定呼衰配方；大部分患者不推荐免疫调节配方；2016脓毒症指南对配方基本没有提及；特别强调：反对给脓毒症患者使用免疫营养素：反对使用Omega-3脂肪酸反对使用谷氨酰胺反对使用精氨酸和抗氧化剂1.Experience in Bedside Placement, Clinical Validity, and Cost-Efficacy of a Self-Propelled Nasojejunal Feeding . Nutrition in Clinical Practice , 2015,30(6),815-8232.Hu., et al. Metoclopramide or domperidone improves post-pyloric placement of spiral nasojejunal tubes in critically ill patients: a prospective, multicenter,open-label, randomized, controlled clinical trial. Critical Care (2015) 19:61肠内营养制剂相关条款我们建议在持续性腹泻、怀疑吸收不良，对纤维制剂无反应的患者使用短肽制剂；E4b对于喂养不耐受中重度急性胰腺炎患者,应采取措施提高肠内营养耐受性：把整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或者几乎无脂肪的制剂。L4对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方E4b1、消化/吸收不良、腹泻等情况，选择短肽配方。2、提高EN耐受性，选择短肽配方。3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方解解读读20162016美国重症营养指南：短肽美国重症营养指南：短肽问题23对于腹泻的患者，是否应该延迟肠内营养？对于腹泻的患者，建议早期使用肠内营养（Grade2D）。20162016欧洲重症患者早期肠内营养指南欧洲重症患者早期肠内营养指南唯一涉及制剂的部分：唯一涉及制剂的部分：20162016欧洲重症患者早期肠内营养指南欧洲重症患者早期肠内营养指南腹泻发生率腹泻发生率：在未经选择的ICU人群中：腹泻的发生率在1421之间原因：原因： 消化/吸收功能受损、细菌过度生长、或感染（如难辨梭菌）对策：对策：使用半要素配方（即短肽配方）、使用半要素配方（即短肽配方）、选择性肠道去污、使用膳食纤维制剂使用膳食纤维制剂等唯一涉及制剂的部分唯一涉及制剂的部分急性期急性期恢复期恢复期胃肠功能损伤，选择短肽配方胃肠功能损伤，选择短肽配方 百普力百普力全面均衡营养，能全力金标准胃肠功能正常，选择标准整蛋白配方胃肠功能正常，选择标准整蛋白配方营养配比均衡，符合指南推荐营养配比均衡，符合指南推荐较低碳水化合物总量，减少对血糖影响较低碳水化合物总量，减少对血糖影响富含单不饱和脂肪酸富含单不饱和脂肪酸MUFA，降低炎性反应，降低炎性反应专利膳食纤维组合专利膳食纤维组合MF6，全面保护肠道，全面保护肠道100%酪蛋白，生物利用度高酪蛋白，生物利用度高充足的矿物质、维生素，全面保障生理需求充足的矿物质、维生素，全面保障生理需求能全力能全力 经典标准整蛋白配方，营养全面均衡经典标准整蛋白配方，营养全面均衡适用于消化道功能不全患者的配方百普力&百普素产品特点短肽氨基酸，充分利用肠道两条吸收途径低脂配方，50%MCT50%LCT，提高脂肪代谢速度，提供足够的必需脂肪酸含类胡萝卜素，抗氧化，有效清除自由基具有弥足珍贵的食靡样刺激作用液体制剂粉剂，更方便临床应用全球唯一短肽、氨基酸制剂，双通道吸收百普力&百普素：独特的短肽及游离氨基酸配方Slik DBA, et al. Nutrition. 