区公费医疗改革政策培训XX区公费医疗改革政策培训 培培 训 内内 容容123改革的基本情况改革的基本情况改革的具体内容改革的具体内容相关相关职责和法律和法律责任任 第一部分第一部分 公费医疗改革的基本情况一、背景一、背景 （一）我国医（一）我国医疗保保险体系建体系建设的的发展沿革展沿革1计划划经济阶段段23市市场经济阶段段全民医保全民医保阶段段计划划经济阶段：段： 1951年，劳动保险条例 1953年，国家工作人员医疗保障管理办法 60年代末，全国各地农村已基本建立农村合作医疗市市场经济阶段：段： 1993年，党的十四届三中全会提出的市场经济体制下所谓的“四梁八柱”，其中一柱就是社会保障体系 。 要求建立社会统筹和个人账户相结合的养老保险制度和医疗保险制度。 1998年，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中提出，城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。北京市基本医疗保险规定北京市人民政府令 第158号 2001年年颁布布 北京市人民政府令北京市人民政府令68号号 2003年第一次修改年第一次修改 北京市人民政府令北京市人民政府令141号号 2005年第二次修改年第二次修改 北京市人民政府令北京市人民政府令158号号 2001年年4月月1日正式日正式实施施 03年开始，新型农村合作医疗制度在全国范围内逐步建立； 07年，我市建立城镇无医疗保障老年人、学生儿童医疗保险制度； 08年，我市建立城镇无业居民医疗保险制度。医医疗保保险体体系系公公费医医疗城城镇职工基本工基本医医疗保保险 城城镇老年老年人人新新新新农农合合合合城城镇学生学生儿童儿童城城镇无无业居居民民政策标准不统一待遇水平一致管理难度大 制制约了我国医了我国医疗保体制保体制的健康的健康发展！展！全民医全民医疗保障保障阶段：段： 2009 2009年年4 4月月6 6日，国日，国务院出台了院出台了关于深化医关于深化医药卫生体制改革的生体制改革的意意见； 北京市北京市2010201020112011医医药卫生生体制改革体制改革实施方案施方案； 我区医改方案即将出台。我区医改方案即将出台。 本次医改本次医改对医医疗保障体系提出保障体系提出了一了一项非常重要的任非常重要的任务： 通通过整合，完善医整合，完善医疗保障体系保障体系城城镇无无业居民居民城城镇学生学生儿童儿童新新农合合医医疗保保险体体系系公公费医医疗城城镇职工基工基本医本医疗保保险 新的全民医保情况职工医工医疗保保险居民医居民医疗保保险城城镇老年老年人人（二）公（二）公费医医疗人人员纳入医保的必要性入医保的必要性 是落是落实国国务院有关院有关规定和北京市定和北京市医改方案的要求医改方案的要求 国家基本医国家基本医疗保保险制度的要求制度的要求 -1998年年,国国务院院关于建立城关于建立城镇职工基本医工基本医疗保保险制度的决定制度的决定(国国发 1998 44 号）号）新一新一轮医医药卫生体制改革方案要求生体制改革方案要求 -2009年，市委市政府年，市委市政府北京市北京市20102011医医药卫生体制改革生体制改革实施方案施方案 是解决机关事是解决机关事业单位干部位干部职工工和退休人和退休人员就医就医难的迫切需要的迫切需要一是就医医院少一是就医医院少 二是医二是医疗费报销时间长 三是个人三是个人垫付付资金金负担重担重 是提高管理服是提高管理服务能力、完善医保能力、完善医保体系的必然体系的必然趋势。