类风湿关节炎基本诊疗路径类风湿关节炎基本诊疗路径 内内 容容n n风湿病的概论风湿病的概论n n类风湿关节炎的诊治 风湿病的概念风湿病的概念 风湿免疫病风湿免疫病风湿免疫病风湿免疫病 自身免疫病自身免疫病自身免疫病自身免疫病 风湿病风湿病风湿病风湿病 风湿病的概念风湿病的概念风湿性疾病是指影响骨、关节及周围组织如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神经等的一组疾病。 风湿性疾病包括风湿性疾病包括弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病(CTD)(CTD)：如：如：如：如RARA、SLESLE、PM/DMPM/DM脊柱关节病：如脊柱关节病：如脊柱关节病：如脊柱关节病：如ASAS、PsAPsA退行性病变：如退行性病变：如退行性病变：如退行性病变：如OAOA与代谢有关的：痛风与代谢有关的：痛风与代谢有关的：痛风与代谢有关的：痛风等等等等等等等等结缔组织病（结缔组织病（connective tissue disease CTD）目前目前CTDCTD主要包括：主要包括：红斑狼疮（红斑狼疮（LELE）皮肌炎皮肌炎/ /多肌炎（多肌炎（DM/PMDM/PM）类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）干燥综合征（干燥综合征（SSSS）白塞病（白塞病（BehcetBehcet s disease)s disease)硬皮病硬皮病(scleroderma)(scleroderma)混合性结缔组织病（混合性结缔组织病（MCTDMCTD） 等二十余种疾病等二十余种疾病风湿免疫病的常见临床表现风湿免疫病的常见临床表现、发热：较为常见、发热：较为常见，不规则的发热，一般无寒颤，也不规则的发热，一般无寒颤，也可出现高热可出现高热。2 2、疼痛：常见关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛等。、疼痛：常见关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛等。有时还伴有关节的肿胀。有时还伴有关节的肿胀。3 3、皮肤症状：皮疹、光过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤症状：皮疹、光过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、网状青紫、皮肤溃疡等。网状青紫、皮肤溃疡等。4 4、晨僵：晨起时或休息后关节出现僵硬、晨僵：晨起时或休息后关节出现僵硬，活动受限。活动受限。5 5、雷诺氏现征：手指端、脚趾端遇冷或情绪激动时出、雷诺氏现征：手指端、脚趾端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛，严重的现发白，然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛，严重的可有皮肤溃破。可有皮肤溃破。6 6、肌肉疼痛、肌无力。、肌肉疼痛、肌无力。风湿免疫病的风湿免疫病的诊断诊断 要重视要重视1 1 1 1、临床经验积累和实验诊断技术进步临床经验积累和实验诊断技术进步临床经验积累和实验诊断技术进步临床经验积累和实验诊断技术进步, , , ,发病率发病率发病率发病率2 2 2 2、疑难病？疑难病？疑难病？疑难病？3 3 3 3、 累及累及累及累及各系统、组织和器官各系统、组织和器官各系统、组织和器官各系统、组织和器官4 4 4 4、 临床渉及多专业学科临床渉及多专业学科临床渉及多专业学科临床渉及多专业学科5 5 5 5、 临床表现复杂临床表现复杂临床表现复杂临床表现复杂6 6 6 6、 诊断水平的局限诊断水平的局限诊断水平的局限诊断水平的局限7 7 7 7、 误诊误治发生率高误诊误治发生率高误诊误治发生率高误诊误治发生率高 风湿免疫病的风湿免疫病的诊断诊断方法方法1、病史、体征。2、实验室检查特别是自身抗体。自身抗体。3、影像学检查。