1992; 8(1): 1-12 无需消化，直接吸收，适用于胃肠道功能无需消化，直接吸收，适用于胃肠道功能 不全，吸收面积减少或胰外分泌不足的病人不全，吸收面积减少或胰外分泌不足的病人 双氮源分子双氮源分子(85%(85%短肽短肽+15%+15%氨基酸氨基酸) )，充分利用，充分利用 肠道的二条吸收途径肠道的二条吸收途径1 1 较大的分子团，加强对肠粘膜的刺激与营养较大的分子团，加强对肠粘膜的刺激与营养 作用，易促进胃肠功能的恢复作用，易促进胃肠功能的恢复更更利于胃肠道功能不全的患者利于胃肠道功能不全的患者短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中的主导地位百普力&百普素：独特的短肽及游离氨基酸配方更更利于胃肠道功能不全的患者利于胃肠道功能不全的患者百普力&百普素：独特的短肽及游离氨基酸配方短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中占有主导地位短肽较全蛋白制剂不需要完整的消化道功能短肽较氨基酸制剂颗粒较大，对肠粘膜有刺激作用，可促进胃肠道功能恢复更更利于胃肠道功能不全的患者利于胃肠道功能不全的患者适用症有胃肠道功能不全或脂肪代谢障碍的患者：急、慢性胰腺炎炎性肠道疾病肠瘘化学性及放射性肠炎胆囊纤维化肝移植、肝外伤、肝硬化腹部感染适用于消化道功能完整患者的配方l对消化道功能完整的病人 首选整蛋白肠内营养制剂能全力标准型100%酪蛋白配方，生物学价值高含六种膳食纤维专利配方，独含可溶性膳食纤维（全球唯一）改善肠道功能，双向调节便秘和腹泻更低产气量，减少腹胀发生，病人耐受性好改善糖耐量，降低高血糖风险肠内营养制剂的选择能全力1.5：经典标准的营养配方1. Data on file.碳水化合物碳水化合物92.5g蛋白质蛋白质30g脂肪脂肪29.2g49%35%16%除了标准比例的三大营养素外，除了标准比例的三大营养素外，能全力还具有：能全力还具有：专利六种膳食纤维组合（含量专利六种膳食纤维组合（含量7.5g，可溶性膳食纤维比例高达，可溶性膳食纤维比例高达47%）富含钠钾磷钙等多种矿物质富含钠钾磷钙等多种矿物质多种维生素多种维生素(vit A、B、D、E等等)标准的标准的ph值（值（6.4-6.8）和渗透）和渗透压（压（300mOsm/L）单位单位:500ml,1.5kcal/ml高能能全力液体受限、高代谢状态、低蛋白血症营养不良患者首选的肠内营养制剂1.5kcal/ml高能能全力高能能全力适用于适用于液体摄入量受限的液体摄入量受限的患者患者高代谢状态患者高代谢状态患者夜间持续喂养的患夜间持续喂养的患者者低蛋白血症营养不低蛋白血症营养不良患者良患者减少心肺功能负担减少心肺功能负担减轻脑水肿风险减轻脑水肿风险减轻重度感染患者减轻重度感染患者感染发生感染发生减轻创伤及烧伤等减轻创伤及烧伤等应激情况应激情况减少监护工作量减少监护工作量辅助纠正低蛋白血辅助纠正低蛋白血症症全面营养，全科应用能全力在各个科室的应用能全力能全力神经内科神经内科神经外科神经外科老干科老干科ICU普外科普外科胸外科胸外科呼吸科呼吸科肿瘤科肿瘤科急诊科急诊科消化科消化科“SENT”理念在消化道功能不完整患者中的应用消化道功能不全消化道功能正常增加补充量可达2.5g/kg1.5-2.0g/kg1.2-2.0g/kg按照15-30 g每升渗液丢失量额外补充重症患者重症患者烧伤患者烧伤患者血液透析或者血液透析或者CRRT2016美国重症营养指南：美国重症营养指南：应争取在入院应争取在入院48-72小时内达到小时内达到80%的的热量和蛋白热量和蛋白目标，以便患者从肠内目标，以便患者从肠内营养充分获益。营养充分获益。腹腔开放患者腹腔开放患者指南更加重视蛋白补充指南更加重视蛋白补充补充蛋白质的两个要点补充蛋白质的两个要点质质量量补充蛋白质：质为先补充蛋白质：质为先质质水解乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白短肽：吸收速度最快、生物利用度最高重症患者：由于肠道缺血缺氧、胰腺外分泌功能不足，对蛋白质的消化吸收能力明显下降；补充优质、容易消化吸收的蛋白质，更加具有临床意义。补充蛋白质：量也要够补充蛋白质：量也要够量量案例计算标准目标量瑞代能全力高能百普力康全力康全甘体重60kg-2000ml1800ml1200ml1800ml2400ml1800ml热卡30kcal/kg1800kcal180018001800180018001800蛋白1.2g/kg72 g687272727890蛋白能量双达标，您怎么选？