风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病李雪梅李雪梅二尖瓣病变二尖瓣病变二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄v 正常二尖瓣口面积：正常二尖瓣口面积：4-6cm2v 轻：轻：1.5-2.5cm2 中：中：1-1.5cm2 重：重：1cm2v 病理生理改变：左心衰竭病理生理改变：左心衰竭右心衰竭右心衰竭v 临床表现：早期病人的主诉往往是左心衰竭临床表现：早期病人的主诉往往是左心衰竭 的表现，逐渐发展到右心衰竭。的表现，逐渐发展到右心衰竭。二尖瓣病变二尖瓣病变二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全v 病理生理改变：左心衰竭病理生理改变：左心衰竭右心衰竭右心衰竭v 临床表现临床表现 二尖瓣病变二尖瓣病变二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂v 病因：风湿性疾病病因：风湿性疾病 汽车急停给乘客造成的心脏剪力伤汽车急停给乘客造成的心脏剪力伤 瓣叶本身的病变瓣叶本身的病变 马凡综合征累及二尖瓣马凡综合征累及二尖瓣 心内膜感染心内膜感染v 病理生理与临床表现病理生理与临床表现二尖瓣病变二尖瓣病变二尖瓣狭窄合并关闭不全二尖瓣狭窄合并关闭不全v 病理生理改变：最终导致肺淤血、左右病理生理改变：最终导致肺淤血、左右 心功能不全。心功能不全。v 临床表现临床表现 主动脉瓣病变主动脉瓣病变主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄v 正常主动脉瓣口面积：正常主动脉瓣口面积：2-4cm2v 1cm2时，就出现临床症状。严重时，时，就出现临床症状。严重时， 0.8cm2。轻：轻：2.0cm2 重：重：70岁，有其他慢性疾患，应慎重。岁，有其他慢性疾患，应慎重。手术适应症手术适应症主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全v 诊断明确，自觉症状不严重，但脉压差明诊断明确，自觉症状不严重，但脉压差明显显 增大。舒张压增大。舒张压0.55， 超声：左室舒张末直径超声：左室舒张末直径55mm者，应手者，应手术术 治疗。治疗。v 晚期病人手术风险大，应慎重考虑晚期病人手术风险大，应慎重考虑瓣膜置换的术前准备及护理瓣膜置换的术前准备及护理v改善心功能改善心功能v预防肺部感染预防肺部感染v配合医生完成各项化验及检查配合医生完成各项化验及检查v加强营养加强营养v心理护理及宣教心理护理及宣教瓣膜置换的术后护理瓣膜置换的术后护理v心功能的维护心功能的维护v补充及调整血容量补充及调整血容量v呼吸支持呼吸支持v维持电解质的平衡维持电解质的平衡v注意心率（律）的变化注意心率（律）的变化瓣膜置换的术后护理瓣膜置换的术后护理v 抗凝治疗抗凝治疗v 引流液的观察引流液的观察v 预防感染和溶血预防感染和溶血v 注意听诊瓣膜音注意听诊瓣膜音v 心理护理心理护理术后并发症术后并发症室性心律紊乱室性心律紊乱v 原因：主要为血钾过低所致原因：主要为血钾过低所致v 治疗：补钾治疗：补钾 应用利多卡因应用利多卡因 发生室颤，立即发生室颤，立即CPRv 预防：注意血钾浓度预防：注意血钾浓度 及时合理补钾及时合理补钾术后并发症术后并发症心包积液心包积液v 量少时，患者表现为恶心、烦躁等症状。量少时，患者表现为恶心、烦躁等症状。 