4、病理1 1 1 1、疾病标记（志）性自身抗体疾病标记（志）性自身抗体疾病标记（志）性自身抗体疾病标记（志）性自身抗体 ：非常少见非常少见非常少见非常少见 SLE SLE SLE SLE :anti-Sm:anti-Sm:anti-Sm:anti-Sm、anti-rRNPanti-rRNPanti-rRNPanti-rRNP、anti-PCNAanti-PCNAanti-PCNAanti-PCNA2 2 2 2、疾病特异性自身抗体疾病特异性自身抗体疾病特异性自身抗体疾病特异性自身抗体 SLE SLE SLE SLE ：anti-dsDNA anti-dsDNA anti-dsDNA anti-dsDNA 3 3 3 3、疾病相关性自身抗体疾病相关性自身抗体疾病相关性自身抗体疾病相关性自身抗体 pSS pSS pSS pSS ：anti-SSAanti-SSAanti-SSAanti-SSA、anti-SSBanti-SSBanti-SSBanti-SSB4 4 4 4、疾病非特异性自身抗体疾病非特异性自身抗体疾病非特异性自身抗体疾病非特异性自身抗体5 5 5 5、生理性自身抗体生理性自身抗体生理性自身抗体生理性自身抗体：低滴度低滴度低滴度低滴度、非特异性、非特异性、非特异性、非特异性根据自身抗体临床意义分类根据自身抗体临床意义分类 抗核抗体抗核抗体谱（谱（ANAsANAs）分类）分类根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类：分类： 抗抗DNA抗体（抗体（anti-dsDNA，anti-ssDNA ） 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体（histons: H1 , H2A , H2B , H3 , H4 , H2A-H2B复合物）复合物） 抗抗ENA抗体抗体（抗体（抗体: Sm , nRNP , SSA/Ro , SSB/La, rRNP , Scl-70 , Jo-1 , PCNA , RA33 , ANAs 抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体 Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.） 抗着丝点抗体抗着丝点抗体（ anti-CENP -A , B , C ，D，F，G） 抗核仁抗体抗核仁抗体（抗体（抗体: RNA-polymerase-1 , PM-Scl/PM-1，Th/To, U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA） 抗其他细胞成分抗体抗其他细胞成分抗体（高尔基体，中心体，纺锤体，线粒体，溶酶（高尔基体，中心体，纺锤体，线粒体，溶酶体，肌动蛋白，体，肌动蛋白，Vimentin，细胞角蛋白，细胞角蛋白，Lamin) n nANAANA筛选试验筛选试验筛选试验筛选试验n n抗抗抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体抗体抗体n n抗抗抗抗ENAENA抗体抗体抗体抗体 抗抗抗抗SmSm抗体：抗体：抗体：抗体：SLESLE标记性抗体（标记性抗体（标记性抗体（标记性抗体（20%-30%20%-30%） 抗抗抗抗nRNPnRNP抗体：抗体：抗体：抗体：MCTD 95 -100%MCTD 95 -100%（高滴度）（高滴度）（高滴度）（高滴度） 抗抗抗抗SSASSA抗体：抗体：抗体：抗体：PSS 60 -75%PSS 60 -75%，其它，其它，其它，其它CTDCTD 抗抗抗抗SSBSSB抗体：抗体：抗体：抗体： PSS 10 -40%PSS 10 -40%，其它，其它，其它，其它CTDCTD 抗抗抗抗Scl-70Scl-70抗体：抗体：抗体：抗体：SSc 25 -75%, SSc 25 -75%, 标记性抗体标记性抗体标记性抗体标记性抗体 抗抗抗抗Jo-1Jo-1抗体：抗体：抗体：抗体：PM/DM 25%PM/DM 25%，标记性抗体，标记性抗体，标记性抗体，标记性抗体 抗抗抗抗rRNPrRNP抗体：抗体：抗体：抗体： SLESLE特异性抗体（特异性抗体（特异性抗体（特异性抗体（10%-30%10%-30%）n n抗抗抗抗DNP DNP 抗核小体抗核小体抗核小体抗核小体 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体抗核抗体谱抗核抗体谱 内内 容容n n风湿病的概论风湿病的概论n n类风湿关节炎的诊治类风湿关节炎的诊治 RA的概念的概念1 1、类风湿关节炎、类风湿关节炎、类风湿关节炎、类风湿关节炎(RA ) (RA ) 是一种致残性很高的疾病，是一种致残性很高的疾病，是一种致残性很高的疾病，是一种致残性很高的疾病， 是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的系系系系 统性自身免疫性疾病统性自身免疫性疾病统性自身免疫性疾病统性自身免疫性疾病2 