第一章第一章 康复评定学总论康复评定学总论一、基本概念（一）定义（一）定义l康复评定是收集评定对象的病史和相关资料，并藉此制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和预测预后功能等。l康复评定学是研究障碍和潜能的基本理论、基本技能的一门医学学科。（二）康复评定的作用与目的（二）康复评定的作用与目的（1）l利用各种量表使评定方法标准化，也使某些检测方法简化，并使内容规范、目标明确、易于掌握。l临床康复决策过程：评估确定目标制定治疗措施实施评估疗效修改治疗方案。（二）康复评定的作用与目的（二）康复评定的作用与目的（2）1.掌握障碍情况：如检查障碍的部位、性质及其严重程度，以及障碍对患者个人生活和社会生活的参与所造成的影响。2.设定康复目标：为此需寻找和分析阻碍患者重返社会和重返家庭的具体因素。例如关节活动度受限、肌力低下或平衡和运动协调功能障碍；心理状态、社会影响也可能为其原因。（二）康复评定的作用与目的（二）康复评定的作用与目的（3）3.制订治疗和训练方案：如选择适当训练手段以促进功能恢复，或考虑如何进行自身功能代偿和研究应用轮椅、支具或其他辅助器具进行补救以增进功能和能力的具体方法。4.判断不同治疗方法的效果：患者的情况千差万别，需要我们不断探索新的更有效的治疗方法。为了比较它们的疗效差别，必须用客观、统一的标准去衡量。5.帮助判断预后：对预后的判断可给予患者及其家属心理准备，可使制定的治疗计划更合理。如Barthel指数低于20的中风患者治疗意义不大，因其多将死亡；而高于80者多将自愈，不必特殊治疗。（三）康复评定的内容（概（三）康复评定的内容（概1） 康复评定的方法必须标准化、定量化，具有可重复性，只有这样才能保证每次康复评定的结果具有科学性、正确性、可靠性和可比性。康复评定一般分为初期评定、中期评定和末期评定三种。1.初期评定：初期评定是在制订康复治疗计划、建立康复目标和开始康复治疗前的第一次评定，主要是掌握功能状况和存在的问题，判断障碍程度、康复潜力和预后，为制定康复治疗计划提供可靠的依据。2.中期评定：中期评定是在患者经过一段时间的康复治疗后所进行的评定，主要是了解治疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复治疗计划提供依据。3.末期评定：末期评定是康复治疗结束时或出院前的评定，了解患者总的功能情况，评定治疗效果，提出进一步康复处理或重返社会的建议。（三）康复评定的内容（概（三）康复评定的内容（概2） 康复评定是评定患者的躯体、精神、言语和社会功能，其内容主要包括躯体方面：上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；精神方面：智力测验，性格测验，情绪测验，神经心理测验；言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查；社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。（四）康复评定的工作内容（四）康复评定的工作内容（1）1.康复评定概论：掌握康复评定的定义和不同时期康复评定的任务及其注意事项，了解康复评定的方法和过程，熟练掌握康复治疗计划的制订方法。2.人体发育评定：掌握生长发育的规律，熟悉儿童感觉、运动、语言和心理发育的特点，熟练掌握儿童躯体发育水平评定表、儿童智力和社会行为发育水平评定表。能独立操作常用的神经反射检查，并了解其临床意义。3.人体形态评定：了解人体的正常姿势，熟悉常见异常姿势的评定方法及其临床意义，并能明确导致姿势异常的常见原因。掌握肢体和残端围度、长度的测量方法。4.感觉评定：了解常见的感觉障碍，掌握浅感觉、深感觉和复合感觉的检查方法。 （四）康复评定的工作内容（四）康复评定的工作内容（2）5.肌力评定：了解肌力评定的常用方法，掌握躯干、上肢和下肢主要肌肉的手法检查。6.关节活动度评定：了解关节活动度异常的常见原因和测量关节活动度的原则及其常用的工具，掌握主要关节的测量方法。