08-10年我区公费医疗投入情况 (单位:万元)（三）近年来我区公（三）近年来我区公费医医疗改革情况改革情况 2009年区政府颁布实施的XX区公费医疗实施意见（试行） 统一管理一管理就就诊卡卡结算算 扩大就医大就医资源加大加大财政投入政投入二、政策依据二、政策依据 （一）北京市基本医疗保险规定（市政府第158号令） （二）北京市人力社保局、财政局关于区县公费医疗改革的指导意见（京人社医发2010134号） （三）北京市卫生局、财政局关于印发北京市公费医疗管理办法的通知（90）京卫公字第100号） （四）北京市XX区人民政府关于印发公费医疗改革实施意见（试行）的通知（房政发201040号） （五）XX区人力社保局、财政局XX区公费医疗改革具体实施办法（房人社办发201095号）三、改革的基本原则 基本医基本医疗保保险和和补充保充保险相相 结合的原合的原则； 积极极稳妥、妥、稳步推步推进的原的原则； 保持医保持医疗待遇平待遇平稳衔接的原接的原则四、改革的范四、改革的范围 单位范围：本区所属机关、全额拨款事业单位、差额拨款事业单位中全民所有制医院。 人员范围：上述单位中的编制内的职工、退休人员，民政局管理享受公费医疗待遇的地退人员、在乡一至六级革命伤残军人，待业期间的军转干部。第二部分第二部分公公费医医疗改革的具体内容改革的具体内容 改革后的主要模式1 基本医疗保险门诊住院住院北京市基本医疗保险2补充医疗保险基本医基本医疗保保险报销后的个人后的个人负担部分通担部分通过补充医充医疗保保险二次二次报销 报销范范围基本医基本医疗保保险用用药范范围基本医基本医疗保保险诊疗项目范目范围基本医基本医疗保保险服服务审视范范围 简称称“三个目三个目录”一、基本医一、基本医疗保保险 基本医疗保险是社会保险的一个重要组成部分，用人单位和个人按月缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金。参保人员患病后，基本医疗保险基金对参保人员发生的医疗费用按比例进行报销。（一）基本医（一）基本医疗保保险基金的来源基金的来源 用人用人单位位缴纳的基本医的基本医疗保保险费 基本医基本医疗保保险费的利息的利息职工个人工个人缴纳的基本医的基本医疗保保险费 依法依法纳入基本医入基本医疗保保险基金的其他基金的其他资金金 基本医基本医疗保保险费的滞的滞纳金金 基本医基本医疗保保险基金基金（二）基本医（二）基本医疗保保险基金的构成基金的构成 （三）基本医（三）基本医疗保保险缴费医保医保费用用单位个人按按单位位缴费基数之和的基数之和的10%缴纳按本人上年按本人上年月平均工月平均工资的的2%和和3元元缴纳1%单位位缴纳部分部分9%2%3元元在在职职工工缴纳部分部分3元元退休人退休人员缴纳部分部分缴费工工资基数：基数： 缴费工资基数是指职工本人上一年本人上一年月平均工月平均工资。缴费工资基数低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%作为缴费工资基数缴纳基本医疗保险费。高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定上一年月平无法确定上一年月平 均工均工资的情况如何的情况如何办？复员、转业的退役军人初次参加工作人员 在缴纳基本医疗保险费时，以本人工作第一个月的工资作为当年缴费工资基数。从第二年起，以本人上一年月平均工资作为缴费基数。本人上一年月平均工本人上一年月平均工资： 本人上一年月平均工资”是指按照国家统计局规定列入工资总额统计范围内发放的工资。包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。 （四）基本医（四）基本医疗保保险个人个人账户 按照医保有关按照医保有关规定，社保定，社保经办机构机构应为单位参保人位参保人员建立基本医建立基本医疗保保险个人个人账户，用于支付按，用于支付按规定个人自付部分的医定个人自付部分的医疗费用用。 个人个人账户由个人由个人缴纳的基本医的基本医疗保保险费和和单位位缴费的一部分的一部分组成。成。