有创动脉血压监测有创动脉血压监测有创动脉压监测有创动脉压监测: Stephen Hales, 1711母马铜管进行股动脉插管9英尺玻璃管有创动脉压监测有创动脉压监测: Poiseuille, 1828Jean-Leonard-Marie PoiseuilleHemodynamometer有创动脉压监测有创动脉压监测: 现实现实68名受试者学位: 学士或以上61.8%工作经验n护理工作超过4年94.1%nICU工作超过4年83.9%n有创动脉压监测 1或2次/周 97.1%调查问卷(18个问题)n有创动脉压生理学n有创动脉压监测技术n有创动脉压波形解读有创动脉压监测有创动脉压监测: 现实现实平均得分36.7 11.8%(11.1 61.1%)McGhee BH, Woods SL. Critical care nurses knowledge of arterial pressure monitoring. Am J Crit Care. 2001;10:43-51.有创动脉压监测有创动脉压监测: 适应症适应症实时监测动脉血压n收缩压, 舒张压, 平均压留取动脉血标本进行血气检查有创动脉压监测有创动脉压监测: 动脉插管动脉插管动脉置管方向应与血流方向相反动脉插管应为20 G (粉色)14G (Orange)16G (Grey)18G (Green)20G (Pink)22G (Blue)24G (Yellow)有创动脉压监测有创动脉压监测: 动脉插管动脉插管并发症: 影响插管部位远端肢体灌注护理措施: 检查侧支循环情况置管前n桡动脉: Allen试验n其他动脉(腋, 肱, 股, 足背): 肢体颜色, 温度, 毛细血管充盈时间, 运动置管过程中n经常观察n将氧饱和度传感器留置在动脉插管远端有创动脉压监测有创动脉压监测: Allen试验试验有关桡动脉与尺动脉完整性的检查操作过程n检查者压迫患者的桡动脉与尺动脉n要求患者反复握拳直至手掌发白n检查者松开患者的桡动脉或尺动脉n观察患者手部循环及颜色恢复情况n对另一动脉重复相同检查结果n手部颜色应在6秒钟之内恢复有创动脉压监测有创动脉压监测: Allen试验试验有创动脉压监测有创动脉压监测: Allen试验试验Allen试验阴性n安全地进行桡动脉穿刺置管n临界值尚存在争议Allen试验阳性n阻断桡动脉时超声多普勒或数字血压测量有创动脉压监测有创动脉压监测: 动脉插管动脉插管并发症: 动脉出血护理措施:n动脉插管部位暴露在视线之内n透明敷料覆盖n三通锁定n插管部位固定有创动脉压监测有创动脉压监测: 动脉插管动脉插管并发症: 导管相关感染护理措施:n置管过程中无菌操作n常规更换无菌敷料n经常检查插管部位有无感染征象有创动脉压监测有创动脉压监测: 技术要点技术要点冲洗液体为500 ml 0.9% NS通过管路与传感器相连接加压袋内压力为300 mmHgn持续冲洗速度3 5 ml/hrn防止动脉血液返流或堵塞管路有创动脉压监测有创动脉压监测: 技术要点技术要点使用肝素盐水防止导管血栓形成n其实并无必要研究比较肝素盐水及普通生理盐水n“与肝素抗凝相比, 加压下的持续冲洗才起到保证管路通畅的作用”n这一研究表明冲洗袋中液体仅需要加压, 而不需要肝素化Gamby, A., & Bennett, J (1995). A feasibility study of the use of non-heparinised 0.9% sodium chloride for transduced arterial and venous lines. Intensive and Critical Care Nursing, 11 (3), 148 150. 有创动脉压监测有创动脉压监测: 技术要点技术要点传感器n气液平面n监测动脉血压变化由患者动脉插管至传感器的液柱n传导压力有创动脉压监测有创动脉压监测: 气泡气泡管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常见原因气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减n导致波形衰减, 压力读数错误即使1 mm直径的气泡也可以导致波形严重失真有创动脉压监测有创动脉压监测: 管路预冲管路预冲首先利用袖带产生的压力排除冲洗液中的空气然后, 冲洗整个管路系统常见的空气存留部位n三通, 各种接头以及传感器n在预冲及导管使用过程中需特别注意有创动脉压监测有创动脉压监测: 防止管路进气防止管路进气开放管路进行取血或调零后, 应当立即快速冲洗整个管路系统, 包括取血或调零所使用的三通将所有连接处旋紧, 确保空气不会进入避免增加三通或延长管保持冲洗液袋中液体不会走空, 并保持袖带压力为300 mmHg定期轻弹并冲洗管路和三通有创动脉压监测有创动脉压监测: 