急性呼吸衰竭的护理急性呼吸衰竭的护理xxxxx急性呼吸衰竭的护理急性呼吸衰竭的护理目标目标措施措施评价评价评估评估诊断诊断护理护理护理护理急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭引引 言言v案例：张三，男，案例：张三，男，4040岁，化纤厂工人。因上班时岁，化纤厂工人。因上班时未戴口罩违规操作，于入院前未戴口罩违规操作，于入院前4 4小时出现进行性加小时出现进行性加重的呼吸困难，伴头晕、头痛，无呕吐。体查：重的呼吸困难，伴头晕、头痛，无呕吐。体查：T37T37，R38R38次次/ /分，分，BP13.3/8.0 BP13.3/8.0 kPakPa（100/60mmHg100/60mmHg），神志欠清，口唇黏膜及舌明），神志欠清，口唇黏膜及舌明显发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。血显发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。血气分析：气分析：PaO26.0kPaPaO26.0kPa（45mmHg45mmHg），），PaCO24.67 PaCO24.67 kPakPa（35mmHg35mmHg）。）。v这是一例接触化学药物中毒而致急性呼吸衰竭的这是一例接触化学药物中毒而致急性呼吸衰竭的案例。对于急性呼吸衰竭的病人，我们应如何进案例。对于急性呼吸衰竭的病人，我们应如何进行护理？行护理？呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failurerespiratory failure）各种原因各种原因肺通气和（或）换肺通气和（或）换气功能严重障碍气功能严重障碍不能进行不能进行有效的气有效的气体交换体交换机体缺氧和（或）二氧化碳潴留，机体缺氧和（或）二氧化碳潴留，PaOPaO2 2低于低于8kPa8kPa（60mmHg60mmHg），和（或），和（或）PaCOPaCO2 2高于高于6.7 6.7 kPakPa（50mmHg50mmHg），），引起一系列生理功能和代谢引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。紊乱的临床综合征。概概 念念临床特征：原发病的临床特征：原发病的表现、缺氧和二氧化表现、缺氧和二氧化碳潴留所引起的多器碳潴留所引起的多器官功能紊乱的综合征官功能紊乱的综合征 。概念：原肺呼吸功能概念：原肺呼吸功能正常，由于突发因素正常，由于突发因素引起通气或换气功能引起通气或换气功能严重损害，突然发生严重损害，突然发生呼吸衰竭的临床表现。呼吸衰竭的临床表现。急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭概概 念念一、护理评估一、护理评估v（一）健康史（一）健康史（急性呼吸衰竭的常见病因？）（急性呼吸衰竭的常见病因？）v（二）身心状况（二）身心状况v1、症状、体征、症状、体征v（1）呼吸困难：）呼吸困难：最早最突出的症状。最早最突出的症状。v（2）紫绀）紫绀：（观察的部位？）（观察的部位？）v（3）精神、神经症状）精神、神经症状v（4）心血管系统症状）心血管系统症状v（5）消化和泌尿系统症状）消化和泌尿系统症状口唇、舌及指甲发绀口唇、舌及指甲发绀精神神经系统症状精神神经系统症状一、护理评估一、护理评估型型呼吸衰竭；单呼吸衰竭；单纯纯PaO28 kP（60mmHg）2.辅助检查辅助检查型型呼吸衰竭；伴有呼吸衰竭；伴有PaCO26.7 kPa（50mmHg）二、护理诊断二、护理诊断低效性呼吸型态低效性呼吸型态知识缺乏知识缺乏清理呼吸道无效清理呼吸道无效有感染的危险有感染的危险焦虑焦虑潜在并发症潜在并发症护理诊断护理诊断三、护理目标三、护理目标1 1、病人呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳无发绀、病人呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳无发绀、动脉血气分析正常。动脉血气分析正常。2 2、病人呼吸道保持通畅。、病人呼吸道保持通畅。3 3、病人无肺部感染、体温正常、痰量减少。、病人无肺部感染、体温正常、痰量减少。 