冠心病的用药病例冠心病的用药病例韩韩 强强病例概况主诉：阵发性胸痛1月现病史： 患者近一月来反复出现胸痛症状，多在劳累时发作，位于心前区，呈钝痛，可放射至左肩部，可伴出汗，无呕吐、恶心，无黑曚昏厥，休息十余分钟至半小时可自行缓解，未予特殊治疗。今为进一步治疗入院，门诊拟冠心病、不稳定性心绞痛、高血压。病例概况既往史： 有高血压病史十年，最高达180/100mmHg，未予正规治疗，近来血压波动在150/90mmHg水平，否认“糖尿病、甲亢”等疾病史，曾因“腰椎间盘突出症”于07年3月在市中心医院手术治疗。病例概况个人史、家族史： 否认吸烟史，有饮酒史。否认家族性遗传性疾病史。无药物过敏史。入院前检查4月4日ECG示：窦性心律，无明显ST-T改变。4月6日心脏彩超及颈部血管彩超示：未及明显节段性室壁运动障碍，各瓣膜结构及启闭正常，左室舒张功能降低，双侧颈动脉未及异常。入院后检查4月30日ECG示：V3V6导联T波波幅降低，Q-T间期缩短。生化检查：AST:53.0 (040), ALT:60.0(040),TG:1.35, HDL:1.74,LDL:2.95,CK:58.0均在正常范围内，电解质、血糖、肾功能、凝血功能、大小便常规、血常规正常。胸部X线：两肺间质性改变。体格检查 T36.4,P70次/分，BP：150/90mmHg,患者神志清楚，精神可，步入病房，自主体位，查体合作，安详面容，皮肤黏膜无黄染浅表淋巴结未及肿大，口唇不绀，心界不大，律齐，未及明显病理性杂音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。肝脾肋下未及，双下肢不肿。入院诊断冠心病不稳定性心绞痛高血压病级（极高危）治疗原则 一、发作时的治疗 (一)休息 (二)药物治疗 ：溶栓二、缓解期的治疗： 1.硝酸酯制剂 2.阻滞剂 3.钙离子通道阻滞剂 4.冠状动脉扩张剂 用药方案的选择根据该患者的临床诊断、病史，请同学们设计一个给药方案？该患者还需要做哪些检查？不稳定性心绞痛的用药注意点是什么？治疗药物4月30日拜阿司匹灵 0.1g qd氟伐他汀 40mg qn美托洛尔缓释片23.75mg qd消心痛 5mg tid贝那普利 10mg qd氯吡格雷 75mg qd治疗药物低分子肝素 5000iu ih q12h5%GS 250ML+心酰胺180mg+血塞通400mg ivgtt qd5%GS 250ML+40ML ivgtt qd5月6日5%GS 250ML+头孢呋辛3.0g ivgtt qd治疗方案分析该治疗方案用药选择是否正确？说明理由作为一个临床药师怎样对该病人实施药学监护？请给举具体实例药物说明。作为一名临床药师怎样对该患者进行用药教育？如何为该患者建立药历？药历如何书写？冠心病常用治疗药物冠心病常用治疗药物一、硝酸酯类抗心绞痛药：硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史。由于起硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史。由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。其药理作用主要滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。其药理作用主要表现在以下几个方面表现在以下几个方面: : 1. 1. 改变血流动力学改变血流动力学改变血流动力学改变血流动力学, ,降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 2. 2. 改变心肌血液重分布改变心肌血液重分布改变心肌血液重分布改变心肌血液重分布, ,有利于缺血区的灌注有利于缺血区的灌注有利于缺血区的灌注有利于缺血区的灌注【应用、不良反应及耐受性】硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。在预计硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。在预计可能发作前、立即舌下含服，可防止发作。对急可能发作前、立即舌下含服，可防止发作。对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。的供血，缩小梗塞范围。常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。大剂肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症量还可引起高铁血红蛋白血症硝酸甘油连续服用硝酸甘油连续服用2 23 3周可出现耐受性。此时须周可出现耐受性。此时须增加剂量。增加剂量。二、肾上腺素受体阻断药肾上腺素肾上腺素 受体阻断药众多，其代表药物为普萘洛受体阻断药众多，其代表药物为普萘洛尔，它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛等广泛尔，它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛等广泛的药理效应和临床应用。它可使心绞痛发作次数的药理效应和临床应用。它可使心绞痛发作次数减少，改善缺血状态，增加患者运动耐力，减少减少，改善缺血状态，增加患者运动耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成为一类防治心绞痛的药物。谢，已成为一类防治心绞痛的药物。【药理作用及作用机制药理作用及作用机制】【应用应用】【药理作用及作用机制】1. 