围术期低体温期低体温 围术期低体温一、体温及其一、体温及其调节体核温度体核温度相相对稳定定各部位之各部位之间差异小差异小代代谢水平不同水平不同内内脏器官温度器官温度略有差异略有差异体内体内传递热量的重要媒介量的重要媒介循循环血液血液围术期低体温各个内各个内脏器官温度差异器官温度差异 肝肝脏温度最高温度最高38左右左右 脑温接近温接近38 肾、胰腺及十二指、胰腺及十二指肠温度略低温度略低 直直肠温度更低温度更低围术期低体温体表温度体表温度不不稳定定各部位之各部位之间差异大差异大低于体核温度低于体核温度由表及里，存在明由表及里，存在明显温度梯度温度梯度随昼夜、年随昼夜、年龄、性、性别等因素等因素变化化变化幅度不超化幅度不超过1围术期低体温产热与散与散热产热：寒：寒战产热 非寒非寒战产热（代（代谢产热） 维持体温持体温散散热：辐射、射、传导、对流和蒸流和蒸发等等热 量量传出体外出体外维持体温持体温稳定定主要主要产热器官器官肝肝脏和骨骼肌和骨骼肌主要散主要散热部位：皮肤部位：皮肤 一小部分一小部分热量量: 呼出气、尿、呼出气、尿、粪等排泄物等排泄物围术期低体温自主性体温自主性体温调节体温体温调节整合中枢整合中枢：视前区前区-丘丘脑下部下部体体温温自自身身调节系系统增增减减皮皮肤肤的的血血流流量量、发汗汗、寒寒战体体核核温温度度维持持在在特特定定的的目目标值（37）上下）上下0.2的的稳定水平定水平围术期低体温二、二、术中低体温中低体温发生的原因生的原因1、室温的影响、室温的影响 2、麻醉及麻醉用、麻醉及麻醉用药的影响的影响 3、各种操作、各种操作过程的影响程的影响 围术期低体温1、室温的影响、室温的影响 室温室温过高高32 全麻手全麻手术超超过3小小时 体温升至体温升至38者可达者可达75-85%室温室温过低低21 手手术时间稍稍长（2h） 体温往往低于体温往往低于36小儿更小儿更为明明显围术期低体温2、麻醉及麻醉用、麻醉及麻醉用药的影响的影响麻醉麻醉剂以以剂量依从方式量依从方式抑制体温的抑制体温的调节所有的所有的挥发性麻醉性麻醉药、静脉麻醉、静脉麻醉药、麻醉、麻醉性性镇痛痛药及腰麻、硬膜外麻醉都可以使体及腰麻、硬膜外麻醉都可以使体温温调节整合中枢的整合中枢的体温体温调节阈值增加增加 0.2- 4损害体温害体温调节反反应围术期低体温2、麻醉及麻醉用、麻醉及麻醉用药的影响的影响肌松肌松药使骨骼肌麻痹，使骨骼肌麻痹，丧失肌失肌张力增加的力增加的产热作用作用 围术期低体温2、麻醉及麻醉用、麻醉及麻醉用药的影响的影响麻麻醉醉诱导后后，身身体体热量量的的重新分配，体体内内热量量从从中中心心转移移到到外外周周，使使体体核核温温度度显著著降降低低，比比纯粹粹的的热量量丢失失对体体核核温温度的影响更大度的影响更大麻麻醉醉后后1小小时，热量量的的丧失失超超过了了代代谢产热围术期低体温2、麻醉及麻醉用、麻醉及麻醉用药的影响的影响外外周周血血管管收收缩反反应受受损机机体体不不能能随随环境的温度境的温度变化来化来调节体温体温麻麻醉醉术后后34小小时，体体核核温温度度通通常常会会停止降低，形成新的温度平台停止降低，形成新的温度平台围术期低体温3、各种操作、各种操作过程的影响程的影响 病人裸露皮肤面病人裸露皮肤面积大大用碘酒、酒精等消毒液擦拭病人皮肤用碘酒、酒精等消毒液擦拭病人皮肤大手大手术时胸腹腔暴露胸腹腔暴露时间长静脉静脉输注大量低温液体注大量低温液体快速快速输注大量冷藏注大量冷藏库血血使用冷液体冲洗体腔使用冷液体冲洗体腔机机械械通通气气时吸吸入入气气体体的的温温度度和和湿湿度度未未经适适当当调整等整等围术期低体温三、三、围术期低体温期低体温对机体的影响机体的影响1、对代代谢的影响的影响 2、对全麻后清醒期的影响全麻后清醒期的影响 3、对循循环系系统的影响的影响 4、对凝血的影响凝血的影响 5、低温与、低温与伤口感染口感染围术期低体温1、低温、低温对代代谢的影响的影响人体代人体代谢率符合率符合Vant Hoff定律定律 温度每升高温度每升高10，代，代谢率升高率升高1倍倍 