蛋白能量双达标，您怎么选？单位：克蛋白能量双达标，您怎么选？蛋白能量双达标，您怎么选？高蛋白，腹泻少高蛋白，腹泻少蛋白能量蛋白能量双达标双达标高蛋白： 25g / 500 ml腹泻少：高MCT、低渗透压康全甘康全甘100%酪蛋白，吸收快高蛋白EN1，有效改善患者白蛋白水平富含MCT（60%），快速供能有利于脂肪消化吸收，减少脂肪泻1. Lochs H, Allison SP, Meier R,et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topicsJ.Clin Nutr.,2006,25(2):180-186.2.Wang X, Pan L, Zhang P. Enteral Nutrition Improves Clinical Outcome and Shortens Hospital Stay After Cancer SurgeryJ. 2010 Dec;23(6):309-313.3. 罗登林.中碳链甘油三酯及其应用J.武汉工业学院学报,2002,(2):4-7.康全甘康全甘: : 蛋白供能比蛋白供能比 高达高达20%20%！腹泻是肠内营养最常见的并发症，其发病率在5%-70%1。一项随机对照临床研究，将68例胃肠道手术病人随机分为两组，分别给予康全甘和标准EN配方，术后48h起即给予EN支持，结果显示：康全甘组腹泻次数明显少于对照组。另有研究显示，MCT治疗腹泻的作用与病因无关，对无菌性与感染性腹泻均有效2。1. 罗登林.中碳链甘油三酯及其应用J.武汉工业学院学报,2002,(2):4-7.2.刘燕萍, 李宁. 中链甘油三酯的代谢特点及临床应用研究进展J.肠外与肠内营养 ,2001,( 8(9) : 54-56.康全甘康全甘富含富含MCTMCT，渗透压较低，腹泻率较低，渗透压较低，腹泻率较低E4bE4b：肠道缺血、严重肠道动力障碍，避免添加膳食纤维E4bE4b： 持续腹泻的患者，可以考虑使用混合型膳食纤维F1 : F1 : 血流动力学稳定的患者，可以常规添加可溶性纤维 10-20g/天关于膳食纤维的推荐关于膳食纤维的推荐2016美国重症营养指南美国重症营养指南6种膳食纤维15g/L康全力能全力瑞代瑞能6种膳食纤维15g/L大豆纤维15g/L（94%不可溶）大豆纤维13g/L（94%不可溶）80%80%47%47%6%6%6%6%可溶纤维不可溶纤维可溶性膳食纤维含量高，符合指南推荐！可溶性膳食纤维含量高，符合指南推荐！2000ml 康全力，提供24g可溶纤维2000ml 能全力，提供14g可溶纤维 市售含纤维制剂：混合型或者不溶型市售含纤维制剂：混合型或者不溶型康全康全营养营养 力力稳血糖稳血糖减少重症患者血糖波动ICU随机、对照、双盲研究。40例2型糖尿病患者随机分为两组，接受康全力或标准配方治疗。结果显示与标准配方相比，康全力可显著减少血糖峰值和波动。Magnoni D, Rouws CH, Lansink M, et al. Long-term use of a diabetes-specific oral nutritional supplement results in a low-postprandial glucose response in diabetes patientsJ. Diabetes Res Clin Pract, 2008, 80(1): 75-82.降低血糖峰值降低血糖峰值& &波动波动随机、双盲、交叉对照研究。12例2型糖尿病患者在药物治疗基础上随机接受康全力或标准营养配方治疗。结果显示康全力组血糖峰值在8-10mmol/L，与标准配方相比，血糖波动变小。Ceriello A, Lansink M, Frost GS, et al. Administration of a new diabetes-specific enteral formula results in an improved 24h glucose profile in type 2 diabetic patientsJ. Diabetes Res Clin Pract, 2009, 84(3): 259-266.