4 4、病人在治疗期间无心、脑、肾、肝等重要脏、病人在治疗期间无心、脑、肾、肝等重要脏器的并发症。器的并发症。5 5、病人焦虑减轻或消失，表现为平静、合作。、病人焦虑减轻或消失，表现为平静、合作。6 6、病人表示了解疾病的过程及治疗情况。、病人表示了解疾病的过程及治疗情况。 四、护理措施四、护理措施v（一）改善或维持有效通气（一）改善或维持有效通气v1 1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅（体位？方法？）（体位？方法？）v2 2、吸氧、吸氧（浓度？疗效观察？）（浓度？疗效观察？）v3 3、呼吸兴奋剂的应用、呼吸兴奋剂的应用v4 4、建立人工气道、建立人工气道v（二）加强人工气道呼吸管理（二）加强人工气道呼吸管理v1 1、清洁呼吸道，减少吸入性肺炎危险。、清洁呼吸道，减少吸入性肺炎危险。v2 2、进行气管切开、气管插管护理。、进行气管切开、气管插管护理。（注意：管道注意：管道的湿化；气囊压力一般维持在的湿化；气囊压力一般维持在20cmH20；每小时；每小时评估病人的呼吸状况。评估病人的呼吸状况。 ）呼吸机呼吸机人工气道和机械通气人工气道和机械通气四、护理措施四、护理措施稀释痰液稀释痰液（方法？）（方法？）刺激咳嗽刺激咳嗽（方法？）（方法？）辅助排痰辅助排痰（方法？）（方法？）3、保持气道通畅、保持气道通畅遵医嘱使用支气管扩张剂遵医嘱使用支气管扩张剂四、护理措施四、护理措施v（三）呼吸、心血管、脑功能及肾功能的监测（三）呼吸、心血管、脑功能及肾功能的监测v1. 1. 密切观察病人的呼吸频率、节律、幅度的变化，密切观察病人的呼吸频率、节律、幅度的变化，同时监测血气分析以随时了解呼吸衰竭的情况。同时监测血气分析以随时了解呼吸衰竭的情况。v2. 2. 通过监测血流动力学的各项指标进行综合分析，通过监测血流动力学的各项指标进行综合分析，了解心功能，及时按医嘱给予强心、利尿和血管了解心功能，及时按医嘱给予强心、利尿和血管活性药。活性药。v3. 3. 注意病人意识、瞳孔等变化，了解脑功能状况。注意病人意识、瞳孔等变化，了解脑功能状况。v4. 4. 观察病人小便常规、量、比重，以了解肾功能观察病人小便常规、量、比重，以了解肾功能情况，防止急性肾功能衰竭的发生。情况，防止急性肾功能衰竭的发生。四、护理措施四、护理措施v（四）预防并发症（四）预防并发症v1. 1. 做好基础护理做好基础护理 重视口腔、皮肤护理，防止并重视口腔、皮肤护理，防止并发细菌感染加重病情，预防医源性感染。发细菌感染加重病情，预防医源性感染。v2. 2. 住单间或重症监护室住单间或重症监护室 保持病室空气新鲜、温保持病室空气新鲜、温度适宜。度适宜。v3. 3. 保证营养摄入保证营养摄入 神志清醒者给予高蛋白、高热神志清醒者给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，昏迷者给予鼻饲，量、高维生素、易消化的饮食，昏迷者给予鼻饲，胃肠功能差者可经静脉补充营养。胃肠功能差者可经静脉补充营养。v（五）减轻病人焦虑（五）减轻病人焦虑（如何进行？）（如何进行？）v（六）增加病人对疾病知识的了解（六）增加病人对疾病知识的了解（哪些方面？）（哪些方面？）五、护理评价五、护理评价v( (一一) )病人缺氧症状改善。病人缺氧症状改善。v( (二二) )病人呼吸道通畅，气管、支气管无痰液阻塞。病人呼吸道通畅，气管、支气管无痰液阻塞。v( (三三) )病人抵抗力增强，无肺部感染及心、脑等重病人抵抗力增强，无肺部感染及心、脑等重要脏器并发症发生。要脏器并发症发生。v( (四四) )病人能应付此种急性病所带来的打击，能获病人能应付此种急性病所带来的打击，能获得亲友及医护人员的精神支持。得亲友及医护人员的精神支持。第第9 9章章 急性呼吸衰竭的护理急性呼吸衰竭的护理小小 结结测试题：单项选择题测试题：单项选择题v1.1.急性呼吸衰竭最早出现的临床症状为：急性呼吸衰竭最早出现的临床症状为：vA A发绀发绀 B. B. 呼吸困难呼吸困难 C C咳嗽痰多咳嗽痰多vD. D. 神经精神症状神经精神症状 E. E. 心血管系统症状心血管系统症状v2.2.观察发绀的部位最好是在：观察发绀的部位最好是在：vA A全身皮肤全身皮肤 B. B. 指甲指甲 C C口唇、舌口唇、舌vE.E.面色面色 D.D.耳垂耳垂v3.3.