使用呼吸机基本方法和临床问题使用呼吸机基本方法和临床问题主讲刘鹏主要内容主要内容l呼吸机工作方式和分类l机械通气的目的l使用呼吸机的指证l机械通气流程l呼吸机和病人的链接l呼吸机条件的设置l呼吸机的调节l脱离呼吸机的方法和条件l使用中的问题l呼吸机的消毒保养呼吸机的工作方式呼吸机的工作方式l使用呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施l吸气-送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭，按照设定的条件送气l呼气-送气管道阀门关闭，呼吸管道阀门开放，靠病人肺和胸廓弹性回缩通气机械通气示意图机械通气示意图呼吸机类型呼吸机类型l按由吸气转为呼气的方式分为l定压型l定容型l定时型l新型呼吸机有两种或以上切换模式使用呼吸机的目的使用呼吸机的目的l维持适当的通气量l改善机体的气体交换功能l减少呼吸肌的做功l肺内雾化吸入治疗l预防性机械通气机械通气作用改善通气功能：改善通气功能：正确应用呼吸机可有效保证通气量，解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧，在纠正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的优越性。改善换气功能：改善换气功能：应用呼吸机纠正肺内气体分布不均，提高氧浓度。特别是呼气末正压的应用，使通气血流比例失调和肺内分流得到改善，能纠正严重的低氧血症。减少呼吸功：减少呼吸功：平静呼吸时氧耗量占总氧耗量5以下，而严重呼吸困难时氧耗量可以超过30，使用呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作，减少了能量消耗，避免了呼吸疲劳，并减轻了循环负担。机械通气适应症机械通气适应症严重通气不足，二氧化碳贮留，包括中枢性及周围性呼衰。如肺炎、脑炎、气道梗阻等。严重换气障碍，低氧血症：RDS，肺出血，肺水肿等。神经肌肉麻痹如格林巴利，重症肌无力等。大剂量使用镇静剂或肌松剂时，如惊厥持续状态，新生儿破伤风。窒息及心肺复苏。心胸手术后。呼吸机使用指证呼吸机使用指证l呼吸频率30-35次分，或5-10次分l鼻导管、鼻塞或面罩吸氧，血气分析l（PO260mmHg或Pco255mmHg）lCOPD:PO255-60mmHglPco270-80mmHg禁忌症自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未补充血容量前。大咯血或严重活动性肺结核。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。没有绝对禁忌症！没有绝对禁忌症！机械通气流程机械通气流程l判断有无机械通气指征l建立人工气道l呼吸机管路连接l参数调节l连接病人和呼吸机l监护和参数调整呼吸机与患者连接方式呼吸机与患者连接方式p面罩p喉罩p气管插管经鼻经口p气管切开呼吸机版面按钮功能分类呼吸机版面按钮功能分类l治疗条件l报警界限l监测项目呼吸机治疗基本条件的设置呼吸机治疗基本条件的设置l呼吸机模式：lNPPV(SS/T)l控制呼吸（CV)l辅助呼吸(AV)l同步间歇指令行呼吸(SIMV)lSIMV加加PSVl持续气道内正压（CPAP)l压力支持通气（PSV)l间歇正压通气（IPPV)lPRVC和VS控制呼吸（控制呼吸（CV或或CMV)l称指令性通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预设潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸，（包括患者的呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速完全由呼吸机控制，由呼吸机提供全部呼吸功）l无吸气触发控制呼吸控制呼吸(CMV) l呼吸频率和潮气量均由机器决定l用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时辅助呼吸（辅助呼吸（AV)l是在患者吸气用力时依靠气道压降低（压力触发）或流量的改变（流量触发），触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）频率，吸气时间将气体送给患者l病人呼吸触发机器，机器提供预设的潮气量，即呼吸频率、由病人决定，潮气量由机器决定l用于自主呼吸好，但潮气量不够的病人辅助辅助/控制通气（控制通气（A/C）按控制通气设置呼吸参数，实际呼吸频率及分钟通气量取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际呼吸频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。