7.平衡功能评定：了解人体正常的三种平衡状态及其反应形式，熟悉常用的评定方法。8.协调功能评定：了解协调功能障碍的常见表现，熟悉常用的评定方法。9.疼痛评定：了解急性疼痛和慢性疼痛的区别，熟悉疼痛评定的常用方法。10.步态评定：掌握正常步态的特点，熟悉常见的异常步态及其临床表现，了解步态检查的常用方法。（四）康复评定的工作内容（四）康复评定的工作内容（3）11.心功能评定：熟悉常用的运动试验及其临床意义。12.肺功能评定：掌握肺功能测定的常用指标，了解肺功能障碍评定的临床意义。13.偏瘫患者运动功能评定：掌握偏瘫患者的异常运动模式，熟悉对偏瘫患者运动功能评定的主要方法，如Brunnstrom评定法、Fugl-Meyer评定法、Carr-Shepherd评定法和上田敏评定法等。14.言语语言功能评定：注意言语和语言概念的区别，掌握对言语语言障碍常见种类与性质的判断，了解失语症及其检查方法、构音障碍及其检查方法。15.心理评定：了解伤残发生后的心理变化过程，熟悉智力测量、情绪测量、人格测量和临床神经心理测量的内容和常用方法。（四）康复评定的工作内容（四）康复评定的工作内容（4）16.认知功能评定：熟悉认知功能障碍常见的临床表现，了解认知功能障碍常用的评定方法。17.日常生活活动评定：熟悉日常生活活动评定的内容，重点掌握Barthel指数和FIM的评定方法，了解Katz指数、Kenny指数和PULSES评定等方法。18.肌电图和诱发电位检测：熟悉肌电图、神经传导速度和诱发电位的检测及其临床意义。（四）康复评定的工作内容（四）康复评定的工作内容（5）19.生存质量评定：掌握生存质量的定义和概念及其包含的主要内容，熟悉常用的评定方法和量表。20.职业功能评定：掌握职业功能评定的定义，了解职业功能评定常用方法。21.环境评定：了解环境评定的内容，能独立对患者家庭和社区环境进行评定，熟悉环境评定报告的书写方法。22.残疾评定：了解国内外残疾人的状况以及残疾评定的程序，掌握残疾的分类和分级。 二、康复评定的方法（一）评定方法的分类（一）评定方法的分类1.定性评定：肉眼观察和问卷调查2.半定量评定：分为若干个等级或阶段3.定量评定：如Cybex（二）选择适当的评定手段（二）选择适当的评定手段（1）1.交谈：通过与患者及其家属的直接接触，可以了解患者功能障碍何时出现、持续的时间和发展过程以及对日常生活、工作、学习的影响等大量的第一手资料，也可从患者周围的人那里了解有关的信息。通过交谈，还可将治疗的方案以及注意事项告诉患者及其家属，赢得他们的信赖，取得他们对治疗的积极支持和配合。（二）选择适当的评定手段（二）选择适当的评定手段（2）2.观察：除观察患者的全身状况外，应着重观察障碍的部位，既要观察静止状态下的情况，如坐位、立位等，也要观察运动时的状态，如体位转移过程中的情况。此外，还应从患者的言谈举止中了解其性格、情绪、智力和社会生活能力等。3.填表：填表的方式能迅速收集多个人多方面的资料，也可信访填表，省时省力。缺点是填表人对表中的项目常难以用文字全面而准确的表达。4.检测：可对患者的功能状况用统一的标准进行量化，其结果便于比较。（三）对评定方法的评价（三）对评定方法的评价 为实现康复评定目标而使用的方法必须具有实用性和科学性。实用性要求具有临床价值，容易为患者接受。科学性要求信度、效度好，灵敏度高。 它必须满足以下要求：1.可靠性：要使评定的结果可靠，必须要有明确的标准，并能够进行重复性评定，要求其相关系数达0.9。2.有效性：评定的结果应能明确区分有无障碍及其程度。3.灵敏性：所用标准应能充分反映病情的进步和治疗的效果，增强患者的信心。4.统一性：为了判断不同治疗方法的效果、 同一种治疗方法在不同的医疗单位的使用情况以及不同的治疗人员对同一种障碍的处理效果等，需要有统一的量化标准。附加附加1l灵敏度与特异性l（一）灵敏度l=真阳阳性/真阳性+假阳性l是检验效度的一种有效方法。l（二）特异性l=真阴阴性/真阴性+假阳性l是检验效度的一种方法。