划入个人账户标准参保人员年龄和类别参保人员年龄和类别参保人员年龄和类别参保人员年龄和类别个人缴费个人缴费个人缴费个人缴费比例比例比例比例划入个人账户划入个人账户划入个人账户划入个人账户个人账户个人账户个人账户个人账户比例比例比例比例实际规模实际规模实际规模实际规模在职职工在职职工在职职工在职职工35353535周岁以下周岁以下周岁以下周岁以下2%2%2%2%0.80%0.80%0.80%0.80%2.80%2.80%2.80%2.80%35353535周岁至周岁至周岁至周岁至45454545周周周周岁岁岁岁1%1%1%1%3%3%3%3%45454545周岁以上周岁以上周岁以上周岁以上2%2%2%2%4%4%4%4%退休人员退休人员退休人员退休人员70707070周岁以下周岁以下周岁以下周岁以下-100100100100元元元元/ / / /月月月月70707070周岁以上周岁以上周岁以上周岁以上110110110110元元元元/ / / /月月月月举例： 1、某在职职工2010年月平均工资为5000元，2011年个人账户为： 5000（2%+0.8%）12=16801680元 2、某退休人员71周岁，每月打入个人账户金额为110元，扣除个人缴纳大额医疗费用互助资金3元/月后，个人账户实际为12841284元/年（五）基本医疗保险待遇 基本医基本医疗保保险统筹基金筹基金 大大额医医疗费用互助用互助资金金 退休人退休人员补充医充医疗保保险 基本医基本医疗保保险统筹基金：筹基金：主要支付参保人员住院起付标准至10万元部分的医疗费用； 大大额医医疗费用互助用互助资金：金：主要支付参保人员门、急诊起付标准至2万元的医疗费用和住院10万元至30万元的医疗费用。退休人退休人员补充医充医疗保保险 退休人退休人员发生的符合基本医生的符合基本医疗保保险规定的医定的医疗费，医，医疗保保险报销后后应个个人按比例自人按比例自负的医的医疗费（不含起付（不含起付标准以下部分），由退休人准以下部分），由退休人员补充医充医疗保保险支付支付50%。 医医医医疗疗保保保保险险待遇待遇待遇待遇 门诊费门诊费用用用用在在职职职职工工门门急急诊诊医医疗疗费费用用一个年度内累一个年度内累计超超过1800元的部分，元的部分，报销70%在社区在社区卫生服生服务机构机构发生的医生的医疗费用用报销90%1800医医疗保保险待遇待遇 门诊费用用退退休休人人员员门门急急诊诊医医疗疗费费用用不不满70周周岁的的报销85%70周周岁以上的以上的报销90%1300一个年度内一个年度内门急急诊医医疗费用用累累计最高最高报销2万元万元医医疗保保险待遇待遇报销的起付标准为： 一个年度内第一次住院一个年度内第一次住院为1300元，元，第二次及以后第二次及以后为650元，元，90天天为一个一个结算周期，算周期，“特殊病特殊病”结算周期算周期为360天。天。 超超过上述起付上述起付标准的医准的医疗费分两个分两个档次档次报销。 住院住院费用用 一个年度内累一个年度内累计支付支付在在10万元以内万元以内的医的医疗费,按医院按医院级别、费用档次划分，采取用档次划分，采取“分段分段计算，累加算，累加支付支付”的方式予以的方式予以报销。年度内累。年度内累计最最高支付限高支付限额10万元万元。第一个档第一个档次次统筹基金支付比例(在职住院) 项项 目目三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院基金基金支付支付个人个人支付支付基金基金支付支付个人个人支付支付基金基金支付支付个人个人支付支付起付标准起付标准万元万元851587139010万元以上万元以上至万元至万元90%10%92%8%95%5%4万元以上万元以上至最高支付至最高支付95%5%97%3%97%3%三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院基金基金支付支付补充补充支付支付个人个人支付支付基金基金支付支付补充补充支付支付个人个人支付支付基金基金支付支付补充补充支付支付个人个人支付支付起付标准至起付标准至起付标准至起付标准至万元万元万元万元914.54.592.23.93.99433万元以上万元以上万元以上万元以上至万元至万元至万元至万元943395.22.42.4971.51.54 4万元以上万元以上万元以上万元以上至最高支付至最高支付至最高支付至最高支付971.51.598.20.90.998.20.90.9项目统筹基金支付比例(退休住院) 一个年度内累一个年度内累计支付超支付超过10万元以上万元以上的医的医疗费，在，在职职工工报销85%，退休人，退休人员报销90%。