优点优点:减少做功缺点缺点:容易过度通气l辅助辅助/控制通气控制通气l是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生同步间歇指令呼吸（同步间歇指令呼吸（SIMV)l机械呼吸与病人自主呼吸同步，实际上如果呼吸机设置的频率是高的，可以满足病人通气需要，那么SIMV和A-CV通气是相似的l机器按每分钟指令的次数和预设的潮气量给病人呼吸，不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充l指令部分潮气量和频率由机器决定，非指令部分潮气量和频率由病人决定l允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸l在逐渐脱呼吸机时用SIMV的优点的优点l降低平均气道压l呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机l改善V/Q比例l应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少镇静剂的需要l增加患者的舒适感l能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生l可根据患者是需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性SIMV的缺点的缺点l加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化，为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5的吸气压力支持SIMV加PSVlSIMV加加PSVl二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸机疲劳的发生。压力支持通气（压力支持通气（PSV)l患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏l提供的气流方向可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理，生理及自主能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功，同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤，等机械通气的并发症l每次通气由患者触发，触发后呼吸机与输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力l在常用的通气模式中，PSV的人机协调性最好l呼吸频率由病人决定l在吸气时给予压力，效果是增加潮气量，潮气量由病人和机器共同决定l为确保安全应设置窒息通气时间，作为后备通气l当气道阻力增加或肺的顺应性降低时应及时增加PS以保证足够的潮气量l病情不稳，呼吸力不稳时慎用l该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。持续气道内正压（持续气道内正压（CPAP)l呼吸频率和潮气量均由病人决定，机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气l于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压持正压l适用于自主呼吸的病人适用于自主呼吸的病人l作用与作用与PEEP相似相似l在脱机前使用CPAP在病人完全自主呼吸的情况下，呼吸机使呼气末气道内保持一定压力。与PEEP不同点在于，PEEP是在IPPV或IMV通气下应用，而CPAP则是在有自主呼吸、通气功能良好的前提下应用。PRVC和和VSlPRVC是压力调节容量控制通气：用于无自主呼吸的病人lPC：压力控制通气：通气量随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现通气不足lVC容量控制：通气虽有保证，却易引起气压伤lPRVC是综合PC和VC的优点而开发的新的通气模式，独特之处在于确保预设TV参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤lVS：是一种新型自主呼吸模式：能保证有效潮气量和分钟通气量，应设置窒息时间间歇正压通气（IPPV）：最基本通气方式,吸气相呼吸机将气体压入体内，气道内正压，呼气相管道与大气相通，胸肺组织弹性回缩将气体排出。优点：优点：结构简单，容易操作，使用方便。主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。缺点：缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗，若调节不当可发生通气不足或过度通气，尤其是定压IPPV不利于自主呼吸的锻炼。不同呼吸模式特点不同呼吸模式特点潮气量频率C机器机器A机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制） 机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者常用呼吸机参数的设置常用呼吸机参数的设置l潮气量（VT)l6-8-12mlkgl频率（F)l12-18次分l呼吸频率是决定每分钟通气量的重要因素，在潮气量不变时，增加呼吸频率便能增加通气量，从而降低PaCO2，也有利于提高氧分压。l氧浓度（一般初调值有呼吸道病变者在50-60之间，无呼吸道病变者在40左右即可l长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下以免发生氧中毒l在急救中如果需要在40%以上时，持续时间尽可能不要超过24小时l选用氧浓度的原则是用最低的氧浓度，维持氧分压在6080mmHgPEEP 5-19cmH2O,3-5cmHo2小儿2-3cmHo2,ARDS时4-10cmHo2或15-20cmHo2给氧后紫绀不能缓解可家用PEEPl作用：增加功能残气量、氧分压、肺顺应性、减少肺内血流分流，又不影响心输出量，不产生气压伤l防止肺泡萎陷，张开已痿陷的肺泡，改善通气、灌流比减少分流量l提高血氧分压的效果l有严重肺气肿的病人，PEEP可以设置为0。