2、病理：滑膜慢性炎症增生，关节软骨和骨质破坏、病理：滑膜慢性炎症增生，关节软骨和骨质破坏、病理：滑膜慢性炎症增生，关节软骨和骨质破坏、病理：滑膜慢性炎症增生，关节软骨和骨质破坏RA 流行病学流行病学世界上发病率世界上发病率0.50.51 1中国发病率中国发病率0.20.20.40.4高峰年龄高峰年龄3030岁岁5050岁，女性占岁，女性占7070左右左右发病发病1010年后，年后，5050的患者致残的患者致残RA RA 寿命缩短（寿命缩短（1010年年1515年）与疾病活动负年）与疾病活动负相关相关 类风湿手类风湿手 类风湿足类风湿足 如果早期积极合理的治疗，可以显著减少如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。严重畸形的发生。只有早期诊断，才能早期治疗只有早期诊断，才能早期治疗只有早期治疗，才能减少致残只有早期治疗，才能减少致残 病病 因因RA细菌细菌神经精神神经精神遗传遗传内分泌内分泌病毒病毒环境环境 一种抗原介导, 多因素参与 的自身免疫病发病机制发病机制免疫紊乱被认为是免疫紊乱被认为是免疫紊乱被认为是免疫紊乱被认为是RARA主要发病机制主要发病机制主要发病机制主要发病机制关节滑膜特殊成份关节滑膜特殊成份关节滑膜特殊成份关节滑膜特殊成份体内内源性物质体内内源性物质体内内源性物质体内内源性物质抗原递呈细胞递呈抗原递呈细胞递呈抗原递呈细胞递呈抗原递呈细胞递呈T T 细胞活化细胞活化细胞活化细胞活化细胞因子如细胞因子如细胞因子如细胞因子如 TNFTNF、I LI L1 1IL6 IL6 ，趋化因子趋化因子趋化因子趋化因子粘附因子粘附因子粘附因子粘附因子分分分分 泌泌泌泌关节炎症关节炎症关节炎症关节炎症血管炎血管炎血管炎血管炎自身抗原自身抗原RA的细胞因子失调的细胞因子失调 IL-1 TNF- IL-1 TNF- IFN- GM-CSF IL-6IFN- GM-CSF IL-6IL-15 IL-16 IL-17 IL-15 IL-16 IL-17 IL-18 IL-8 IL-18 IL-8 等等等等 其其其其 他他他他IL-1Ra sIL-1RIL-1Ra sIL-1R sTNF-R sTNF-R IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 mAb to IL-6R mAb to TNFmAb to IL-6R mAb to TNFIL-18BPIL-18BP前炎症因子前炎症因子前炎症因子前炎症因子MMPsMMPsTGF-TGF-TIMPsTIMPs抗炎因子抗炎因子抗炎因子抗炎因子TNF-致病机制致病机制 TNF- TNF-内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞巨噬细胞巨噬细胞滑膜细胞滑膜细胞/软骨细胞软骨细胞软骨降解软骨降解促进血管形成促进血管形成促进细胞浸润促进细胞浸润促炎促炎增加增加CRP急性时相反应产物急性时相反应产物MMP粘附因子粘附因子VEGF前炎症因子前炎症因子.趋化因子趋化因子IL-1：前炎症细胞因子：前炎症细胞因子I L-1I L-1活化单核活化单核/ /巨噬细胞巨噬细胞炎症炎症滑膜血管翳形成滑膜血管翳形成软骨降解软骨降解骨重构骨重构激活激活破骨细胞破骨细胞诱导纤维诱导纤维母细胞增生母细胞增生活化软骨细胞活化软骨细胞IL-6与与类风关的骨关关的骨关节破坏密切相关破坏密切相关Dayer J-M and Choy E. Rheumatology 2010; 49:15; Smolen J, et al. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473. 滑膜细胞破骨细胞活化骨再吸收内皮细胞VEGF血管翳形成关节破坏IL-6MMPsRANKLVEGF = 血管内皮生长因子;MMPs = 基质金属蛋白酶.IL-6急性期反应贫血下丘脑垂体 肾上腺轴急性期蛋白 (CRP)铁调素产生铁平衡改变全身性骨质疏松心血管事件风险增高 血小板增多疲劳、情绪炎症Dayer J-M and Choy E. Rheumatology 2010; 49:1524. IL-6与类风关的全身系统症状密切相关与类风关的全身系统症状密切相关RA 的病理改变的病理改变基本病理改变是基本病理改变是滑膜炎滑膜炎n n急性期滑膜表现为渗出、细胞浸润、急性期滑膜表现为渗出、细胞浸润、 滑膜下层小血管扩张滑膜下层小血管扩张n n慢性期滑膜变得肥厚、增生，血管翳慢性期滑膜变得肥厚、增生，血管翳 形成，侵犯关节软骨及软骨下形成，侵犯关节软骨及软骨下 骨，韧带、肌腱损伤，最终关骨，韧带、肌腱损伤，最终关 