年度内累年度内累计最高支付限最高支付限额20万元万元 。 第二个档第二个档次次 （六）选择医院与就医 参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医院范围内选择4家定点医院，其中必须有一家基层定点医院，其他三家医院不限级别。 基层医院包括：一级医院、不限级别的社区卫生服务中心、对内服务的定点医疗机构。参保人员可以直接到本市的类医院、定点中医院和专科医院就诊专科医院 口腔、传染病、精神病、肿瘤、阜外心血管、妇产、结核、北京市按摩医院、急救中心(120、999)等。 中国医学科学院北京中国医学科学院北京协协和医院和医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京友首都医科大学附属北京友谊谊医院医院北京大学第一医院北京大学第一医院北京大学人民医院北京大学人民医院北京北京积积水潭医院水潭医院首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院北京市健北京市健宫宫医院医院北京大学第三医院北京大学第三医院中国中医研究院广安中国中医研究院广安门门医院医院首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 类医院医院中日友好医院中日友好医院北京大学首北京大学首钢钢医院医院首都医科大学附属北京中医医院首都医科大学附属北京中医医院北京市北京市XXXX区良区良乡乡医院医院北京市大北京市大兴兴区人民医院区人民医院首都医科大学附属北京天首都医科大学附属北京天坛坛医院医院北京市石景山医院北京市石景山医院北京世北京世纪坛纪坛医院（北京医院（北京铁铁路路总总医院）医院） 退休人退休人员中的异地安置人中的异地安置人员可可选择当地两当地两家家乡级（含）以上基本医（含）以上基本医疗保保险定点医定点医疗机机构；构； 在在职职工工长期派期派驻外地人外地人员可可选择当地当地两家两家县级（含）以上基本医（含）以上基本医疗保保险定点医院；定点医院； 上述两种人上述两种人员还可同可同时选择本市一家定点本市一家定点医院。医院。 异地就医人员的定点医疗机构选择特殊病人员的定点医疗机构选择 参保人参保人员患患恶性性肿瘤放射及化学治瘤放射及化学治疗、肾透析、血友病、再生障碍性透析、血友病、再生障碍性贫血、血、肾移植移植（包括肝（包括肝肾联合移植）及肝移植合移植）及肝移植术后服抗排后服抗排异异药需在需在门诊就医就医时，需在自己的定点医，需在自己的定点医疗机构中机构中选择一家作一家作为特殊病就特殊病就诊医院医院。 参保人员因急症不能到本人选定的医院就医时，可在就近的本市定点医院急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院。 参保人员因公外出和探亲期间，在本行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。 参保人员因病情需要转诊转院时，需经本人就医的定点医院副主任医师以上人员填写北京市医疗保险转诊单，由医院医疗保险管理部门核准，一般不转往外地。