眩 晕1平衡机理n n 人体在空间中静态或动态自身定向、平人体在空间中静态或动态自身定向、平 衡和动作上的协调衡和动作上的协调n n 视觉、深感觉、前庭视觉、深感觉、前庭-小脑系统功能合小脑系统功能合 作，并在大脑皮质的统一协调下完成。作，并在大脑皮质的统一协调下完成。n n 前庭神经系统最为重要。前庭神经系统最为重要。 2 眩晕定义 n眩晕眩晕( (vertigo)vertigo)常表现为突发性的常表现为突发性的而客观并不存在的一种自身和而客观并不存在的一种自身和/ /或外或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。飘移感。n系因前庭小脑病变，引发人体空间系因前庭小脑病变，引发人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的一定向障碍和平衡功能失调所致的一种种运动性幻觉运动性幻觉, ,而并不是一种而并不是一种错觉错觉。3眩晕的临床表现n n常表现以突发性和间歇性的外物或常表现以突发性和间歇性的外物或/ /和和自身按一定方向旋转、翻滚、浮沉或飘自身按一定方向旋转、翻滚、浮沉或飘移感（闭眼不缓解）为主症移感（闭眼不缓解）为主症n n多于头位变动和睁眼时加重，多于头位变动和睁眼时加重，n n根据病变位置的不同，可或不伴有恶心、根据病变位置的不同，可或不伴有恶心、呕吐等症状，以及眼球震颤和定向倾倒呕吐等症状，以及眼球震颤和定向倾倒等体征。等体征。4 症状的解剖、生理学基础 56n n椭圆囊、球囊，三个半规管 周围支周围支n n前庭神经节 中枢支中枢支n n前庭神经 与蜗神经一起与蜗神经一起n n脑桥、延髓的前庭神经核n n交叉至对侧丘脑交叉至对侧丘脑皮质前庭区（可能在颞叶）皮质前庭区（可能在颞叶）n n经内侧纵束与经内侧纵束与、联系，调节眼球位置联系，调节眼球位置n n小部分经小脑下脚直接入小脑，止于绒球及小结小部分经小脑下脚直接入小脑，止于绒球及小结n n经内侧纵束、前庭脊髓束及前庭经内侧纵束、前庭脊髓束及前庭小脑小脑 红核红核 脊髓通路脊髓通路与同侧前角细胞联结，调节身体平衡与同侧前角细胞联结，调节身体平衡n n与脑干网状结构中的血管运动中枢、迷走神经核等联结与脑干网状结构中的血管运动中枢、迷走神经核等联结n n与对侧前庭神经核联系与对侧前庭神经核联系78眼球震颤临床解剖和生理学基础 眼球震颤眼球震颤乃是一种乃是一种不自主的节律性的不自主的节律性的眼球颤动，先向一眼球颤动，先向一侧慢慢转动（侧慢慢转动（慢相慢相），系因前庭系统受，系因前庭系统受刺激引起的一种反刺激引起的一种反射性运动；射性运动；9眼球震颤临床解剖和生理学基础 然后急速返回然后急速返回（快相快相），系），系由大脑皮质继由大脑皮质继发于眼球慢相发于眼球慢相的一种反射性的一种反射性运动运动。10 倾倒解剖和生理学基础 倾倾倒倒系系因因眩眩晕晕和和眼眼球球震震颤颤导导致致病病人人对对外外物物和和自自身身体体位位（向向眼眼震震快快相相侧侧）倾倾倒倒的的幻幻觉觉，大大脑脑受受此此幻幻觉觉影影响响所所引引起起的的体体位位向向眼眼震震慢慢相相侧侧倾倾斜斜或倾倒的错误矫正所致。或倾倒的错误矫正所致。 11自主神经症状解剖生理学基础常常有有恶恶心心、呕呕吐吐、心心动动过过缓缓、血血压压低低下下、肠肠蠕蠕动动亢亢进进、便便意意感感频频繁繁等等自自律律神神经经症症状状，重重症症病病例例甚甚至至可可出出现现低低血血糖糖和和休休克克等等，系系因因前前庭庭迷迷走走神经神经反射亢进反射亢进所致。所致。 12诊断n眩晕？头昏？晕厥？n定位诊断n定性（病因）诊断13诊断-首需对头昏鉴别n n 头昏头昏( (Dizziness)Dizziness) 常表现以持续的头脑昏常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症昏沉沉不清晰感为主症n n多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状它神经症或慢性躯体性疾病症状n n劳累及紧张时加重。劳累及紧张时加重。n n系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。 14定位诊断定位诊断n n周围性眩晕 症状较重，可伴听力减退和耳鸣，症状较重，可伴听力减退和耳鸣，并致恶心呕吐。固定注视某物常抑制眼震。并致恶心呕吐。固定注视某物常抑制眼震。n n中枢性眩晕 症状较轻，常伴中枢神经系统病变症状较轻，常伴中枢神经系统病变的其他体征。固定注视某物不能抑制眼震。的其他体征。固定注视某物不能抑制眼震。15定位诊断定位诊断n n耳性眩晕耳性眩晕n n前庭神经性眩晕前庭神经性眩晕n n脑性眩晕脑性眩晕 桥脑小脑角桥脑小脑角 脑干性眩晕脑干性眩晕 大脑性眩晕大脑性眩晕 小脑性眩晕小脑性眩晕16定性诊断定性诊断1n n生理性眩晕 n n包括晕动病、空间病和高空俯视性眩晕等。