节畸形和功能丧失节畸形和功能丧失RA 的临床表现的临床表现1关节表现：关节表现：n n受累关节：掌指关节、近端指间关节、腕、受累关节：掌指关节、近端指间关节、腕、受累关节：掌指关节、近端指间关节、腕、受累关节：掌指关节、近端指间关节、腕、 肘、肩、膝关节多见肘、肩、膝关节多见肘、肩、膝关节多见肘、肩、膝关节多见n n关关关关 节节节节 炎：对称性，持续性肿胀和压痛，炎：对称性，持续性肿胀和压痛，炎：对称性，持续性肿胀和压痛，炎：对称性，持续性肿胀和压痛， 晨僵时间晨僵时间晨僵时间晨僵时间1 1小时，小时，小时，小时，9595患者出患者出患者出患者出 现晨僵现晨僵现晨僵现晨僵n n关节畸形：晚期关节畸形、强直、半脱位、关节畸形：晚期关节畸形、强直、半脱位、关节畸形：晚期关节畸形、强直、半脱位、关节畸形：晚期关节畸形、强直、半脱位、 “ “天鹅颈天鹅颈天鹅颈天鹅颈” ”样改变、关节失去功样改变、关节失去功样改变、关节失去功样改变、关节失去功能能能能骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早早期期常常累累及及的的关关节节晚晚期期受受影影响响的的关关节节 通常侵犯的关节RA 的临床表现的临床表现2关节外表现：关节外表现：n n类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节n n心血管：血管炎、心包炎心血管：血管炎、心包炎心血管：血管炎、心包炎心血管：血管炎、心包炎n n肺脏：肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺肺脏：肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺肺脏：肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺肺脏：肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺A A高压高压高压高压n n眼睛：巩膜炎眼睛：巩膜炎眼睛：巩膜炎眼睛：巩膜炎n n神经病变：外周神经病变神经病变：外周神经病变神经病变：外周神经病变神经病变：外周神经病变n n皮肤：溃疡皮肤：溃疡皮肤：溃疡皮肤：溃疡n n血液系统：粒细胞缺乏（血液系统：粒细胞缺乏（血液系统：粒细胞缺乏（血液系统：粒细胞缺乏（ Feltys Feltys 综合征）综合征）综合征）综合征）n n肝肾：淀粉样改变，肝酶升高肝肾：淀粉样改变，肝酶升高肝肾：淀粉样改变，肝酶升高肝肾：淀粉样改变，肝酶升高RARA的几种发展期形式的几种发展期形式 RA病情进展的一般规律病情进展的一般规律炎症影像学致残疾病病程疾病病程 (年年)早期早期051015202530 ACR中期中期晚期晚期Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.严重程度严重程度 (任意单位任意单位)60%-90%患者病程呈进展性患者病程呈进展性对于每个关节来对于每个关节来讲，有早、中、讲，有早、中、晚期。注意每个晚期。注意每个关节的治疗窗口关节的治疗窗口 RA的实验室检查的实验室检查必检项目必检项目n n（1）血常规、尿常规、大便常规；n n（2）肝肾功能、血脂、电解质；n n（3）RF（类风湿因子）、抗CCP、ANA（抗核抗体）、CRP、ESR（注：基层医疗机构暂不能检查的可转上级医院完成有关检查）；n n（4）X线双手正位片、胸片；n n（5）心电图、腹部B超。类风湿关节炎的化验检查类风湿关节炎的化验检查RA的实验室检查（的实验室检查（1）1、自身抗体、自身抗体 类风湿因子、类风湿因子、CCP抗体、抗体、RA33抗体抗体2、免疫球蛋白相关化验、免疫球蛋白相关化验 血沉、血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白电泳，蛋白电泳3、常规检查、常规检查 血常规、尿常规、肝血常规、尿常规、肝/肾功能肾功能4、遗传标记、遗传标记 HLA-DR4/DR1RA的的“传统传统”化验化验 RA的实验室检查（的实验室检查（2） 项目 阳性率n nRF 50-70%n n血沉 92%n n抗“O” 75%n nCRP增高 78%CRP、ESR升高，与疾病活动相关升高，与疾病活动相关 RA的特异性抗体 RARA的实验室检查（的实验室检查（的实验室检查（的实验室检查（2 2）名名 称称敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)类类风湿因子风湿因子RA33/36抗体抗体SA抗体抗体角蛋白抗体角蛋白抗体抗核周因子抗核周因子抗抗CCP抗体抗体隐性类风湿因子隐性类风湿因子抗抗P68抗体抗体50-70 