信度信度 信度：即可靠性，指评定方法的稳定性、可重 复性和精确性，包括l组内可信度：同一对象不同时期反复测定的一致性。l组间可信度：多个评定者对同一对象评定的一致性。l测试可信度：同一评定方法在不同的两组对象测评结果的一致性。 效度效度 效度：即准确性，指测量的真实性和准确性，效度越高，表示测量结果越能显示出所要测量的对象的特征，包括l结构（构想）效度：所设计量表的评估结果与预期的假设是否一致。l内容效度：量表中所涉及的条目是否能够反映评估的要素，即反映某一主题的程度。l相关（效标关联）效度：同一患者采用所涉及的量表评估结果与其它标准量表测定结果的相关性。 信度与效度之间的关系信度与效度之间的关系l信度低，效度不可能高。l信度高，效度未必高。l效度高，信度也必然高。附加附加2-1l二、效度validityl又称准确性，指测量的真实性、准确性，即测量量表（工具）在多大程度上反映测量的目的。l效度越高，表示测量结果越反映测量对象的真正特征。l效度根据使用目的具有有特异性。（如尺子量长度特异，量重量不特异或无效）l因此， 应根据目的选择有适当效度的测量方法。附加附加2-2l效度是一个多层面的概念，检验效度必须针对其特定的目的、功能和适用范围，从不同的角度收集各方面的资料分别进行。l常用效度检验的方法有三：l（一）效标关系效度criterion related validityl是指测量结果与效标的相关程度。l效标是检验某种检查（测量）有效性的一种参考标准。l通常用一种公认的、比较可靠的或权威的测量结果（黄金标准）表示。附加附加2-3l在对同一种现象进行测量时，可使用多种测量工具，每种测量工具与效标的一致性就是效标关联效度。l效标关联效度采用新测量结果和效标测量结果的相关系数来表示。可进行量化比较，其意义直观。l根据时间宽度不同，效标关联效度可分为同时效度和预测效度：附加附加2-4l同时效度concurrent validity 指新的测量（评分）方法所得结果与公认（或已知效度）测量方法所的结果的关系。 即将新方法与已知高效度的测量方法进行比较。l预测效度是指测量结果与未来的相关能力（指标）表现之间的相关程度。可预测预后。（先后两次测量）l同时效度估计当前情况；预测效度测未来表现。 附加附加2-5l（二）内容效度countent validityl是系统地检查内容的适当性，即测量内容反映某一种主题的程度。是说明所选项目是否有准确性、代表性、真实性的指标。l内容效度所选的项目要与评定目的相符合，其实质是判断：l测量工具所测量的是否正是测试者所想要测量的内容。附加附加2-6l测量工具是否提供了有关测量内容的适当样本（如设计问卷，遵循相关理论框架，收集所有相关问题与参数，并从中选择能够完全涵盖所界定的研究范围的问题-使问卷具备充分的内容效度）。l内容效度没有量化指标，主要是由专家采用逻辑分析方法进行判断。附加附加2-7l（三）构想效度construct validity 是寻找和检验 理论概念与具体测量工具或测量方法的一致性。它反映编制某种测量工具所依据理论的程度，即测量结果能依据某种理论框架加以解释的程度。 常在理论研究中使用，是效度的理论形式。 分会聚效度和区分效度：附加附加2-8会聚效度convergrent validity 是检验理论基础相同或相近的两种测量方法之间的相关程度。 呈高相关性。 用于缺乏黄金标准参考时。 区分效度discriminate validity 是检验无共同或相关理论基础的两种测量方法之间的相关程度。 呈低相关性。 用于验证新测量方法没有受到无关因素影响。附加附加2-9l采用多项特性-多项方法multitrait - multimethod approach分析建立会聚效度和区分效度。l此外，相关分析、前后两次测量对照比较、内部一致性分析、因素分析也可获得构想效度的证据。附加附加2-10l在效标关联效度、内容效度、构想效度三种方法中，l如能找到效标或黄金标准宜首选；l如无适当的效标，可采用构想效度检验；在上述两种方法的参考标准均无的情况下，采用内容效度检验。