参考平面与调零参考平面与调零动脉压监测系统必须n以左心房水平作为参考平面(leveling)n将大气压设置为0(zeroing)有创动脉压监测有创动脉压监测: 参考平面参考平面将监测系统的气液平面(通常为传感器顶端的三通)与心脏的体表标志点对齐心脏的体表标志点(phlebostatic axis)n第四肋间线与腋中线交点有创动脉压监测有创动脉压监测: 调零调零操作:n气液平面与大气相通n按动监护仪的调零功能键作用:n将大气压作为零点n将气液平面作为零点n消除零点漂移(zerodrift)有创动脉压监测有创动脉压监测: 传感器校准传感器校准传感器校准 调零(zeroing)n消除外界大气压和静水压的影响“根据现有证据, 仅需要进行一次调零, 除非传感器与监护仪脱开”Ahrens T, 1994很多护理研究人员建议每班护士都应对传感器进行调零以确保传感器读数准确Darovic, G., Vanriper, J., & Vanriper, S. (1995). Arterial pressure monitoring. In Darovic, G. (Ed.), Hemodynamic Monitoring: Invasive and noninvasive clinical application. (pp.177-210). Philadelphia: W.B. Saunders Company.Ahrens, T (1994). Ask the Experts. Critical Care Nurse,14 (6), 98-99.Chulay, M (1995). Ask the experts. Critical Care Nurse, 15 (2), 108.有创动脉压监测有创动脉压监测: 传感器位置传感器位置传感器的位置n接近动脉插管部位, 或n固定在患者床头传感器应当固定在导管尖端水平n留置导管的肢体应与右心房位于同一水平nphlebostatic axisCampbell, B (1997). Arterial waveforms: Monitoring changes in configuration. Heart and Lung, 26 (3), 205-215.Chulay, M (1995). Ask the experts. Critical Care Nurse, 15 (2), 108.Chulay, M., & Holland, S (1997). Ask the experts. Critical Care Nurse, 17 (3), 14-16.Daily, E., & Schroeder, J. (1995). Techniques in bedside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.有创动脉压监测有创动脉压监测: 传感器位置传感器位置传感器低于右心房血压读数升高传感器高于右心房血压读数降低Daily, E., & Schroeder, J. (1995). Techniques in bedside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.有创动脉压监测有创动脉压监测: 传感器位置传感器位置护士必须了解传感器位置的重要性不准确的读数可以导致错误的治疗对患者造成危害有创动脉压监测有创动脉压监测: 参考平面与调零参考平面与调零准确性n每当气液平面与参考点的相对位置改变时, 均应重新确定参考平面并调零n消除静水压的影响一致性n体表标志点应当特殊标明有创动脉压监测有创动脉压监测: 管路管路传感器与动脉插管间的管路长度影响监护仪读数n顺应性差n长度 120 cmn半径足够大管路需要传导来自插管尖端的液体搏动n管路过长或过短, 过硬或过软都会影响读数的准确性Daily, E., & Schroeder, J. (1995). Techniques in bedside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.