包括晕动病、空间病和高空俯视性眩晕等。n n眩晕很轻微或缺如而植物神经症状突出。眩晕很轻微或缺如而植物神经症状突出。n n过度换气是常见的体征。过度换气是常见的体征。17定性诊断定性诊断2n n良性发作性位置性眩晕 n n 病理性眩晕最常见的原因，表现为随体位改病理性眩晕最常见的原因，表现为随体位改变而出现短暂的眩晕发作（短于变而出现短暂的眩晕发作（短于1 1分钟）。分钟）。n n可见于头部损伤、病毒性迷路炎和血管性闭塞，可见于头部损伤、病毒性迷路炎和血管性闭塞，也可是未明病因的单一症状。也可是未明病因的单一症状。n n起病后起病后6 6个月内自行缓解，可经常复发。个月内自行缓解，可经常复发。n n诊断依据：位置试验。诊断依据：位置试验。n n治疗：反复诱发位置练习，迷路抑制剂，后壶治疗：反复诱发位置练习，迷路抑制剂，后壶腹神经切断术。腹神经切断术。18定性诊断定性诊断3n n前庭神经元炎n n突发眩晕、恶心和呕吐，伴眼震，持续数日而突发眩晕、恶心和呕吐，伴眼震，持续数日而不伴听觉症状。不伴听觉症状。n n病前病前1212周常有上呼吸道感染史。周常有上呼吸道感染史。n n起病起病1212周后逐渐缓解，很少复发。周后逐渐缓解，很少复发。n n变温试验显示受累侧反应减退或缺如。变温试验显示受累侧反应减退或缺如。n n病变部位是前庭神经，病因是病毒。病变部位是前庭神经，病因是病毒。n n治疗：前庭抑制剂，功能锻炼。治疗：前庭抑制剂，功能锻炼。19定性诊断定性诊断4n n美尼尔氏综和征（Meniere disease)n n发作性眩晕，耳鸣和波动性、渐进性、感音性发作性眩晕，耳鸣和波动性、渐进性、感音性听力减退。听力减退。n n每次发作历时数小时至数天，多为每次发作历时数小时至数天，多为1212天。天。n n听力检查示单侧感音性耳聋，部分病例变温试听力检查示单侧感音性耳聋，部分病例变温试验示功能减退。验示功能减退。n n病因可能是植物神经功能失调，导致迷路的内病因可能是植物神经功能失调，导致迷路的内淋巴积水。淋巴积水。20定性诊断定性诊断5n n外伤后眩晕n n迷路震荡迷路震荡n n颞骨横向骨折或颅底骨折颞骨横向骨折或颅底骨折n n碰撞性噪音、深水潜水、剧烈的体力活动或不碰撞性噪音、深水潜水、剧烈的体力活动或不伴头颅骨折的钝性头部损伤均可引起卵圆窗和伴头颅骨折的钝性头部损伤均可引起卵圆窗和圆窗的瘘管行成。圆窗的瘘管行成。21定性诊断定性诊断6n n眩晕的其它周围性病因眩晕的其它周围性病因n n慢性细菌性耳乳突炎慢性细菌性耳乳突炎n n药物：如氨基糖甙类药物：如氨基糖甙类n n眩晕可单独出现，或伴听力减退和耳鸣。更常见为对称性的前眩晕可单独出现，或伴听力减退和耳鸣。更常见为对称性的前庭功能减退而导致失平衡，而非眩晕。常无眼震，但有共济失庭功能减退而导致失平衡，而非眩晕。常无眼震，但有共济失调。变温试验示双侧前庭功能明显减退或消失。调。变温试验示双侧前庭功能明显减退或消失。n nRamsay Hunt Ramsay Hunt 综和征综和征22定性诊断定性诊断7n n后循环缺血n n椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIATIAn n老年眩晕的常见原因老年眩晕的常见原因？n n突发眩晕，伴恶心和呕吐，持续数分钟。突发眩晕，伴恶心和呕吐，持续数分钟。n n椎基底动脉的其它供应区出现缺血所致的伴随症状。椎基底动脉的其它供应区出现缺血所致的伴随症状。n n常由锁骨下动脉、椎动脉和基底动脉病变所致。常由锁骨下动脉、椎动脉和基底动脉病变所致。n n血管造影有助于确诊。血管造影有助于确诊。n n脑干外侧和脑干外侧和/ /或小脑梗塞或小脑梗塞n n急性病程、伴随症状和神经病学体征急性病程、伴随症状和神经病学体征n n小脑出血23定性诊断定性诊断8n n桥小脑角肿瘤（如听神经瘤、脑膜瘤、上皮囊肿）n n平衡不稳的模糊感觉平衡不稳的模糊感觉n n所有病人均有耳蜗后听力减退所有病人均有耳蜗后听力减退n nBAEPBAEP异常异常n nMRIMRI检查检查n n脑干、小脑肿瘤24定性诊断定性诊断9n n眩晕的其它中枢性原因n n多发性硬化多发性硬化n n感染性脑脊髓炎感染性脑脊髓炎n n颞叶癫痫颞叶癫痫25诊断流程诊断流程26 眩晕病史的采集 1 1、采集方法、采集方法 2 2、病史可靠性、病史可靠性 3 3、主要内容、主要内容 眩晕的现病史眩晕的现病史 眩晕相伴的其它症状和体征眩晕相伴的其它症状和体征 既往史、家族史既往史、家族史 既往的诊治史既往的诊治史 27体格检查和实验室检查n一般体格检查一般体格检查n神经系统检查及有关专科检查神经系统检查及有关专科检查 自发性眼球震颤自发性眼球震颤 