支支 气气 管管 哮哮 喘喘 Asthma汕头大学医学院第二附属医院汕头大学医学院第二附属医院呼吸科呼吸科 宋宋 梅梅Definition是气道的一种是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病慢性变态反应性炎症性疾病由多种炎症细胞、气道结构细胞和细胞组分参与由多种炎症细胞、气道结构细胞和细胞组分参与气道炎症气道炎症这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性(AHR)通常出现通常出现广泛多变的可逆性气流受限广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作性的并引起反复发作性的喘息、气急、咳嗽喘息、气急、咳嗽等症状，常在夜间等症状，常在夜间和和/或清晨发作、加剧或清晨发作、加剧多数患者可多数患者可自行缓解或经治疗缓解自行缓解或经治疗缓解 哮喘是当今世界最常见的疾患之一哮喘是当今世界最常见的疾患之一也是世界公认的医学难题也是世界公认的医学难题被世界卫生组织（被世界卫生组织（WHO）列为疾病中四大顽症之一）列为疾病中四大顽症之一 哮喘是能够控制的哮喘是能够控制的You can control your asthma支气管哮喘支气管哮喘 一个全球性的严重健康一个全球性的严重健康问题问题l全球约有全球约有5 5亿哮喘患者亿哮喘患者l我国约有我国约有15001500万哮喘患万哮喘患者者l全球哮喘患病率：全球哮喘患病率：0.3-0.3-9.2%9.2%l中国中国: :0.5-1.0%0.5-1.0% l19951995年年WHOWHO制定全球制定全球哮喘防治创议哮喘防治创议l( (global initiative global initiative for for asthmaasthma，GINAGINA) )lGINAGINA目前已成为指导目前已成为指导全世界哮喘防治工作全世界哮喘防治工作的指南的指南气道的反应性气道的反应性 airway responsiveness airway responsiveness 气道受到某种刺激而发生缩窄的程度气道受到某种刺激而发生缩窄的程度气道的高反应性气道的高反应性 airway airway hyperresponsivenesshyperresponsiveness 如果这种刺激在正常人呈无反应状态或反如果这种刺激在正常人呈无反应状态或反应程度较轻，而在某些人却引起了明显的支气应程度较轻，而在某些人却引起了明显的支气管狭窄管狭窄pathogenesis Allergic reactionAirway inflammationNeural mechanismAllergic reactionNeural mechamism M2M2受体受体受体受体 受体受体受体受体VIPVIPM1M1和和和和M3M3 受体受体受体受体P P物质受物质受物质受物质受体体体体allergensAllergic airwayAllergic airwayAllergic airwayAllergic airway inflammationinflammationinflammationinflammationAirwayAirway hyperresponsivenesshyperresponsivenesssymptomssymptomsAirway Airway inflammaitioninflammaitionI A RAirflow Airflow obstructionobstructionMast cellsLymLym eoseos neutroneutro macro macro释放组胺释放组胺释放组胺释放组胺LTsLTs PAF PAF ECFECFECP MBPLts PAFOther pathogenesis感染感染药物药物运动运动遗传遗传GER心理因素心理因素pathology主要病理特征主要病理特征嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症柱状上皮细胞纤毛倒伏脱落，上皮细胞坏死柱状上皮细胞纤毛倒伏脱落，上皮细胞坏死粘膜上皮层杯状细胞增多粘膜上皮层杯状细胞增多支气管平滑肌增生支气管平滑肌增生【symptoms】Episodic