糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变成都中医药大学成都中医药大学谢谢 学学 军军 教授教授 概述病因病理临床表现临床分期糖尿病性黄斑病变诊断分期的意义中西医治疗一、概一、概 述述1.糖尿病性视网膜病变（糖尿病性视网膜病变（DRP、糖网糖网病）是病）是最常见的视网膜血管病，是糖尿病的三大最常见的视网膜血管病，是糖尿病的三大并发症之一。并发症之一。2.DRP是糖尿病患者失明的主要原因。与性是糖尿病患者失明的主要原因。与性别无关。双眼性。别无关。双眼性。3.中医：云雾移睛、视瞻昏渺、暴盲、消渴中医：云雾移睛、视瞻昏渺、暴盲、消渴目病目病二、病因病理二、病因病理（一）西医认识（一）西医认识1.病因病因未完全阐明。未完全阐明。高血糖高血糖发病基础发病基础2.病理病理早期主要病理改变在早期主要病理改变在Cap：周细胞减少、：周细胞减少、基底膜增厚，基底膜增厚， Cap管腔减小、管腔减小、 Cap内皮内皮屏障失代偿。屏障失代偿。Retinal capillary二、病因病理 3. 发病的相关因素发病的相关因素与病程（病程与病程（病程20年，年，1型型99%、2型型60）、血糖、血脂、血压、胰岛素水平、）、血糖、血脂、血压、胰岛素水平、眼压、糖尿病肾病、贫血、妊娠等有关眼压、糖尿病肾病、贫血、妊娠等有关二、病因病理二、病因病理（二）中医（二）中医 病证：阴虚病证：阴虚气阴两虚气阴两虚阴阳俱虚；阴阳俱虚；血瘀伴随病变的整个过程。血瘀伴随病变的整个过程。因虚致瘀、瘀血内停、目络阻滞。因虚致瘀、瘀血内停、目络阻滞。本虚标实、虚实夹杂本虚标实、虚实夹杂证候特点。证候特点。三、临床表现三、临床表现1.症状：视力改变症状：视力改变2.体征体征微血管瘤微血管瘤、出血，硬性渗出和水肿，棉绒、出血，硬性渗出和水肿，棉绒斑、血管闭塞斑、血管闭塞、A和和V的改变；的改变；RNV、玻璃体出血玻璃体出血， RNV和纤维增殖，牵和纤维增殖，牵拉性视网膜脱离拉性视网膜脱离DRP早期DRP(DME)DRP(DME)DR(5期)三、临床表现三、临床表现3.并发症并发症牵拉性视网膜脱离、虹膜红变牵拉性视网膜脱离、虹膜红变、NV性青光性青光眼等眼等4.FFA、P-VEP三、临床表现三、临床表现FFA表现：表现：1 1高荧光高荧光微血管瘤微血管瘤；毛毛细细血血管管渗渗漏漏、异异常常扩扩张张；静静脉脉改改变变；新新生血管；生血管；2 2低荧光低荧光毛细血管无灌注区毛细血管无灌注区；荧光遮蔽；荧光遮蔽；DRP静脉扭曲呈袢状 DRP静脉扭曲呈袢状、鼻侧NPDR（5期）DRP的FFADRP的FFA四、临床分期四、临床分期1. 1984年我国眼底病学组提出的年我国眼底病学组提出的2型型6期期背景型：背景型：1、2、3期期增殖型：增殖型：4、5、6期期2. DRP国际临床分期法国际临床分期法四、四、DRPDRP国际临床分期法国际临床分期法 疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度 散瞳下检眼镜所见散瞳下检眼镜所见散瞳下检眼镜所见散瞳下检眼镜所见1 1期期期期 无明显视网膜病变无明显视网膜病变无明显视网膜病变无明显视网膜病变 无异常无异常无异常无异常2 2期期期期 轻度非增生性轻度非增生性轻度非增生性轻度非增生性DRP DRP 仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤3 3期期期期 中度非增生性中度非增生性中度非增生性中度非增生性DRP DRP 比比比比2 2期重，但比期重，但比期重，但比期重，但比4 4期轻期轻期轻期轻4 4期期期期 重度非增生性重度非增生性重度非增生性重度非增生性DRPDRP 4 4、2 2、1 1原则原则原则原则5 5期期期期 增生性增生性增生性增生性DRP DRP 以下一种或更多：以下一种或更多：以下一种或更多：以下一种或更多： RNV, RNV, 