、倾倒、指物偏向、倾倒、指物偏向 变温试验变温试验 位置试验（位置试验（HallpikeHallpike氏操作法）氏操作法） 直流电试验直流电试验 视动性眼震试验视动性眼震试验 眼震电图眼震电图(ENG)(ENG)28体格检查和实验室检查n n影象学检查影象学检查 乳突、颞骨岩部、颞骨岩乳突、颞骨岩部、颞骨岩部螺旋部螺旋 CTCT（对骨迷路的检查效果较佳）、对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路内耳迷路MRIMRI及其水成像（对膜迷路的检及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳等。查效果较佳等。n n电生理电生理 电测听、听觉诱发电位、眼震电测听、听觉诱发电位、眼震电图电图 29诊断原则1、抓住眩晕分类的各自临床特点，2、用一个病灶解释全部病情，3、定位与定性诊断相互参照进行，4、临床定位诊断与实验室检查相互验证。30治疗概述治疗概述n n急性期治疗急性期治疗n n间歇期治疗间歇期治疗n n常用药物及治疗机制常用药物及治疗机制n n特殊治疗特殊治疗n n手术治疗手术治疗n n康复治疗康复治疗31急性期的一般治疗急性期的一般治疗1.1.注意防止摔倒、跌伤；注意防止摔倒、跌伤；2.2.安静休息，择最适体位，避声光刺激；安静休息，择最适体位，避声光刺激；3.3.低盐低脂饮食；低盐低脂饮食；4.4.可低流量吸氧；可低流量吸氧；5.5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿和前庭核的水肿；32急性期的对症治疗急性期的对症治疗n n抗眩晕：可选服敏使朗抗眩晕：可选服敏使朗抗眩晕：可选服敏使朗抗眩晕：可选服敏使朗 6 6 6 6mgmgmgmg、眩晕停眩晕停眩晕停眩晕停2525252550505050mgmgmgmg、3 3 3 3次；也可安定（次；也可安定（次；也可安定（次；也可安定（10 10 10 10 mgmgmgmg）或非那根（）或非那根（）或非那根（）或非那根（2525252550 50 50 50 mgmgmgmg）n n止吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，止吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，止吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，止吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物重复以上药物重复以上药物重复以上药物1 1 1 12 2 2 2次，需要时可选用吗丁啉次，需要时可选用吗丁啉次，需要时可选用吗丁啉次，需要时可选用吗丁啉 10 10 10 10mg mg mg mg 3 3 3 3次次次次/ / / /日、胃复安日、胃复安日、胃复安日、胃复安10101010mgmgmgmg肌注。肌注。肌注。肌注。n n合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗； 需要时予药物治疗；需要时予药物治疗；需要时予药物治疗；需要时予药物治疗；n n进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。要时静脉补液。要时静脉补液。要时静脉补液。33间歇期的治疗间歇期的治疗n n防止复发：防止复发：避免激动避免激动、精神刺激、暴饮暴精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟食、水盐过量和忌烟酒，增强酒，增强抗病能力等。抗病能力等。n n危险因素的管理：危险因素的管理：防止血压过高和过低；防止血压过高和过低；避免头位剧烈变避免头位剧烈变动等。动等。n n查找病因和治疗：查找病因和治疗：病因明确者积极根治。病因明确者积极根治。34手术治疗手术治疗n n保守治疗无效的致残性前庭眩晕疾病保守治疗无效的致残性前庭眩晕疾病 多数需手术治疗多数需手术治疗n n据部位不同手术分为：据部位不同手术分为：n n外淋巴外淋巴外淋巴外淋巴n n内淋巴与前庭神经内淋巴与前庭神经内淋巴与前庭神经内淋巴与前庭神经 n n BPPV BPPV n nMenieres diseaseMenieres disease35康复治疗康复治疗n n在药物治疗的同时和术后，应配合适当的在药物治疗的同时和术后，应配合适当的康复治疗。康复治疗。n n逐渐增多和加强头颈部的活动强度和行走逐渐增多和加强头颈部的活动强度和行走功能方面的锻炼。功能方面的锻炼。n n有利于缩短眩晕代偿期。有利于缩短眩晕代偿期。3637