降低降低10，代，代谢率降低一半率降低一半围术期低体温1、低温、低温对代代谢的影响的影响脑的功能受抑制最明的功能受抑制最明显脑组织温温度度下下降降脑细胞胞对缺缺氧氧的的敏敏感感性下降性下降体体温温比比正正常常时下下降降14 ,对缺缺血血和和缺缺氧的氧的脑组织具有巨大的保具有巨大的保护作用作用围术期低体温1、低温、低温对代代谢的影响的影响肝肝脏耗耗氧氧量量中中等等程程度度降降低低时，其其代代谢明明显下下降降，药物物在在肝肝脏的的代代谢速速度度减减慢，例如：慢，例如：吗啡的作用可延啡的作用可延长20倍倍随随温温度度下下降降，心心率率、呼呼吸吸相相应减减慢慢，平均平均动脉脉压也降低也降低围术期低体温1、低温、低温对代代谢的影响的影响低低温温使使氧氧合合血血红蛋蛋白白解解离离曲曲线左左移移，组织可可利利用用的的氧氧减减少少，此此时物物理理溶溶解解的的氧氧量量反反而而增增多多，组织所所产生生的的酸酸中中毒毒可可使使氧氧合合血血红蛋蛋白白解解离离曲曲线右右移移，产生生代代偿作作用用。此此外外，PCO2的的升升高高亦亦可可使使氧氧离离曲曲线右右移移，故故在低温下不宜在低温下不宜过度通气。度通气。围术期低体温2、低温、低温对全麻后清醒期的影响全麻后清醒期的影响 所所有有的的麻麻醉醉药的的代代谢和和排排泄泄延延长，麻麻醉醉药的抑制作用增的抑制作用增强，术后麻醉后麻醉苏醒延醒延迟全全麻麻恢恢复复过程程中中，未未行行有有效效加加温温的的病病人人，寒寒战发生生率率大大约是是40%，同同时伴伴有有严重重肾上腺功能增上腺功能增强和不适感和不适感围术期低体温3、低温、低温对循循环系系统的影响的影响体温在体温在37 34 34 时可引起心率增快及血可引起心率增快及血压升高。体温降至升高。体温降至34 34 以下以下时，深部血管，深部血管处于收于收缩状状态，末梢血管阻力上升，血，末梢血管阻力上升，血压仍高，但心率逐仍高，但心率逐渐减慢。体温减慢。体温进一步降低，一步降低，由于心排血量下降，血由于心排血量下降，血压也逐也逐渐下降。此下降。此时心率、心排血量及平均心率、心排血量及平均动脉脉压的下降是的下降是与体温的下降相与体温的下降相应的。的。围术期低体温3、低温、低温对循循环系系统的影响的影响 低温可抑制心肌收低温可抑制心肌收缩力，抑制力，抑制窦房房结，使心，使心输出出量降低，心搏徐量降低，心搏徐缓、出、出现室性早搏、室性心室性早搏、室性心动过速，甚至室速，甚至室颤，成人，成人发生室生室颤的的临界温度在界温度在26 。低温低温导致血致血浆儿茶酚胺升高，血管收儿茶酚胺升高，血管收缩，外周阻，外周阻力增加和血液粘稠度升高，增加心力增加和血液粘稠度升高，增加心脏做功，可能做功，可能导致心肌缺血和心律失常致心肌缺血和心律失常体温下降体温下降时，cvp上升，冠脉血流量下降上升，冠脉血流量下降血管血管进行性收行性收缩，可掩，可掩饰体液不足，当体温恢复体液不足，当体温恢复时，由于血管舒，由于血管舒张而出而出现低血低血压 围术期低体温4、对凝血的影响凝血的影响 血小板功能减弱；血小板功能减弱；降低凝血物降低凝血物质的活性，抑制凝血功能；的活性，抑制凝血功能；明明显增加失血量和增加失血量和对输血的需求；血的需求； 围术期低体温5、低温与、低温与伤口感染口感染减弱中性粒减弱中性粒细胞的噬菌能力和氧化胞的噬菌能力和氧化杀伤作用作用低低体体温温引引起起血血管管收收缩，减减少少皮皮下下组织的的血血氧氧张力，增加了力，增加了伤口感染的口感染的发病率；病率；减减少少胶胶原原在在伤口口的的沉沉积，从从而而降降低低手手术切切口口愈合能力；愈合能力；围术期低体温术中低体温（中低体温（ 36 ）大大约1/2 病人病人术中体温低于中体温低于361/3 病人病人术中体温低于中体温低于35 围术期低体温四、四、围术期低温的期低温的预防防麻醉医麻醉医师对围术期低体温危害的期低体温危害的认识对术中病人体温的关注中病人体温的关注维持病人持病人术中的体温正常是麻醉医中的体温正常是麻醉医师的工的工作内容作内容围术期低体温防止防止术中病人低体温的方法中病人低体温的方法 