玻璃体积血，玻璃体积血，玻璃体积血，玻璃体积血， 视网膜前出血视网膜前出血视网膜前出血视网膜前出血 4期期 重度非增生性重度非增生性DRP有以下任一，但无增生性病变的体征：有以下任一，但无增生性病变的体征：（1）4个个象限每个都有象限每个都有20个以上的视网个以上的视网膜内出血；膜内出血；（2）2个个以上象限有确切的静脉串珠状改以上象限有确切的静脉串珠状改变；变；（3）1个个以上象限有明显的以上象限有明显的IRMADRP的FFADRP静脉扭曲呈袢状 四、四、 DME国际临床分期法国际临床分期法疾病严重程度疾病严重程度 散瞳下检眼镜所见散瞳下检眼镜所见无明显的无明显的DME 后极部无明显的视网膜后极部无明显的视网膜 增厚或硬性渗出增厚或硬性渗出有明显的有明显的DME 后极部有明显的视网膜后极部有明显的视网膜 增厚或硬性渗出增厚或硬性渗出四、四、 DME国际临床分期法国际临床分期法疾病严重程度疾病严重程度 散瞳下检眼镜所见散瞳下检眼镜所见有有DME 轻轻 有些视网膜增厚或硬性渗出有些视网膜增厚或硬性渗出 但远离黄斑中心但远离黄斑中心 中中 视网膜增厚或硬性渗出趋向视网膜增厚或硬性渗出趋向 但没有累及黄斑中心但没有累及黄斑中心 重重 视网膜增厚或硬性渗出视网膜增厚或硬性渗出 累及黄斑中心累及黄斑中心DRP(DME)DRP(DME)五、五、 DRPDRP黄斑病变诊断分期黄斑病变诊断分期糖尿病黄斑病变的分型标准（张惠蓉）糖尿病黄斑病变的分型标准（张惠蓉）缺血型黄斑病变缺血型黄斑病变水肿型黄斑病变水肿型黄斑病变 a.a.局限水肿型局限水肿型 b.b.弥漫水肿型弥漫水肿型 c.c.黄斑囊样水肿型黄斑囊样水肿型混合型黄斑病变混合型黄斑病变缺血型黄斑病变缺血型黄斑病变 黄斑部出现黄斑部出现NP，且且至少一处距黄斑中心至少一处距黄斑中心凹小于凹小于1DD，黄斑拱黄斑拱环破坏，暗区扩大。环破坏，暗区扩大。 黄斑局限水肿型黄斑局限水肿型 荧光素渗漏来自黄斑荧光素渗漏来自黄斑部局部扩张的毛细血部局部扩张的毛细血管及单个或成簇的微管及单个或成簇的微血管瘤；晚期渗漏仅血管瘤；晚期渗漏仅占黄斑部的局部区域占黄斑部的局部区域（2个象限）。个象限）。局限性渗漏局限性渗漏黄斑弥漫水肿型黄斑弥漫水肿型 荧光素渗漏来自黄斑荧光素渗漏来自黄斑部弥漫性扩张的毛细部弥漫性扩张的毛细血管；造影晚期渗漏血管；造影晚期渗漏占据黄斑部全部或大占据黄斑部全部或大部分区域（部分区域（2个象限）个象限）。 黄斑囊样水肿型黄斑囊样水肿型 黄斑形成花瓣状和黄斑形成花瓣状和/或蜂房状样荧光素渗或蜂房状样荧光素渗漏。漏。 混合型黄斑病变混合型黄斑病变 缺血型黄斑病变与水缺血型黄斑病变与水肿型黄斑病变同时存肿型黄斑病变同时存在在 。糖尿病黄斑病变的分型情况糖尿病黄斑病变的分型情况 182例例DRP（299只眼）中有糖尿病黄斑病变者只眼）中有糖尿病黄斑病变者106例（例（153只眼）占只眼）占51.17%（153/299），其中：），其中： 缺血型黄斑病变缺血型黄斑病变20只眼只眼，占，占13.07%（20/153） 水肿型黄斑病变水肿型黄斑病变128只眼只眼，占，占83.66%（128/153） 局限水肿型局限水肿型22只眼，占只眼，占14.38%（22/153） 弥漫水肿型弥漫水肿型82只眼，占只眼，占53.59%（82/153） 黄斑囊样水肿型黄斑囊样水肿型24只眼，占只眼，占15.69%（24/153） 混合型黄斑病变混合型黄斑病变5只眼只眼，占，占3.27%（5/153）糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与DRP分期的关系分期的关系 -期期DRP的糖尿病黄斑病变发生率分别为：的糖尿病黄斑病变发生率分别为： 10.29%、48.84%、70.51%、71.67%、85.71%。 糖尿病黄斑病变的发生率随糖尿病黄斑病变的发生率随DRP加重而逐渐增加。加重而逐渐增加。 糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与DRP分期的关系分期的关系 NPDRNPDR（- -期）期）期）期） PDRPDR（- -期）期）期）期）合计合计（眼数，（眼数，（眼数，（眼数，只）只）只）只）发生发生发生发生10410410410449494949153153153153未发生未发生未发生未发生12812812812818181818146146146146合计合计23223223223267676767299299299299表表表表1 1 糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与PDRPDR的关系的关系的关系的关系注：P0.05。 PDR是糖尿病黄斑病变发生的一个危险因素。是糖尿病黄斑病变发生的一个危险因素。糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与DR患者年龄的关系患者年龄的关系 6060岁岁 60 60岁岁合计（例）合计（例）发生发生发生发生6868686838383838106106106106未发生未发生未发生未发生373737373939393976767676合计合计10510510510577777777182182182182表表表表2 2 糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与年龄年龄年龄年龄的关系的关系的关系的关系注：P0.05。 60及及60岁以上岁以上DRP患者，更易发生糖尿病黄斑病变患者，更易发生糖尿病黄斑病变糖尿病黄斑病变与视力的关系糖尿病黄斑病变与视力的关系 各型黄斑病变视力在各型黄斑病变视力在0.3以下者分别为：以下者分别为： 缺血型黄斑病变，缺血型黄斑病变，85.00%（17/20） 混合型黄斑病变，混合型黄斑病变，100.00%（5/5） 水肿型黄斑病变，水肿型黄斑病变，60.94%（78/128）在水肿型黄斑病变中，以局限水肿型视力在水肿型黄斑病变中，以局限水肿型视力最好，均在最好，均在0.4以上。以上。 糖尿病黄斑病变进行独立分期的临床意义糖尿病黄斑病变进行独立分期的临床意义 NPDR有有104只眼只眼(44.83%)发发生糖尿病黄斑病变且视力均有生糖尿病黄斑病变且视力均有不同程度的下降。不同程度的下降。 -期期DRP的糖尿病黄斑病变发生的糖尿病黄斑病变发生率逐渐增加，但率逐渐增加，但期期DRP仍有黄斑仍有黄斑未受累者。未受累者。 糖尿病黄斑病变的发生与糖尿病黄斑病变的发生与DRP的病情发展变化相关，但并不完的病情发展变化相关，但并不完全一致全一致 。 在在NPDR ，糖尿病黄斑病变对视力有明显的损害。，糖尿病黄斑病变对视力有明显的损害。 从治疗角度来看，根据从治疗角度来看，根据FFA的分型结果，可针对不同类型的黄的分型结果，可针对不同类型的黄斑病变，采用相应的方法治疗。尤其对斑病变，采用相应的方法治疗。尤其对NPDR，若合并有糖尿病，若合并有糖尿病黄斑水肿，结合视力情况，及时行光凝治疗，可改善和保存视力。黄斑水肿，结合视力情况，及时行光凝治疗，可改善和保存视力。糖尿病黄斑病变与糖尿病黄斑病变与PDR的关系的关系PDR是发生糖尿病黄斑是发生糖尿病黄斑病变的危险因素之一。病变的危险因素之一。 黄斑部特殊的生理结构黄斑部特殊的生理结构 黄斑部脉络膜胶体渗透压高黄斑部脉络膜胶体渗透压高于视网膜其他部位；于视网膜其他部位； 视网膜色素上皮细胞在此最视网膜色素上皮细胞在此最密集、水泵作用最强密集、水泵作用最强 。 生理上，黄斑部的体液代谢负生理上，黄斑部的体液代谢负担较重。担较重。 DR时，时，Cap渗漏，其渗透性随渗漏，其渗透性随DR加重而增加，当液体渗漏超过加重而增加，当液体渗漏超过黄斑部的引流限度时，则发生糖黄斑部的引流限度时，则发生糖尿病黄斑水肿。尿病黄斑水肿。糖尿病黄斑病变与患者年龄的关系糖尿病黄斑病变与患者年龄的关系年龄是发生糖尿病黄斑年龄是发生糖尿病黄斑病变的危险因素之一。