附加附加2-11l信度系数信度系数Rxx=2T/2 X= 1-(2E/2X)l效度效度= 2Tx/2x=1-(2T0+2E)/ 2x，l临床研究结果的可靠性分级l循证医学专家根据美国肿瘤临床协会提出的分级方法，将其分为5级，其中、级被认为是金标准：l研究结论来自所有设计良好的随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）的Meta分析及RCT大样本、多中心临床试验l研究结论至少来自一个设计良好的RCTl 研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机、单组对照、前后队列、时间序列、配对病组对照系列l 研究结论来自设计良好的非临床试验，如比较相关描述即病例研究（无对照组的系列病例观察）l 病例报告与临床总结和专家意见三、康复评定的流程和实施（一）评定过程的五个要素（一）评定过程的五个要素 1.病史询问：障碍史是康复病史的核心内容2.观察：局部观察(以障碍部位为中心)；全身观察；静态观察(即形态观察，如观察姿势、肢位等情况)；动态观察(即功能观察，是在活动时进行观察，如了解步行时是否存在异常步态)。3.检测：4.记录： 5.分析：将病史和观察所得，结合检测结果进行科学的综合、比较、分析和解释，也是评定过程中不可忽视的重要方面。 （二）评定的实施（二）评定的实施 康复评定的实施目前普遍采用的方法是SOAP法，即：1.S( subjective data主观资料)：患者个人的主诉材料、症状；2.O( objective data客观资料)：患者的客观体征和功能表现；3.A( assessment评定)：对上述资料进行整理和分析；4.P( plan计划)：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等的计划。制定康复治疗计划前的准备（制定康复治疗计划前的准备（1）1.确定患者功能障碍的种类和主要的障碍情况 通过康复评定可了解患者的功能障碍是属于躯体性、精神性、言语性、社会性、混合性中的哪一种？何者为主？何者为次？从而分清主次，有针对性地决定采取何种康复治疗措施。2.确定患者功能障碍的程度 对于患者功能障碍不仅应了解其种类，还应判断其程度。患者功能障碍的严重程度，常以其独立程度的受损为标准。一般独立程度分为四级：3. 完全独立；4. 大部分独立（小部分依赖），需小量帮助；5. 大部分依赖（小部分独立），需大量帮助；6. 完全依赖。制定康复治疗计划前的准备（制定康复治疗计划前的准备（2）3.判断患者的代偿能力 在康复医疗工作中，我们不仅应了解患者功能障碍情况，知道其丧失了什么功能，更应该了解其代偿能力如何，还残存什么功能，能发挥多大的代偿能力，怎样利用这些残存的功能去发挥代偿作用，提高患者的生活和社会适应能力。如对截瘫患者，我们不仅应了解其下肢瘫痪情况，也应了解其上肢代偿能力情况，以便制定出训练计划，利用上肢功能去代偿下肢的功能障碍。4.确定康复治疗目标 对患者功能障碍的种类、严重程度和主要功能障碍有了正确全面的了解以后，治疗的重点即可明确，通过康复治疗和训练，预期使患者的功能障碍恢复到何种水平？这种水平即是治疗需要到达的目标。最基本的指标是患者的生活自理能力的恢复水平。其次是对家庭及社会的适应能力恢复程度等。（三）制定康复治疗计划（三）制定康复治疗计划（1）1）建立治疗目标：(1)建立治疗目标的依据：处理每一个问题， 都应该有一个目标。目标应建立在在评定中发现的问题；心理状况，如患者对问题、目的和性格的调整和适应；社会经济和文化背景以及个人的希望；家庭护理、身体和情绪环境、家庭反应、合作和责任；患者的职业计划和目标。(2)治疗目标的组成：治疗目标包括长期目标和短期目标。一个将要实施的目标应包括有可测量的结果；使用具体的检查；希望实现这一目标的时间。(3)长期目标：这个目标是在康复结束时所期望的功能活动水平，要用常用的功能性术语来描述。(4)短期目标：常被称之为行为的目标。