25-45373348-9260-70507089 99.678-9787-9570-909870-9092 类风湿因子类风湿因子（RF） RA的实验室检查（的实验室检查（3） RF RF RF RF可分为可分为可分为可分为IgMIgMIgMIgM、IgGIgGIgGIgG、IgAIgAIgAIgA三个亚型，三个亚型，三个亚型，三个亚型，临床检测临床检测临床检测临床检测 的为的为的为的为IgMIgMIgMIgM型；型；型；型； 见于见于见于见于70707070的的的的RARARARA患者，特异性患者，特异性患者，特异性患者，特异性89898989； 滴度可作为疾病活动性指标之一；滴度可作为疾病活动性指标之一；滴度可作为疾病活动性指标之一；滴度可作为疾病活动性指标之一； 5 5 5 5的正常人有低滴度阳性；的正常人有低滴度阳性；的正常人有低滴度阳性；的正常人有低滴度阳性； 可见于病毒感染（如肝炎）、单核细胞增多症可见于病毒感染（如肝炎）、单核细胞增多症可见于病毒感染（如肝炎）、单核细胞增多症可见于病毒感染（如肝炎）、单核细胞增多症 ； 抗抗CCP（环瓜氨酸肽）抗体（环瓜氨酸肽）抗体 RA的实验室检查（的实验室检查（4）n nRA敏感性 7080n nRA特异性 98n n早期RA阳性（1年） 4070n n血清阴性RA阳性率 40n n预测RA骨侵蚀 是n n其他风湿病阳性率： SLE 510 PSS 6 PSA 4 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸异构酶磷酸异构酶( GPI)( GPI) RA的实验室检查（的实验室检查（5）n nGPIGPI由由T T细胞分泌细胞分泌n n广存于细胞浆和细胞外液，尤关节腔内广存于细胞浆和细胞外液，尤关节腔内n n糖酵解和糖异生过程中的重要酶类糖酵解和糖异生过程中的重要酶类葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸异构酶磷酸异构酶( GPI)( GPI) RA的实验室检查（的实验室检查（6）n nGPI 是一种自身抗原，与自身免疫性疾是一种自身抗原，与自身免疫性疾病尤其是病尤其是RA 关系密切，关系密切，GPI抗原抗原对对RA 的诊断及活动性的判断有很大的的诊断及活动性的判断有很大的临床应用价值，成为抗临床应用价值，成为抗CCP 抗体以抗体以外的一种标志物外的一种标志物。影像学检查影像学检查1X线平片：对线平片：对RA诊断、分期、病变监测很重要诊断、分期、病变监测很重要n n期关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松期关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松期关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松期关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松n n期关节间隙变窄期关节间隙变窄期关节间隙变窄期关节间隙变窄n n期关节面出现虫蚀样改变期关节面出现虫蚀样改变期关节面出现虫蚀样改变期关节面出现虫蚀样改变n n期关节脱位，骨性强直期关节脱位，骨性强直期关节脱位，骨性强直期关节脱位，骨性强直影像学检查影像学检查2n n超声：明确关节积液及滑膜炎症超声：明确关节积液及滑膜炎症n nC T：对关节间隙的分辨率高：对关节间隙的分辨率高n nMRI：对早期病变有帮助，发病：对早期病变有帮助，发病23 个月内可发现关节破坏迹象个月内可发现关节破坏迹象选检项目选检项目n n（1）心脏超声、血管超声；n n（2）ENA（抗可溶性抗原）多肽谱；n n（3）双手增强MR、肺部HRCT；n n（4）肿瘤指标筛查、感染性疾病筛查。87年年ACR-RA的分类诊断标准的分类诊断标准美国风湿病学会（美国风湿病学会（美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACRACR）RARA分类分类分类分类诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准(1987)(1987) 以下标准中至少有以下标准中至少有以下标准中至少有以下标准中至少有4 4项：项：项：项：n n关节晨僵关节晨僵关节晨僵关节晨僵1 1小时小时小时小时n n3 3个或个或个或个或3 3个以上关节区关节炎个以上关节区关节炎个以上关节区关节炎个以上关节区关节炎n n对称性关节炎对称性关节炎对称性关节炎对称性关节炎n n手关节炎手关节炎手关节炎手关节炎n n类风湿结节类风湿结节类风湿结节类风湿结节 n nRFRF阳性阳性阳性阳性n n影像学改变影像学改变影像学改变影像学改变66周周周周ACR-87年标准的制定，不利年标准的制定，不利于于RA早期诊断的因素：早期诊断的因素： n n此标准的制定建立在病例对照研究上， 262例RA， 262其他风湿病(OA、纤维肌痛症等）。