羊水栓塞的护理羊水栓塞的护理宜宾市妇产儿童医院宜宾市妇产儿童医院 宋春利宋春利 内内 容容 定义定义定义定义 (definition)(definition) 原因原因原因原因 (etiology)(etiology) 病理生理病理生理病理生理病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现临床表现临床表现临床表现 ( (Clinical manifestation)Clinical manifestation) 诊断诊断诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis) 护理措施护理措施护理措施护理措施一、定义一、定义 (definition)二、原因二、原因 (etiology) 羊羊羊羊水水水水主主主主要要要要经经经经宫宫宫宫颈颈颈颈粘粘粘粘膜膜膜膜静静静静脉脉脉脉、胎胎胎胎盘盘盘盘附附附附着着着着处处处处的的的的静脉窦进入母体血循环。静脉窦进入母体血循环。静脉窦进入母体血循环。静脉窦进入母体血循环。n n胎膜破裂胎膜破裂胎膜破裂胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤n n宫腔内压力过高宫腔内压力过高宫腔内压力过高宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩n n子子子子宫宫宫宫有有有有开开开开放放放放的的的的血血血血管管管管：宫宫宫宫颈颈颈颈裂裂裂裂伤伤伤伤、前前前前置置置置胎胎胎胎盘盘盘盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术n n羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮好发因素好发因素：高龄产妇、多产妇、高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产过强宫缩、急产诱因诱因诱因诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术羊水栓塞发生过程图解三、病理生理三、病理生理（Pathophysiology ) 羊羊羊羊水水水水进进进进入入入入母母母母体体体体血血血血循循循循环环环环，可可可可通通通通过过过过阻阻阻阻塞塞塞塞肺肺肺肺小小小小血血血血管管管管，引引引引起起起起机机机机体体体体的的的的变变变变态态态态反反反反应应应应和和和和凝凝凝凝血血血血机机机机制制制制异异异异常常常常而而而而引引引引起起起起一一一一系系系系列列列列的的的的病病病病理理理理生生生生理理理理变变变变化化化化n n肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压n n过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克n n弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）n n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环进入肺循环机械阻塞机械阻塞较小的肺较小的肺血管血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞血栓阻塞 肺小血管肺小血管启动凝血系统启动凝血系统迷走神经迷走神经反射性兴奋反射性兴奋肺小血管痉挛肺小血管痉挛加重加重肺动脉高压羊水内抗原型变态反应型变态反应小支气管痉挛小支气管痉挛支气管分泌物支气管分泌物肺通气、换气肺通气、换气肺小血管痉挛肺小血管痉挛反射性反射性急性右心衰急性右心衰呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭肺组织产生、肺组织产生、释放释放PGFPGF22、 PGE PGE 2 2 及及5 5羟色羟色氨等血管活性氨等血管活性物质物质刺激DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物肾器质性损害肾器质性损害肾器质性损害肾器质性损害肾缺血、缺氧肾缺血、缺氧循环功能衰竭循环功能衰竭急性肾功衰竭DICDIC血栓堵塞肾内小血管血栓堵塞肾内小血管四、临床表现四、临床表现 (Clinical manifestation)n发病时期：发病时期：90%90%以上的病例发生于分娩以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强宫素、宫缩过强n前驱症状：前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。吐、气急等。n n典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段：休休克期、出血期、肾衰期。克期、出血期、肾衰期。 1.1.