定点医院选择的其他有关规定（七）医疗保险不予支付的医疗费 在非本人定点医在非本人定点医疗机构就机构就诊的，急的，急诊除外；除外； 在非定点零售在非定点零售药店店购药的；的； 因交通事故、医因交通事故、医疗事故或者其他事故或者其他责任事故任事故 造成造成伤害的；害的； 因本人吸毒、打架斗殴或者因其他因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行法行 为造成的造成的伤害；害； 因自因自杀、自残、酗酒等原因、自残、酗酒等原因进行治行治疗的；的； 在国外或者香港、澳在国外或者香港、澳门特特别行政区以及台行政区以及台 湾地区治湾地区治疗的；的； 按照国家和本市按照国家和本市规定定应由个人自付的。由个人自付的。 二、二、补充医充医疗保保险 补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，是在基本医疗保险的基础上，提高参保人员待遇水平的一种保险方式。补充医充医疗保保险费的筹集的筹集 按照相关规定，综合考虑我区实际情况，确定我区补充医疗保险的筹资水平按在职职工缴费工资基数之和的4%进行筹集。区财政将补充医疗保险费拨付各单位，各单位缴纳基本医疗保险时一并缴纳补充医疗保险费。医医疗费生育生育工工伤残残军补充医充医疗保保险支付范支付范围门诊医医疗费退休人退休人员个人个人负担担5%。 在在职职工工个人个人负担担10%。1300元元以上以上住院医住院医疗费住院起付住院起付线1300元或元或650元元在在职职工个人工个人负担担6%，退休人，退休人员个人个人负担担3%。 生育医生育医疗费 在在未未纳入入生生育育保保险前前，女女职工工因因计划划生生育育手手术发生生的的医医疗费用用，先先由由基基本本医医疗保保险按按照照相相关关标准准支支付付后后，符符合合补充充医医疗保保险报销范范围的的个个人人负担担部部分分，再再由由补充充医医疗保保险支付；支付； 女女职工工生生育育发生生的的医医疗费用用，由由补充充医医疗保保险按按规定支付。定支付。工工(公公)伤医医疗费 因工（公）因工（公）负伤人人员，符合人力社，符合人力社保局工保局工伤行政部行政部门工工伤认定定标准的，准的，对其工（公）其工（公）伤部位部位进行行检查和治和治疗的符的符合合规定的医定的医疗费用，基本医用，基本医疗保保险结算算中中应由个人按比例由个人按比例负担的部分由担的部分由单位位补充医充医疗保保险全全额解决。解决。残疾残疾军人的医人的医疗费 公公费医医疗残残军仍仍执行行关于一至六关于一至六级残疾残疾军人医人医疗保障有关事宜的通知保障有关事宜的通知（京（京劳社医社医发 2006 76号）号）文件中文件中规定的一至六定的一至六级残残疾疾军人的医人的医疗补助助标准。参加医保的残准。参加医保的残军在享受医在享受医疗保保险、退休人、退休人员补充保充保险的基的基础上享受残上享受残军医医疗补助待遇。助待遇。医医疗费报销流程流程 参保人参保人员发生的医生的医疗费用，由医用，由医疗保保险支支 付的部分直接在定点医付的部分直接在定点医疗机构机构进行行结算，算， 由由单位位补充保充保险报销的部分由区医保中心的部分由区医保中心 审核核报销。 个人全个人全额垫付的符合付的符合报销规定的医定的医疗费用，用， 由个人将原始由个人将原始单据及相关据及相关资料交料交单位位报区区 医保中心医保中心审核核报销。三、三、资金来源和管理金来源和管理 基本医疗保险基金和补充医疗保险资金由财政列入当年预算，并按月拨付用人单位，用人单位按月上缴社会保险经办机构。参保人员应缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。 补充医疗保险资金纳入本区社会保险基金财政专户，单独建帐、专款专用。补充医疗保险资金根据医疗费用增长情况适时进行调整，需要调整时，由区人力社保局和区财政局提出意见，报区政府批准后执行。补充医疗保险资金结余时结转下年继续使用，补充医疗保险资金不足支付时由区财政予以保障。四、改革后呈四、改革后呈现的特点的特点医医疗资源放源放宽，就医更加方便，就医更加方便持卡持卡实时结算，算，报销简便快捷便快捷 纳入全市入全市统筹，管理筹，管理规范范统一一 第三部分第三部分 相关相关职责和法律和法律责任任 一、相关一、相关职责 （一）区人力（一）区人力资源和社会保障局源和社会保障局职责： 负责公费医疗改革工作的组织实施和协调指导。