1. 受体阻断作用受体阻断作用 普萘洛尔可阻滞普萘洛尔可阻滞 受体过度兴奋，使心肌收缩力、速度受体过度兴奋，使心肌收缩力、速度减弱，心率减慢及血压降低，从而明显减少心肌耗氧减弱，心率减慢及血压降低，从而明显减少心肌耗氧量。量。2. 2. 改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高，促使血液降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。由于减慢了心流向缺血区，从而增加缺血区血流量。由于减慢了心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。向易缺血的心内膜区。【应用】用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心率失常及高血压者可使发作次数减少，对伴有心率失常及高血压者尤为适宜。对变异性心绞痛不宜应用，由于尤为适宜。对变异性心绞痛不宜应用，由于 受体受体阻断，相对阻断，相对 受体占优势，易致冠状动脉收缩，对受体占优势，易致冠状动脉收缩，对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。钙离子拮抗剂 其作用为抑制或减少冠状动脉血管痉挛，抑制心肌收缩，扩张外周阻力血管及冠状动脉，降低心肌氧耗及增加冠脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心率。一般耐受好，能增加病人耐力及缓解症状，可用于稳定型心绞痛可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。一般认为它们与受体阻滞剂具有相同的效果，特别适用于某些有受体阻滞剂禁忌的情况，例如哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。ACEI/ARB类类 此类药物具有心血管保护作用，能够减轻冠状此类药物具有心血管保护作用，能够减轻冠状动脉内皮损伤，具有抗炎作用，促进血管扩动脉内皮损伤，具有抗炎作用，促进血管扩张、抗血栓、抗凝集等效用。对于急性心肌张、抗血栓、抗凝集等效用。对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其是那些使用患者，尤其是那些使用受体阻滞剂和硝酸甘受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症状的高血压患者，应当使油不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用此类药物。用此类药物。他汀类 他汀类药物是胆固醇合成抑制剂，通过对他汀类药物是胆固醇合成抑制剂，通过对他汀类药物是胆固醇合成抑制剂，通过对他汀类药物是胆固醇合成抑制剂，通过对HMG-HMG-CoACoA（-羟羟羟羟-甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶A A）还原酶的抑制而）还原酶的抑制而）还原酶的抑制而）还原酶的抑制而起作用。起作用。起作用。起作用。HMG-CoAHMG-CoA在在在在HMG-CoAHMG-CoA还原酶的作用下转还原酶的作用下转还原酶的作用下转还原酶的作用下转变成甲瓦龙酸，这是胆固醇合成的一个中间环节。变成甲瓦龙酸，这是胆固醇合成的一个中间环节。变成甲瓦龙酸，这是胆固醇合成的一个中间环节。变成甲瓦龙酸，这是胆固醇合成的一个中间环节。他汀类药物化学结构中的开放酸部分和他汀类药物化学结构中的开放酸部分和他汀类药物化学结构中的开放酸部分和他汀类药物化学结构中的开放酸部分和HMG-CoAHMG-CoA相似，它们竞争性抑制甲瓦龙酸的形成，从而降低相似，它们竞争性抑制甲瓦龙酸的形成，从而降低相似，它们竞争性抑制甲瓦龙酸的形成，从而降低相似，它们竞争性抑制甲瓦龙酸的形成，从而降低胆固醇的合成。胆固醇的合成。胆固醇的合成。胆固醇的合成。 不良反应 本类药物常见的不良反应是轻度腹胀、腹泻及便秘。约有2%的服药者可有转氨酶轻度升高，0.5%的服药者可见一过性肌酸激酶轻度长高，偶有症状性肌肉疼痛，继续用药未见加重。另外，还可见头痛和失眠，偶见皮疹。中草药 其作用在于活血化瘀、芳香温通、宣痹通阳、滋阴理气。该类药有脑心通、冠心苏合丸、活血通脉片、复方丹参片等。合合理理选选药药冠心病的药物选择依据指南合理选药依据指南合理选药1、防栓药物（阿司匹林、泡腾剂、巴米尔） 2、硝酸脂类药物：硝酸甘油、消心痛 3、阻滞剂：倍他乐克 、康可 4、他汀类调脂治疗：舒降之5、ACEI/ARB类：卡托普利 冠心病治疗误区盲目给药、主次不清 “假病给真药”、“真病给假药” 片面用药、配伍不当,治疗效率低下剂量不合适、未体现出个体化原则 用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态从科学指南到医疗实践中存在缺口 教学药历的书写教学药历首页教学药历首页血型血型入院血压（入院血压（mmHg）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史既往病史既往用药史既往用药史既往用药史既往用药史应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析析教学药历首页教学药历首页家族史；家族史；过敏史过敏史（含药物、食物、保健品和家族过敏史）；（含药物、食物、保健品和家族过敏史）；药物不良反应及处置史；药物不良反应及处置史；入院诊断；入院诊断；出院诊断；出院诊断；临床诊断要点：临床诊断要点：包括相关医学检验、检验项目报告分析；治包括相关医学检验、检验项目报告分析；治疗过程中新发现的临床诊断及要点分析在疗过程中新发现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志药物治疗日志”中记中记录。