冠心病心脏性猝死冠心病心脏性猝死 危险因素及预防危险因素及预防南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟徐伟心脏性猝死的流行病学心脏性猝死的流行病学美国发生心脏性猝死45万/年中国发生心脏性猝死54.4万/年2005年WHO公布的数据说明心脏性猝死占全球心血管疾病死亡人群的40-50%直击猝死-2006年12月20日直击猝死-2007年6月23日SCD的救治n早期电复律是挽救SCD患者唯一有效措施:n自动体外除颤器(AED)n植入式心脏转复除颤器 (ICD)心脏性猝死的病因分类心脏性猝死的病因分类80%冠心病15%15%心肌病心肌病5% 其他*冠心病已成为发生冠心病已成为发生SCASCA的主要病因的主要病因冠心病的预后冠心病的预后 Framingham研究资研究资料显示在冠心病导致的死料显示在冠心病导致的死亡中有亡中有50%死于恶性心死于恶性心律失常导致的心脏性猝死律失常导致的心脏性猝死 冠心病患者中冠心病患者中50男男性和性和63女性的首发病症女性的首发病症为心脏性猝死为心脏性猝死808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级预防二级预防一级预防一级预防ICDICD大型临床试验大型临床试验DEFINITE心衰高危心衰高危心梗后高危心梗后高危心脏性猝死二级预防心脏性猝死二级预防 入选CIDS、 CASH 、AVID 试验的患者中73%-83%有冠心病心脏性猝死一级预防心脏性猝死一级预防 MADIT、 MADIT-、MUSTT试验入选患者均为冠心病心肌梗死后 SCD-HeFT、COMPANION研究中入选患者50%以上为缺血性心肌病5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.576二级预防的结果二级预防的结果31%56%28%59%20%33% Mortality Reduction w/ ICD Rx3 Years3 Years3 Years1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.123, 454%75%55%73%31%61%一级预防结果一级预防结果27 Months39 Months20 Months% Mortality Reduction w/ ICD Rx心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防 -关键是做好冠心病患者关键是做好冠心病患者心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防冠心病心脏性猝死危险评估冠心病心脏性猝死危险评估 冠心病冠心病SCDSCD的风险的风险急性冠脉综合症的患者发生心脏性猝死的危险性明显增加心肌梗死后的患者发生心脏性猝死的危险性明显增加缺血性心肌病左室射血分数低下的患者发生心脏性猝死的危险性明显增加 发生急性心梗的 没有发生急性心梗的急性冠脉综合征ST段抬高急性心肌梗死非ST段抬高急性心肌梗死不稳定性心绞痛冠心病冠心病ACSACS患者患者SCDSCD风险评估流程风险评估流程条件符合血运重建的尽快尽早手术在发病72小时后，对患者开展动态心电图、心脏彩超、心室晚电位、T波电交替、心率振荡。判断是否需要植入器械治疗血运重建术后PCI40天，CABG后6个月嘱患者复查心脏彩超、动态心电图。评价心功能状况判断是否需要植入器械治疗ST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死没有条件进行血运重建的或超过时间窗发生急性心梗的 没有发生急性心梗的应尽早进行血运重建术，如已有缺血性心肌病缺血性心肌病PCI术后40天CABG后6个月及时复查动态心电图心脏彩超尤其根据心功能和LVEF的变化评价猝死的风险判断是否需要猝死的预防。此类患者通常预后良好没有条件或严重三支病变不能够进行血运重建的患者，检查动态心电图心脏彩超尤其根据心功能状况评价猝死的风险，如心功能显著降低(LVEF 3 周周, NSVT, LVEF 35%, EP可诱发可诱发VT, 但不能被药物抑制但不能被药物抑制, NYHA I-IIIn评价ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率n结论：与传统的抗心律失常药物治疗相比，预防性植入ICD能改善SCD高危的心梗患者的生存率。AMIAMI后后EFEF值和值和VPBVPB对生存率的影响对生存率的影响Bigger JT. Am J Cardiol 1986;57:12B.3210ABCD0.40.60.81.0生存率生存率 数量 5361138037射血分数 30%30%30%30%室性早搏室性早搏 10/hr 10/hr 10/hr 10/hr0.2年年ABCD272021ICD2021ICD植入指南植入指南I类适应症 不明原因性晕厥，在心脏电生理检查时诱发出血流动力学不稳定的持续性室速或室颤a类适应症 不明原因性晕厥，伴显著左室功能异常的扩张性心肌病b类适应症 晕厥伴有严重器质性心脏病，有创和无创检查均不能明确病因n 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEFLVEF与与SCDSCD的相关性的相关性1SCD危险性增加了5+ 倍中国的中国的SCDSCD防治现状防治现状n美国的ICD 的年植入量为20万/年，关于ICD的一级预防大型临床实验MADIT 、MUSTT、MADIT II 证实ICD能减少心梗后心功能不全病人75%-31% 全因死亡率1 2 3 4n中国的ICD一级预防植入中，21%为冠心病人5 ，无论从植入数量还是冠心病的植入比例来看，大多数的冠心病人没有得到ICD的保护nICD 能减少21%的缺血性心力衰竭病人的全因死亡率，对于长期冠心病人减少死亡率，意义重大61：1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5：MDT 2021-2021 238名一级预防ICD植入病人6：Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237心脏性猝死预防现状心脏性猝死预防现状中国心脏性猝死一级预防开展困难根本原因经济观念 对一级预防的重要性认识缺乏缺乏可行的、清晰的操作流程 尤其是冠心病、心肌梗死患者心脏性猝死的预防如何筛选极高危人群如何筛选极高危人群 鉴于中国国情，所有符合心脏性猝死一级预防的人群都接受ICD治疗还不现实，如何从冠心病患者中筛选出极高危的人群，提高ICD治疗的性价比，是目前起搏工作者面临的一大难题1.51.5级预防级预防一级预防一级预防 未发生过心脏骤停的高危人群未发生过心脏骤停的高危人群1.51.5级预防级预防 有心梗史病人 + EF35% (MADIT II) ,级心衰 + EF30% (SCDHeFT) SCD高危人群 + 四大高危因素1.51.5级预防级预防一级预防一级预防 病人不接受病人不接受ICDICD疗法疗法四大高危因素四大高危因素冠心病心脏性猝死预防冠心病心脏性猝死预防密切关注冠心病患者的四大高危因素密切关注冠心病患者的四大高危因素密切关注急性冠脉综合征患者密切关注急性冠脉综合征患者密切关注心肌梗死后患者密切关注心肌梗死后患者n完善出院后随访制度n与冠脉医生密切联系 发现ICD一级预防适应症患者 植入ICD 谢谢 谢！谢！