量多时，可致慢性心包填塞。量多时，可致慢性心包填塞。v X-ray、超声可确诊。超声可确诊。v 治疗：闭式引流治疗：闭式引流v 预防：适时拔管预防：适时拔管 术后并发症术后并发症低心排低心排v 原因：术前危险因素、术中原因原因：术前危险因素、术中原因v 治疗：治疗： 脱机困难或不能脱机者的治疗脱机困难或不能脱机者的治疗 术后低心排的治疗术后低心排的治疗v 预防：预防： 维护心功能维护心功能 营养支持营养支持 术中心肌保护术中心肌保护 术后并发症术后并发症出血出血v 原因：切口缝合不当或渗血原因：切口缝合不当或渗血(凝血功能差凝血功能差)v 处理：中和肝素、慎用止血药、应用处理：中和肝素、慎用止血药、应用 PEEP、二次开胸止血。二次开胸止血。 v 预防：缝合均匀、严密，彻底止血。预防：缝合均匀、严密，彻底止血。 术后并发症术后并发症急性左心衰竭急性左心衰竭v 原因？原因？v 临床表现临床表现v 治疗治疗术后并发症术后并发症左室破裂左室破裂v 在在ICU发生左室破裂的死亡率几乎发生左室破裂的死亡率几乎100%v 原因：心肌原发性病变、手术中的损伤原因：心肌原发性病变、手术中的损伤v 处理：迅速床旁开胸，尽快建立体外循环。处理：迅速床旁开胸，尽快建立体外循环。v 预防：术中避免损伤瓣环或心室壁及心肌。预防：术中避免损伤瓣环或心室壁及心肌。术后并发症术后并发症机械瓣失灵及生物瓣损毁机械瓣失灵及生物瓣损毁v 各种原因导致的瓣叶启闭不良（卡瓣）各种原因导致的瓣叶启闭不良（卡瓣）v 处理：再次换瓣处理：再次换瓣术后并发症术后并发症v瓣周漏瓣周漏v 原因：瓣环组织受损、缝合技术不当、原因：瓣环组织受损、缝合技术不当、 SBEv 诊断：根据临床表现、诊断：根据临床表现、X-ray、超声。超声。v 预防：瓣膜大小合适、技术熟练准确预防：瓣膜大小合适、技术熟练准确 预防预防SBEv 治疗：诊断明确应及早二次手术治疗：诊断明确应及早二次手术v生物瓣撕裂生物瓣撕裂 v 诊断：超声诊断：超声v 治疗：修补或再次换瓣治疗：修补或再次换瓣 术后并发症术后并发症抗凝过量引起出血抗凝过量引起出血 / 血栓形成与栓塞血栓形成与栓塞 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT） 活动度（活动度（A) 国际比值（国际比值（INR） 备注备注标准抗凝值标准抗凝值 18-22秒秒 25%-40% 2.0-3.0 抗凝不足抗凝不足 40% 22秒秒 3.0 需减量或需减量或需注需注 射射VitK对抗对抗 术后并发症术后并发症感染性心内膜炎感染性心内膜炎v 原因：早期原因：早期SBE多由围术期感染所致，多由围术期感染所致， 晚晚 期可能来源于患者康复后的菌血症。期可能来源于患者康复后的菌血症。v 预防：无菌操作、合理应用抗生素。预防：无菌操作、合理应用抗生素。v 治疗：内科治疗及手术治疗治疗：内科治疗及手术治疗v 临床表现临床表现 心房纤颤的复律心房纤颤的复律 目前，心房纤颤外科射频消融正被目前，心房纤颤外科射频消融正被应用于临床。我科上半年做了应用于临床。我科上半年做了50余例，余例，疗效良好。无一例因射频而死亡。窦疗效良好。无一例因射频而死亡。窦性心律维持率近性心律维持率近80%，与国际接轨。，与国际接轨。术后的康复指导术后的康复指导v 预防感冒及上呼吸道感染预防感冒及上呼吸道感染v 康复与锻炼康复与锻炼v 饮食及禁忌饮食及禁忌v 遵医嘱按时按量服药遵医嘱按时按量服药v 警惕发热警惕发热v 定期复查定期复查v 特殊问题的处理特殊问题的处理