录。教学药历首页教学药历首页治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则分析，在分析，在分析，在分析，在“ “药物治疗日志药物治疗日志药物治疗日志药物治疗日志” ”中记录。中记录。中记录。中记录。主要治疗药物：应随时填写主要治疗药物：应随时填写主要治疗药物：应随时填写主要治疗药物：应随时填写此栏目与病历的病程记录相同步，且需此栏目与病历的病程记录相同步，且需与病程记录中出现的症状与体征描述相与病程记录中出现的症状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、不良结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药物的相事件及一些新出现症状与所用药物的相关性，及时地更新药物治疗，确保在整关性，及时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有效、经济。个药疗过程中安全、有效、经济。药物治疗日志药物治疗日志药物治疗日志药物治疗日志药物治疗日志记录内容应包括：药物治疗日志记录内容应包括： 患者用药品种、剂量、用法；患者用药品种、剂量、用法；患者用药品种、剂量、用法；患者用药品种、剂量、用法； 对患者用药依据的阐述；对患者用药依据的阐述；对患者用药依据的阐述；对患者用药依据的阐述； 对治疗药物的分析意见；对治疗药物的分析意见；对治疗药物的分析意见；对治疗药物的分析意见； 患者用药变更及原因；患者用药变更及原因；患者用药变更及原因；患者用药变更及原因；药物治疗日志药物治疗日志药物治疗日志记录内容应包括：药物治疗日志记录内容应包括： 患者用药后临床观察及分析；患者用药后临床观察及分析； 患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学指标；指标； 不同药物治疗方案的分析及遴选建议；不同药物治疗方案的分析及遴选建议； 治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则。及治疗原则。药物治疗日志药物治疗日志临床治疗评估：临床治疗评估： 适应症评估：是否符合疾病治疗指南，现在治疗依据等。适应症评估：是否符合疾病治疗指南，现在治疗依据等。 剂量评估（老人、小儿、妊娠期）剂量评估（老人、小儿、妊娠期） 疗程评估疗程评估 剂型评估剂型评估 药物相互作用评估（体现在各种药品的用法和使用时间药物相互作用评估（体现在各种药品的用法和使用时间等）等） 给药途径和方法评估（口服、注射、餐前、餐后、含服、给药途径和方法评估（口服、注射、餐前、餐后、含服、嚼服、整片吞服等）嚼服、整片吞服等）药物治疗日志药物治疗日志临床治疗评估：临床治疗评估： 药物与食物评估（进食与服药时间；食物性质与量等）药物与食物评估（进食与服药时间；食物性质与量等） 药物治疗与临床疗效分析药物治疗与临床疗效分析 药物治疗纠正评估药物治疗纠正评估 ADR分析分析 医疗路径评估医疗路径评估 最新治疗信息建议最新治疗信息建议 带教医师和药师点评（在治疗日志中留出空格）带教医师和药师点评（在治疗日志中留出空格）建议药物治疗计划建议药物治疗计划是药历最重要组成部分，在作出建议前必须充是药历最重要组成部分，在作出建议前必须充是药历最重要组成部分，在作出建议前必须充是药历最重要组成部分，在作出建议前必须充分了解患者的病情及临床上各项实验室检查结分了解患者的病情及临床上各项实验室检查结分了解患者的病情及临床上各项实验室检查结分了解患者的病情及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关的一些主要脏器功能状果，特别是与用药相关的一些主要脏器功能状果，特别是与用药相关的一些主要脏器功能状果，特别是与用药相关的一些主要脏器功能状态，然后提出建议使用药物、剂量、给药途径，态，然后提出建议使用药物、剂量、给药途径，态，然后提出建议使用药物、剂量、给药途径，态，然后提出建议使用药物、剂量、给药途径，等，并需提出可能存在的药物相互作用，预见等，并需提出可能存在的药物相互作用，预见等，并需提出可能存在的药物相互作用，预见等，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可能会发生的不良反应，且尽可能有定量监测可能会发生的不良反应，且尽可能有定量监测可能会发生的不良反应，且尽可能有定量监测可能会发生的不良反应，且尽可能有定量监测指标。指标。指标。指标。药物治疗总结药物治疗总结治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见。是对整个药物治疗过程回顾性分析意见。是对整个药物治疗过程回顾性分析与总结。本栏必须评述整个住院期药疗全与总结。本栏必须评述整个住院期药疗全貌，从中找出一些普遍规律，为病员出院貌，从中找出一些普遍规律，为病员出院后维持与巩固治疗提出建设性意见，且供后维持与巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临床群体实践中积累经验。药师在临床群体实践中积累经验。谢谢 谢谢