wheezing difficulty in breathing chest tightness and coughOne characters of asthma is that One characters of asthma is that symptoms are frequently worse at symptoms are frequently worse at night.night.symptomsuComplete reversibility of airflow limitationu either spontaneously or following bronchodilator therapySome patients may have only a chronic Some patients may have only a chronic dry cough (CVA)dry cough (CVA)Others present chest tightness, Others present chest tightness, cough, and cough, and dyspneadyspnea when exercising when exercising ( (EIA) EIA) symptomssighs有广泛的哮鸣音，呼气音延长有广泛的哮鸣音，呼气音延长; ;非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸静胸( (silent chest);silent chest);胸部过度充气胸部过度充气心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀; ;非发作期体检可无异常。非发作期体检可无异常。分分 型型内源性哮喘内源性哮喘外源性哮喘外源性哮喘药物物诱发性哮喘性哮喘心因性哮喘心因性哮喘职业性哮喘性哮喘分级分级慢慢 性性哮哮 喘喘哮哮 喘喘急急 性性发 作作第第1级级间歇间歇发作发作第第4级级重度重度持续持续第第3级级中度中度持续持续第第2级级轻度轻度持续持续轻轻 度度极重度极重度重重 度度中中 度度慢慢性性哮哮喘喘的的分分级级控制水平的分级控制水平的分级任意一周内出任意一周内出现现1次次出现部分控制出现部分控制的的3 项或项或3项项以上特征以上特征2020或或PFE下降下降2020有助于支气管哮喘的有助于支气管哮喘的诊断断支气管舒张试验支气管舒张试验 （BDT ）测定气道气流受限的可逆性，通气功能低于正常者测定气道气流受限的可逆性，通气功能低于正常者吸入支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林吸入支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林舒张试验阳性：舒张试验阳性：FEV1FEV1或或PEFPEF增加增加1515% %有助于哮喘的诊断有助于哮喘的诊断实验室检查实验室检查IgE嗜酸性粒细胞阳离嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（子蛋白（ECP）normal or indicate hyperinflation. Complication of pneumothorax. Chest radiograph轻度，轻度，PaO2PaO2和和PaC02PaC02正常或轻度下降正常或轻度下降中度发作，中度发作， PaO2PaO2 下降，下降， PaC02PaC02正常正常重症哮喘，重症哮喘， PaO2PaO2 明显下降，明显下降， PaC02PaC02升高升高 表现呼吸性酸中毒或表现呼吸性酸中毒或/ /和代谢性酸中毒和代谢性酸中毒Arterial blood gasmeasurementsDiagnosisDiagnosis 