休克休克诊断与处理诊断与处理洛阳市中心医院急诊科洛阳市中心医院急诊科 孙新帅孙新帅1 休克休克 血压下降？血压下降？意识丧失？意识丧失？2目的目的和和要求要求一、掌握：一、掌握：n1.休克的概念；掌握休克的病情判断。n2.休克的病因和分类n3.休克的诊断。n4.休克的治疗要点。3二、熟悉：二、熟悉：n1.休克的病理生理和微循环变化。n2.休克的临床表现。三、了解：三、了解：n1.容量复苏的原则。n2.休克治疗时血管活性药物的使用。n3.休克的监测。4 休休 克克休克概念、病因和分类休克概念、病因和分类1休克的病理生理改变及临床表现休克的病理生理改变及临床表现2休克的病情评估休克的病情评估3休克的急救与护理措施休克的急救与护理措施45 休克的定义休克的定义 休克定义休克定义休克定义休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身以全身以全身以全身有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，下降，组织血液灌流量减少为特征，下降，组织血液灌流量减少为特征，下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有进而有进而有进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。的病理过程。的病理过程。的病理过程。 是指单位时间通过心血管系统是指单位时间通过心血管系统进行循环进行循环进行循环进行循环的血量的血量的血量的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。窦中或停滞在毛细血管中的血量。 其依赖于：其依赖于：其依赖于：其依赖于：充足的血量；充足的血量；充足的血量；充足的血量；有效的心排出量；有效的心排出量；有效的心排出量；有效的心排出量；良好的周围血管张力良好的周围血管张力良好的周围血管张力良好的周围血管张力6面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷脉搏细速脉搏细速脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少表情淡漠表情淡漠表情淡漠表情淡漠神志不清神志不清神志不清神志不清抢救原则抢救原则抢救原则抢救原则改善微循环障碍改善微循环障碍改善微循环障碍改善微循环障碍shock微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律微循环动脉灌注不足与缺氧是各型休克发生发展的共同规律7第一节第一节 休克的病因和分类休克的病因和分类一、休克的病因一、休克的病因一、休克的病因一、休克的病因失血与失液失血与失液失血与失液失血与失液烧伤烧伤烧伤烧伤创伤创伤创伤创伤感染感染感染感染过敏过敏过敏过敏强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变 hemorrhagic shock burn shockhemorrhagic shock burn shock traumatic shock infectious shocktraumatic shock infectious shock anaphylactic shock neurogenic shockanaphylactic shock neurogenic shock cardiogenic shockcardiogenic shock8血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克休克发生的动因休克发生的动因9传统传统 病因分类病因分类目前目前 血流动力学分类血流动力学分类二、休克的分类二、休克的分类10病因分类n n失血性休克失血性休克n n创伤性休克创伤性休克n n感染性休克感染性休克n n心源性休克心源性休克n n神经源性休克神经源性休克n n过敏性休克过敏性休克n n内分泌性休克内分泌性休克11失血与失液失血与失液失血与失液失血与失液烧伤烧伤烧伤烧伤创伤创伤创伤创伤感染感染感染感染过敏过敏过敏过敏强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激强烈神经刺激心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变心脏和大血管病变低血容量低血容量低血容量低血容量性性性性血管源性、血管源性、血管源性、血管源性、分布性分布性分布性分布性心源性心源性心源性心源性 按按按按病病病病因因因因分分分分类类类类 按按按按休休休休克克克克发发发发生生生生的的的的起起起起始始始始环环环环节节节节分分分分类类类类12血流动力学分类n n心源性休克n n低容量性休克n n分布性休克n n梗阻性休克13 分布性休克分布性休克：血液在毛细血管内和：血液在毛细血管内和/或静脉内或静脉内 潴留，或以其它形式重新分布，而微循环中有潴留，或以其它形式重新分布，而微循环中有效灌注不足。效灌注不足。 病因：病因： 1、严重感染、严重感染 2、药物或农药中毒、药物或农药中毒 3、过敏及神经源性原因、过敏及神经源性原因 4、内分泌性、内分泌性14低容量性休克低容量性休克：各种原因导致的病人血管：各种原因导致的病人血管内容量不足是这类休克的主要病理生理改内容量不足是这类休克的主要病理生理改变。变。 病因：病因：1、创伤、出血、创伤、出血 2、呕吐、腹泻、呕吐、腹泻 3、烧伤、烧伤15 心源性休克心源性休克：作为循环动力中心的心脏尤其是左：作为循环动力中心的心脏尤其是左心室发生前向性（泵）衰竭造成的休克。