血液净化在急诊中的应用血液净化在急诊中的应用中山大学附属第二医院急诊科中山大学附属第二医院急诊科 蒋龙元蒋龙元概述概述（一）血液净化分类（一）血液净化分类未间断血液净化 血液透析(HD) 血液滤过(HF) 血液透析滤过(HDF) 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) 免疫吸附(IA) 脂蛋白分离(LP) （一）血液净化分类床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT） 连续性血液净化（CBP） 连续性动静脉血液透析（CAVHD ） 连续性动静脉血液滤过（CAVH） 连续性动静脉血液透析滤过CAVHDF （二）（二）CBPCBP的优点的优点血流动力学稳定 溶质清除率高 加快急性肾衰的恢复 生物相容性好 清除炎症介质 改善组织氧代谢、提供营养支持 利于保持水电平衡二、血液净化的方法与原理二、血液净化的方法与原理血液透析血液透析(hemodialysis)(hemodialysis) 血液透析血液透析+ +血液灌流血液灌流 连续性动（静）连续性动（静）- -静脉血液滤过静脉血液滤过 (CAVHF/ (CAVHF/ CVVHF)CVVHF) 连续性动（静）连续性动（静）- -静脉血液透析静脉血液透析（CAVHD/CVVHDCAVHD/CVVHD）连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)(CAVHDF) 血浆置换血浆置换 (PE)(PE) CBP示意图 CVVH 补液补液( (泵泵) ) 前稀释前稀释 后稀释后稀释血液血液( (泵泵) ) 泵泵 滤出液滤出液( (泵泵) )血滤器血滤器CBP示意图CVVHD血液血液( (泵泵) )泵泵 滤出液滤出液( (泵）泵） 透析液透析液( (泵）泵）血液透析器血液透析器CBP示意图CVVHDF肝素泵肝素泵 补液补液( (泵泵) )血液血液( (泵泵) ) 滤出液滤出液( (泵泵) ) 透析液透析液( (泵泵) )血滤器血滤器CBPCBP示意图示意图CPFACPFA血液血液( (泵泵) )泵泵 滤出血浆滤出血浆( (泵）泵）血浆分离器血浆分离器免疫吸附器免疫吸附器1 1血液透析血液透析(hemodialysis) (hemodialysis) 2 2血液灌流血液灌流(hemoperfusion) (hemoperfusion) 吸附剂 活性炭合成树脂操作时的注意事项 影响血液灌流清除毒药物的因素影响血液灌流清除毒药物的因素 活性碳或树脂结合毒素的有效度 毒素是否在血浆中与蛋白质结合 非决定于 半透膜之孔径大小 表面积大小 毒素分子量大小 水中的溶解度 血液灌流的副作用血液灌流的副作用 血小板下降 在2448h即可恢复正常 对生理物质的影响 吸附氨基酸、甲状腺激素、胰岛素、短暂地移除钙、葡萄糖及微量元素 对药物的影响 可吸附许多药物，影响疗效 白细胞减少 其它 体温下降或发热、出血、空气栓塞 如何选择血液透析或血液灌流如何选择血液透析或血液灌流 ？适合血液透析的毒药物中毒 低分子量、水溶性、低蛋白质结合； 出现肾衰竭； 有酸碱平衡、电解质及水分累积问题 低血小板数 适合血液灌流的毒药物中毒 高分子量、脂溶性、高蛋白质结合； 低血压、血流动力学不稳定 3 3血浆置换血浆置换 (plasma exchange(plasma exchange，PE) PE) 三、血液净化技术在急危重症中三、血液净化技术在急危重症中的应用的应用全身炎症反应综合征（SIRS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急慢性肾衰及伴心衰或脑水肿肝功能衰竭毒物或药物中毒严重水和电解质失衡重症胰腺炎 其他毒物或药物中毒毒物或药物中毒中毒时，当内科治疗效果不佳或伴有严重脏器损害威胁生命时，应及时应用CBP，PE或HP。 5.1毒药物在血液净化的清除率(clearance)的计算 C=QB(AV)AC：清除率；QB：血液流速；A：人工肾脏之前的毒药物血中浓度；V：人工肾脏之后的毒药物血中浓度。 毒物或药物中毒毒物或药物中毒5.2影响血液净化清除毒药物的因素 (1)血液流速； (2)蛋白质结合比例；(3)脂溶性或水溶性；(4)分子量大小；(5)体积分布； (6)透析膜的物理特性 (7)超过滤量的大小；（8)透析液及血液中的浓度差异及时间；(9)吸附剂的材质及数量；(10)交换的新鲜血浆或全血的数量。