n nRA的病程很长，平均7.7年。n n因病程长，症状已很典型或中晚期87年年ACR对对RA分类标准的不足分类标准的不足1 1、过多依赖于骨侵蚀和皮下结节等反应疾病活动和、过多依赖于骨侵蚀和皮下结节等反应疾病活动和严重程度的指标，同时约有严重程度的指标，同时约有30%30%的的RARA为为RFRF阴性，因阴性，因此此8787年标准年标准不能满足早期诊断需求。不能满足早期诊断需求。2 2、对、对RARA的诊断有重要价值的抗的诊断有重要价值的抗CCPCCP抗体在抗体在19871987年年标准出台后才被发现，故未列入其中。标准出台后才被发现，故未列入其中。 87年年ACR对对RA分类标准的不足分类标准的不足3 3、缺乏足够的特异性：、缺乏足够的特异性： 对早期、不典型、非活动性对早期、不典型、非活动性RARA易漏诊，所以不能达易漏诊，所以不能达到早期治疗的目的。到早期治疗的目的。 ACR和EULAR历经了3年多努力于2009年联合推出了一个有助于RA早期诊断的分类标准，并于2010年8月同时类风关杂志上刊出，这是20多年来RA分类标准的更新。 2010年年ACR与与EULAR联联合提出的合提出的RA诊断标准诊断标准 建立新分类标准的目的建立新分类标准的目的 n n识别具有持缓性（慢性）或具有侵蚀性的未分化关节炎。n n 早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型的“RA”。 2009年年ACR与与EULAR联合提联合提出的出的RA诊断标准诊断标准受累关节数（05分） 得分 1 中大关节 0 2-10 中大关节 1 1-3 小关节 2 4-10 小关节 3 10 至少一个为小关节 52009年年ACR与与EULAR联合提联合提出的出的RA诊断标准诊断标准血清学抗体检测（血清学抗体检测（0-30-3分至少一项检测结果）分至少一项检测结果） 得分得分 RFRF或抗或抗CCPCCP均阴性均阴性 0 0 RF RF或抗或抗CCPCCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性 2 2 RF RF或抗或抗CCPCCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性 3 3滑膜炎持续时间（滑膜炎持续时间（0-10-1分）分） 680%80%发现异常发现异常发现异常发现异常 可预测早期可预测早期可预测早期可预测早期RARA关节破坏，尤其是骨髓水肿、关节破坏，尤其是骨髓水肿、关节破坏，尤其是骨髓水肿、关节破坏，尤其是骨髓水肿、滑滑 膜增厚膜增厚 高分辨超声高分辨超声高分辨超声高分辨超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是对滑膜炎和骨质破坏的检出率是对滑膜炎和骨质破坏的检出率是对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通普通普通普通X X线的线的线的线的7 7倍倍倍倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀能检测滑膜炎和骨侵蚀能检测滑膜炎和骨侵蚀能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液能鉴别滑膜增厚与积液能鉴别滑膜增厚与积液能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 使用新标准的流程使用新标准的流程 1 1个以上的关节炎个以上的关节炎个以上的关节炎个以上的关节炎 否否否否 是是是是 非非非非RARA 能否用其他疾病解释能否用其他疾病解释能否用其他疾病解释能否用其他疾病解释？ 