术中中进行体温行体温监测 （鼻咽、食道、直（鼻咽、食道、直肠、鼓膜）、鼓膜）体核温度体核温度应该维持在持在36以上以上围术期低体温防止防止术中病人低体温的方法中病人低体温的方法注注意意保保温温，使使用用温温毯毯机机加加温温气气体体维持持体体温，温，对四肢加温比躯干加温更四肢加温比躯干加温更为有效有效输入的液体和血液要加温（入的液体和血液要加温（37- 42）对机械通气病人加用保湿加温机械通气病人加用保湿加温过滤器器围术期低体温病例病例1：术中低温后心跳停止；中低温后心跳停止；病例病例2：术中低温后低血中低温后低血压；病例病例3：术中低温后出血增多，中低温后出血增多， 苏醒延醒延迟；围术期低体温 病例1 术中低温后心跳停止中低温后心跳停止围术期低体温 患者患者张某，男，某，男，52岁，身高，身高165cm，体重体重60kg，ASA III级。患胃癌入院，行根治性胃大部切除手患胃癌入院，行根治性胃大部切除手术。患高血患高血压3年，服用降年，服用降压零号和倍他零号和倍他乐克，血克，血压维持在持在150/90 mmHg。 围术期低体温全身麻醉复合全身麻醉复合连续硬膜外阻滞硬膜外阻滞术前用前用药，静注阿托品，静注阿托品0.5 mg；连续硬膜外阻滞，于硬膜外阻滞，于T9-10穿刺置入硬膜外腔穿刺置入硬膜外腔导管，管，诱导后注入后注入2%利多卡因利多卡因4ml，5分分钟后，后，硬膜外腔持硬膜外腔持续注入注入10ml/h的利多卡因和丁卡因的利多卡因和丁卡因合合剂。 全麻全麻诱导为芬太尼芬太尼0.2mg、维库溴溴铵8mg，异，异丙酚丙酚130mg（分（分3次），次），经口明口明视气管内插管，气管内插管，顺利；利； 围术期低体温术中中监测持持续桡动脉脉测压；心心电图和脉搏氧和脉搏氧饱和度；和度；手手术过程程顺利，出血少，用利，出血少，用时2小小时45分；分； 围术期低体温在关在关闭腹膜腹膜时，病人鼓，病人鼓肠，加大异氟，加大异氟醚吸入吸入（3%），静注），静注维库溴溴铵2mg，手，手术得以得以继续进行，异氟行，异氟醚减低至减低至0.5%。心心电图出出现“异常异常”波形，心率波形，心率显示示为“0”。桡动脉血脉血压自自120/？下降至？下降至80/？。？。听不到心音，立即听不到心音，立即实施体外心施体外心脏按按压。静注、气管内静注、气管内肾上腺素上腺素1-2mg多次。多次。心心电图示室示室颤波形，反复除波形，反复除颤达达10余次，从余次，从200焦耳至焦耳至350焦耳，除焦耳，除颤后心后心电为直直线，随即，随即又出又出现室室颤。 围术期低体温实施心施心脏按按压，维持按持按压血血压于于80-100/40-60mmHg；纯氧通气使氧通气使SpO2维持于持于64-92%；其其间分次静脉注射分次静脉注射过阿托品、阿托品、肾上腺上腺素素12mg、CaCl210ml、5%碳酸碳酸氢钠40ml、2%利多卡因利多卡因15ml，但仍不能，但仍不能消除室消除室颤；围术期低体温动脉血气脉血气检查： pH: 7.244、 PaCO2: 45mmHg、 PaO2: 62.5mmHg、 SBE: -7mEq/L；血中血中电解解质：Na: 134.3mEq/L、 K: 4.61mEq/L、 Cl: 106mEq/L、 葡萄糖：葡萄糖：257mg%；围术期低体温注射注射泵持持续静脉注射去甲静脉注射去甲肾上腺素上腺素（5mg/50ml, 20ml/h）、）、肾上腺素（上腺素（10mg/50ml, 40ml/h）、）、胺碘胺碘酮（300mg/50ml, 10ml/h）、）、利多卡因（利多卡因（2%, 10ml/h）、）、硝酸甘油（硝酸甘油（50mg/50ml, 2ml/h），），静注地塞米松静注地塞米松20mg， 围术期低体温测肛温（肛温（30.5度）鼻咽温（度）鼻咽温（32度）度）继续不懈地不懈地坚持心持心脏按按压；又一次又一次进行心行心脏除除颤，窦性心律恢性心律恢复！复！