图例图例胆囊的作用胆囊的作用 胆汁的生成和代谢胆汁的生成和代谢胆汁的生成和代谢胆汁的生成和代谢 胆汁的浓缩和贮存胆汁的浓缩和贮存胆汁的浓缩和贮存胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出胆汁的排出胆汁的排出胆汁的排出一、病因和病理二、临床表现三、辅助检查四、处理原则1、病因 胆囊管梗阻 细菌感染 其他2、病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 慢性胆囊炎临床表现1、症状（1 1）腹痛：常出现典型的胆绞痛，表现为右）腹痛：常出现典型的胆绞痛，表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加重并向右肩背部放上腹持续性疼痛、阵发性加重并向右肩背部放射；射；（2 2）消化道症状：恶心、呕吐）消化道症状：恶心、呕吐（3 3）发热，白细胞计数及中性粒细胞增高。）发热，白细胞计数及中性粒细胞增高。2、体征MurphyMurphy（墨菲）征阳性，右上腹可能触及肿大（墨菲）征阳性，右上腹可能触及肿大的胆囊，并有压痛和肌紧张。的胆囊，并有压痛和肌紧张。检查1、实验室检查血常规、肝功能等检查血常规、肝功能等检查2、影像学检查B B超检查等超检查等胆道疾病的首选项目。检查前病人应禁食胆道疾病的首选项目。检查前病人应禁食1212小小时，禁饮时，禁饮4 4小时。小时。处理原则：1、非手术疗法采用镇痛、解痉、抗炎治疗。采用镇痛、解痉、抗炎治疗。2、手术疗法主要采用胆囊切除术，疑伴有胆总管结石者需主要采用胆囊切除术，疑伴有胆总管结石者需探查胆总管。探查胆总管。一、病因、病理二、临床表现三、辅助检查四、处理原则病因、病理多数学者认为胆石症主要与胆道感染和代谢异常等因素有关大肠杆菌-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素）非结合胆红素 钙胆红素钙胆色素结石后退胆汁内的主要成分胆盐、磷脂酰胆碱和胆固醇，在正常情况下，保持相对高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和，析出，称为胆固醇结石按化学组成成分不同胆固醇结石胆色素结石混合性结石后退胆囊结石中主要是胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石1.消化道症状2.胆绞痛疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛背部放射3.寒战、高热4.黄疸5.Mirrizzi综合症6.胆囊积液 7.肝内胆管结石8.其他后退当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状夏柯三联征（Charcot）腹痛寒战和高热黄疸疼痛的症状不明显，可有下胸部、右肩胛下区放射痛，全身症状重1.B超检查：是胆道系统疾病检查的首选方法，注意：检查前12小时禁食、4小时禁饮2.胆囊造影3.经皮行肝胆管穿刺造影（PTC）4.经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）5.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）6.CT检查 【辅助检查辅助检查】（二）影像学检查：（二）影像学检查： 1. B1. B超：超：是首选方法是首选方法 诊断率为诊断率为70%90% 70%90% 4. 4. 4. 4. 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影（PTCPTCPTCPTC）：）：）：）： 并发症：胆汁漏、出血或感染等并发症：胆汁漏、出血或感染等并发症：胆汁漏、出血或感染等并发症：胆汁漏、出血或感染等 【辅助检查辅助检查】影像学检查影像学检查5. 5. 5. 5. 经皮肝穿刺胆道置管引流经皮肝穿刺胆道置管引流经皮肝穿刺胆道置管引流经皮肝穿刺胆道置管引流（PTCDPTCDPTCDPTCD） 【辅助检查辅助检查】影像学检查影像学检查6. 6. 6. 6. 内镜逆行胰胆管内镜逆行胰胆管内镜逆行胰胆管内镜逆行胰胆管 造影（造影（造影（造影（ERCPERCPERCPERCP）：）：）：）： 疑有穿孔、急性胰腺疑有穿孔、急性胰腺疑有穿孔、急性胰腺疑有穿孔、急性胰腺 炎等并发症应禁忌行炎等并发症应禁忌行炎等并发症应禁忌行炎等并发症应禁忌行 ERCPERCPERCPERCP。