水、电解质及酸碱平衡与水、电解质及酸碱平衡与输液护理输液护理 六安市人民医院 重症医学科 刘正东 1水、电解质、酸碱平衡与输液护理第一节第一节 体液平衡体液平衡2水、电解质、酸碱平衡与输液护理人体内环境的平衡取决于：人体内环境的平衡取决于： 体 液 电解质 神经-内分泌调节 动态平衡 渗透压 严重失衡会导致死亡！3水、电解质、酸碱平衡与输液护理何为体液（何为体液（ Body fluid ）？）？ 体液，就是人身体内的液体。 包括唾液、 人奶、血液、淋巴液、尿液、脑脊髓的液体、胸膜的液体、腹膜的液体、关节的液体、羊水等等。 人体体液总量约为体重的6070，男性60-70%，女性50%，新生儿可达体重的80%。 4水、电解质、酸碱平衡与输液护理一、体液组成及分布一、体液组成及分布l体液分布： 细胞内液(40%)体液(60%) 血浆(5%) 细胞外液(20%) 组织间液(15%)注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比 2.细胞外液称为机体的内环境（稳态）。5水、电解质、酸碱平衡与输液护理一、体液组成及分布一、体液组成及分布l水 化学分子式 H2Ol电解质 细胞外液和细胞内液中的离子、蛋白质6水、电解质、酸碱平衡与输液护理细胞外液和细胞内液离子分布细胞外液和细胞内液离子分布 阳离子 阴离子细胞外液NaClCl 、HCOHCO3 3、蛋白质细胞内液K K+ + 、MgMg2+2+HPOHPO4 42-2- 、蛋白质7水、电解质、酸碱平衡与输液护理细胞外液细胞外液 功能性细胞外液:迅速与细胞内液进行交换细胞外液 无功能性细胞外液:缓慢与细胞内液进行交换8水、电解质、酸碱平衡与输液护理 体液平衡及调节体液平衡及调节l1.水平衡l一般成人24小时水分出入量表 每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml）饮水10001500尿10001500食物水700粪150 内生水(代谢水)300无形失水呼吸蒸发350皮肤蒸发500总入量20002500总出量200025009水、电解质、酸碱平衡与输液护理l2.电解质平衡l 维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。l Na+的一些特点：lNa+是构成细胞外液渗透压的主要离子。l 正常成人对钠的日需要量为4.5g。l 摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿 排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。l K+的一些特点：l K+是构成细胞内液渗透压的主要离子l 正常成人对钾的日需要量为34g。l 摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿 排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。体液平衡及调节体液平衡及调节10水、电解质、酸碱平衡与输液护理一、体液平衡及调节：一、体液平衡及调节：水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴中枢 饮水抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少11水、电解质、酸碱平衡与输液护理第二节第二节 体液代谢的失衡体液代谢的失衡12水、电解质、酸碱平衡与输液护理一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水 水不足 缺水 高渗性缺水水和钠的代谢紊乱 低渗性缺水 水过多 水中毒13水、电解质、酸碱平衡与输液护理1、等渗性缺水、等渗性缺水l又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。l失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保持正常范围。14水、电解质、酸碱平衡与输液护理（1）病因）病因l严重的呕吐和腹泻l持续胃肠减压、肠梗阻l大量放腹水、胸水l大面积烧伤l大量出汗l利尿剂过量l腹腔感染15水、电解质、酸碱平衡与输液护理（2）临床表现）临床表现l脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低l尿量减少l恶心、呕吐、厌食、乏力l当体液丧失6%-7%，及细胞外液的30%-35%时，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒16水、电解质、酸碱平衡与输液护理（3）辅助检查）辅助检查l实验室检查： Na+及血浆渗透压正常，尿比重增高 Hb、Hct升高 17水、电解质、酸碱平衡与输液护理（4）处理原则）处理原则l治疗原发病，纠正缺水l补液量（ml）=（测得血Hb或Hct病前值）/正常值体重20% 1000l液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸中毒），平衡液l速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速输入l尿量40ml后，适当补钾18水、电解质、酸碱平衡与输液护理（5）护理措施）护理措施l维持正常体液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾2-3g，Gs150g左右; 2）补充丧失量; 3）补充继续丧失量：TS上升1，失水增加5ml；T40 ,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000 ml液体，气切病人每日气道丧失水分700- 1000ml液体l改善营养状况：肠内或肠外营养。19水、电解质、酸碱平衡与输液护理2、高渗性缺水、高渗性缺水l以水的丢失为主，失水失钠， Na+ 145 mmol/L，渗透压浓度320mmol/l(正常值：280320mmol/l)l病理生理改变渗透压低渗透压低水渗透压高降低水20水、电解质、酸碱平衡与输液护理（1）高渗性缺水的原因）高渗性缺水的原因l水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。l水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等21水、电解质、酸碱平衡与输液护理（2）临床表现）临床表现l轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。l中度缺水：失水量为体重的4%6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。l重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。22水、电解质、酸碱平衡与输液护理（3）辅助检查）辅助检查l实验室检查： Na+150mmol/l 血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高23水、电解质、酸碱平衡与输液护理（4）处理原则）处理原则l治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充l补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常血钠）值体重4l液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水l补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量，35d补足l补水同时适当补钠24水、电解质、酸碱平衡与输液护理（5）护理措施）护理措施l维持正常液体量 1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重； 2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多，常提示病情加重； 3）尿量30ml 发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症 4）补液过程中，注意肺水肿发生 5）补充5%Gs时要监测血糖； 6）应用利尿剂时注意补钾。