动脉血脉血压在在180/100mmHg左右；左右；至此自主心搏停止已至此自主心搏停止已经达到达到1小小时45分分钟； 围术期低体温以以温温毯毯复复温温至至肛肛温温32.8度度。自自主主心心跳跳恢恢复复15分分后后，病病人人恢恢复复吞吞咽咽，继之之恢恢复复对疼痛刺激的疼痛刺激的躲避反射；避反射；自主心跳恢复后自主心跳恢复后2.5小小时，送入，送入ICU病房；病房；病病人人在在ICU曾曾一一度度发生生肾功功能能衰衰竭竭，经透透析治析治疗后好后好转；病病人人神神经系系统功功能能完完全全恢恢复复，没没有有明明显的后的后遗症，康复出院。症，康复出院。围术期低体温病例2 术中低温后低血中低温后低血压围术期低体温患者叶某，女，患者叶某，女，73岁身高身高160cm 体重体重65kg ASA级 诊断断 膀胱癌膀胱癌行膀胱切除回行膀胱切除回肠代膀胱代膀胱术 围术期低体温全麻复合硬膜外腔阻滞全麻复合硬膜外腔阻滞硬膜外硬膜外试验量量2%利多卡因利多卡因4ml；全麻全麻诱导 芬太尼芬太尼0.1mg、万可松、万可松8mg，异丙酚异丙酚120mg，气管内插管；，气管内插管；硬膜外腔硬膜外腔给予利多卡因、地卡因合予利多卡因、地卡因合剂4ml后，持后，持续输注注5-8ml/h；异氟异氟烷吸入，吸入，间断断给肌松肌松剂维持；持； 围术期低体温术中中监测桡动脉、脉、颈内静脉置管内静脉置管测压；诱导前前动脉脉压180/80mmHg，诱导后后维持在持在110-130/50-70mmHg之之间；CVP 11-13mmHg；SpO2 95-97%；血气正常；血气正常；围术期低体温手手术进行至行至3小小时，血血压自自120/60mmHg降至降至80/35mmHg， CVP 8-9mmHg，分次分次给麻黄素共麻黄素共24mg、苯、苯肾300g无效，无效，血血压降至降至60/30mmHg，CVP 13mmHg ；围术期低体温测体温（鼻咽温）体温（鼻咽温）33.3加用多巴胺加用多巴胺10g/kg/min；多巴酚酊胺多巴酚酊胺4g/kg/mim；硝酸甘油硝酸甘油2-4mg/h；温毯复温温毯复温 ；围术期低体温体温开始上升，血体温开始上升，血压逐逐渐回升，升回升，升压药逐逐渐减量减量;体温升到体温升到34.8，停用升，停用升压药，仅用硝酸用硝酸甘油甘油2mg/h，低血，低血压历时近近1小小时;其其间输液液2000ml，输血血850ml；围术期低体温复复查血气血气 pH 7.228；BE 10mmol/L； k+ 2.99mmol/L；Ca2+ 0.85mmol/L 其余正常；其余正常；血血压维持持120-100/55-40 mmHg， CVP 6mmHg，SpO298-100%;输血血补液液纠正酸中毒；正酸中毒；围术期低体温术毕体体温温35.5，保保留留气气管管导管管送送入入ICU；术中中输液液7000 ml，输血血1650ml，尿量尿量2100ml；手手术历时10小小时；围术期低体温病例3 术中低体温后出血增多、中低体温后出血增多、苏醒延醒延迟围术期低体温患者患者张某，女，某，女，70岁，身高，身高162cm，体重，体重46kg，ASA级;诊断膀胱断膀胱肿瘤瘤;行膀胱全切、回行膀胱全切、回肠代膀胱代膀胱术; 围术期低体温施行全身麻醉施行全身麻醉诱导芬太尼芬太尼0.2mg、维库溴溴铵10mg、异丙酚、异丙酚50mg，异氟异氟醚，间断断给予予维库溴溴铵维持。持。 围术期低体温桡动脉、脉、颈内静脉置管内静脉置管测压；诱导前前动脉脉压 120/65mmHg；诱导后后维持在持在 130-100/70-60 mmHg；CVP 3-9mmHg；SpO2100%；血气正常；血气正常； 围术期低体温手手术历时6小小时;术中患者出血多，关腹中患者出血多，关腹时手手术创面渗血不止，出血共面渗血不止，出血共2500ml;术中中输液液8500ml，输血血1700ml; 围术期低体温术毕给予新斯的明予新斯的明2mg、阿托品、阿托品1mg拮抗，呼吸恢复，血气指拮抗，呼吸恢复，血气指标正常正常;血血红蛋白蛋白5.6g%，又，又输血血800ml;病人不清醒；病人不清醒；围术期低体温