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔Diagnosis反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽，多与接触变应原、冷空反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽，多与接触变应原、冷空气、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等气、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等发作时肺部哮鸣音的弥漫性发作时肺部哮鸣音的弥漫性 症状和体征可治疗后缓解或自行缓解症状和体征可治疗后缓解或自行缓解除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽不典型者激发试验和舒张试验不典型者激发试验和舒张试验Diagnosis不典型哮喘的诊断不典型哮喘的诊断-CVA病史病史-咳嗽、胸咳嗽、胸闷呈季呈季节性，性，过敏性鼻炎，家敏性鼻炎，家族族过敏史敏史肺功能肺功能-气道反气道反应性的性的测定定：BPT、BDT试验性治性治疗-平喘和抗平喘和抗过敏治敏治疗后，咳嗽和胸后，咳嗽和胸闷症状症状缓解解病因学诊断病因学诊断病史：发病与周围环境的关系病史：发病与周围环境的关系变应原检测试验：变应原检测试验：体内体内- -点刺、划痕、皮内注射点刺、划痕、皮内注射体外体外-RAST、ELISA、HRSTDiagnosisDifferential DiagnosisCardiac asthmaChronic asthmatic bronchitisLung cancerAllergic lung diseases： eosinophilic lung disease ABPADifferential Diagnosis较常见病较常见病较少见病较少见病急性细支气管炎急性细支气管炎肿块阻塞气道肿块阻塞气道异物吸入异物吸入 外压：中央型胸内肿瘤、上腔静脉压外压：中央型胸内肿瘤、上腔静脉压 迫综合征、胸腺瘤迫综合征、胸腺瘤慢性支气管炎慢性支气管炎 气道内：原发性肺癌、转移性乳腺癌气道内：原发性肺癌、转移性乳腺癌心力衰竭心力衰竭类癌综合征类癌综合征肺嗜酸粒细胞浸润症肺嗜酸粒细胞浸润症支气管内结节支气管内结节肺栓塞肺栓塞囊性纤维化（囊性纤维化（CF）全身性血管炎（结节性多动脉炎）全身性血管炎（结节性多动脉炎）Complications1.Pneumothorax2.Atelectasis3.Mediastinal emphysema4.Lung infections5.EmphysemaComplications6. Bronchiectasis7. Interstitial pneumonia8. Pulmonary fibrosis9. Pulmonary heart disease【Treatment and prevention】 Let the patients with asthma working and living like the health persons. From GINATreatment and prevention控制哮喘症状并维持控制哮喘症状并维持防止哮喘病情的恶化防止哮喘病情的恶化尽可能使患者的肺功能尽可能使患者的肺功能 维持在正常水平维持在正常水平Treatment and prevention保持患者正常的活动能力保持患者正常的活动能力避免平喘药物引起的不良反应避免平喘药物引起的不良反应防止形成不可逆性气道阻塞防止形成不可逆性气道阻塞避免哮喘引起的死亡避免哮喘引起的死亡 防止哮喘的综合方案防止哮喘的综合方案- 6 - 6 部分部分教育教育肺功能肺功能测定测定环境控制环境控制哮喘急哮喘急性发作性发作的治疗的治疗规律随访规律随访Global Initiative for Asthma慢性哮喘慢性哮喘的分级的分级 治疗治疗GINA教育教育哮喘日记哮喘日记哮喘之家哮喘之家哮喘俱乐部哮喘俱乐部 环境控制环境控制诱发因素诱发因素减敏治疗减敏治疗肺功能测定肺功能测定慢性哮喘的分级治疗慢性哮喘的分级治疗解 痉抗 炎解解痉痉、抗抗炎炎 哮哮喘喘治治疗疗两两步步曲曲控制水平的分级控制水平的分级任意一周内出任意一周内出现现1次次出现部分控制出现部分控制的的3 项或项或3项项以上特征以上特征 80% 预计值或个预计值或个人最佳值（如已知）人最佳值（如已知）正常正常肺功能肺功能(PEF