以循证医学为基础的健康体检以循证医学为基础的健康体检周仲华医生陆康宁医生2009年4月以循证医学为基础的健康体检课程大纲 1. 周期性健康体检的概念 2.以证据为基础的医学方法 3.疾病的筛查原则 4.筛查实验的缺陷 5.符合循证医学的成人健康体检项目 以循证医学为基础的健康体检案例讨论某单位有职工20人，年龄分布从20岁至55岁。现要求为职工安排集体健康体检。你计划如何安排体检项目？以循证医学为基础的健康体检周期性健康检查的概念周期性健康检查的概念概念：针对就诊者的不同年龄、性别、职业等存在的主要卫生问题或健康危险因素进行的周期性的、终生健康检查。对象：无症状的个体；目标：一、二级预防；我国缺少符合循证医学的“临床预防服务指南”。以循证医学为基础的健康体检l以李先生为例：l 李先生54岁，从事后勤管理工作。l有30年吸烟史，每天一包。 他知道戒烟的害处，确感到戒烟很难。 l 他现在没有不适的感觉，但担心长期吸 烟史是否会使他患肺癌。l 他问医生是否应该进行CT或胸片检查？l 他既往曾患胃食道反流疾病，父亲65岁时死于肺癌。案例继续：你计划安排个体化的健康体检以循证医学为基础的健康体检你计划给李先生安排什么体检项目？要给他做胸部X线片吗？为什么？以循证医学为基础的健康体检以证据为基础的医学方法循证医学 （Evidence Base Medicine）P = PATIENT 病人病人 I = INTERVENTION干预干预C = COMPARISON对比对比O = OUTCOME结局结局以循证医学为基础的健康体检Patient = healthy, asymptomatic male smoker 病人=健康，无症状男性吸烟者Intervention = lung cancer screening 干预=肺癌筛查Comparison = no test 对比=不检查Outcome = prolonged survival 结局=延长生存期Evidence Based Medicine循证医学以循证医学为基础的健康体检Focused clinical question: 临床关注的问题In a healthy, asymptomatic, male smoker, does screening for lung cancer lead to prolonged survival, compared to no testing? 与没有进行检查的人相比，健康无症状的男性吸烟者筛查肺癌会延长寿命吗？以循证医学为基础的健康体检 Ideal Screening Program: 理想的筛查项目Sensitivity & Specificty: 敏感性特异性DiseaseNo Disease+ Test -ValueDiseaseNo DiseaseIdeal:理想的理想的Reality:现实的现实的以循证医学为基础的健康体检Principles of Screening 筛查原则筛查的精确性 Accuracy of the screening test风险和利益 Risks and Benefits循证医学方法EBM approach以循证医学为基础的健康体检A. The USPSTF strongly recommends that clinicians provide the service to eligible patients. The USPSTF found good evidence that the service improves important health outcomes and concludes that benefits substantially outweigh harms.B. The USPSTF recommends that clinicians provide this service to eligible patients. The USPSTF found at least fair evidence that the service improves important health outcomes and concludes that benefits outweigh harms.C. The USPSTF makes no recommendation for or against routine provision of the service. The USPSTF found at least fair evidence that the service can improve health outcomes but concludes that the balance of benefits and harms is too close to justify a general recommendation.D. The USPSTF recommends against