否否否否 是是是是 有无典型的影象学改变有无典型的影象学改变有无典型的影象学改变有无典型的影象学改变 诊断为非诊断为非诊断为非诊断为非RARA 否否否否 是是是是 应用分类标准应用分类标准应用分类标准应用分类标准 诊断为诊断为诊断为诊断为RARA 使用新标准的流程使用新标准的流程 1010个以上的关节炎（有小关节）个以上的关节炎（有小关节）个以上的关节炎（有小关节）个以上的关节炎（有小关节） 否否否否 是是是是 4-104-10个小关节个小关节个小关节个小关节 血清阳性血清阳性血清阳性血清阳性+/+/+ 否否否否 是是是是 1-31-3个小关节个小关节个小关节个小关节 血清阳性血清阳性血清阳性血清阳性+/+ +/+ 肯定肯定肯定肯定RARA 否否否否 是是是是 2-102-10个大关节个大关节个大关节个大关节 血清阳性血清阳性血清阳性血清阳性+/+ +/+ 根据急性期炎根据急性期炎根据急性期炎根据急性期炎 否否否否 是是是是 症反应物和病程症反应物和病程症反应物和病程症反应物和病程 非非非非RARA 血清阳性血清阳性血清阳性血清阳性+/+/+ n RA的治疗的治疗n n治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则n n1.1.健康教育、物理治疗。健康教育、物理治疗。n n2.2.药物治疗药物治疗n n（1 1）非甾体抗炎药；）非甾体抗炎药；n n（2 2）改善病情的抗风湿药物；）改善病情的抗风湿药物；n n（3 3）肾上腺糖皮质激素；）肾上腺糖皮质激素；n n（4 4）植物药制剂；）植物药制剂；n n（5 5）生物制剂。）生物制剂。n n3 3免疫净化。免疫净化。非甾体抗炎药物非甾体抗炎药物n n非甾体抗炎药具有抗炎、止痛作用。使用该类药物时非甾体抗炎药具有抗炎、止痛作用。使用该类药物时应注意单品种、短疗程。如：布洛芬应注意单品种、短疗程。如：布洛芬， 0.3-0.6g 0.3-0.6g口口服，服，3-43-4次次/ /日；双氯芬酸日；双氯芬酸，25mg25mg口服，一日口服，一日3-43-4次；次；吲哚美辛栓吲哚美辛栓，50-100mg50-100mg，塞肛，每晚一次或早晚，塞肛，每晚一次或早晚一次。症状缓解可逐渐停药。该类药物常见副作用为一次。症状缓解可逐渐停药。该类药物常见副作用为胃肠道损伤，可酌情加用抗酸剂和（或）黏膜保护剂。胃肠道损伤，可酌情加用抗酸剂和（或）黏膜保护剂。如：雷尼替丁如：雷尼替丁150mg 150mg 口服，一日口服，一日1-21-2次，或奥美拉次，或奥美拉唑唑20mg 20mg 口服，一日口服，一日1-21-2次，和（或）枸橼酸铋钾次，和（或）枸橼酸铋钾0.3g 0.3g 口服，口服，2-32-3次次/ /日。日。慢作用抗风湿药物慢作用抗风湿药物n n. （1 1）甲氨蝶呤（）甲氨蝶呤（MTXMTX）如果没有合并肺间质病变，为首选药。常如果没有合并肺间质病变，为首选药。常用剂量用剂量7.5mg7.5mg20mg20mg口服、静注均有效，每周一次，用药期间适当补口服、静注均有效，每周一次，用药期间适当补充叶酸充叶酸，定期查血常规和肝功能；，定期查血常规和肝功能；n n（2 2）硫唑嘌呤）硫唑嘌呤5050150mg 150mg 口服，一日口服，一日1 1次。用药期间注意检查血常次。用药期间注意检查血常规；规；n n（3 3）氯喹）氯喹0.25g 0.25g 口服，每日口服，每日1 1次，服用氯喹应注意眼部损害，有心次，服用氯喹应注意眼部损害，有心脏病史者慎用或禁用；脏病史者慎用或禁用；n n（4 4）环孢素）环孢素A A（CysACysA）每天）每天1 13mg/kg 3mg/kg 口服，主要用于病情较重或口服，主要用于病情较重或病程长及有预后不良因素的病程长及有预后不良因素的RARA患者。用药期间注意检查血常规、肝功患者。用药期间注意检查血常规、肝功能、肾功能能、肾功能n n（5 5）环磷酰胺（）环磷酰胺（CYCCYC）对重症患者多种药物治疗难以缓解的可试用对重症患者多种药物治疗难以缓解的可试用20001990s1980s1970s 和以前和以前达标控制达标控制 控制病情药？控制病情药？MTX生物制剂生物制剂MTX生物制剂生物制剂 改善病情药改善病情药早期联合早期联合DMARDsDMARDs单药或联合单药或联合 慢作用药慢作用药单药单药DMARDs 二线药二线药对症对症 治疗治疗RA策略的转变策略的转变 目标治疗（目标治疗（Treat-to-Target）以降低以降低RARA疾病活动度达到疾病活动度达到临床缓解临床缓解为目标为目标，更，更加加个体化个体化的治疗策略的治疗策略。来自于治疗糖尿病和高血压的成功经验。