心肺功能衰竭心肺功能衰竭心肺功能衰竭心肺功能衰竭和和和和过敏休克过敏休克过敏休克过敏休克 2.DIC2.DIC2.DIC2.DIC引起的出血引起的出血引起的出血引起的出血 3.3.3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭1.1.休克休克是是肺动脉高压肺动脉高压引起的引起的心力衰竭心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及急性呼吸循环衰竭及变态反应引变态反应引起的休克。起的休克。症状：症状：症状：症状：呛咳、呛咳、呛咳、呛咳、呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀体症：体症：体症：体症：BPBPBPBP、PPPP、面色苍白、四、面色苍白、四、面色苍白、四、面色苍白、四肢厥冷、肢厥冷、肢厥冷、肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、肺底部听诊有湿罗音、心率快心率快弱2.DICn难以控制的全身广泛出血难以控制的全身广泛出血n以子宫大出血为主，大量阴道流血以子宫大出血为主，大量阴道流血n切口渗血切口渗血n全身皮肤粘膜出血全身皮肤粘膜出血n针眼出血针眼出血n消化道大出血消化道大出血3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭少尿、无尿少尿、无尿尿毒症尿毒症五、诊断五、诊断 (diagnosis)n临床表现：临床表现：病史、不明原因的休克病史、不明原因的休克n辅助检查：辅助检查： 1.1.1.1.查羊水有形物质查羊水有形物质查羊水有形物质查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血下腔静脉、末梢静脉血 2.2.2.2.胸胸胸胸部部部部X X X X线线线线：双双肺肺弥弥漫漫性性点点片片状状影影，沿沿肺肺门门分布、轻度肺不张、右心扩大。分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.3.3.3.心心心心功功功功能能能能检检检检查查查查：心心电电图图、彩彩色色多多普普勒勒：右右房房、右室扩大、心排除量右室扩大、心排除量、心肌劳损、心肌劳损 4.DIC4.DIC4.DIC4.DIC检查检查检查检查： 5.5.5.5.尸检：尸检：尸检：尸检： 六、护理措施六、护理措施n羊水栓塞的预防：羊水栓塞的预防：n加强产前检查，注意诱发因素，及时发现前置胎盘、加强产前检查，注意诱发因素，及时发现前置胎盘、胎盘早剥等并发症并及时处理；胎盘早剥等并发症并及时处理；n严密观察产程进展，正确掌握缩宫素的使用方法，防严密观察产程进展，正确掌握缩宫素的使用方法，防止宫缩过强；止宫缩过强；n严格掌握破膜时间，人工破膜宜在宫缩的间歇期，破严格掌握破膜时间，人工破膜宜在宫缩的间歇期，破口要小并控制羊水的流出速度；口要小并控制羊水的流出速度；n中期引产者，羊膜穿刺次数不超过中期引产者，羊膜穿刺次数不超过3次，钳刮时应先刺次，钳刮时应先刺破胎膜，使羊水流出后再钳夹胎块。破胎膜，使羊水流出后再钳夹胎块。n处理与配合处理与配合n临床考虑羊水栓塞，应及时识别并立即临床考虑羊水栓塞，应及时识别并立即给予紧急处理。给予紧急处理。n最初阶段首先是纠正缺氧，解除肺动脉最初阶段首先是纠正缺氧，解除肺动脉高压，防止心衰，抗过敏，抗休克。高压，防止心衰，抗过敏，抗休克。n吸氧：取半卧位，正压给氧，必要时行吸氧：取半卧位，正压给氧，必要时行气管插管或气管切开，保证供氧，减轻气管插管或气管切开，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。肺水肿，改善脑缺氧。n抗过敏：按医嘱立即静脉推注地塞米松抗过敏：按医嘱立即静脉推注地塞米松或轻化可的松。或轻化可的松。解痉挛：按医嘱使用阿托品、罂粟解痉挛：按医嘱使用阿托品、罂粟碱、氨茶碱等药，观察治疗反应。碱、氨茶碱等药，观察治疗反应。纠正心衰消除肺水肿纠正心衰消除肺水肿抗休克纠正酸中毒：右旋糖酐补足抗休克纠正酸中毒：右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升，可用多巴血容量后血压仍不回升，可用多巴胺加于葡萄糖静脉滴注；胺加于葡萄糖静脉滴注；DIC阶段应阶段应早期抗凝，补充凝血因子，应用肝早期抗凝，补充凝血因子，应用肝素；少尿或无尿阶段要及时应用利素；少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂，预防与治疗肾功能衰竭。尿剂，预防与治疗肾功能衰竭。n产科处理产科处理n羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。产。n宫口开全，先露棘下应助产。宫口开全，先露棘下应助产。n难难以以控控制制的的大大出出血血，子子宫宫切切除除，防防止止羊羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。水继续进入，解除胎盘剥离面出血。n中中期期妊妊娠娠钳钳刮刮术术发发生生羊羊水水栓栓塞塞应应停停止止手手术进行抢救术进行抢救。