routinely providing the service to asymptomatic patients. The USPSTF found at least fair evidence that the service is ineffective or that harms outweigh benefits.I. The USPSTF concludes that the evidence is insufficient to recommend for or against routinely providing the service. Evidence that the service is effective is lacking, of poor quality, or conflicting and the balance of benefits and harms cannot be determined.U.S. Preventive Services Task Force Ratings: Strength of Recommendations and Quality of Evidence. Guide to Clinical Preventive Services, Third Edition: Periodic Updates, 2000-2003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Strength of Recommendations以循证医学为基础的健康体检没有足够的证据说明用胸片、痰细胞学检查等方没有足够的证据说明用胸片、痰细胞学检查等方法筛查肺癌能延长寿命法筛查肺癌能延长寿命USPSTF 2004: insufficient evidence for or against LDCT, CXR, sputum cytology or combination of testsAmerican College of Chest Physicians 2003: LDCT only in context of well-designed clinical trialsAmerican Cancer Society 2002: against routine screeningCanadian Task Force on Periodic Health Examination 1994: against CXR or sputum cytologyAmerican College of Physicians 1991: against use of CXRAmerican Thoracic Society 1983: against screening unless as part of well-designed, controlled clinical trials评估适用于李先生的证据评估适用于李先生的证据以循证医学为基础的健康体检为什么筛查癌症? 在扩散之前早期发现，我们就能救你的命。在扩散之前早期发现，我们就能救你的命。 这是特殊的傻瓜才能明白的道理这是特殊的傻瓜才能明白的道理这是特殊的傻瓜才能明白的道理这是特殊的傻瓜才能明白的道理! !问题是问题是 筛查出好筛查出好“ “肿瘤肿瘤” ” ( (长期时间偏倚长期时间偏倚) ) 因为筛查过早，病人在诊断后存活时间延长因为筛查过早，病人在诊断后存活时间延长 ( (领先时间偏倚领先时间偏倚) ) “ “过度诊断过度诊断” ” 筛查不能降低死亡风险筛查不能降低死亡风险 傻瓜都能明白的道理傻瓜都能明白的道理傻瓜都能明白的道理傻瓜都能明白的道理以循证医学为基础的健康体检Lead time bias领先时间偏倚 北京 泰山 南京 上海 (特快列车)0 hours4 hours4 years10 hours10 years12 hours12 years以循证医学为基础的健康体检筛查容易查出好肿瘤，但是漏掉了坏的筛查容易查出好肿瘤，但是漏掉了坏的以循证医学为基础的健康体检Summary of Cancer Screening Tests癌症筛查试验概述TestStrength of RecommendationQuality ofEvidenceRRRNNSPapAgood 0.801,140Mammo50 yoAgood0.23543MammoAge 40-50Bfair0.083,125Colorectal CaScreening AGood-fair dependingon test strategy0.15-0.18588-1,000PSAIpoorNANALung CaScreening IpoorNANAGates TJ, Screening for Cancer: Evaluating the Evidence. Am Fam Physician. 