胆总管内多发结石胆总管内多发结石 【辅助检查辅助检查】影像学检查影像学检查7. CT7. CT7. CT7. CT、MRIMRIMRIMRI CTCTCTCTMRIMRIMRIMRI手术治疗胆囊造口术胆囊切除术胆管切开取石术肝叶切除术腹腔镜胆囊切除术（3 3 3 3）放置器械：）放置器械：）放置器械：）放置器械： A A A A孔：脐部；孔：脐部；孔：脐部；孔：脐部； 腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜 B B B B孔：右腋中线稍前方肋缘孔：右腋中线稍前方肋缘孔：右腋中线稍前方肋缘孔：右腋中线稍前方肋缘 下下下下23cm23cm23cm23cm处；处；处；处； 牵拉钳牵拉钳牵拉钳牵拉钳 C C C C孔：右锁骨中线肋缘孔：右锁骨中线肋缘孔：右锁骨中线肋缘孔：右锁骨中线肋缘 下下下下 23cm23cm23cm23cm； 牵拉钳或冲洗抽吸管牵拉钳或冲洗抽吸管牵拉钳或冲洗抽吸管牵拉钳或冲洗抽吸管 D D D D孔：剑突下孔：剑突下孔：剑突下孔：剑突下46cm 46cm 46cm 46cm 转换器、切割烧灼转换器、切割烧灼转换器、切割烧灼转换器、切割烧灼 器、剪刀、钳夹器等器、剪刀、钳夹器等器、剪刀、钳夹器等器、剪刀、钳夹器等 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 （AOSCAOSC）一、病因胆总管结石梗阻并发感染，胆管内充满脓性胆汁，引起胆管内高压，并扩散至肝血窦引起胆源性败血症和感染性休克，又称急性重症胆管炎（ACST）。二、临床表现典型症状是在Charcot三联征的基础上出现休克和意识障碍成为五联征，即雷诺五联征。剑突下有明显压痛和肌紧张。白细胞计数增高，核左移并出现中毒颗粒。三、治疗原则1、紧急手术行胆总管切开外引流。2、应用大量抗生素控制感染，抗休克，全身支持疗法。胆道蛔虫病胆道蛔虫病一、病因因驱虫不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，使蛔虫向上窜动，经十二指肠乳头钻入胆道，使奥狄（Oddi）括约肌痉挛引起剧痛和继发感染，如堵塞胰管开口发生急性胰腺炎。二、临床表现1、症状剑突下方阵发性剑突下方阵发性“ “钻顶样钻顶样” ”绞痛绞痛，可向右肩部放，可向右肩部放射。伴呕吐，有时呕吐出蛔虫。绞痛发作时十分射。伴呕吐，有时呕吐出蛔虫。绞痛发作时十分剧烈，但间歇期可平息如常。如继发感染则有畏剧烈，但间歇期可平息如常。如继发感染则有畏寒发热，血白细胞计数增高。寒发热，血白细胞计数增高。B B超检查可显示蛔超检查可显示蛔虫。虫。2、体征体征轻微，腹软，剑突右下方有轻度深压痛。有体征轻微，腹软，剑突右下方有轻度深压痛。有梗阻和继发感染时，肝肿大并有黄疸。梗阻和继发感染时，肝肿大并有黄疸。胆道蛔虫病的临床特点为症状与体征不相符。胆道蛔虫病的临床特点为症状与体征不相符。三、治疗原则1.非手术治疗 解痉止痛：可用阿托品和哌替啶（度冷丁）。解痉止痛：可用阿托品和哌替啶（度冷丁）。 利胆驱虫：一般在症状消失后进行。可用中药利胆驱虫：一般在症状消失后进行。可用中药乌梅、阿司匹林、食醋等使蛔虫静止，减少其活乌梅、阿司匹林、食醋等使蛔虫静止，减少其活动。动。 控制感染：运用有效抗生素。控制感染：运用有效抗生素。 输液支持：补充所需液体，以纠正水、电解质输液支持：补充所需液体，以纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。和酸碱平衡紊乱。示意图作用护理措施T T形管的护理形管的护理 目的：目的：引流引流 胆汁、引流残胆汁、引流残 余结石、支撑余结石、支撑 胆道胆道 T T型引流管型引流管 后退1.减小胆道张力，保护吻合口2.避免胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎3.促进胆道炎症消退4.防止胆道狭窄或梗阻形成后退1.妥善固定：一般T管除缝线固定外，还应在皮肤上加胶布固定2.保持T管引流通畅：T管应及时接无菌引流袋，防止引流管扭曲受压。如有阻塞，应由近向远挤压引流管或用无菌等渗盐水缓慢冲洗，不可用力推注。3.注意无菌，保持清洁：每天更换引流袋，注意无菌操作，有胆汁渗漏，应及时换去湿纱布，局部敷氧化锌软膏保护。4.观察记录胆汁的颜色、量和性状：正常成人每日的胆汁分泌量为8001200ml，呈黄或黄绿色，清亮无沉渣。术后24小时内引流量约为300500ml，恢复饮食后，可增至每日600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后12天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮，呈黄色5.观察病人全身情况：如病人体温下降，食欲增进，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，部分胆汁已进入肠道；否则，表示胆管下端尚不通畅。