心室发生前向性（泵）衰竭造成的休克。 病因：病因：1、心肌收缩力下降、心肌收缩力下降 2、心脏机械结构异常、心脏机械结构异常 3、严重心律紊乱尤其是室性、严重心律紊乱尤其是室性 心律失常心律失常16 梗阻性休克梗阻性休克梗阻性休克梗阻性休克：这类休克的基础是心脏内部或心脏以外原因的：这类休克的基础是心脏内部或心脏以外原因的：这类休克的基础是心脏内部或心脏以外原因的：这类休克的基础是心脏内部或心脏以外原因的血流阻塞导致左室舒张期不能充分充盈，从而使心输出量血流阻塞导致左室舒张期不能充分充盈，从而使心输出量血流阻塞导致左室舒张期不能充分充盈，从而使心输出量血流阻塞导致左室舒张期不能充分充盈，从而使心输出量下降。下降。下降。下降。 病因：病因：病因：病因：1 1、急性心包填塞、急性心包填塞、急性心包填塞、急性心包填塞 2 2、缩窄性心包疾患、缩窄性心包疾患、缩窄性心包疾患、缩窄性心包疾患 3 3、肺动脉主干栓塞、肺动脉主干栓塞、肺动脉主干栓塞、肺动脉主干栓塞 4 4、主动脉缩窄、主动脉缩窄、主动脉缩窄、主动脉缩窄17 按血流动力血特点分类按血流动力血特点分类按血流动力血特点分类按血流动力血特点分类高排低阻型高排低阻型高排低阻型高排低阻型低排高阻型低排高阻型低排高阻型低排高阻型低排低阻型低排低阻型低排低阻型低排低阻型心输出量心输出量心输出量心输出量增高增高增高增高降低降低降低降低降低降低降低降低总外周阻力总外周阻力总外周阻力总外周阻力降低降低降低降低增高增高增高增高降低降低降低降低血压血压血压血压稍降低稍降低稍降低稍降低稍降低稍降低稍降低稍降低降低降低降低降低脉压差脉压差脉压差脉压差增大增大增大增大减小减小减小减小-皮肤血管皮肤血管皮肤血管皮肤血管血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩-皮温皮温皮温皮温温度高温度高温度高温度高温度低温度低温度低温度低-暖休克暖休克暖休克暖休克冷休克冷休克冷休克冷休克18 第二节第二节 休克的病理生理和临床表现休克的病理生理和临床表现以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期： 期：期：期：期： 休克的代偿期休克的代偿期休克的代偿期休克的代偿期 期：期：期：期： 休克的进展期休克的进展期休克的进展期休克的进展期 期：期：期：期： 休克的难治期休克的难治期休克的难治期休克的难治期19 一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流少灌少流，灌少于流 组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧缺缺 血血 缺缺 氧氧 期期缺缺 血血 缺缺 氧氧 期期组组织织灌灌流流状状态态组组织织灌灌流流状状态态血液重新分布血液重新分布血液重新分布血液重新分布皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩明显脑血管变化不明显脑血管变化不明显脑血管变化不明显脑血管变化不明显心血管扩张心血管扩张心血管扩张心血管扩张“ “自身输血自身输血自身输血自身输血” ”肌性小静脉收缩，增加回心血量肌性小静脉收缩，增加回心血量肌性小静脉收缩，增加回心血量肌性小静脉收缩，增加回心血量“ “第一道防线第一道防线第一道防线第一道防线” ”“ “自身输液自身输液自身输液自身输液” ”毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降组织液回流入血管组织液回流入血管组织液回流入血管组织液回流入血管“ “第二道防线第二道防线第二道防线第二道防线” ”20正常微循环的结构和调节：正常微循环的结构和调节：21微循环缺血期微循环缺血期22 一、休克一、休克期期 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷96/min脉搏细速脉搏细速脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少神志清楚神志清楚神志清楚神志清楚烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安105/85mmHg血压略降血压略降血压略降血压略降脉压减小脉压减小脉压减小脉压减小治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍消除病因，补充血容量，改善微循环障碍23 二、休克进展期（淤血性缺氧期）二、休克进展期（淤血性缺氧期）灌多于流灌多于流灌多于流灌多于流 血液淤滞血液淤滞血液淤滞血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧组织细胞淤血性缺氧组织细胞淤血性缺氧组织细胞淤血性缺氧淤淤 血血 缺缺 氧氧 期期淤淤 血血 缺缺 氧氧 期期组组织织灌灌流流状状态态组组织织灌灌流流状状态态 “ “自身输液自身输液自身输液自身输液” ”、“ “自身输血自身输血自身输血自身输血” ”作用停作用停作用停作用停止止止止毛细血管血流淤滞，流体静压升高毛细血管血流淤滞，流体静压升高毛细血管血流淤滞，流体静压升高毛细血管血流淤滞，流体静压升高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高, , , ,血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩血浆外渗，血液浓缩恶性循环的形成恶性循环的形成恶性循环的形成恶性循环的形成微循环血管大量开放微循环血管大量开放微循环血管大量开放微循环血管大量开放血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少血液滞留，回心血量减少心输出量、血压下降心输出量、血压下降心输出量、血压下降心输出量、血压下降组织灌流进一步减少组织灌流进一步减少组织灌流进一步减少组织灌流进一步减少缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒缺血、缺氧、酸中毒毛细血管流体静压毛细血管流体静压毛细血管流体静压毛细血管流体静压毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性毛细血管通透性血浆外渗血浆外渗血浆外渗血浆外渗血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩红细胞聚集红细胞聚集红细胞聚集红细胞聚集微循环淤滞微循环淤滞微循环淤滞微循环淤滞24微循环淤血期25 二、休克二、休克期期 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现心心心心灌流不足灌流不足灌流不足灌流不足 心搏无力心搏无力心搏无力心搏无力肾肾肾肾血流持续不足血流持续不足血流持续不足血流持续不足少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿皮肤皮肤皮肤皮肤血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少血管灌流减少发凉，发绀发凉，发绀发凉，发绀发凉，发绀血压血压血压血压进行性下降进行性下降进行性下降进行性下降脑脑脑脑灌流不足灌流不足灌流不足灌流不足 转向昏迷转向昏迷转向昏迷转向昏迷80/50mmHg26 三、休克难治期（微循环衰竭期）三、休克难治期（微循环衰竭期）不灌不流，血液高凝不灌不流，血液高凝不灌不流，血液高凝不灌不流，血液高凝 组织细胞无血供组织细胞无血供组织细胞无血供组织细胞无血供微微循循环环衰衰竭竭期期微微循循环环衰衰竭竭期期组组织织灌灌流流状状态态组组织织灌灌流流状状态态纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加纤维蛋白原增加血细胞聚集血细胞聚集血细胞聚集血细胞聚集血液粘滞度高血液粘滞度高血液粘滞度高血液粘滞度高血液高凝血液高凝血液高凝血液高凝血液流速减慢血液流速减慢血液流速减慢血液流速减慢DICDICDICDIC酸中毒酸中毒DICDICDICDIC的发生的发生的发生的发生微血管反应性显著下降微血管反应性显著下降微血管反应性显著下降微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失27 微循环衰竭期28 主要临床表现主要临床表现主要临床表现主要临床表现 三、休克三、休克期期循环衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，血压进行性下降，脉搏细速，血压进行性下降，脉搏细速，血压进行性下降，脉搏细速，CVPCVPCVPCVP降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象（毛细血管无复流现象（毛细血管无复流现象（毛细血管无复流现象（no-reflowno-reflowno-reflowno-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DICDICDICDIC重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭重要器官功能障碍或衰竭29临床表现 休克加重和恶化休克加重和恶化 DIC DIC 重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭心心脑脑肺肺肾肾30四、内脏器官继发性损害四、内脏器官继发性损害 肾脏肾脏肾脏肾脏急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭死亡主要原因死亡主要原因死亡主要原因死亡主要原因肺脏肺脏肺脏肺脏急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭心脏心脏心脏心脏 心功能下降心功能下降心功能下降心功能下降脑脑脑脑 功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍消化道消化道消化道消化道 粘膜上皮细胞屏障功能受损粘膜上皮细胞屏障功能受损粘膜上皮细胞屏障功能受损粘膜上皮细胞屏障功能受损肝功能肝功能肝功能肝功能 内毒素血症内毒素血症内毒素血症内毒素血症31 第三节第三节 休克的病情评估休克的病情评估 临床观察临床观察临床观察临床观察 血流动力学检测血流动力学检测血流动力学检测血流动力学检测 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查32一、临床观察一、临床观察神志神志神志神志皮肤皮肤皮肤皮肤血压血压血压血压脉搏脉搏脉搏脉搏呼吸呼吸呼吸呼吸尿量尿量尿量尿量33一看：一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸二摸：二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏摸肢体温度、湿度和脉搏三测：三测：测血压和脉压测血压和脉压四量：四量：尿量尿量休克的早期诊断至关重要！休克的早期诊断至关重要！