2001;63:513-22以循证医学为基础的健康体检25到64岁成人健康体检体检分类：筛查；咨询；免疫接种；化学预防体检间隔：每年或每两年；（也有专家建议男性每5年，女性每 3-5年检查一次身体）以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查1.高血压:所有人定期检查项目;筛查的重要性降低脑卒中和心肌梗死的发病率;筛查间隔:“正常”血压的患者-每2年;高血压前期（130-139/85-89mmHg）-每年;以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查2.肥胖筛查的意义:肥胖导致下列疾病的发病率增高:糖尿病;高血压;高脂血症;冠心病;退行性关节病;乳腺癌；子宫内膜癌；以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查3.乳腺癌方法:乳腺自检临床乳腺检查(CBE)X线检查（敏感度：63-88%）对象及间隔40-49岁:为妇女咨询CBE和放射线检查的风险及益处;50岁-69岁:每年一次CBE,每年或每两年一次X线检查所有妇女：每月一次乳腺自检；（美国癌症协会推荐）以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查4.宫颈癌可以成功筛查的最好例子之一；筛查方法：巴氏涂片敏感度：55-80%；特异度：高于90%；筛查建议：有过性生活，有子宫颈的妇女，从18岁开始，至少每3年做一次巴氏涂片检查。以循证医学为基础的健康体检n5.结肠直肠癌 是癌症死亡第二大原因 几乎所有的结肠直肠癌都从良性的腺瘤、肠息肉逐渐发展而成，而且多数毫无症状。从无症状的腺瘤、肠息肉发展到癌大约需要515年。25到64岁:筛查以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查5.结肠直肠癌早期筛查结肠癌的方法：直肠指诊：敏感度低大便潜血：假阳性多乙状结肠镜检查：结肠镜：敏感度、特异度均高以循证医学为基础的健康体检 筛查的建议（50岁以上者在以下几项中任选其一即可）每年次便潜血的检查；每年次便潜血的检查；每每5 5年次的纤维乙状结肠镜检查；年次的纤维乙状结肠镜检查；每年次便潜血的检查和每每年次便潜血的检查和每5 5年次的纤年次的纤 维乙状结肠镜检查；维乙状结肠镜检查；每每5 5年的双重气钡造影检查；年的双重气钡造影检查；每每1010年结肠镜检查（美国癌症协会推荐）年结肠镜检查（美国癌症协会推荐）以循证医学为基础的健康体检曾曾经经患患过过结结肠肠直直肠肠癌癌的的患患者者：手手术术后后1 1年年内内进进行行结结肠肠镜镜检检查查，如如果果阴阴性性，再再3 3年年1 1次次、5 5年年1 1次等。次等。患患肠肠息息肉肉者者：每每5 5年年做做1 1次次结结肠肠镜镜检检查查，如如果果出出现现不不典典型型增增生生或或者者特特别别大大的的息息肉肉则则应应该该每年次结肠镜检查。每年次结肠镜检查。一一级级亲亲属属患患有有结结肠肠癌癌者者：应应从从4040岁岁开开始始筛筛查。查。多发性息肉家族史者多发性息肉家族史者：应建议从青春期开：应建议从青春期开始每年做次乙状结肠镜检查始每年做次乙状结肠镜检查 高危患者的筛查：以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查6.高脂血症危害:诱发冠心病的危险因素筛查方法:所有年龄超过20岁的人测定总胆固醇和HDL,如果二者均“理想”(胆固醇200. HDL35),5年后复查;如“不理想”,做脂蛋白分析.定期筛查总胆固醇水平和HDL (男性:35-65岁;女性:45-65岁)以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查7.酗酒8.风疹免疫力筛查建议:为所有育龄妇女筛查风疹免疫接种史及血清检测免疫力以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查9.前列腺癌：筛查的方法：触诊；前列腺特异性抗原；经直肠超声波检查；对前列腺癌筛查很有争议，原因：PSA敏感度和特异度问题；疾病早期手术治疗的益处未得到证实；以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查9.前列腺癌：筛查建议：美国癌症协会：所有40岁以上的男子做触诊检查；50岁开始每年做PSA检查。美国家庭医师协会（AAFP）：对前列腺癌筛查的已知风险和未知益处进行咨询；美国预防服务工作组（USPSTF）：鼓励使用直肠指诊、 PSA或经直肠超声检查等方法作为前列腺癌的筛查检查。