有创动脉压监测有创动脉压监测: 动态反应试验动态反应试验血流动力学监测系统的动态反应(dynamic response)自然频率(natural frequency)n动脉血压搏动或快速冲洗试验的压力信号引起压力监测系统振荡的速度衰减系数(damping coefficient)n系统振荡衰减直至最终静止的速度有创动脉压监测有创动脉压监测: 动态反应试验动态反应试验第一步: 确定自然频率进行快速冲洗操作n方波试验在记录纸上记录方波及随后振荡波形测定两个连续振荡波之间的距离(t, mm)计算自然频率(Fn)nFn = 走纸速度(mm/s) / t有创动脉压监测有创动脉压监测: 动态反应试验动态反应试验第二步: 确定波幅比值测定两个连续振荡波形的波幅(A1, A2)计算波幅比值(A2/A1)有创动脉压监测有创动脉压监测: 动态反应试验动态反应试验第三步: 确定动态反应特性将自然频率作为X轴将波幅比值作为Y轴确定图中两条直线的交点位置有创动脉压监测有创动脉压监测: 动态反应试验动态反应试验自然频率越高(间距越小), 系统的动态反应特性越好n如果两个连续振荡波之间的距离 2个小格n无论波幅如何, 系统缺乏准确性衰减举例衰减举例适当的衰减适当的衰减临床例证临床例证衰减不足反跳波间距 2个小格第二个反跳波与第一个高度相同系统衰减不足, 压力不准确(过高)衰减过度没有反跳波逐渐降低到基线水平系统过度衰减, 压力不准确(低估)与收缩压及舒张压相比, 平均压不受影响影响波形准确性的因素影响波形准确性的因素降低波形的因素(衰减过度)n空气n血液/纤维蛋白n管路打折n管路过软放大波形的因素(衰减不足)n管路过长n三通过多有创动脉压监测有创动脉压监测: 护理要点护理要点有创动脉压监测有创动脉压监测: 血压读数血压读数选择正确的导管传感器调零参考平面正确有创动脉压监测有创动脉压监测: 血压读数血压读数护士往往不相信有创动脉压监测结果, 转而测定无创血压“只要管路通畅, 传感器系统设置及功能正常, 有创动脉血压测定应当最为准确”Chulay, M., & Holland, S (1997). Ask the experts. Critical Care Nurse, 17 (3), 14-16.有创动脉压监测有创动脉压监测: 血压读数血压读数有创动脉压与无创血压的区别测定循环血容量的不同成分有创动脉血压测定压强n即单位面积上循环血液所产生的压力袖带血压测定血流n单位时间内流过的血液量有创动脉压监测有创动脉压监测: 血压读数血压读数健康人有创及无创血压测定MAP相差不超过10 mmHg高血压患者n无创血压低估实际血压低血压患者n无创血压高估实际血压有创动脉压监测有创动脉压监测: 压力波形压力波形当对有创血压读数有怀疑时, 应当观察动脉压力波形有创动脉压监测有创动脉压监测: 压力波形压力波形The initial steep up swing is called the anacrotic rise and occurs during early systole with the opening of the aortic valve and left ventricular contraction. The rounded peak of the waveform is due to the continued stroke volume ejection from the left ventricular contraction and is therefore still in systole. The other side of the waveform is the downward slope which, represents the peripheral run off following the cessation of the contraction. The notch on the downward slope represents the closure of the aortic valve and is called the dicrotic notch which heralds the onset of diastole and the waveform will continue to decline until the next systole (Darovic & Vanriper, 1995). 有创动脉压监测有创动脉压监测: 压力波形压力波形有创动脉压监测有创动脉压监测: 压力波形压力波形收缩期升支(anacrotic limb)主要反映了左心室收缩所产生的脉压有创动脉压监测有创动脉压监测: 压力波形压力波形升支肩部(anacrotic shoulder)n波形的圆顶部分n主要反映了容量移动的结果波形峰值即为收缩压有创动脉压监测有创动脉压监测: 压力波形压力波形重脉波(dicrotic limb)重搏切迹(dicrotic notch)n主动脉瓣关闭及逆向波n重搏切迹位置u主动脉瓣关闭时间u动脉压测定部位有创动脉压监测有创动脉压监测: 压力波形压力波形重脉波(dicrotic limb)重搏切迹(dicrotic notch)n主动脉瓣关闭及逆向波n重搏切迹位置u主动脉瓣关闭时间u动脉压测定部位有创动脉压监测有创动脉压监测: 压力波形压力波形重搏切迹后的波形受到动脉顺应性和心率的影响在下一收缩周期前测定舒张压