25水、电解质、酸碱平衡与输液护理（5）护理措施）护理措施l维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。l防止意外损伤 监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。26水、电解质、酸碱平衡与输液护理3、低渗性缺水、低渗性缺水l定义：水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。失水失钠，Na+ 135 mmol/L ，血浆渗透压280mmol/Ll病理生理改变渗透压低渗透压高水水升高27水、电解质、酸碱平衡与输液护理（1）低渗性缺水病因）低渗性缺水病因l消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻l大面积创面的慢性渗出l从尿中排出大量水：尿崩、利尿l治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠l其他：大量出汗、反复放胸水、腹水28水、电解质、酸碱平衡与输液护理（2）临床表现）临床表现l轻度缺钠：血清钠135 mmol/L以下，自感软弱、乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中Na+减少 。l中度缺钠：血清钠130 mmol/L以下，除以上症状外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。l重度缺钠：血清钠120 mmol/L以下，病人昏迷，四肢发凉，抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克。29水、电解质、酸碱平衡与输液护理（3）辅助检查）辅助检查l实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少 30水、电解质、酸碱平衡与输液护理（4）处理原则）处理原则l轻中度病人可补充5%糖盐水即可。l重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。l补钠公式：1g钠=17 mmol钠离子补钠（mmol）=（正常值142-测得值）体重0.6（女性0.5）l补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量+4.5g +日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。重要！31水、电解质、酸碱平衡与输液护理（5）护理措施）护理措施l维持体液平衡 1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症，应限液；口服含钠液体。 2）补液过程中，注意肺水肿发生l避免受伤及减轻头痛l提供信息支持32水、电解质、酸碱平衡与输液护理4、水中毒、水中毒l摄水排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症。l病因：1）各种原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌过多；2）肾衰，排尿减少； 3）大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。33水、电解质、酸碱平衡与输液护理（1）临床表现）临床表现l急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。l慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。34水、电解质、酸碱平衡与输液护理（2）辅助检查）辅助检查l实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。35水、电解质、酸碱平衡与输液护理（3）处理原则）处理原则l轻症病人可只限水分摄入即可。l严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。36水、电解质、酸碱平衡与输液护理三、电解质平衡三、电解质平衡l正常值：K+ 3.55.5mmol/l Na+ 135145mmol/l Ca2+ 2.12.75mmol/l Mg2+ 0.71.2mmol/ll分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子是K+（占98%），阴离子HPO42-和蛋白质;要掌握的37水、电解质、酸碱平衡与输液护理l功能：钾 维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠 维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙 维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。l电解质的摄入与排出：摄入：水和食物； 排出：汗、尿、粪便。三、电解质平衡三、电解质平衡38水、电解质、酸碱平衡与输液护理四、电解质紊乱四、电解质紊乱l钠紊乱：高钠血症：Na+145mmol/l 低钠血症：Na+5.5mmol/l 低钾血症： K+ 2.75mmol/l 低钙血症： Ca2+1.2mmol/l 低镁血症： Mg2+0.7mmol/l39水、电解质、酸碱平衡与输液护理1、低钾血症、低钾血症lK+3.5mmol/L40水、电解质、酸碱平衡与输液护理(1)病因及发病机制病因及发病机制l钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者；l钾丢失过多： 消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进l钾向组织内转移：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。41水、电解质、酸碱平衡与输液护理（2）临床表现）临床表现l肌无力 为最早的临床表现。神经肌肉系统：3mmol/l四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；l消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘l代谢性碱中毒：低钾性碱中毒42水、电解质、酸碱平衡与输液护理（2）临床表现）临床表现l心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止，严重者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒；要掌握的43水、电解质、酸碱平衡与输液护理（3）心电图表现）心电图表现l典型ECG改变：T波降低、QT间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，PR间期延长。