以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查用做筛查证据不足的检查用做筛查证据不足的检查：心电图或负荷试验筛查冠心病；心电图或负荷试验筛查冠心病；听诊或超声检查腹主动脉瘤；听诊或超声检查腹主动脉瘤；检查皮肤、睾丸或口腔肿瘤；检查皮肤、睾丸或口腔肿瘤；血液筛查糖尿病或贫血；血液筛查糖尿病或贫血；检查听力或视力损伤、青光眼；检查听力或视力损伤、青光眼；抑郁症、自杀倾向、家庭暴力或吸毒作为常规筛抑郁症、自杀倾向、家庭暴力或吸毒作为常规筛查证据不足，但全科医生要警惕这些问题的一些查证据不足，但全科医生要警惕这些问题的一些预示征象。预示征象。以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查有清楚证据表明无需做的检查：体格检查筛查外周动脉疾病和甲状腺癌；胸部X线片或痰细胞学检查筛查肺癌；体格检查、血清肿瘤标志物或超声波检查筛查卵巢癌或胰腺癌；尿液分析或尿细胞学检查膀胱癌；以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查为高危人群推荐的特殊筛查高危性行为：RPR/VDRL；HIV；淋球菌和衣原体（女性）；乙肝疫苗；甲肝疫苗；以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查为高危人群推荐的特殊筛查吸毒：RPR/VDRL；HIV；乙肝疫苗；甲肝疫苗；劝告减少感染的风险；以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查医务人员：甲肝疫苗；乙肝疫苗；肺炎双球菌疫苗；流感疫苗；PPD；以循证医学为基础的健康体检25到64岁:筛查为高危人群推荐的特殊筛查家族史皮肤癌;浅色皮肤、头发、眼睛：避免过度和正午日晒，穿具有保护性的异物；既往神经管缺陷妊娠史：叶酸 4.0mg以循证医学为基础的健康体检25到64岁：咨询戒烟每一支烟缩短8-10分钟的生命以循证医学为基础的健康体检25到64岁：咨询戒烟；益处：戒烟后患肺、食道、口、子宫颈及膀胱癌的风险和心肌梗死、外周血管阻塞性疾病、脑血管疾病、COPD的恶化风险，以及总体死亡率都有下降。方法：个体化建议对于严重的吸烟者，可以用尼古丁替代治疗来加强咨询效果定期和重复咨询戒烟问题以循证医学为基础的健康体检25到64岁：咨询锻炼身体；推荐指导患者定期锻炼；鼓励渐进、适度并不断加强的有氧锻炼；特别是针对不同的个体给出不同的锻炼处方。以循证医学为基础的健康体检什么是什么是“有氧运动有氧运动”?，“有氧运动”就是人们在活动时感到“有点累”的运动，此时，正常人的运动心率大约在最大心率的70-75之间。具有代表性的有氧运动包括： 慢跑、游泳、健美操、登山、越野行走、跳绳、各种球类运动以及快步走等。有氧运动的最低要求是：每天运动的累计时间不能少于30分钟，每周运动次数不能少于3次。以循证医学为基础的健康体检25到64岁：咨询饮食建议：减少脂肪和胆固醇的摄入；增加纤维和复合碳水化合物；饮食多样；以循证医学为基础的健康体检25到64岁：咨询预防伤害：使用安全带、摩托车和自行车头盔；烟雾检测器；反对高风险运动；以循证医学为基础的健康体检25到64岁：咨询牙齿健康：定期进行口腔卫生保健；到牙科医生处就诊；性传播疾病预防和避孕：建议用屏障法来防止性传播疾病和意外妊娠；以循证医学为基础的健康体检25到64岁：免疫接种为高危人群做流感和肺炎球菌免疫接种：慢性心脏或者肺部疾病；免疫抑制：糖尿病、爱滋病、器官移植；血红蛋白病；解剖上无脾；上述患者的护理人员以循证医学为基础的健康体检25到64岁：免疫接种白破疫苗：以前未接种的成人，连续3个剂量的白破疫苗，然后每10年加强一次。麻-腮-风疫苗：没有接种过麻疹疫苗也没有感染过，或经实验室检查没有免疫力。甲肝和乙肝疫苗：高危人群；如医务人员，输血制品等。水痘：未感染或没有接种过水痘疫苗；以循证医学为基础的健康体检25到64岁：化学预防叶酸对象：有性生活但没有避孕打算的育龄妇女；剂量：每天补充0.4至0.8mg.钙对象:青少年和老年女性剂量:每天补充1200-1500mg.雌激素替代治疗:探讨风险和益处.以循证医学为基础的健康体检回顾李先生我们怎样告诉他是否应该做肺癌的筛查？以循证医学为基础的健康体检我们的建议建议李先生戒烟建议李先生戒烟不推荐筛查（胸片、CT、痰细胞学检查不能延长寿命）可以考虑是否把他纳入正在进行的随机对照实验 以循证医学为基础的健康体检李先生符合循证医学的体检计划筛查筛查血压身高和体重总胆固醇 便潜血检查及/或乙状结肠镜检查以循证医学为基础的健康体检李先生符合循证医学的体检计划咨询咨询戒烟饮食和锻炼限制脂肪和胆固醇的摄入；维持热卡平衡；重视谷物、水果、蔬菜有规律地体育活动预防伤害使用安全带摩托车/自行车头盔烟雾监测器性行为STD预防：避免高危行为;牙齿健康定期去牙科检查 （每年一次）使用牙线，每天用含氟牙膏刷牙以循证医学为基础的健康体检李先生符合循证医学的体检计划预防接种预防接种破伤风-白喉（Td） 成人每10年加强1次乙肝如果没有抗体每5年检查并加强一次甲肝 限于高危人群以循证医学为基础的健康体检谢谢 ！以循证医学为基础的健康体检