l使用PEEP时胸腔内压增加，回心血氧减少，血压可能下降l故升高PEEP时应注意适当增加输入量吸呼时间比（吸呼时间比（1：E）l即吸气与呼气时间比l常用1:1.5也可1:1l有人用1.5:1即吸呼反比湿化器温度湿化器温度l提高吸入气体的温度和湿度l设置在28-32度l湿度98-99%人工气道湿化标准湿化效果满意：湿化效果满意：患者安静、分泌物稀薄、吸痰顺利、导管内无结痂；温化不足：温化不足：分泌物黏稠、吸引困难；湿化过度：湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁、肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安；机械通气常见问题及处理机械通气常见问题及处理l人机对抗是机械通气中最常见的问题之l与插管有关的并发症l长期机械通气引起的并发症l呼吸机相关性肺炎人机对抗人机对抗l表现：呼吸机高压或低压报警，潮气量不稳，病人躁动及不耐受l原因：患者不合作，躁动，体位变化、咳嗽、发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等呼吸机高压报警l是否存在痰液阻塞，管道不通l检查呼吸机管路是否打折或管道内积水太多l机体耗氧增加及二氧化碳增多，患者可增加通气量及吸氧浓度，改善缺氧l神志清醒病人给予心理护理l烦躁、疼痛、精神紧张的患者给予镇静、止痛剂与插管有关的并发症与插管有关的并发症l痰液、血液侵入器官插管而导致吸痰困难l体位不良引起插管扭曲可引起阻塞l插管过深致插管误入右侧支气管l固定不牢或体位变动导致插管脱出或器官粘膜损伤l高血压及心动过速l气管痉挛拔管时l心跳骤停l喉痉挛l异物阻塞l误吸l气道萎陷窒息拔管后延迟并发症l咽炎l喉炎l喉水肿l声门下水肿l杓状软骨脱位l气管粘膜坏死、溃疡l鼻腔感染、上颌窦炎处理处理l及时彻底吸出痰液是减少器官堵塞、减少肺部感染的主要措施，妥善固定器官插管并每班交接插管的深度，是减少插管移位或造成支气管粘膜损伤的重要措施长期机械通气引起的并发症长期机械通气引起的并发症l通气不足或通气过度l胃肠充气膨胀，应置胃肠减压排气l气压伤、低血压、休克、心输出量减少、心律不齐、肺不张、深静脉血栓形成、上消化道出血等呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎VAPl概念l常见原因：ICU滞留时间长、机械通气时间、外伤、疾病严重程度l处理：加强患者口咽部的护理，减少口咽部细菌向气管内转移的机率l严格消毒：及时更换呼吸机管路、湿化器l预防行应用抗生素：定时进行呼吸道雾化或注入抗生素l无菌下更换气管套管、换药l严格消毒隔离制度措施：防止交叉感染，吸痰应戴手套，前后消毒手呼吸机参数的调节呼吸机参数的调节l氧分压-吸入氧浓度PEEPl二氧化碳分压-潮气量-呼吸频率吸呼比l缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性。盲目性和危险性。l过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰。再次呼衰。l延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并发症。发症。l及时脱机：一直是临床医生面临的难题及时脱机：一直是临床医生面临的难题脱机目前存在的问题脱机目前存在的问题撤机问题撤机问题l撤机指证l撤机方法l撤机时的注意事项l拔管后护理l气管切开患者拔管问题撤机指证撤机指证l理论上认为理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指标作为界限。标作为界限。l病人全身状况良好，呼吸平稳，频率小于25次/分，安静，无出汗、末梢红润、循环功能稳定l潮气量5ml/kgl呼吸频率7.35PCO260mmHglCOPD病人PCO235次/分lPO250应再上机拔管后护理拔管后护理l拔管后注意观察病人反应，生命体征、神志变化l重症患者拔管后半小时复查血气l如拔管后出现明显的通气不足，低氧血症、可考虑重插管l拔管早期不主张早期进食，可小量饮水l不同程度喉头水肿患者，可给于地米、或局部雾化治疗l气管切开者术后5天以上应考虑拔管，以防皮下气肿、纵膈气肿，拔管后注意消毒和换药，以防感染机械通气中病情恶化常见原因机械通气中病情恶化常见原因lD表示插管移位；lO表示插管阻塞；lP表示气胸；lE表示设备故障通气的原则通气的原则l以患者的病理改变和具体情况为基础，设置和调整呼吸机参数让呼吸机适应患者，而不是让患者适应呼吸机l通气支持治疗的同时，抓紧病因治疗保养与维修保养与维修l1使用前，应确保所有的软管、插管及插头连接正确。选择可靠的工作电源。l2使用呼吸机应按以下顺序启动：接通电源、氧气启动呼吸机。关机按以下顺序：关闭呼吸机关闭加温湿化器切断氧气输入。l3加温湿化器使用液体为蒸馏水（切勿用生理盐水）。l4应经常清洗压缩机进风口隔尘网，一般每星期一次。l5应定期清洁仪器和附件，并记录近期维修和检查时间。通知维修人员之前请观察并记录呼吸机故障代码l6请按说明书要求对可消毒附件进行消毒，其他地方可用中性清洁剂进行擦拭，连接头和软管如有损坏，应及时更换，不必修理。l7如有内置充电电池，若经常长期不用，建议最好每两个月充电一次。l8应定期进行设备维修以确保操作参数的正确。谢谢！