调控血糖，减少血糖波动调控血糖，减少血糖波动使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是错误的，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。E1/I1原因：1、只有在过度喂养时，才可能降低呼吸商，ICU很少会过度喂养；2、高脂配方中，大量的omega-6脂肪酸，促进炎症过程。E1/I1 解读2011年CCM和JAMA先后发表的两项大样本RCT研究，显示经肠内给予含鱼油的高脂配方对ALI患者有害；究其原因，是高脂促进了炎症过程。1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur. CCM. 2011 July ;2、 Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid,and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury. JAMA ,2011;306(14):1574-812016美国重症营养指南美国重症营养指南美国重症营养指南美国重症营养指南 明确否定呼衰配方明确否定呼衰配方严格限制免疫调节配方严格限制免疫调节配方不用D4D4cMICU：不应常规使用免疫配方接受EN者不应常规使用谷氨酰胺严重全身性感染患者：不宜使用ARDS与严重ALI：因资料互相矛盾，无法推荐是否常规使用鱼油、玻璃苣油等抗炎脂肪；SICU外科围术期患者:推荐常规使用免疫调节配方严重创伤/颅脑创伤患者：推荐使用含有精氨酸和鱼油的免疫调节配方。可用 2016美国重症营养指南美国重症营养指南（强推荐，低证据质量）反对使用-3脂肪酸作为脓毒症或脓毒性休克危重患者的免疫补充剂。5（弱推荐，低证据质量）不建议使用精氨酸治疗脓毒症或者脓毒性休克。10（强推荐，中等证据质量）反对应用谷氨酰胺治疗脓毒症或者脓毒性休克。11（强推荐，中等证据质量）反对静脉补硒治疗脓毒症或者脓毒性休克。9强烈反对脓毒症使用免疫调节剂Against！2016脓毒症指南脓毒症指南2016美国重症营养指南1）仅推荐给外科择期手术患者和颅脑创伤患者使用免疫调节配方；2)重症感染和内科ICU患者:不建议常规使用免疫调节配方；3）急性呼衰患者：不建议常规使用高脂低碳水化合物配方；2016国际脓毒症指南1）反对给脓毒症患者使用免疫调节配方；2）反对给脓毒症患者使用-3脂肪酸；高脂配方1、含有-3脂肪酸“免疫调节配方”调节免疫功能2、高脂、低碳水化合物“降低呼吸商，帮助脱机”高脂配方-被两大指南明确否定！ESPEN指南高脂配方的定义：脂肪供能比40 EN%不同制剂的脂肪供能比不同制剂的脂肪供能比I1我们建议急性呼衰患者考虑使用限制液体入量的高能量密度配方（尤其在液体负荷过多时）;密切监测血磷浓度，必要时应适当给予补充。I2-I3高能能全力：-1.5 kcal/ml-满足高代谢需求，减少液体入量推荐呼衰患者使用高密度配方推荐呼衰患者使用高密度配方2016美国重症营养指南1.5kcal/ml高能能全力液体摄入量受限的患者高代谢状态患者夜间持续喂养的患者减少心肺功能负担减轻脑水肿风险减轻重度感染患者感染发生减轻创伤及烧伤等应激情况减少监护工作量高能能全力：非常适合液体入量受限患者高能能全力：非常适合液体入量受限患者制剂类型推荐意见出处标准整蛋白配方可以常规选择E1短肽配方持续腹泻、怀疑吸收不良、纤维耐受不佳；为提高耐受性，可以把整蛋白改为短肽配方E1、E4膳食纤维可溶性膳食纤维血流动力学稳定患者，可以考虑常规使用；F1不溶性膳食纤维肠道缺血风险 高、严重胃肠动力障碍者避免使用E4a、E4b混合型膳食纤维不必要为了预防腹泻或者促进肠动力而常规使用E4a、E4b有持续性腹泻表现，可以考虑应用E4b疾病特异配方疾病特异配方MICU：应避免常规使用各种特殊配方 SICU：应避免常规应用疾病专属配方E1I1糖尿病配方除上述原则外，无推荐意见呼衰配方建议建议MICUMICU患者患者不要使用高脂低碳水化合物配方；不要使用高脂低碳水化合物配方；E1免疫调节配方推荐用于SICU的 围术期患者、颅脑创伤M2b、O320162016美国重症营养指南：小结美国重症营养指南：小结