34二、血流动力学监测二、血流动力学监测u中心静脉压中心静脉压 CVP CVP u肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压PCWP PCWP u心排血量心排血量COCOu心脏指数心脏指数CICIu休克指数脉搏收缩压（休克指数脉搏收缩压（mmHgmmHg）35动脉血压的监测PressurebagIVsolutionConnectingtubingCatheterTransducerContinuousflushCable(2)(1)(4)(3)(5)36中心静脉压监测n n中心静脉压（中心静脉压（CVP）是指血液流经右心）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。反映心房及上、下腔静脉胸腔段压力。反映心脏的前负荷。脏的前负荷。n n正常值为正常值为6cmH2O12cmH2O3738肺动脉嵌压测定反映左心室舒张末期压力对估计血容量、掌握输液速度和防止肺水肿等是一个很好指标，其正常值:0.72.1kPa（516mmHg）39反映心脏泵功能的一项综合指标，受心率、前负荷、后负荷及心肌协调性和收缩力等因素的影响，其正常值为:（48L.min-1） 经右心热稀释法经右心热稀释法CO: : 测量心排量的测量心排量的金金标准标准心输出量测定40三、实验室检查三、实验室检查u血常规血常规 失血性、感染性休克失血性、感染性休克u动脉血气分析动脉血气分析 了解组织供氧情况及酸碱平衡情况了解组织供氧情况及酸碱平衡情况u动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定 估计休克和复苏的变化趋势估计休克和复苏的变化趋势u电解质电解质uDICDIC的检测的检测41第四节第四节 救治救治一、救护原则一、救护原则 迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，改善心脏功能和环血量，纠正微循环障碍，改善心脏功能和恢复正常代谢，并根据病情做相应处理。恢复正常代谢，并根据病情做相应处理。重点重点尽快恢复组织灌注和保证供氧尽快恢复组织灌注和保证供氧42 1 1紧急处理紧急处理u保持病人安静，就地抢救保持病人安静，就地抢救u休克卧位：头、腿抬高休克卧位：头、腿抬高3030u保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅u建立建立2 2条条V V通道通道u止血：压迫止血或使用止血带止血：压迫止血或使用止血带 手术治疗手术治疗u镇痛镇痛u保暖：加被保暖保暖：加被保暖u采集血标本，查血型、配血采集血标本，查血型、配血u监测监测CVPCVP、肾功、肾功、ECGECG、出入量出入量432 2补充血容量补充血容量u尽早、及时（除外心源性休克）尽早、及时（除外心源性休克）u“需多少，补多少需多少，补多少”u先快后慢，充分扩容先快后慢，充分扩容u大量晶体液大量晶体液 适量胶体液适量胶体液u动态监测血压、尿量、动态监测血压、尿量、CVPCVP等等443 3用药用药血管扩张剂：微血管痉挛收缩阶段血管扩张剂：微血管痉挛收缩阶段 提高组织灌注提高组织灌注 补足有效血容量补足有效血容量血管收缩剂：增加回心血量血管收缩剂：增加回心血量u血管活性药物血管活性药物u激素激素早期、足量、短程早期、足量、短程 454 4纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡5 5改善各器官功能改善各器官功能 6 6防治防治DICDIC7 7病因救治病因救治46 传统的复苏标准是恢复血压、心率传统的复苏标准是恢复血压、心率和尿量。和尿量。休克复苏终点标准休克复苏终点标准47 1 1、MAP65mmHgMAP65mmHg 2 2、HR 80-120bpmHR 80-120bpm 3 3、PCWP 13-18mmHgPCWP 13-18mmHg 4 4、CI CI 非感染性休克非感染性休克非感染性休克非感染性休克 2.2Lmin2.2Lmin-1-1mm-2-2 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 4.5Lmin4.5Lmin-1-1mm-2-2 5 5、SaOSaO2 2 90%90%或或或或SvOSvO2 2 70%70% 6 6、DODO2 2600ml minm600ml minm-2-2 7 7、V OV O2 2170ml minm170ml minm-2-2 8 8、血、血、血、血LA2mmol/LLA2mmol/L新的复苏标准新的复苏标准48二、护理措施二、护理措施 1 1维持生命体征的护理维持生命体征的护理u 环境安静、空气新鲜环境安静、空气新鲜u 休克体位休克体位u 尽快建立静脉通路尽快建立静脉通路u 保持气道通畅、吸氧保持气道通畅、吸氧493 3改善组织灌流量的护理改善组织灌流量的护理u使用扩血管药物（血容量补足）使用扩血管药物（血容量补足）u适时停用缩血管药物适时停用缩血管药物u小剂量，低浓度，慢速度小剂量，低浓度，慢速度u建立两个以上静脉通道建立两个以上静脉通道u观察生命体征及观察生命体征及CVPCVP，调整输液的量及速度，调整输液的量及速度u观察尿量与尿比重观察尿量与尿比重 每小时尿量每小时尿量30ml/h30ml/hu记录出入量记录出入量 2 2扩充血容量的护理扩充血容量的护理504 4体温变化异常的护理体温变化异常的护理u失失血血性性休休克克：体体温温偏偏低低，提提高高室室温温，用用棉棉被被保保暖，不用热水袋、电热毯暖，不用热水袋、电热毯u 感染性休克：高热，相应降温感染性休克：高热，相应降温措施措施5 5心理护理心理护理u 心理安抚心理安抚 亲切关怀亲切关怀51 谢谢 谢谢 聆聆 听听52