一个长期目标可分成许多小的组成部分，需要多项技能，短期目标就是反映这些技能的完成情况，在指导决策的过程中是有帮助的。它常是在治疗1-3周内可能解决的问题，可以根据康复治疗的不同阶段进行调整。下肢功能下肢功能 下肢的功能是两侧的步行运动，可根据假肢和支具的有无和种类设定不同的目标：l不能步行：可分为卧床不起、靠物坐位和独立坐位三种目标；l能乘轮椅，自己驱动；l在平行杠内起立，步行；l用拐杖步行：根据能否立起，可区别有无实用意义；l用手杖步行：分有辅助和完全独立两种；l无手杖步行：分有辅助和完全独立两种。行走功能的描述行走功能的描述l社区功能性行走：要求达到：终日穿戴支具并能耐受；能自己上下楼；能独立进行日常生活活动；能连续行走900米左右。l家庭功能性行走：只能完成上述前3项活动，但连续行走不能达到900米。l治疗性行走：上述4项活动均不能达到，但可以借助支具进行短暂步行。这种步行有助于改善患者的心理状态，减少褥疮的发生机会，减少发生骨质疏松的机会或程度，改善肌肉的血液循环，减轻肌肉萎缩，促进排尿排便，减少对他人的依赖性等，因此，具有治疗价值。上肢功能上肢功能 主要是手功能，手的功能高度分化，要左右分别制定目标，中风患者可大致判定为实用手、辅助手和失用手。 l完全失用手：不能主动或被动地用手指固定物品，放在桌子上面的手不能向下推动，但可以用上臂、前臂或躯干固定物品。l候补辅助手 ：呈握拳状态的手指可被动地使其张开且能够握物体；桌上的物体被动地挂在手指上，可以拉到靠近身体并使其固定于腹部与桌子之间；依靠自己的力量或用健侧手可将放在桌上的手向下压。l辅助手：不是实用手，但靠自己的力量能够抓东西，固定和放开物体。 l实用手：就右利者而言,左手在吃饭时虽然不集中注意力也能端端正正地拿饭碗 ，右手在吃饭时，匙、叉、筷子可以较正常的使用，可以写出能辨认的字。左利者相反。整体功能整体功能 对于偏瘫、脊髓损伤、慢性类风湿性关节炎患者两侧上下肢同时障碍，常用日常生活活动分阶段制定目标：l 要全面辅助；l 要部分辅助；l 能完全独立完成。劳动能力劳动能力除日常生活活动以外，最好还应预测劳动能力：l 恢复原职；l 恢复工作，改变原职；l 改变职业，可劳动；l 帮助家务。（三）制定康复治疗计划（三）制定康复治疗计划（2）2）制定治疗方案 通过对患者全面的评定，掌握其障碍情况，了解其需求，制定确实可行的康复目标，接下来便是选择为达到康复目标所需的治疗手段，安排适当的治疗量，并指出注意事项。康复治疗处方康复治疗处方 康复治疗处方是康复医师向康复治疗人员下达详细治疗指令的医疗文件。拟订完善、详尽、明确的治疗处方对于有效地利用各种治疗是十分重要的。在处方中，医师向治疗师明确地指出治疗的目的和具体的方法，使治疗师目标明确，方法清楚，使医师和治疗师目标和手段一致而不至于互相误解。另一方面，一张处方不可能把方法写得十分细致，因此即便医师写出的“具体方法”，也是相当原则的，治疗师在明确目标和手段的情况下，可以充分发挥自己的聪明才智，与医师和患者合作，运用好治疗方法，使之收到应有的效果。医疗处方还为治疗和管理提供了永久的记录，在以后的治疗中可作为参考，在医疗法律纠纷中、在保险赔偿事务中都是极有价值的材料。 书写康复治疗处方的要求和分类书写康复治疗处方的要求和分类l与任何医学处方一样，书写处方的人员均需要具备合格的证书，因此，只有康复医师和受过康复医学训练取得处方资格的医师才有权利开具康复治疗处方。不具备此条件者，需要进行康复治疗时，可书写康复治疗申请单，送康复医学部或科由康复医师接诊并完成治疗处方的书写。l常用的康复治疗处方涉及物理治疗类、作业治疗类、言语疗法类、文娱疗法类、心理疗法类、康复工程类。 （四）评定的注意事项（四）评定的注意事项1.既要全面，又要有针对性。2.选择适当的评定方法。3.评定前要向患者及其家属说明目的和方法，消除他们的不安，取得积极的配合。4.评定时间要尽量短，不引起患者的疲劳。5.评定常由一个人自始至终的进行，以确保准确性。6.评定一般要做三次，然后求出平均值。7.健侧与患侧要进行对照。8.评定过程中患者出现明显不适时，应及时中止，并查找原因。