急性呼吸衰竭病人保持呼吸道通畅，维持呼吸功急性呼吸衰竭病人保持呼吸道通畅，维持呼吸功能的最佳体位是：能的最佳体位是：vA A侧卧位侧卧位 B. B. 半坐卧位半坐卧位 C C俯卧位俯卧位vD. D. 自由体位自由体位 E. E. 仰卧位，颈部后仰，抬起下颔仰卧位，颈部后仰，抬起下颔测试题：单项选择题测试题：单项选择题v4.4.保持呼吸道通畅最简单适用的方法是保持呼吸道通畅最简单适用的方法是vA A稀释痰液稀释痰液 B.B.给予解痉、平喘的药物给予解痉、平喘的药物vC C气管切开气管切开 D.D.气管插管气管插管 E.E.给予呼吸兴奋剂给予呼吸兴奋剂v5.5.拍击病人胸背部，促进排痰的正确方法是拍击病人胸背部，促进排痰的正确方法是vA A拍击时自上而下拍击时自上而下 B. B. 由边缘向中央叩拍由边缘向中央叩拍vC C拍击时五指分开拍击时五指分开 D. D. 每一部位拍击每一部位拍击3 35 5次次vE. E. 持续持续2 23 3分钟分钟测试题：单项选择题测试题：单项选择题v6 6、呼吸衰竭的动脉血气指标是、呼吸衰竭的动脉血气指标是vA APaO250mmHgPaO250mmHgPaCO250mmHgvB. PaO260mmHgB. PaO270mmHgPaCO270mmHgvC CPaO270mmHgPaO270mmHgPaCO270mmHgvD. PaO260mmHgD. PaO250mmHgPaCO250mmHgvE. PaO280mmHgE. PaO260mmHgPaCO260mmHg心脏疾病危重症的护理心脏疾病危重症的护理第第1 1节节急性心力衰急性心力衰竭的监护竭的监护心脏疾病危心脏疾病危重症的护理重症的护理第第2 2节节急性心肌梗急性心肌梗死病人的护死病人的护理理科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社第第1 1节节 急性心力衰竭的监护急性心力衰竭的监护v引引 言言v案例：案例：李明，男，李明，男，66岁，间断胸闷岁，间断胸闷1周，周，1天前于天前于夜间突然被迫坐起，严重气急，频繁咳嗽，咳大夜间突然被迫坐起，严重气急，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，量粉红色泡沫痰，P130次次/分，心律不齐，分，心律不齐，BP140/85mmHg，双下肺闻及大量湿啰音，心界，双下肺闻及大量湿啰音，心界向左扩大。血气分析：向左扩大。血气分析：PH7.29, PaO265mmHg，PaCO240mmHg，既往患冠心病十年。这是一个，既往患冠心病十年。这是一个典型的急性左心衰、急性肺水肿病人典型的急性左心衰、急性肺水肿病人,该病有什么该病有什么样的临床特征？我们应该如何对病人急救与护理样的临床特征？我们应该如何对病人急救与护理呢？呢？ 科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社急性心力衰竭（急性心力衰竭（Heart Failure,HFHeart Failure,HF）急性心脏急性心脏病变病变心排血量显著、心排血量显著、急骤降低急骤降低 组织器官灌注组织器官灌注不足和急性淤不足和急性淤血综合征血综合征 概概 念念按部位分类按部位分类急性左心衰急性左心衰急性右心衰急性右心衰一、护理评估一、护理评估v（一）健康史：（急性心力衰竭常见的诱因（一）健康史：（急性心力衰竭常见的诱因 ？）？）v（二）身心状况（二）身心状况v1 1、症状与体征、症状与体征v（1 1）急性肺水肿：急性心力衰竭主要表现）急性肺水肿：急性心力衰竭主要表现 。v（2 2）心源性休克）心源性休克v（3 3）体征）体征v2 2、心理评估、心理评估二、护理诊断和医护合作性问题二、护理诊断和医护合作性问题体液过多体液过多焦虑恐惧焦虑恐惧气体交换受损气体交换受损潜在并发症潜在并发症三、护理目标三、护理目标v1 1、病人能维持正常气体交换，呼吸困难和发绀改、病人能维持正常气体交换，呼吸困难和发绀改善或消失。善或消失。v2 2、皮肤水肿减轻，皮肤无破损。、皮肤水肿减轻，皮肤无破损。v3 3、能进行有效应对，情绪逐渐放松，表情安静。、能进行有效应对，情绪逐渐放松，表情安静。v4 4、无并发症的发生。、无并发症的发生。四、护理措施四、护理措施v（一）急救护理（一）急救护理v1 1、体位、体位：（采取何种体位？原理？）（采取何种体位？原理？）v2 2、吸氧：、吸氧：（给氧的方式？氧流量？）（给氧的方式？氧流量？）