or FEV1) 1次次/年年*无无恶化恶化 2次次/周周无无 ( 2次次/周周)需缓解药物治疗需缓解药物治疗任何任何无无夜间症状夜间症状 / 夜间觉醒夜间觉醒任何任何无无活动或运动受限活动或运动受限2次次 /周周无无 (2次次/周周)日间症状日间症状未控制未控制（任意一周内）（任意一周内）部分控制部分控制(任意一周内满足任意一周内满足一项或两项标准一项或两项标准) 控制控制(符合所有以下标符合所有以下标准准)特征特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标平喘药平喘药分类分类解痉平喘解痉平喘药物药物抗炎治喘抗炎治喘药物药物解痉抗炎解痉抗炎药物药物 2 2 受体受体激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药糖皮质糖皮质激素激素肥大细胞肥大细胞膜稳定剂膜稳定剂白三烯受体白三烯受体拮抗剂拮抗剂茶茶 碱碱1 2 2 肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 (简称简称： 2 2受体激动剂受体激动剂) 作用机理：作用机理：通过作用于呼吸道的通过作用于呼吸道的 2 2受体，激活受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷(cAMP)合成增加，从而松弛支气管平滑肌，稳定肥合成增加，从而松弛支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜。大细胞膜。Bronchodilators短效短效- -速效速效 2 2 受体激动剂受体激动剂沙丁胺醇沙丁胺醇(salbutamol)气雾剂气雾剂特布他林特布他林(terbutaline)气雾气雾剂剂,1-2喷喷/次，是控制哮喘急性次，是控制哮喘急性 发作症状的首选药物发作症状的首选药物 Bronchodilators短效短效- -迟效迟效 2 2 受体激动剂受体激动剂沙丁胺醇片沙丁胺醇片特布他林片特布他林片1-2片片/次，次，tid适于日间哮喘的治疗适于日间哮喘的治疗Bronchodilators长效长效- -迟效迟效 2 2 受体激动剂受体激动剂沙美特罗沙美特罗( (salmeterolsalmeterol) )气雾气雾剂剂 适用于夜间哮喘的防治适用于夜间哮喘的防治长效长效- -速效速效 2 2 受体激动剂受体激动剂福莫特罗福莫特罗( (formoterolformoterol) ) 干粉吸入剂干粉吸入剂 适用于夜间哮喘的防治，哮适用于夜间哮喘的防治，哮喘急性发作喘急性发作用药方法用药方法吸入吸入 定量气雾剂定量气雾剂(MDl) 、干粉吸入、持续雾化吸入、干粉吸入、持续雾化吸入口服或静脉注射口服或静脉注射不良反应不良反应心悸、骨骼肌震颤心悸、骨骼肌震颤2受体功能下调受体功能下调低钾血症低钾血症BronchodilatorsBronchodilators对气道平滑肌表面对气道平滑肌表面M3受体的受体的抑制，使细胞内抑制，使细胞内cGMP 减少，松弛气道平滑肌，减少，松弛气道平滑肌， 舒张支气管舒张支气管MDI 34喷喷/次次 ,tid 经雾化吸入溶液经雾化吸入溶液500g/次次 tid 副作用副作用 口干口干 痰液粘稠不易咳出痰液粘稠不易咳出 尿潴留尿潴留 瞳孔散大瞳孔散大2. 抗胆碱药抗胆碱药 (异丙托溴胺，异丙托溴胺，ipratropine bromide ）3. 3. 茶碱类茶碱类 磷酸二酯酶抑磷酸二酯酶抑剂剂抑制磷酸二酯酶（抑制磷酸二酯酶（PDEPDE）腺苷受体的拮抗作用腺苷受体的拮抗作用刺激内源性儿茶酚胺刺激内源性儿茶酚胺抑制细胞内的抑制细胞内的Ca2+Ca2+释放释放抗炎作用抗炎作用BronchodilatorsBronchodilators口服给药：口服给药：氨茶碱氨茶碱 0.10.2g tidtid 控控( (缓缓) )释茶碱释茶碱 1片片, bid静脉注射静脉注射: 静脉滴注维持量为静脉滴注维持量为 0.0.5mg5mg(kg.h)(kg.h)日注射量一般不超过日注射量一般不超过1.1.0g0g其安全有效浓度其安全有效浓度为为8-20mg8-20mgL L不良反应不良反应恶心、呕吐恶心、呕吐心动过速、心律失常、血压下降心动过速、心律失常、血压下降偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。