M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 RA的治疗的治疗 目标治疗的目标目标治疗的目标 临床缓解或低度活动临床缓解或低度活动（ 目前主要指目前主要指DAS28 1.6 1.6 to to 2.42.42.4 2.4 to to 3.73.73.73.7缓解缓解缓解缓解CRCR(VLDA)(VLDA)低度活动低度活动低度活动低度活动 LDALDA中度活动中度活动中度活动中度活动 MDAMDA高度活动高度活动高度活动高度活动 HDAHDA2.3.3.2to 2to 5.55.55.55.5缓解缓解缓解缓解低度活动低度活动低度活动低度活动中度活动中度活动中度活动中度活动高度活动高度活动高度活动高度活动DAS28DAS441.6 或或 DAS282.6并不意味没有疾病活动并不意味没有疾病活动(VLDA)早期早期DMARDs治疗和治疗和RA预后的关系预后的关系骨骨骨骨破破破破坏坏坏坏和和和和关关关关节节节节畸畸畸畸形形形形发病发病发病发病自然病程自然病程延迟治疗延迟治疗早期治疗早期治疗理想病程理想病程3m滑膜破坏滑膜破坏 目标治疗目标治疗 (Treat-to-Target)早期早期DMARDs治疗，每治疗，每1-3月随访一次月随访一次MTX 7.5 25 mg/w + (皮质激素或联合皮质激素或联合HCQ/SSZ)继续，维持缓解继续，维持缓解6个月以上，可逐渐减药个月以上，可逐渐减药 判断是否达标：判断是否达标：1：每次随访改善在：每次随访改善在20%以上，以上，2：6-12个月内达到目标，个月内达到目标，DAS441.6， DAS282.4, CDAI10mg/d10mg/d10mg/d10mg/d长期使用应避免长期使用应避免长期使用应避免长期使用应避免uu小剂量（小剂量（小剂量（小剂量（5mg/d5mg/d）长期维持有争议：预）长期维持有争议：预）长期维持有争议：预）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等防骨质疏松、无高血压、糖尿病等防骨质疏松、无高血压、糖尿病等防骨质疏松、无高血压、糖尿病等Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:30918. 药物选择：传统DMARDsuuMTXMTX有禁忌或不能耐受有禁忌或不能耐受者可选择者可选择 SSZ SSZ、LEFLEF、注射金等、注射金等uu雷公藤多甙？雷公藤多甙？ 药物选择：生物制剂uuTNFaTNFa抑制剂首选，抑制剂首选，抑制剂首选，抑制剂首选，联合联合联合联合MTXMTX使用使用使用使用uuMTXMTX和其它传统和其它传统和其它传统和其它传统DMARDsDMARDs治疗不理想治疗不理想治疗不理想治疗不理想者应加用者应加用者应加用者应加用TNFaTNFa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂uu有预后不好因素者可初始使用有预后不好因素者可初始使用有预后不好因素者可初始使用有预后不好因素者可初始使用MTX+TNFaMTX+TNFa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂目前可用于治疗目前可用于治疗RA的生物制剂主的生物制剂主要包括要包括1、肿瘤坏死因子（TNF）-拮抗剂（依那西普如益赛普）2、白介素1（IL-1）拮抗剂3、白介素-6（IL-6）拮抗剂4、抗CD20单抗5、T细胞共刺激信号抑制剂生物制剂生物制剂n n.n n依那西普，成人推荐剂量为每次依那西普，成人推荐剂量为每次25mg25mg，皮下注射，皮下注射，每周二次。注射前用每周二次。注射前用1 1毫升注射用水溶解，溶解后可毫升注射用水溶解，溶解后可冷藏冷藏7272小时。小时。n n英夫利西单抗，对于类风湿关节炎的推荐使用方法是英夫利西单抗，对于类风湿关节炎的推荐使用方法是在在0 0、2 2、6 6周各使用周各使用3mg/kg3mg/kg，以后每，以后每8 8周使用周使用1 1次相次相同剂量。同剂量。n n生物制剂适用于中度至重度活动性类风湿关节炎的成生物制剂适用于中度至重度活动性类风湿关节炎的成年患者，对包括甲氨蝶呤（如果无禁忌症）在内的年患者，对包括甲氨蝶呤（如果无禁忌症）在内的DMARDDMARD（改善病情的抗风湿药）无效时，可与甲氨（改善病情的抗风湿药）无效时，可与甲氨蝶呤联用治疗。蝶呤联用治疗。出院标准出院标准n n1.患者关节疼痛缓解。n n2.关节外表现得到控制。n n3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症向上级医院转诊指征向上级医院转诊指征n n类风湿关节炎出现严重系统损伤，如心脏炎、肺间质病变、严重的血液系统损害、关节严重破坏及畸形需手术治疗者。Thank you for your attention