病变的危险因素之一。 黄斑部生理性退变黄斑部生理性退变老年人视网膜内屏障功能较弱老年人视网膜内屏障功能较弱视网膜色素上皮层水泵作用减弱视网膜色素上皮层水泵作用减弱 常发生视网膜小血管、后极部脉络常发生视网膜小血管、后极部脉络常发生视网膜小血管、后极部脉络常发生视网膜小血管、后极部脉络膜血管硬化，膜血管硬化，膜血管硬化，膜血管硬化，黄斑血液循环欠佳。黄斑血液循环欠佳。黄斑血液循环欠佳。黄斑血液循环欠佳。多伴有其他全身疾病多伴有其他全身疾病60岁以上的糖尿病病人多存在显著岁以上的糖尿病病人多存在显著的脂质代谢紊乱的脂质代谢紊乱 。五、治五、治 疗疗1.西医治疗西医治疗原发病的治疗：严格控制血糖是减低原发病的治疗：严格控制血糖是减低DRP和和DME的危险和进展的最基本治疗措的危险和进展的最基本治疗措（饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗：控制总热量，提供足够的营养素；：控制总热量，提供足够的营养素；：控制总热量，提供足够的营养素；：控制总热量，提供足够的营养素； 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗：磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、：磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、：磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、：磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、 胰岛素增敏剂；胰岛素增敏剂；胰岛素增敏剂；胰岛素增敏剂； 胰岛素：胰岛素：胰岛素：胰岛素： 运动治疗运动治疗运动治疗运动治疗：出现：出现：出现：出现DRPDRP不宜剧烈运动。不宜剧烈运动。不宜剧烈运动。不宜剧烈运动。激光：第激光：第4期及时广泛视网膜光凝期及时广泛视网膜光凝玻切和眼内光凝：第玻切和眼内光凝：第5期期五、治五、治 疗疗2.中医治疗中医治疗辨证论治辨证论治单方、专方单方、专方辨证与辨病结合论治辨证与辨病结合论治辨证：辨证：辨证：辨证：补肾益气为主；或补肾益气、佐以温阳；补肾益气为主；或补肾益气、佐以温阳；补肾益气为主；或补肾益气、佐以温阳；补肾益气为主；或补肾益气、佐以温阳；辨病：辨病：辨病：辨病：根据眼底出血、水肿的情况，或凉血止血，根据眼底出血、水肿的情况，或凉血止血，根据眼底出血、水肿的情况，或凉血止血，根据眼底出血、水肿的情况，或凉血止血， 或养血活血、佐以软坚散结，或活血利水或养血活血、佐以软坚散结，或活血利水或养血活血、佐以软坚散结，或活血利水或养血活血、佐以软坚散结，或活血利水不可用破血伤气、慎用大辛大温之品不可用破血伤气、慎用大辛大温之品五、治五、治 疗疗3.中西医结合治疗中西医结合治疗西药控制糖尿病、高血压等；西药控制糖尿病、高血压等；中药对降糖西药有增效减毒的作用；中药对降糖西药有增效减毒的作用；中药与激光配合治疗有明显的优势中药与激光配合治疗有明显的优势（1 1）在激光治疗前）在激光治疗前）在激光治疗前）在激光治疗前3 3天，停用所有的活血化瘀中药天，停用所有的活血化瘀中药天，停用所有的活血化瘀中药天，停用所有的活血化瘀中药以及其他活血化瘀的中成药和植物药；以及其他活血化瘀的中成药和植物药；以及其他活血化瘀的中成药和植物药；以及其他活血化瘀的中成药和植物药；（2 2）在激光治疗后的）在激光治疗后的）在激光治疗后的）在激光治疗后的1 1周内，用凉血止血、养阴补周内，用凉血止血、养阴补周内，用凉血止血、养阴补周内，用凉血止血、养阴补肾药；肾药；肾药；肾药；神经营养剂的应用神经营养剂的应用小小 结结概述病因病理临床表现临床分期糖尿病性黄斑病变诊断分期的意义中西医治疗谢谢 谢！谢！