死亡。Bronchodilators糖皮质激素糖皮质激素多个环节抑制气道炎症多个环节抑制气道炎症抗过敏抗过敏抗微血管渗漏抗微血管渗漏间接松弛气道平滑肌间接松弛气道平滑肌激素的给药途径激素的给药途径全身激素全身激素快速，有效控制急性快速，有效控制急性发展症状发展症状不良反应多不良反应多 控制高血压、控制高血压、 糖尿病糖尿病 溃疡病、溃疡病、 生长抑制生长抑制 肥胖、肥胖、 肌萎缩肌萎缩 骨质疏松骨质疏松 肾上腺皮质抑制肾上腺皮质抑制吸入激素吸入激素急性发作期的地位急性发作期的地位全身不良反应降低全身不良反应降低局部不良反应局部不良反应 口咽炎口咽炎 口咽念珠菌病口咽念珠菌病 声音嘶哑声音嘶哑副作用：副作用：声音嘶哑，口腔霉声音嘶哑，口腔霉菌感染等菌感染等防治措施：防治措施：吸药后清水漱口吸药后清水漱口抗炎药二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(beclomethasone,BDP)吸吸入剂，入剂，100-200g ,tid布地奈德布地奈德(budesonide,BUD)吸入剂吸入剂200g,bid丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(fluticasone,FP)吸入剂吸入剂非激素类抗炎药非激素类抗炎药 色甘酸色甘酸(cromoglycate sodium) 肥大肥大细胞膜胞膜稳定定剂可控制或可控制或预防哮喘防哮喘发作作钙拮抗拮抗剂酮替芬替芬白三烯（白三烯（LTLT）调节剂调节剂抗炎作用抗炎作用-调节调节LT的生物活性的生物活性舒张支气管平滑肌舒张支气管平滑肌扎鲁司特扎鲁司特(zafirlukast) 20mg 每日每日2次，次，孟鲁司特孟鲁司特(montelukast)10mg 每天每天1次。次。支气管收缩支气管收缩微血管通透性增高微血管通透性增高气道粘膜水肿气道粘膜水肿粘液分泌增多粘液分泌增多 - -药物直达肺部药物直达肺部用量小用量小First-pass effectFirst-pass effect作用快作用快安全性高安全性高疗效好疗效好吸入疗法具有以下优势吸入疗法具有以下优势肠肠 道道门门静静脉脉 肝肝全身血循环全身血循环 首过代谢首过代谢 设定定量设定定量到病人的剂量到病人的剂量肺沉积量肺沉积量吸入时，吸入时，全身全身生物利用度生物利用度是肺和经口部分的总和是肺和经口部分的总和吸入治疗吸入治疗 吸入疗法是最有效的治疗哮喘的吸入疗法是最有效的治疗哮喘的给药方法给药方法脱敏疗法脱敏疗法 采用特异性变应原采用特异性变应原( (如螨、花粉、猫毛等如螨、花粉、猫毛等) )作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱受性，使患者脱( (减减) )敏敏非特异性免疫疗法非特异性免疫疗法 如注射卡介苗、转移因子、疫苗如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助的疗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助的疗效效免疫疗法免疫疗法哮喘非急性发作期的治疗原则哮喘非急性发作期的治疗原则哮喘治疗应以患者的病情严重程度为基础哮喘治疗应以患者的病情严重程度为基础,并根据并根据病情控制变化增减病情控制变化增减(升级或降级升级或降级)的阶梯治疗原则选的阶梯治疗原则选择治疗药物。择治疗药物。通常达到哮喘控制并至少维持通常达到哮喘控制并至少维持3个月个月,可试用降级可试用降级治疗治疗,最终达到使用最少药物维持症状控制。最终达到使用最少药物维持症状控制。