所属社会保险基金管理中心、医疗保险事务管理中心负责公费医疗改革的具体业务和经办工作。 （二）区（二）区财政局政局职责： 负责基本医疗保险基金、补充医疗保险资金的筹集，按月拨付用人单位。并监督补充医疗保险资金的使用和运行情况。 （三）用人（三）用人单位位职责： 应认真贯彻落实公费医疗改革的各项政策，按时足额缴纳基本医疗保险费，及时办理本单位人员增减、信息变动及有关医疗费用的申报。 二、法律二、法律责任任 用人用人单位的法律位的法律责任任 1. 用人用人单位不按位不按规定参加医保和定参加医保和缴费 的的, 由由劳动保障行政部保障行政部门按国按国务 院院社会保社会保险费征征缴暂行条例行条例 的的规定定进行行处罚。 2. 用人用人单位不按位不按规定定缴费，给职 工和退休人工和退休人员造成造成损失的，由失的，由 用人用人单位位赔偿； 3. 3. 3. 3. 用人用人用人用人单单位不按位不按位不按位不按规规定申定申定申定申报缴费报缴费工工工工资资基数致使漏基数致使漏基数致使漏基数致使漏 缴缴、少、少、少、少缴缴，或不按，或不按，或不按，或不按规规定代扣代定代扣代定代扣代定代扣代缴缴，由，由，由，由劳动劳动保障行保障行保障行保障行政部政部政部政部门责门责令限期令限期令限期令限期缴纳缴纳；逾期不；逾期不；逾期不；逾期不缴缴，除，除，除，除补缴补缴欠欠欠欠缴缴数数数数额额外，从欠外，从欠外，从欠外，从欠缴缴之日起，按日收取之日起，按日收取之日起，按日收取之日起，按日收取2 2 2 2 的滞的滞的滞的滞纳纳金。金。金。金。 4.4.4.4.用人用人用人用人单单位位位位骗骗取医取医取医取医疗疗保保保保险险基金支出的，由社会保基金支出的，由社会保基金支出的，由社会保基金支出的，由社会保险经办险经办机构追回被机构追回被机构追回被机构追回被骗骗取的基金，并由人力取的基金，并由人力取的基金，并由人力取的基金，并由人力资资源和源和源和源和社会保障行政部社会保障行政部社会保障行政部社会保障行政部门对该门对该用人用人用人用人单单位位位位处骗处骗取金取金取金取金额额1 1 1 1倍以倍以倍以倍以上上上上3 3 3 3倍以下倍以下倍以下倍以下罚罚款；情款；情款；情款；情节严节严重构成犯罪的，依法追究重构成犯罪的，依法追究重构成犯罪的，依法追究重构成犯罪的，依法追究刑事刑事刑事刑事责责任。任。任。任。 个人的法律个人的法律责任任 参加医参加医疗保保险的个人弄虚作假的个人弄虚作假骗取医取医疗保保险待遇，待遇，或者或者转卖医医疗保保险基金基金报销的的药品品谋取不当利益，造成取不当利益，造成医医疗保保险基金基金损失的，由人力失的，由人力资源和社会保障行政部源和社会保障行政部门责令退令退还，并，并对该个人个人处骗取医取医疗保保险基金基金额1倍以上倍以上3倍以下倍以下罚款；情款；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事重构成犯罪的，依法追究刑事责任。任。 上述行上述行为未造成医未造成医疗保保险基金基金损失的，人力失的，人力资源和源和社会保障行政部社会保障行政部门可以可以对该个人个人处1000元以下元以下罚款。款。 定点医定点医疗机构法律机构法律责任任 定点医定点医疗疗机构有下列行机构有下列行为为之一，造成基本医之一，造成基本医疗疗保保险险基金基金损损失的，失的，应应当当赔偿损赔偿损失，由失，由劳动劳动保障保障行政部行政部门责门责令改正令改正, ,可以并可以并处处50005000元以上元以上2 2万元以万元以下的下的罚罚款；情款；情节严节严重的，取消基本医重的，取消基本医疗疗保保险险定点定点医医疗疗机构机构资资格：格： 1.1.将未参加医将未参加医疗疗保保险险人人员员的医的医疗费疗费用由基本医用由基本医疗疗保保险统险统筹基金或者大筹基金或者大额额医医疗费疗费用互助用互助资资金支付的；金支付的； 2.2.