44水、电解质、酸碱平衡与输液护理（4）诊断）诊断l病史l临床表现l查血K+3mmol/lL)，口服补钾36g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜； 中度（3mmol/L）及重度（5.5mmol/L49水、电解质、酸碱平衡与输液护理(1)原因原因l钾摄入过多l钾排出减少：肾脏疾病l细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧50水、电解质、酸碱平衡与输液护理（2）临床表现）临床表现l心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.07.0mmol/L，T波高耸，QT间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，ST段下降，S波与T波相连；9.510mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏l神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。l皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。51水、电解质、酸碱平衡与输液护理（3）辅助检查）辅助检查实验室检查： 血 K+5.5mmol/L 典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。要掌握的52水、电解质、酸碱平衡与输液护理（4）治疗）治疗l停止一切含钾的药物、溶液和食物。l降低血清钾浓度： 1）促进钾细胞内转移：静推5%碳酸氢钠60100ml，再静注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小时缓慢静滴。 3）透析 4）增加钾排出：l对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂静推10%葡萄糖酸钙1020 ml要掌握的！53水、电解质、酸碱平衡与输液护理（5）护理措施）护理措施l预防高钾血症的发生 1）大量输血时，避免输存放长时间的库血； 2）低钾血症补钾时应严格遵守补钾原则。l纠正高钾血症 严密观察生命体征。l疼痛护理 适当应用止痛剂l促进胃肠功能恢复 观察并记录腹泻的次数、量、性状。必要时使用止泻药物。54水、电解质、酸碱平衡与输液护理第三节第三节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理55水、电解质、酸碱平衡与输液护理一、酸碱平衡及调节一、酸碱平衡及调节56水、电解质、酸碱平衡与输液护理1、酸碱平衡判断常用指标、酸碱平衡判断常用指标lPH：7.357.45，7.45碱中毒lPaCO2：3545mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒， 35mmHg提示呼吸性碱中毒。lHCO3：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB），正常值2227mmol/L，若AB SB，示呼吸性酸中毒lH2CO3：正常值1.2mmol/LlBE：3， 3示代谢性碱中毒， 3示代谢性酸中毒重要！57水、电解质、酸碱平衡与输液护理2、酸碱平衡的调节、酸碱平衡的调节l血浆的缓冲系统： HCO3/H2CO3l肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（PH）的稳定。酸中毒： CO2的排出增多，碱中毒：CO2的排出减少，特点：1030min起反应，数小时达高峰。l肾代偿：排出过多的H+和HCO3来调节酸碱，酸中毒： H+排出增多，碱中毒： HCO3排出增多。特点：代偿慢，824h起作用，57d达高峰。58水、电解质、酸碱平衡与输液护理3、酸碱失衡的诊断标准、酸碱失衡的诊断标准反映酸碱平衡的三大基本要素：l酸血症PH7.45l代酸: HCO3 24mmol/Ll呼酸： PaCO2 45mmHgl呼碱： PaCO2 7.65)，补充0.9%氯化氨50100ml或精氨酸1040g71水、电解质、酸碱平衡与输液护理（5）护理措施）护理措施l控制呕吐，限制碱性药物、食物的摄取。l密切观察呼吸状态、生命体征，准确记录24h出入量，监测体重。l纠正碱中毒时不宜过快，以免造成溶血。l纠正碱中毒时注意补钾。l纠正碱中毒后有手足抽搐注意补钙。72水、电解质、酸碱平衡与输液护理3、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血症。73水、电解质、酸碱平衡与输液护理（1）病因）病因肺泡通气不足，导致二氧化碳潴留呼吸中枢抑制：麻醉肌松药物使用、脑疝，麻醉过深、镇静剂过量神经肌肉疾病：脊髓损伤、重症肌无力呼吸道梗阻：喉及支气管痉挛肺部疾病：急性肺气肿、严重气胸74水、电解质、酸碱平衡与输液护理（2）临床表现）临床表现l胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛，紫绀；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；l严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停；l突发心室性纤颤，主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关。75水、电解质、酸碱平衡与输液护理（3）辅助检查）辅助检查 血气分析：PH, PaCO2 76水、电解质、酸碱平衡与输液护理（4）处理原则）处理原则l积极处理原发病，改善通气功能，促进二氧化碳排出；l必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机时氧浓度不可过大，可减少潮气量，调快呼吸频率来改善通气功能，加快二氧化碳排出。77水、电解质、酸碱平衡与输液护理（5）护理措施）护理措施l病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变化，心律是否异常，及时复查血气分析。l改善通气功能：鼓励病人采用半靠卧位，吸氧、指导深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入和吸痰。l防止意外发生78水、电解质、酸碱平衡与输液护理4、呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒 是由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，致使血液中的PaCO2减少，引起低碳酸血症。79水、电解质、酸碱平衡与输液护理（1）病因）病因高热，呼吸加快精神紧张、癔病，使呼吸深大，换气过度肝性昏迷、甲亢、贫血，呼吸加深败血症引起脓毒症，使呼吸加快水杨酸中毒，刺激呼吸中枢80水、电解质、酸碱平衡与输液护理（2）临床表现）临床表现l呼吸急促l眩晕、手足和口周麻木和针刺感、肌震颤及手足抽搐81水、电解质、酸碱平衡与输液护理（3）辅助检查）辅助检查 血气分析：PH , PaCO2 、 HCO382水、电解质、酸碱平衡与输液护理（4）处理原则）处理原则l病因治疗l蓄积二氧化碳：用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳的呼出，以提高PaCO2。l如用呼吸机可直接调慢RR，调大潮气量。83水、电解质、酸碱平衡与输液护理（5）护理措施）护理措施l用呼吸机者可直接调慢RR，调大潮气量。l指导病人放慢RR，并加深RR.l抽搐者密切观察并加以保护，维持周围环境安全84水、电解质、酸碱平衡与输液护理85水、电解质、酸碱平衡与输液护理