慢性哮喘的分级治疗方案慢性哮喘的分级治疗方案病病情情级级分分4级级重重度度持持续续间间歇歇出出现现症症状状,每每周周1 1次次, ,短短期期发发作作( (数数小小时时 数数天天),),夜夜间间哮哮喘喘症症状状每每月月2 2次次, ,发发作作间间期期无无症症状状, ,肺肺功功能能正正常常,PEF,PEF或或FEV1FEV180%80%预预计计值值,PEF,PEF变异率变异率20%20%3 3级级中中度度持持续续症症状状每每周周1 1次次, ,但但 每每月月2 2次次, ,活活动动和和睡睡眠眠可可 能能 受受 影影 响响 ,PEF,PEF或或FEV1FEV180%80%预预计计值值,PEF,PEF变异率变异率20-30%20-30%同上同上长期治疗方案长期治疗方案急性发作时用药急性发作时用药临床及肺功能特点临床及肺功能特点按需吸入短效按需吸入短效 2 2受体激受体激动剂和和/或抗胆碱能或抗胆碱能药吸入激素吸入激素500-800g/d，吸入或口服吸入或口服长效效支气管支气管扩张药物物 2 2受体激受体激动剂或或茶碱茶碱吸入糖皮吸入糖皮质激素激素800-2000g/d 吸入或口服吸入或口服长效效支气管支气管扩张药物物必要必要时长期口服期口服糖皮糖皮质激素激素2 2级级轻轻度度持持续续每每日日有有症症状状, ,发发作作影影响响活活动动和和睡睡眠眠, ,夜夜间间哮哮喘喘症状症状 每周每周1 1次次, ,PEF,FEV160%,60%,30%30%1 1级级间间歇歇发发作作症症状状频频繁繁加加重重，症症状状持持续续, ,夜夜间间哮哮喘喘频频繁繁发发作作, ,日常生活受限。日常生活受限。PEFPEF或或FEV160%FEV130%30%慢性哮喘的分级治疗方案慢性哮喘的分级治疗方案按需吸入短效按需吸入短效 2受体激动剂受体激动剂根据发作的严重程度选用根据发作的严重程度选用 2受体激动剂和受体激动剂和/或抗胆碱能药或抗胆碱能药溶液雾化吸入溶液雾化吸入氨茶碱和氨茶碱和/或激素静注或静滴或激素静注或静滴吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素200-500g/d色甘酸二钠色甘酸二钠控释茶碱控释茶碱同上同上不需要用不需要用药注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡缺氧不能纠正，无创或有创机械通气缺氧不能纠正，无创或有创机械通气预防下呼吸道感染预防下呼吸道感染治疗并发症治疗并发症急性发作期的治疗急性发作期的治疗急性发作期的治疗急性发作期的治疗1.1.氧氧疗与与辅助通气助通气 吸氧：吸氧：PaO2 60mmHgPaO2 60mmHg, PaCO2 50mmHg, 机械通气机械通气2 2 2 2受体激动剂受体激动剂3 3.氨茶碱：氨茶碱：0.3-0.4mg/kg.d0.3-0.4mg/kg.d4.抗胆碱药抗胆碱药5.糖皮质激素糖皮质激素 口服口服10mg, 10mg, tidtid 静滴或静注氢考静滴或静注氢考300-600mg /d300-600mg /d 最多最多1500 mg /d 1500 mg /d 6.口服口服LTLT拮抗剂拮抗剂急性发作期的治疗急性发作期的治疗哮喘持续状态哮喘持续状态（status status asthmaticusasthmaticus） 补液：液：2500-3000ml/d先快后慢、先先快后慢、先盐后糖、后糖、见尿尿补钾纠正酸中毒：正酸中毒：5%NaHCO3=（正常（正常BE mmol/L-测定定BE mmol/L）* *体重体重* *0.4正常正常BE mmol/L 以以-3mmol/L计算算急性发作期的治疗急性发作期的治疗哮喘持续状态哮喘持续状态（status status asthmaticusasthmaticus）抗生素抗生素纠正正电解解质紊乱紊乱并并发症的症的处理：理：张力性气胸，粘液痰栓阻塞力性气胸，粘液痰栓阻塞气道，呼吸肌衰竭气道，呼吸肌衰竭急性发作期的治疗急性发作期的治疗提高疗效、减少复发提高疗效、减少复发提高患者生活质量的重要措施提高患者生活质量的重要措施哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理哮喘的预防哮喘的预防1 1级预防：去除环境中的致病因子级预防：去除环境中的致病因子2 2级预防：早期诊断和治疗级预防：早期诊断和治疗3 3级预防：控制症状，减少并发症级预防：控制症状，减少并发症哮喘治疗中的问题哮喘治疗中的问题长期反复发作长期反复发作病情逐渐加重病情逐渐加重常需要急诊或住院常需要急诊或住院肺功能逐渐下降肺功能逐渐下降药物的不良反应药物的不良反应合理的哮喘治疗合理的哮喘治疗正常的健康生活正常的健康生活Barnes, 1999