将将应应由个人由个人负负担的医担的医疗费疗费用由基本医用由基本医疗疗保保险险统统筹基金或者大筹基金或者大额额医医疗费疗费用互助用互助资资金支付的；金支付的； 3.3.将非急将非急诊诊、抢抢救病人的救病人的费费用列入急用列入急诊诊、抢抢救救项项目支付的；目支付的； 4.4.将不符合住院将不符合住院标标准的病人准的病人进进行住院治行住院治疗疗，或，或者故意延者故意延长长病人住院病人住院时间时间，或者挂名住院、作假病，或者挂名住院、作假病历历的；的； 5.5.挪用他人个人挪用他人个人帐户帐户的；的； 6.6.弄虚作假、弄虚作假、调换药调换药品的；品的； 7.7.采取其它手段采取其它手段骗骗取医取医疗疗保保险险金的。金的。 有上述行有上述行为为之一，但未造成医之一，但未造成医疗疗保保险险基金基金损损失的，人力失的，人力资资源和社会保障行政部源和社会保障行政部门门可以可以对该对该定定点医点医疗疗机构机构处处50005000元以下元以下罚罚款。款。 社保社保经办机构工作人机构工作人员法律法律责任任 1.1.社会保社会保险经办险经办机构的工作人机构的工作人员违员违反医反医疗疗保保险险规规定，致使医定，致使医疗疗保保险险基金基金损损失的，由失的，由劳动劳动保障行政保障行政部部门责门责令其追回；情令其追回；情节严节严重的，依法重的，依法给给予行政予行政处处分。分。 2.2.社会保社会保险经办险经办机构的工作人机构的工作人员员不履行不履行职职责责、不按照、不按照规规定支付医定支付医疗疗保保险险待遇的，由人力社保待遇的，由人力社保行政部行政部门对门对其其进进行批行批评评，并，并责责令其改正；造成令其改正；造成严严重重后果的，依法后果的，依法给给予行政予行政处处分。分。 3.3.人力社保行政部人力社保行政部门门、社会保、社会保险经办险经办机构的工作机构的工作人人员滥员滥用用职权职权、徇私舞弊、玩忽、徇私舞弊、玩忽职职守，造成医守，造成医疗疗保保险险基金基金损损失的，由人力社保行政部失的，由人力社保行政部门门追回追回损损失的医失的医疗疗保保险险基金；构成犯罪的，依法追究刑事基金；构成犯罪的，依法追究刑事责责任；尚未构成任；尚未构成犯罪的，依法犯罪的，依法给给予行政予行政处处分。分。 3 5岁以以 下下0 . 83 5 4 5岁 1 4 5岁以以上上2 70岁以以 下下100元元/月月70岁以以 上上110元元/月月补充充医医疗保保险1.生育残生育残军工工伤。2.门诊：1300元以上：在元以上：在职个人个人负担担10%，退，退休个人休个人负担担5%。3.住院：住院：起付起付线以下：在以下：在职个人个人负担担10%,，退，退休个人休个人负担担5%。起付起付线以上：在以上：在职 个人个人负担担6%，退，退 休个人休个人负担担3%。个人个人帐户筹筹资4%4%全区全区统筹。筹。门诊：在在职：年度内超：年度内超1800元元进入大入大额报销；退休：年度内超退休：年度内超1300元元进入大入大额报销。年年 度度 内内 最最 高高报 2 万万元元全全市市统筹筹全全市市统筹筹个人每月个人每月3元元用于支付个人用于支付个人应负担的担的费用用超超过10万万以以上上部部分分进入入大大额互助互助资金金报销大大额医医疗互助互助资金金单位位缴纳1住院：住院：在在职职工工报85；退休人退休人员报90。门诊：1.在在职报70 社区社区报 90%；2.退休人退休人员小于小于70岁 报85,社区社区报90% 大于大于70岁报90%。在在职个个 人人缴纳 2单位位缴纳9年年 度度 内内 最最 高高报 2 0万万元元大大额互助互助资金金1.1.住院住院费用用2. 特殊病特殊病门诊费用；用；统筹基金筹基金首次住院首次住院1300元元第二次及以后第二次及以后650元元,用用分分档档计算算累累加支付加支付办法法报销年年度度内内最最高高报 1 0万万 元元 。机机关关事事业单位位医医疗保保险制制度度退休人退休人员补充保充保险谢 谢