毒物或药物中毒毒物或药物中毒急性中毒血液净化治疗的指征(1)重度中毒症状伴有异常生命体征，如昏迷、低血压等或出现急性肾、心等器官衰竭者；(2)中毒药物、毒物达致死量者；(3)药物或毒物种类、剂量不明，中毒患者处于昏迷状态者；(4)原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径，导致代谢、排泄困难者；(5)中毒临床症状重，一般内科治疗无效者；(6)已知延迟性毒性的毒物中毒，虽未出现重度中毒症状，但延误治疗可能失去抢救机会者严重水和电解质失衡严重水和电解质失衡高钠血症（血钠150mmol/L）低钠血症(血钠120mmol/L)严重低钾血症(2mmol/L)一般方法治疗不佳的水中毒灾难医学中山大学附属第二医院急诊科中山大学附属第二医院急诊科蒋龙元蒋龙元定定 义义灾难医学灾难医学（Disaster medicine, Disasterology） 是一般医学理论与灾难救援实践需要及环境特点紧密结合的知识体系,是研究在灾难条件下维护人民群众的身体健康和生命安全、伤病预防和救治的组织工作与技术措施的医学科学。 THANK YOUSUCCESS2024/7/2527可编辑可编辑灾难医学曾经是灾难医学曾经是神学传染病学（瘟疫）热带医学人道救助医疗军事医学急诊医疗服务体系（EMSS）灾难的种类灾难的种类自然灾害地震飓风洪水干旱火山爆发雪崩 人为灾祸重大车祸空难建筑物坍塌生产事故（核事故、煤矿事故、化学事故 ）火灾恐怖袭击战争 泰坦尼克号邮轮主要研究内容主要研究内容各种灾难对人体损害的规律, 制订合理的卫生保障方案;动员必要的卫生力量并将其组成严密的救援网络; 充分发挥医学多种学科的协作作用(包括儿科学、流行病学、传染病学、营养学、公共健康、急症外科学、社会医学、社区医疗、国际卫生等) ; 对灾难引起的健康问题进行预防、快速反应和康复 。学术理念或科学基础学术理念或科学基础 灾难准备是可能的和必要的,对未来可能发生的灾难性事件的准备越多, 救助行动将越有效。对所有人为及自然灾难进行预防是不可能的, 但对提高灾难所致各种医学伤害防治水平是可能的。虽然没有两个灾难是完全相同的, 但某类灾难发生的可能性是可以预见的, 灾难有其一定的规律和特点。研究灾难所致伤害的特征, 可以用流行病学来表达每一种灾难疾病模型。为了多学科对灾难进行有效的反应, 区域性、国际性乃至全球性的计划和准备是可能的。学术理念或科学基础学术理念或科学基础对多种人力资源进行有组织的动员是可能的, 可以对灾难作出迅速反应。对灾难的可能性判断、危害评估、人为干预的作用, 以及对灾难后状态的研究是必要的。人们可以从前一次灾难中学到宝贵的经验, 从而能够减轻下一次灾难造成的负面影响。灾难处理需要多学科、多个社会团体与机构的参与, 以便迅速开始灾难后重建和发展。 灾难医学的事实灾难医学的事实灾难管理如果从预防、规划、执行、领导、控制到追踪检查，都有更好的管理，则灾难的危害不会如此严重灾害应变是一种可教育、可训练、可增强的能力，经过练习，可减少灾害的危害灾难医学=灾难管理+医学灾难的严重程度分级灾难的严重程度分级Level I: 局部地区的资源可以自行应付Level II: 需要地区之间的互助合作才能应付Level III: 需要整个国家的动员或是国际援助医疗需求事件是一连续的光谱医疗需求事件是一连续的光谱R常规医疗追踪R突发轻度不适R严重疾病R紧急严重疾病R大量伤患事故R一般灾难R核生化与局限空间救援R毁灭性灾难门诊门诊门诊门诊急诊与急诊与急诊与急诊与EMSSEMSSEMSSEMSS灾难医疗体系灾难医疗体系灾难医疗体系灾难医疗体系灾难严重度分级灾难严重度分级（ Disaster Severity Score Disaster Severity Score ）对社区结构的影响(完整1，损害2)原因（人为0，自然1）时间（24hr 2）影响半径（10km 2）伤患数目（25-100 0，100-1 000 1，1 000 2）伤患严重度（需住院 很少0，50% 1，50% 2）救援所需时间（24hr 2）Total：1-13THANK YOUSUCCESS2024/7/2552可编辑可编辑