v3 3、镇静：、镇静：v4 4、减轻心脏负担、减轻心脏负担v（1 1）快速利尿：）快速利尿：呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）2040mg静脉静脉注射，必要时注射，必要时46小时再重复用药一次。小时再重复用药一次。 v（2 2）血管扩张剂）血管扩张剂v5 5、洋地黄类药物、洋地黄类药物v6 6、氨茶碱、氨茶碱四、护理措施四、护理措施v（二）病情监测（二）病情监测v1 1、生命体征的监测、生命体征的监测（监测的项目？方式？）（监测的项目？方式？）v（1 1）心率）心率v（2 2）呼吸）呼吸v（3 3）血压）血压v（4 4）神志改变）神志改变v2 2、持续心电监、持续心电监v3 3、电解质及动脉血气的监测、电解质及动脉血气的监测 v4 4、血流动力学监测、血流动力学监测 v5 5、氧饱和度、氧饱和度(SaO2)(SaO2)监测：抢救时应迅速将其升高监测：抢救时应迅速将其升高至至0.900.90以上。以上。四、护理措施四、护理措施v（三）一般护理（三）一般护理v1 1、体位：、体位：取端坐位或半坐位，双腿下垂，以减少取端坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量。回心血量。v2、高流量吸氧、高流量吸氧 ： 68L/min，并使用，并使用30%50%酒精湿化吸氧去除肺泡表面张力。酒精湿化吸氧去除肺泡表面张力。v3、严密观察病情的变化、严密观察病情的变化 v4 4、液体、电解质、饮食的控制、液体、电解质、饮食的控制 v（1 1）严格掌握输液速度，以）严格掌握输液速度，以20204040滴滴/ /分为宜，分为宜，以免诱发肺水肿以免诱发肺水肿 。 v（2 2）饮食指导）饮食指导四、护理措施四、护理措施v（3 3）准确记录准确记录24小时出入量，限制水分的摄入，小时出入量，限制水分的摄入，每日不超过每日不超过1500ml，每周磅体重一次，每周磅体重一次 。v（4 4）按医嘱抽取血标本测电解质、酸碱、血气情）按医嘱抽取血标本测电解质、酸碱、血气情况，并及时向医生汇报检验结果及按医嘱进行相况，并及时向医生汇报检验结果及按医嘱进行相应的处理应的处理 。v5 5、加强基础护理、加强基础护理v（1 1）加强口腔和皮肤护理）加强口腔和皮肤护理v（2 2）鼓励病人咳嗽、咳痰）鼓励病人咳嗽、咳痰v（3 3）保持大便通畅）保持大便通畅（为什么？）（为什么？）v（4 4）注意安全，防止坠床意外发生。）注意安全，防止坠床意外发生。四、护理措施四、护理措施v6 6、特殊药物应用的护理、特殊药物应用的护理v注意：遵医嘱给药，用药及时、剂量准确，注意注意：遵医嘱给药，用药及时、剂量准确，注意配伍禁忌，观察药物的疗效及不良反应配伍禁忌，观察药物的疗效及不良反应 。v（1）应用洋地黄类药物的护理（）应用洋地黄类药物的护理（洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现？）？）v（2）应用利尿剂的护理）应用利尿剂的护理v（3）应用血管扩张药物的护理）应用血管扩张药物的护理四、护理措施四、护理措施v7 7、健康指导和心理护理、健康指导和心理护理v（1 1）饮食指导）饮食指导 ：低盐饮食低盐饮食 ，心功能心功能级、级、级者，摄级者，摄入的食盐应限制在入的食盐应限制在5g/d5g/d；心功能；心功能级者，摄入的食盐应限制级者，摄入的食盐应限制在在2.5g/d2.5g/d；心功能；心功能级者，摄入的食盐应限制在级者，摄入的食盐应限制在1g/d1g/d。 v（2 2）活动与休息指导）活动与休息指导 v心功能心功能级者级者 可不限制日常活动，但应避免重体力劳动。可不限制日常活动，但应避免重体力劳动。v心功能心功能级者级者 可不限制日常活动，但应增加休息。可不限制日常活动，但应增加休息。v心功能心功能级者级者 应限制日常活动，以卧床休息为主。应限制日常活动，以卧床休息为主。v心功能心功能级者级者 绝对卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量。绝对卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量。 v（3 3）指导病人遵医嘱用药，勿自行增减药量）指导病人遵医嘱用药，勿自行增减药量 。v（4 4）心理护理）心理护理